大腸軸捻転

🧠 全体像：大腸軸捻転 colonic volvulus 大腸軸捻転（colonic volvulus） colonic volvulus（大腸軸捻転） は「可動性のある大腸の一区域が、自らの腸間膜を軸にねじれて閉鎖係蹄 closed loop obstruction 閉鎖係蹄（closed loop obstruction） closed loop obstruction（閉鎖係蹄） をつくる」という一つの病態である。しかし捻れた場所によって診療がまったく別物になるため、上位upper 上位（upper）upper（上位） 概念として覚えるべきことは多くない。①ねじれる場所には偏りがあり、S状結腸が60〜75%、盲腸が25〜40%、横行結腸transverse colon 横行結腸（transverse colon）transverse colon（横行結腸） が1〜4%、脾彎曲splenic flexure 脾彎曲（splenic flexure）splenic flexure（脾彎曲） が1%を占める¹。②診断の入口は部位によらず共通で、腹部単純X線plain abdominal radiograph 腹部単純X線（plain abdominal radiograph）plain abdominal radiograph（腹部単純X線） のコーヒー豆像 coffee bean sign コーヒー豆像（coffee bean sign） coffee bean sign（コーヒー豆像） から入り造影CTで確定する。③⭐ しかしその先の第一手は型で正反対に分かれる——S状結腸捻転sigmoid volvulusS状結腸捻転（sigmoid volvulus）sigmoid volvulus（S状結腸捻転）は虚血がなければ内視鏡で減圧して待機手術 elective surgery 待機手術（elective surgery） elective surgery（待機手術） に持ち込み、盲腸軸捻転cecal volvulus盲腸軸捻転（cecal volvulus）cecal volvulus（盲腸軸捻転）は内視鏡的整復 endoscopic detorsion 内視鏡的整復（endoscopic detorsion） endoscopic detorsion（内視鏡的整復） を試みずに手術へ運ぶ。だから画像を見て最初に決めるのは「捻転があるか」ではなく、どこが捻れているかである。

疫学と地域差

大腸軸捻転colonic volvulus 大腸軸捻転（colonic volvulus）colonic volvulus（大腸軸捻転） は、世界全体では大腸癌と複雑性S状結腸憩室炎 complicated sigmoid diverticulitis 複雑性S状結腸憩室炎（complicated sigmoid diverticulitis） complicated sigmoid diverticulitis（複雑性S状結腸憩室炎） に次ぐ大腸閉塞 large bowel obstruction 大腸閉塞（large bowel obstruction） large bowel obstruction（大腸閉塞） の第3位の原因とされる¹。ただし頻度は地域で大きく違う。

⭐ 「まれな疾患」かどうかが緯度で変わる。 米国の全国入院データでは、推計3,351,152件の腸閉塞のうち大腸軸捻転 colonic volvulus 大腸軸捻転（colonic volvulus） colonic volvulus（大腸軸捻転） が原因だったのは63,749件（1.90%）にすぎない²。一方、流行地域endemic region 流行地域（endemic region）endemic region（流行地域） では腸閉塞の3〜4件に1件がこれである。同じ疾患名でも、想定すべき事前確率 pretest probability 事前確率（pretest probability） pretest probability（事前確率） と患者像（流行地域endemic region 流行地域（endemic region）endemic region（流行地域） では40歳代以降の若い男性、男女比4対1）が入れ替わる¹。

部位別の内訳

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='colonic volvulus'>大腸軸捻転</span>"] --> B["S状結腸 60〜75%<br>高齢男性（西欧）／若年男性（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endemic region'>流行地域</span>）"]
    A --> C["盲腸 25〜40%<br>より若年（60歳以下）の女性"]
    A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transverse colon'>横行結腸</span> 1〜4%"]
    A --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='splenic flexure'>脾彎曲</span> 1%"]
    B --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoscopic decompression'>内視鏡的減圧</span>が第一選択<br>（虚血・穿孔がないとき）"]
    C --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoscopic detorsion'>内視鏡的整復</span>を避け手術"]
    D --> G
    E --> G

