潜在性出血

🧠 全体像：潜在性出血 occult bleeding 潜在性出血（occult bleeding） occult bleeding（潜在性出血） は、患者にも医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） にも見えない消化管出血である。吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）・血便・下血melena下血（melena）melena（下血）のように出血そのものが受診理由になるのではなく、代わりに鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）という間接的な結果として発見される。急性出血acute blood loss 急性出血（acute blood loss）acute blood loss（急性出血） が「量と速さ」で緊急度 urgency 緊急度（urgency） urgency（緊急度） を測るのに対し、潜在性出血occult bleeding 潜在性出血（occult bleeding）occult bleeding（潜在性出血） は「積算した総失血 blood loss 失血（blood loss） blood loss（失血） 量」で語る症候である。

見えない出血をどう検出するか

便潜血検査fecal occult blood test 便潜血検査（fecal occult blood test）fecal occult blood test（便潜血検査） は肉眼で分からない微量の血液を検出する手段で、主に大腸癌検診に用いる。症候のある患者の精査や癌の確定診断の代わりにはならない——陽性でも陰性でも、リスクに応じた内視鏡的評価を省略しない。

⚠️ 便潜血検査fecal occult blood test 便潜血検査（fecal occult blood test）fecal occult blood test（便潜血検査） は方法によって「何を捉えるか」が違い、その違いが出血部位の読み方に直結する。

💡 免疫法が上部由来の血液を捉えにくいのは、ヘモグロビンのグロビン部分が胃・小腸を通る間に消化されて抗体が認識できなくなるためと考えられている。したがって、免疫法の陰性は上部消化管や小腸からの出血を否定しない。鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA 鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血） の精査で便潜血 fecal occult blood (FOB) 便潜血（fecal occult blood (FOB)） fecal occult blood (FOB)（便潜血） の結果にかかわらず上部内視鏡を行う理由の一つでもある（黒色便melena 黒色便（melena）melena（黒色便） との関係は下血melena下血（melena）melena（下血）を参照）。

⚠️ 潜在性出血occult bleeding 潜在性出血（occult bleeding）occult bleeding（潜在性出血） は患者だけでなく医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） にも見落とされやすい。便の色調が正常に見えても出血がないとは言い切れず、原因不明の貧血では便中血液の有無を確認する。

鉄欠乏性貧血という手がかり

慢性に持続する少量の消化管出血は、1回あたりの出血量では自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） されないが、食事からの鉄吸収量 amount absorbed 吸収量（amount absorbed） amount absorbed（吸収量） を上回る鉄喪失が続くことで数週間〜数か月かけて鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）に至る。倦怠感、労作時息切れ shortness of breath / breathlessness息切れ（shortness of breath / breathlessness） shortness of breath / breathlessness（息切れ）、動悸palpitations 動悸（palpitations）palpitations（動悸） など貧血の症状が先に立ち、出血そのものの自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） が全くないまま進行することが特徴である。

⭐ 閉経後女性・成人男性の新規の鉄欠乏性貧血 iron-deficiency anemia, IDA 鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA） iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血） は、証明されるまで消化管悪性腫瘍を疑う。 鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA 鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血） の男性と閉経後女性の約3分の1に、消化管を主とする基礎疾患がみつかる³。閉経前女性では月経が主な原因なので、ほかに手がかりがなければ内視鏡検査は一般に不要だが、50歳以上、月経がない（子宮摘出後など）、警告warnings 警告（warnings）warnings（警告） 症状がある、大腸癌の強い家族歴がある、月経量と釣り合わない反復・持続する貧血のいずれかがあれば内視鏡を考える。セリアック病の血清検査は閉経前女性でも全員に考える³。

部位による見え方の違い

評価の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iron-deficiency anemia, IDA'>鉄欠乏性貧血</span>を確認<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='ferritin'>フェリチン</span>など"] --> B["病歴：月経・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood donation'>献血</span>・NSAIDs・胃切除・食事"]
    B --> C["尿検査とセリアック病の血清検査"]
    C --> D["男性・閉経後女性<br>上部内視鏡と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='colonoscopy'>大腸内視鏡</span>を両方"]
    D --> E{"上下の内視鏡で<br>原因がみつかったか"}
    E -->|"ある"| F["病変を治療し<br>鉄補充でヘモグロビンと鉄指標の回復を確認"]
    E -->|"ない"| G{"鉄補充に反応しない<br>または再発するか"}
    G -->|"はい"| H["小腸と尿路を評価<br>小腸は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='capsule endoscopy'>カプセル内視鏡</span>が第一"]
    G -->|"いいえ"| I["鉄補充を続けて経過観察"]

