大腸腺腫

🧠 全体像：大腸腺腫は「異形成を伴う上皮性腫瘍」であり、粘膜筋板Muscularis mucosae粘膜筋板（Muscularis mucosae）Muscularis mucosae（粘膜筋板）を越えない限り前癌病変precancerous lesion前癌病変（precancerous lesion）precancerous lesion（前癌病変）にとどまる。大きさ・絨毛成分・異形成度という3要素が「進行腺腫advanced adenoma進行腺腫（advanced adenoma）advanced adenoma（進行腺腫）」という一線を引き、この一線が検診・サーベイランスsurveillanceサーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス）間隔を左右する。発癌経路はAPC/WNT→KRAS→TP53という腺腫・癌シーケンスAdenoma-carcinoma sequence癌シーケンス（Adenoma-carcinoma sequence）Adenoma-carcinoma sequence（癌シーケンス）と、BRAF・CIMP・MLH1メチル化による鋸歯状経路serrated pathway鋸歯状経路（serrated pathway）serrated pathway（鋸歯状経路）という別系統の2本立てで、内視鏡診断・切除法・切除後の追加外科切除の要否はいずれもこの病理学的枠組みの上に組み立てられている。

定義と肉眼形態

大腸腺腫は、大腸粘膜colonic mucosa大腸粘膜（colonic mucosa）colonic mucosa（大腸粘膜）の腺上皮が異形成を伴って増殖する良性の上皮性腫瘍で、細胞学的異型cytologic atypia細胞学的異型（cytologic atypia）cytologic atypia（細胞学的異型）はあっても粘膜筋板Muscularis mucosae粘膜筋板（Muscularis mucosae）Muscularis mucosae（粘膜筋板）を越える浸潤はまだない状態を指す。前癌病変precancerous lesion前癌病変（precancerous lesion）precancerous lesion（前癌病変）の一分類であり、その本質は「基底膜（粘膜筋板Muscularis mucosae粘膜筋板（Muscularis mucosae）Muscularis mucosae（粘膜筋板））を破っていない異型」である。

肉眼形態は次の3型に大別される。

Paris分類Paris classificationParis分類（Paris classification）Paris classification（Paris分類）は、この肉眼形態をさらに0-Ip（有茎性pedunculated有茎性（pedunculated）pedunculated（有茎性））・0-Is（無茎性sessile無茎性（sessile）sessile（無茎性）隆起）・0-IIa（軽度隆起）・0-IIb（平坦）・0-IIc（軽度陥凹）・0-III（陥凹・潰瘍化ulceration潰瘍化（ulceration）ulceration（潰瘍化））に細分する。⚠️ 同じ大きさでも陥凹型（0-IIc）は隆起型より粘膜下層submucosa粘膜下層（submucosa）submucosa（粘膜下層）浸潤の頻度が高く、肉眼形態だけで浸潤の有無は確定できない。

組織型と異形成度

腺腫は組織構築architecture組織構築（architecture）architecture（組織構築）によって管状tubular管状（tubular）tubular（管状）・管状絨毛状Tubulovillous管状絨毛状（Tubulovillous）Tubulovillous（管状絨毛状）・絨毛状villous絨毛状（villous）villous（絨毛状）の3型に分かれる。

異形成度は低異型度low-grade低異型度（low-grade）low-grade（低異型度）と高異型度high-grade高異型度（high-grade）high-grade（高異型度）の2段階で評価する。核の腫大・濃染hyperchromasia; strong (contrast) enhancement濃染（hyperchromasia; strong (contrast) enhancement）hyperchromasia; strong (contrast) enhancement（濃染）・偽重層化、極性の乱れ、腺管構築の複雑化が強いほど高異型度high-grade高異型度（high-grade）high-grade（高異型度）に近づく。⚠️ 腺腫内にどれほど強い異型や複雑な腺管があっても、病変が粘膜内に限局していれば浸潤癌とは呼ばない。粘膜筋板Muscularis mucosae粘膜筋板（Muscularis mucosae）Muscularis mucosae（粘膜筋板）を越えて粘膜下層submucosa粘膜下層（submucosa）submucosa（粘膜下層）へ浸潤した時点で初めてリンパ節転移能をもつ浸潤癌として扱う。