図の下段へ向かう無ラベルの矢印は「その部位で選ばれる第一手」を指し、因果関係bidirectional causal relationship 因果関係（bidirectional causal relationship）bidirectional causal relationship（因果関係） ではない。内訳の数字はWSESWSES（World Society of Emergency Surgery）ガイドラインが他文献を引く形で示したもので、部位を問わない前向き集計に基づく値ではない¹。⚠️ 資料により値が食い違うが、多くは分母の違いである。 盲腸型を全軸捻転 volvulus 軸捻転（volvulus） volvulus（軸捻転） （大腸に限らず、胃・小腸・中腸midgut 中腸（midgut）midgut（中腸） の軸捻転 volvulus 軸捻転（volvulus） volvulus（軸捻転） を含みうる）の約10〜15%とする資料もある³。分母が違えば値も違うのであって、上の25〜40%（分母は大腸軸捻転 colonic volvulus大腸軸捻転（colonic volvulus） colonic volvulus（大腸軸捻転））と矛盾しているとは限らない。💡 比率を読むときは必ず分母を確かめる。 この種の内訳は「S状結腸が最多で、盲腸がそれに次ぎ、残りはまれ」という順序として覚えるのが実用的である。

💡 どの区域がねじれるかは「腸間膜が残っているか」で決まる。 上行結腸ascending colon上行結腸（ascending colon）ascending colon（上行結腸）・下行結腸descending colon 下行結腸（descending colon）descending colon（下行結腸） は胎生期 embryonic period 胎生期（embryonic period） embryonic period（胎生期） に後腹膜へ癒合して固定されるため通常はねじれない。捻転が起こるのはS状結腸のように長い腸間膜を持つ区域か、右側結腸right colon 右側結腸（right colon）right colon（右側結腸） の固定不全 malfixation / incomplete fixation 固定不全（malfixation / incomplete fixation） malfixation / incomplete fixation（固定不全） という個人差 individual variation 個人差（individual variation） individual variation（個人差） が残った盲腸か、横行結腸transverse colon 横行結腸（transverse colon）transverse colon（横行結腸） のように本来可動性のある区域である。脾彎曲splenic flexure 脾彎曲（splenic flexure）splenic flexure（脾彎曲） が最もまれなのは、横隔結腸間膜phrenicocolic ligament 横隔結腸間膜（phrenicocolic ligament）phrenicocolic ligament（横隔結腸間膜） など周囲との靱帯 ligament 靱帯（ligament） ligament（靱帯） 性の固定が強いためである。

共通する病態

ねじれの場所によらず、閉鎖係蹄closed loop obstruction 閉鎖係蹄（closed loop obstruction）closed loop obstruction（閉鎖係蹄） の完成から虚血・壊死へ至る連鎖は同じである。

1. 腸管が腸間膜を軸に回転し、口側oral side (proximal, toward the mouth) 口側（oral side (proximal, toward the mouth)）oral side (proximal, toward the mouth)（口側） と肛門側の両端が閉じた閉鎖係蹄closed loop obstruction閉鎖係蹄（closed loop obstruction）closed loop obstruction（閉鎖係蹄）ができる。
2. 内圧が上がり、まず腸間膜静脈が絞扼される（動脈より先に静脈が詰まる）。
3. うっ血と壁在浮腫 mural edema 壁在浮腫（mural edema） mural edema（壁在浮腫） が進み、粘膜層mucosal layer 粘膜層（mucosal layer）mucosal layer（粘膜層） から虚血が始まる。
4. 細菌が腸管壁 gut wall 腸管壁（gut wall） gut wall（腸管壁） を越えて移行し、全層壊死transmural necrosis全層壊死（transmural necrosis）transmural necrosis（全層壊死）・穿孔から腹膜炎・敗血症性ショックへ至る。

⚠️ 「拡張しているだけ」に見える時期でも粘膜の虚血は進みうる。 単純X線の拡張の程度と腸管の生存性は対応しない。だから初期評価では病歴・身体所見に加え、乳酸と血液ガスを含む採血を必ず行う（WSES推奨1）¹。ただし高乳酸血症 hyperlactatemia 高乳酸血症（hyperlactatemia） hyperlactatemia（高乳酸血症） が無くても腸管虚血 bowel ischemia 腸管虚血（bowel ischemia） bowel ischemia（腸管虚血） は存在しうる¹。