評価の骨格はBSG の2021年ガイドラインに沿う。確定した鉄欠乏性貧血 iron-deficiency anemia, IDA 鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA） iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血） の初期評価には尿検査とセリアック病のスクリーニングを含め、男性と閉経後女性では上部内視鏡と大腸内視鏡 colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡） を一般に最初の消化管検査とする（大腸内視鏡colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡） が難しければ CT コロノグラフィー）³。

⚠️ 片方の内視鏡で病変がみつかっても、もう片方を省かない。 上部と下部の両方に原因となる病変がある例が1〜10%あり、高齢者では特にこの可能性を考える³。たとえば胃のびらんがみつかっても、大腸癌が隠れていることがある。

💡 フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）などで鉄欠乏を生化学的に確認してから内視鏡へ進むと、貧血の原因を取り違えにくい。なお、便潜血fecal occult blood (FOB) 便潜血（fecal occult blood (FOB)）fecal occult blood (FOB)（便潜血） の免疫法を鉄欠乏性貧血 iron-deficiency anemia, IDA 鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA） iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血） の精査の要否の判定（リスク層別化risk stratificationリスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化））に使う根拠はまだ不十分とされる³。検診で免疫法が陽性になった場合は、大腸の病変を探す検査として大腸内視鏡 colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡） へ進む。

上下の内視鏡で原因がみつからないとき

上部・下部内視鏡が十分な質で陰性でも、鉄補充に反応しないか貧血が再発する場合は、小腸と尿路を評価する³。小腸の検査には、粘膜病変に対する感度が高いカプセル内視鏡 capsule endoscopy カプセル内視鏡（capsule endoscopy） capsule endoscopy（カプセル内視鏡） を第一に用い、適さない例では CT・MRI による小腸造影 follow-through 小腸造影（follow-through） follow-through（小腸造影） を考える³。

カプセル内視鏡capsule endoscopy カプセル内視鏡（capsule endoscopy）capsule endoscopy（カプセル内視鏡） が十分な質で陰性なら、鉄補充後も貧血が続く場合に限って、さらなる消化管検査を考える³。

まとめ

• 潜在性出血occult bleeding 潜在性出血（occult bleeding）occult bleeding（潜在性出血） は出血そのものが自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） されず、鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA 鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血） として間接的に発見される消化管出血である。
• 便潜血検査fecal occult blood test 便潜血検査（fecal occult blood test）fecal occult blood test（便潜血検査） は検診の手段であり、症候のある患者の精査や癌確定の代わりにはならない。
• 慢性の少量出血は鉄吸収量 amount absorbed 吸収量（amount absorbed） amount absorbed（吸収量） を上回る鉄喪失として蓄積し、貧血の症状が先行する。
• 新規の鉄欠乏性貧血 iron-deficiency anemia, IDA 鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA） iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血） （閉経後女性・成人男性）は証明されるまで消化管悪性腫瘍を疑う。
• 右側結腸癌right-sided colon cancer 右側結腸癌（right-sided colon cancer）right-sided colon cancer（右側結腸癌） は潜在性出血 occult bleeding潜在性出血（occult bleeding） occult bleeding（潜在性出血）・貧血、左側結腸left colon左側結腸（left colon）left colon（左側結腸）・直腸癌rectal cancer 直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌） は目に見える血便として気づかれやすい。
• 便潜血fecal occult blood (FOB) 便潜血（fecal occult blood (FOB)）fecal occult blood (FOB)（便潜血） の免疫法は少量の上部消化管由来の血液を捉えにくく、化学法（グアヤック法guaiac methodグアヤック法（guaiac method）guaiac method（グアヤック法））は食事・薬剤の影響を受ける。免疫法の陰性で上部・小腸の出血を否定しない。
• 男性・閉経後女性の鉄欠乏性貧血 iron-deficiency anemia, IDA 鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA） iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血） は、尿検査・セリアック病の血清検査とともに上部・下部内視鏡を両方行う。片方で病変がみつかっても、もう片方を省かない。
• 上下の内視鏡が陰性で鉄補充に反応しない・再発する場合は、カプセル内視鏡capsule endoscopy カプセル内視鏡（capsule endoscopy）capsule endoscopy（カプセル内視鏡） で小腸を評価し、尿路も調べる。