進行腺腫という概念

⭐ 米国Multi-Society Task Force（2020年改定）は、次のいずれかを満たす腺腫を進行腺腫advanced adenoma進行腺腫（advanced adenoma）advanced adenoma（進行腺腫）と定義する。

• 最大径10 mm以上
• 管状絨毛状Tubulovillous管状絨毛状（Tubulovillous）Tubulovillous（管状絨毛状）または絨毛状villous絨毛状（villous）villous（絨毛状）の組織像
• 高異型度異形成high-grade dysplasia高異型度異形成（high-grade dysplasia）high-grade dysplasia（高異型度異形成）
• 浸潤癌を含む

この一線は検診・サーベイランスsurveillanceサーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス）の分岐点branch point分岐点（branch point）branch point（分岐点）そのものである。1〜2個・10 mm未満・低異型度low-grade低異型度（low-grade）low-grade（低異型度）の管状腺腫tubular adenoma管状腺腫（tubular adenoma）tubular adenoma（管状腺腫）（低リスク腺腫）は通常の検診間隔（内視鏡なら7〜10年）へ戻せるのに対し、進行腺腫advanced adenoma進行腺腫（advanced adenoma）advanced adenoma（進行腺腫）が1個でもあれば短い間隔でのサーベイランスsurveillanceサーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス）が必要になる。個々の間隔は大腸癌の「ポリープ切除後のサーベイランスsurveillanceサーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス）」に譲るが、判断軸が「大きさ・絨毛成分・異形成度」の3点に集約される点は覚えておく。

発癌経路 — 腺腫・癌シーケンスと鋸歯状経路

flowchart TD
    A["正常<span class='jp-term jp-term-diagram' title='colonic mucosa'>大腸粘膜</span>"] --> B["APC/WNT経路の異常"]
    B --> C["腺腫（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tubular'>管状</span>→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='villous'>絨毛状</span>）"]
    C --> D["KRASなど<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proliferative signal'>増殖シグナル</span>の変異"]
    D --> E["18q欠失・SMAD4喪失"]
    E --> F["TP53変異の蓄積"]
    F --> G["浸潤性大腸癌（左側優位）"]
    H["正常<span class='jp-term jp-term-diagram' title='colonic mucosa'>大腸粘膜</span>"] --> I["BRAF V600E変異"]
    I --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='serrated'>鋸歯状</span>病変（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sessile serrated lesion'>無茎性鋸歯状病変</span>など）"]
    J --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CpG island methylator phenotype'>CpG島メチル化形質</span>（CIMP）"]
    K --> L["MLH1プロモーターメチル化"]
    L --> M["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='MSI-H'>マイクロサテライト不安定性</span>"]
    M --> N["浸潤性大腸癌（右側優位）"]

腺腫・癌シーケンスAdenoma-carcinoma sequence癌シーケンス（Adenoma-carcinoma sequence）Adenoma-carcinoma sequence（癌シーケンス）はAPC喪失→β-カテニンcateninカテニン（catenin）catenin（カテニン）活性化→KRAS変異→18q（SMAD4など）欠失→TP53喪失という順で進み、通常型腺腫（管状tubular管状（tubular）tubular（管状）・管状絨毛状Tubulovillous管状絨毛状（Tubulovillous）Tubulovillous（管状絨毛状）・絨毛状villous絨毛状（villous）villous（絨毛状））を前駆病変precursor lesion前駆病変（precursor lesion）precursor lesion（前駆病変）として左側結腸に多い。