診断の入口は共通

⭐ ここまでは部位を問わず同じ手順で進む。

💡 拡張ループdilated loop 拡張ループ（dilated loop）dilated loop（拡張ループ） の向きが部位を教える。 S状結腸型では骨盤から起こったループの頂点が右上腹部へ、ときに横行結腸 transverse colon 横行結腸（transverse colon） transverse colon（横行結腸） を越えて突出し、これは「northern exposure sign」と呼ばれる¹。盲腸型では右下腹部 right lower quadrant 右下腹部（right lower quadrant） right lower quadrant（右下腹部） から起こる。

⚠️ 注腸造影contrast enema 注腸造影（contrast enema）contrast enema（注腸造影） は穿孔が疑われる場合に厳格な禁忌である。 行う場合も、穿孔時に化学性腹膜炎 chemical peritonitis 化学性腹膜炎（chemical peritonitis） chemical peritonitis（化学性腹膜炎） を招くバリウム barium (contrast) バリウム（barium (contrast)） barium (contrast)（バリウム） ではなく水溶性造影剤 water-soluble contrast medium 水溶性造影剤（water-soluble contrast medium） water-soluble contrast medium（水溶性造影剤） を用いる¹。現在の診断の中心は造影CTで、注腸の役割は限定的である。

⭐ 治療は型で正反対に分かれる

本ノートで最も重要な一点である。 診断の入口が共通だからこそ、「軸捻転volvulus 軸捻転（volvulus）volvulus（軸捻転） を見たらまず内視鏡」と一括りに覚えると盲腸型で穿孔させる。

⚠️ 「虚血・穿孔があれば整復せず切除」だけは両型に共通する。 分かれるのは虚血が無いときの第一手であり、そこを取り違えると盲腸型で穿孔を招く。

米国の全国データでは、非手術的 surgical 手術的（surgical） surgical（手術的） 減圧のみで管理されたのは全体の17%にとどまり、手術例の89%が切除術だった²。捻れを戻すだけの術式や固定術はまれで、捻れやすい解剖が残るために再発するからである。

死亡率も部位で違う

腸管壊死intestinal necrosis 腸管壊死（intestinal necrosis）intestinal necrosis（腸管壊死） と腹膜炎、凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）、年齢、人工肛門造設colostomy creation人工肛門造設（colostomy creation）colostomy creation（人工肛門造設）、慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） が死亡の強い予測因子である²。⭐ 予後を決めるのは捻転そのものではなく、壊死に至る前に運べたかである。

横行結腸捻転・脾彎曲捻転

受け皿の無いまれな型だが、まれであること自体が危険につながるという点で独立した学習価値がある。

• 1932年から2021年までの世界の文献を集めた系統的レビューでは、横行結腸捻転transverse colon volvulus 横行結腸捻転（transverse colon volvulus）transverse colon volvulus（横行結腸捻転） は317例しか集まらず、S状結腸型・盲腸型と比べて0.94%とまれだった。うち脾彎曲捻転 splenic flexure volvulus 脾彎曲捻転（splenic flexure volvulus） splenic flexure volvulus（脾彎曲捻転） が75例、小児例が63例、妊娠例が8例を占める⁴。
• 患者像は他の2型と違い、女性がわずかに多く（54%）、発症年齢は37.7±23.8歳と若い⁴。
• 臨床像と画像所見は大腸閉塞 large bowel obstruction 大腸閉塞（large bowel obstruction） large bowel obstruction（大腸閉塞） のそれと一致するが、⚠️ 診断は開腹時に初めて付くことが多い⁴。単純X線・CTCT（computed tomography）で「S状結腸でも盲腸でもない拡張ループ dilated loop拡張ループ（dilated loop） dilated loop（拡張ループ）」を見たときに想起 retrieval 想起（retrieval） retrieval（想起） できるかが分かれ目になる。
• S状結腸捻転sigmoid volvulus S状結腸捻転（sigmoid volvulus）sigmoid volvulus（S状結腸捻転） に比べて保存的治療の役割は限られ、大腸内視鏡colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡） による減圧は有効性が低い。最も多い術式は区域切除 segmentectomy 区域切除（segmentectomy） segmentectomy（区域切除） （25%）である⁴。
• 死亡率は20%で、主因は心肺合併症であり、死亡例の63%が女性だった⁴。米国の全国データでも横行結腸捻転 transverse colon volvulus 横行結腸捻転（transverse colon volvulus） transverse colon volvulus（横行結腸捻転） の院内死亡率 in-hospital mortality 院内死亡率（in-hospital mortality） in-hospital mortality（院内死亡率） は18%と、他の2型より明らかに高い²。