一方、鋸歯状経路serrated pathway鋸歯状経路（serrated pathway）serrated pathway（鋸歯状経路）は通常型腺腫とはまったく別系統の前駆病変precursor lesion前駆病変（precursor lesion）precursor lesion（前駆病変）から出発する。⚠️ 鋸歯状serrated鋸歯状（serrated）serrated（鋸歯状）病変（無茎性鋸歯状病変sessile serrated lesion無茎性鋸歯状病変（sessile serrated lesion）sessile serrated lesion（無茎性鋸歯状病変）・伝統的鋸歯状腺腫traditional serrated adenoma伝統的鋸歯状腺腫（traditional serrated adenoma）traditional serrated adenoma（伝統的鋸歯状腺腫））は腺腫の亜型ではない。WHO分類第5版（2019年）以降、かつての「無茎性鋸歯状腺腫sessile serrated adenoma (SSA)無茎性鋸歯状腺腫（sessile serrated adenoma (SSA)）sessile serrated adenoma (SSA)（無茎性鋸歯状腺腫）」は無茎性鋸歯状病変sessile serrated lesion無茎性鋸歯状病変（sessile serrated lesion）sessile serrated lesion（無茎性鋸歯状病変）という名称に整理され、右側結腸right colon右側結腸（right colon）right colon（右側結腸）に好発し、BRAF V600E変異→CpG島メチル化形質CpG island methylator phenotypeCpG島メチル化形質（CpG island methylator phenotype）CpG island methylator phenotype（CpG島メチル化形質）（CIMP）→MLH1プロモーターメチル化→マイクロサテライト不安定性MSI-Hマイクロサテライト不安定性（MSI-H）MSI-H（マイクロサテライト不安定性）という経路で癌化する。伝統的鋸歯状腺腫traditional serrated adenoma伝統的鋸歯状腺腫（traditional serrated adenoma）traditional serrated adenoma（伝統的鋸歯状腺腫）はKRAS変異が関与する少数派の経路をとる。

💡 名前に「腺腫」を含む伝統的鋸歯状腺腫traditional serrated adenoma伝統的鋸歯状腺腫（traditional serrated adenoma）traditional serrated adenoma（伝統的鋸歯状腺腫）であっても、由来細胞・分子経路molecular pathway分子経路（molecular pathway）molecular pathway（分子経路）は通常型腺腫と異なる。通常型腺腫（APC/WNT系）と鋸歯状serrated鋸歯状（serrated）serrated（鋸歯状）病変（BRAF/CIMP系）は別系統の前癌病変precancerous lesion前癌病変（precancerous lesion）precancerous lesion（前癌病変）として区別する。

臨床像

大半の腺腫は無症状で、検診の便潜血検査fecal occult blood test便潜血検査（fecal occult blood test）fecal occult blood test（便潜血検査）や内視鏡検査で偶然chance偶然（chance）chance（偶然）発見される。大型・絨毛状villous絨毛状（villous）villous（絨毛状）の病変では潜在性出血occult bleeding潜在性出血（occult bleeding）occult bleeding（潜在性出血）や血便、粘液排出をきたすことがある。

⚠️ まれに大型の絨毛腺腫villous絨毛腺腫（villous）villous（絨毛腺腫）が大量の粘液を分泌し、水様性の下痢・低カリウム血症hypokalemia低カリウム血症（hypokalemia）hypokalemia（低カリウム血症）・低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）を来すことがある（McKittrick-Wheelock症候群McKittrick-Wheelock syndromeMcKittrick-Wheelock症候群（McKittrick-Wheelock syndrome）McKittrick-Wheelock syndrome（McKittrick-Wheelock症候群））。この粘液にはカリウムが豊富に含まれるため、原因不明の低カリウム血症hypokalemia低カリウム血症（hypokalemia）hypokalemia（低カリウム血症）に持続する下痢を伴えば大腸病変を疑う。

同時性synchronous (occurring simultaneously, e.g. synchronous tumors)同時性（synchronous (occurring simultaneously, e.g. synchronous tumors)）synchronous (occurring simultaneously, e.g. synchronous tumors)（同時性）に多発する腺腫、とくに若年発症や100個を超える多発例では、家族性大腸腺腫症familial adenomatous polyposis, FAP家族性大腸腺腫症（familial adenomatous polyposis, FAP）familial adenomatous polyposis, FAP（家族性大腸腺腫症）などの遺伝性ポリポーシス症候群Polyposis syndromesポリポーシス症候群（Polyposis syndromes）Polyposis syndromes（ポリポーシス症候群）を疑い、家族歴の聴取と遺伝カウンセリングcounselingカウンセリング（counseling）counseling（カウンセリング）を検討する。

内視鏡診断

白色光観察white-light endoscopy白色光観察（white-light endoscopy）white-light endoscopy（白色光観察）に加え、狭帯域光観察NBI狭帯域光観察（NBI）NBI（狭帯域光観察）などの画像強調観察を組み合わせることで、表面型・陥凹型病変の検出率と質的診断の精度が上がる。

• 腺口形態分類pit pattern classification腺口形態分類（pit pattern classification）pit pattern classification（腺口形態分類）（Kudo分類）：拡大内視鏡で観察した陰窩開口部の形態から腫瘍性・非腫瘍性を鑑別する古典的な枠組み。
• JNET分類JNET classificationJNET分類（JNET classification）JNET classification（JNET分類）：血管・表面模様の見え方でType 1（過形成性hyperplastic過形成性（hyperplastic）hyperplastic（過形成性）・鋸歯状serrated鋸歯状（serrated）serrated（鋸歯状）病変相当）、Type 2A（低異型度low-grade低異型度（low-grade）low-grade（低異型度）腺腫相当）、Type 2B（高異型度high-grade高異型度（high-grade）high-grade（高異型度）腺腫・表層浸潤癌相当）、Type 3（深部浸潤癌相当）に分類する。
• Paris分類Paris classificationParis分類（Paris classification）Paris classification（Paris分類）：上記の肉眼形態（0-Ip〜0-III）で記載する。

⭐ Type 2Bは低異型度low-grade低異型度（low-grade）low-grade（低異型度）腺腫と粘膜下層submucosa粘膜下層（submucosa）submucosa（粘膜下層）への表層浸潤癌が混在する境界域で、腺口形態分類pit pattern classification腺口形態分類（pit pattern classification）pit pattern classification（腺口形態分類）を併用して深達度depth of invasion深達度（depth of invasion）depth of invasion（深達度）を追加評価する。Type 3は特異度が高く、深部浸潤癌を強く示唆する所見である。

治療 — 内視鏡的切除

⚠️ 従来主流だった熱凝固thermal coagulation熱凝固（thermal coagulation）thermal coagulation（熱凝固）を伴う鉗子forceps鉗子（forceps）forceps（鉗子）法は遅発性出血・不完全切除のリスクから、微小〜小型病変ではコールドスネアポリペクトミーcold snare polypectomyコールドスネアポリペクトミー（cold snare polypectomy）cold snare polypectomy（コールドスネアポリペクトミー）へ置き換わってきている。有茎性pedunculated有茎性（pedunculated）pedunculated（有茎性）ポリープは茎の太さに応じて焼灼ablation焼灼（ablation）ablation（焼灼）を伴うスネアsnare (polypectomy snare)スネア（snare (polypectomy snare)）snare (polypectomy snare)（スネア）切除が基本となる。

切除後の病理評価と追加外科切除

切除標本resection specimen切除標本（resection specimen）resection specimen（切除標本）で粘膜下層submucosa粘膜下層（submucosa）submucosa（粘膜下層）浸潤癌（pT1）が判明した場合、すべてを追加外科切除の対象にするのではなく、リンパ節転移リスクを規定する病理所見で判断する。

⭐ これらすべてが陰性であればリンパ節転移リスクは低く、内視鏡切除のみで根治とみなせる。一つでも該当すれば、リンパ節郭清を伴う追加外科切除を検討する。

サーベイランス

切除後の内視鏡間隔は、腺腫の個数・大きさ・組織型・異形成度で層別化する。詳細な間隔表は大腸癌の「ポリープ切除後のサーベイランスsurveillanceサーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス）」に譲るが、要点は次の2軸に集約される。

• 低リスク（1〜4個、10 mm未満の低異型度low-grade低異型度（low-grade）low-grade（低異型度）腺腫）→ 通常の検診間隔へ戻す
• 進行腺腫advanced adenoma進行腺腫（advanced adenoma）advanced adenoma（進行腺腫）・5個以上の多発→ 短縮した間隔（多くは3年後）で再検

胃腺腫・十二指腸腺腫

胃・十二指腸にも組織学的に同様の腺腫性adenomatous腺腫性（adenomatous）adenomatous（腺腫性）病変が生じる。胃腺腫は多くが慢性萎縮性胃炎chronic atrophic gastritis慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis）chronic atrophic gastritis（慢性萎縮性胃炎）・腸上皮化生intestinal metaplasia腸上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（腸上皮化生）を背景に生じ、腸型intestinal type腸型（intestinal type）intestinal type（腸型）胃癌の前駆病変precursor lesion前駆病変（precursor lesion）precursor lesion（前駆病変）となりうるため、とくに高異型度異形成high-grade dysplasia高異型度異形成（high-grade dysplasia）high-grade dysplasia（高異型度異形成）では内視鏡的切除endoscopic resection内視鏡的切除（endoscopic resection）endoscopic resection（内視鏡的切除）が推奨される。十二指腸腺腫は孤発性sporadic孤発性（sporadic）sporadic（孤発性）のほか、家族性大腸腺腫症familial adenomatous polyposis, FAP家族性大腸腺腫症（familial adenomatous polyposis, FAP）familial adenomatous polyposis, FAP（家族性大腸腺腫症）に伴う十二指腸ポリポーシスpolyposisポリポーシス（polyposis）polyposis（ポリポーシス）として多発することがあり、後者ではSpigelman分類Spigelman classificationSpigelman分類（Spigelman classification）Spigelman classification（Spigelman分類）でポリープ数・大きさ・組織型・異形成度を統合してサーベイランスsurveillanceサーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス）間隔と切除の要否を決める。