💡 まれな型ほど死亡率が高いのは、疾患が重いからというより診断が遅れるからである。 頻度の高い2型に思考が引っ張られ、想起retrieval 想起（retrieval）retrieval（想起） されるまでに時間がかかる。

鑑別

型ごとの詳細な鑑別はそれぞれのノートに譲り、ここでは「大腸が大きく拡張している」段階で分けるべき相手を挙げる。

💡 同じ「軸捻転volvulus軸捻転（volvulus）volvulus（軸捻転）」でも診療の型がまったく違う。 大腸軸捻転colonic volvulus 大腸軸捻転（colonic volvulus）colonic volvulus（大腸軸捻転） は成人・高齢者の疾患で、部位を決めてから第一手を選ぶ時間がある。中腸軸捻転midgut volvulus中腸軸捻転（midgut volvulus）midgut volvulus（中腸軸捻転）は乳児の疾患で、胆汁性嘔吐を見た時点で緊急手術へ向かう。

まとめ

• 大腸軸捻転colonic volvulus 大腸軸捻転（colonic volvulus）colonic volvulus（大腸軸捻転） は可動性のある大腸区域が腸間膜を軸にねじれて閉鎖係蹄 closed loop obstruction 閉鎖係蹄（closed loop obstruction） closed loop obstruction（閉鎖係蹄） をつくる病態で、S状結腸60〜75%・盲腸25〜40%・横行結腸transverse colon 横行結腸（transverse colon）transverse colon（横行結腸） 1〜4%・脾彎曲splenic flexure 脾彎曲（splenic flexure）splenic flexure（脾彎曲） 1%という偏りがある。
• 頻度は地域で大きく違い、米国・西欧では大腸閉塞 large bowel obstruction 大腸閉塞（large bowel obstruction） large bowel obstruction（大腸閉塞） の10〜15%、「volvulus belt」では腸閉塞全体の13〜42%を占める。
• 病態（閉鎖係蹄closed loop obstruction 閉鎖係蹄（closed loop obstruction）closed loop obstruction（閉鎖係蹄） から静脈うっ血 venous stasis静脈うっ血（venous stasis） venous stasis（静脈うっ血）、粘膜虚血、全層壊死transmural necrosis全層壊死（transmural necrosis）transmural necrosis（全層壊死））と診断の入口（単純X線のコーヒー豆像 coffee bean sign コーヒー豆像（coffee bean sign） coffee bean sign（コーヒー豆像） から造影CTへ）は部位によらず共通である。血液ガスと乳酸を必ず測る。
• 治療は型で正反対に分かれる。虚血が無いとき、S状結腸型は内視鏡的減圧 endoscopic decompression 内視鏡的減圧（endoscopic decompression） endoscopic decompression（内視鏡的減圧） が第一選択、盲腸型は内視鏡を避けて手術である。虚血・穿孔があれば両型とも整復せず切除する。
• 横行結腸transverse colon横行結腸（transverse colon）transverse colon（横行結腸）・脾彎曲splenic flexure 脾彎曲（splenic flexure）splenic flexure（脾彎曲） 型はきわめてまれで、若年・女性にやや多く、開腹時に初めて診断されることが多い。死亡率は18〜20%と高い。
• 死亡の強い予測因子は腸管壊死 intestinal necrosis腸管壊死（intestinal necrosis） intestinal necrosis（腸管壊死）・腹膜炎・凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）・年齢・人工肛門造設colostomy creation人工肛門造設（colostomy creation）colostomy creation（人工肛門造設）・慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） であり、壊死に至る前に診断できるかが予後を決める。