まとめ

• 大腸腺腫は異形成を伴う上皮性腫瘍で、粘膜筋板Muscularis mucosae粘膜筋板（Muscularis mucosae）Muscularis mucosae（粘膜筋板）を越えない限り前癌病変precancerous lesion前癌病変（precancerous lesion）precancerous lesion（前癌病変）にとどまる。肉眼形態は有茎性pedunculated有茎性（pedunculated）pedunculated（有茎性）・無茎性sessile無茎性（sessile）sessile（無茎性）・表面型、組織型は管状tubular管状（tubular）tubular（管状）・管状絨毛状Tubulovillous管状絨毛状（Tubulovillous）Tubulovillous（管状絨毛状）・絨毛状villous絨毛状（villous）villous（絨毛状）に分かれる。
• 進行腺腫advanced adenoma進行腺腫（advanced adenoma）advanced adenoma（進行腺腫）（10 mm以上、絨毛成分、高異型度異形成high-grade dysplasia高異型度異形成（high-grade dysplasia）high-grade dysplasia（高異型度異形成）のいずれか）は検診・サーベイランスsurveillanceサーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス）間隔を分ける境界線borderline; boundary境界線（borderline; boundary）borderline; boundary（境界線）である。
• 発癌経路は、通常型腺腫を前駆病変precursor lesion前駆病変（precursor lesion）precursor lesion（前駆病変）とするAPC/WNT→KRAS→TP53の腺腫・癌シーケンスAdenoma-carcinoma sequence癌シーケンス（Adenoma-carcinoma sequence）Adenoma-carcinoma sequence（癌シーケンス）（左側優位）と、無茎性鋸歯状病変sessile serrated lesion無茎性鋸歯状病変（sessile serrated lesion）sessile serrated lesion（無茎性鋸歯状病変）を前駆病変precursor lesion前駆病変（precursor lesion）precursor lesion（前駆病変）とするBRAF→CIMP→MLH1メチル化→MSI-Hの鋸歯状経路serrated pathway鋸歯状経路（serrated pathway）serrated pathway（鋸歯状経路）（右側優位）という2系統に分かれ、後者は腺腫とは別系統の前癌病変precancerous lesion前癌病変（precancerous lesion）precancerous lesion（前癌病変）である。
• 内視鏡診断はNBIなどの画像強調観察とJNET分類JNET classificationJNET分類（JNET classification）JNET classification（JNET分類）・腺口形態分類pit pattern classification腺口形態分類（pit pattern classification）pit pattern classification（腺口形態分類）・Paris分類Paris classificationParis分類（Paris classification）Paris classification（Paris分類）を組み合わせ、切除は大きさに応じてコールドスネアポリペクトミーcold snare polypectomyコールドスネアポリペクトミー（cold snare polypectomy）cold snare polypectomy（コールドスネアポリペクトミー）・EMR・ESDを使い分ける。
• 切除標本resection specimen切除標本（resection specimen）resection specimen（切除標本）でpT1癌が判明した場合は、粘膜下層submucosa粘膜下層（submucosa）submucosa（粘膜下層）浸潤1,000 μm以上・脈管侵襲lymphovascular invasion脈管侵襲（lymphovascular invasion）lymphovascular invasion（脈管侵襲）・低分化組織型・高グレード腫瘍出芽tumor budding腫瘍出芽（tumor budding）tumor budding（腫瘍出芽）・垂直断端陽性のいずれかがあれば追加外科切除を検討する。
• 大腸以外にも胃腺腫・十二指腸腺腫が存在し、いずれも各臓器の癌の前駆病変precursor lesion前駆病変（precursor lesion）precursor lesion（前駆病変）として扱われる。