麻痺性イレウスと機械的腸閉塞

🧠 全体像：「イレウス」は本来、機械的閉塞mechanical obstruction 機械的閉塞（mechanical obstruction）mechanical obstruction（機械的閉塞） のない腸管運動 intestinal motility 腸管運動（intestinal motility） intestinal motility（腸管運動） 停止を指す。機械的腸閉塞mechanical bowel obstruction 機械的腸閉塞（mechanical bowel obstruction）mechanical bowel obstruction（機械的腸閉塞） とは別物であり、最大の分岐は絞扼・虚血・穿孔があるかどうかである。

病型

腹部膨満、悪心・嘔吐、排便・排ガス停止absence of flatus排ガス停止（absence of flatus）absence of flatus（排ガス停止）、鼓音tympany 鼓音（tympany）tympany（鼓音） を認める。近位小腸閉塞 small bowel obstruction 小腸閉塞（small bowel obstruction） small bowel obstruction（小腸閉塞） は早期から胆汁性嘔吐が強く、遠位閉塞は膨満が目立つ。便臭性嘔吐は長時間の遠位閉塞を示唆する。

評価

絞扼・虚血の危険徴候

• 持続性または急速に増悪する痛み、腹膜刺激徴候peritoneal signs腹膜刺激徴候（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激徴候）。
• 発熱、頻脈、低血圧、白血球増多leukocytosis白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多）、代謝性アシドーシス、乳酸上昇。
• CTで閉鎖係蹄 closed loop obstruction閉鎖係蹄（closed loop obstruction） closed loop obstruction（閉鎖係蹄）、腸壁造影低下、腸間膜浮腫・渦巻whirl / whorl 渦巻（whirl / whorl）whirl / whorl（渦巻） き、腹水、腸管気腫pneumatosis intestinalis腸管気腫（pneumatosis intestinalis）pneumatosis intestinalis（腸管気腫）、門脈ガスportal venous gas門脈ガス（portal venous gas）portal venous gas（門脈ガス）。

💡 単独の所見より、組み合わせで見る方が絞扼の判別に強い。 手術に至った256例の検討では、腸壁造影低下・びまん性腸間膜濃度上昇・閉鎖係蹄closed loop obstruction 閉鎖係蹄（closed loop obstruction）closed loop obstruction（閉鎖係蹄） の3所見を組み合わせたCTスコアが絞扼予測で曲線下面積 area under the curve 曲線下面積（area under the curve） area under the curve（曲線下面積） 0.91、陰性的中率negative predictive value, NPV 陰性的中率（negative predictive value, NPV）negative predictive value, NPV（陰性的中率） 97%を示し、3所見が揃うと陽性尤度比 positive likelihood ratio 陽性尤度比（positive likelihood ratio） positive likelihood ratio（陽性尤度比） は43.8に達した¹。

乳酸が正常でも早期虚血を除外できない。直腸診digital rectal examination, DRE 直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診） で腫瘤・血液を確認し、鼠径・大腿・腹壁のヘルニア門 hernial gate ヘルニア門（hernial gate） hernial gate（ヘルニア門） を必ず診察する。

検査

造影CTは閉塞部位・原因、移行点transition point移行点（transition point）transition point（移行点）、腸管生存性を評価する中心検査である。単純X線は迅速だが、原因・絞扼評価は不十分である。血算、電解質、腎機能、CRPCRP（C-reactive protein）、乳酸、血液ガスを確認し、嘔吐・第三腔third space 第三腔（third space）third space（第三腔） 喪失による脱水とK・Mg異常を補正する。

治療

flowchart TD
    A["膨満・嘔吐・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='absence of flatus'>排ガス停止</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nil per os (NPO)'>絶飲食</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>、晶質液、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='electrolyte correction'>電解質補正</span>"]
    B --> C["造影CTと<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hernial gate'>ヘルニア門</span>診察"]
    C --> D{"腹膜炎・絞扼・虚血・穿孔"}
    D -->|"あり"| E["緊急手術と抗菌薬"]
    D -->|"なし"| F{"麻痺性か機械的か"}
    F -->|"麻痺性"| G["原因治療、オピオイド削減、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='early mobilization'>早期離床</span>"]
    F -->|"単純癒着性閉塞"| H["選択例で非手術管理・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='water-soluble contrast medium'>水溶性造影剤</span>評価"]
    H --> I{"改善または結腸到達"}
    I -->|"あり"| J["段階的に経口再開"]
    I -->|"なし・悪化"| E

麻痺性イレウス

• 原因感染・電解質異常を治療し、オピオイド・抗コリン薬anticholinergics 抗コリン薬（anticholinergics）anticholinergics（抗コリン薬） を減量する。
• 嘔吐・高度膨満では胃管減圧を行うが、無症候の全例に定型的 routine 定型的（routine） routine（定型的） に留置しない。
• 早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）、適切な鎮痛、過剰輸液fluid overload 過剰輸液（fluid overload）fluid overload（過剰輸液） 回避、選択例のチューインガムなど回復促進策を行う。

💡 麻痺性イレウスParalytic ileus 麻痺性イレウス（Paralytic ileus）Paralytic ileus（麻痺性イレウス） と紛らわしいが別枠で扱うべき病態に、大腸偽性閉塞acute colonic pseudo-obstruction 大腸偽性閉塞（acute colonic pseudo-obstruction）acute colonic pseudo-obstruction（大腸偽性閉塞） （Ogilvie症候群Ogilvie syndromeOgilvie症候群（Ogilvie syndrome）Ogilvie syndrome（Ogilvie症候群））がある。 機械的閉塞mechanical obstruction 機械的閉塞（mechanical obstruction）mechanical obstruction（機械的閉塞） なく盲腸が高度に拡張する状態で、24時間以上の保存的治療に反応しなければネオスチグミン neostigmine ネオスチグミン（neostigmine） neostigmine（ネオスチグミン） 静注が有効で、無作為化比較試験randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)）randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） では投与群11例中10例が速やかな大腸減圧を得た（プラセボ群は10例中0例）²。盲腸径cecal diameter 盲腸径（cecal diameter）cecal diameter（盲腸径） が高度に拡張し穿孔リスクが高い場合は内視鏡的減圧 endoscopic decompression 内視鏡的減圧（endoscopic decompression） endoscopic decompression（内視鏡的減圧） も検討する。

機械的腸閉塞

• 絶飲食nil per os (NPO)絶飲食（nil per os (NPO)）nil per os (NPO)（絶飲食）、輸液、電解質補正electrolyte correction電解質補正（electrolyte correction）electrolyte correction（電解質補正）、必要時胃管減圧を開始する。
• 腹膜炎、絞扼、虚血、穿孔、閉鎖係蹄closed loop obstruction閉鎖係蹄（closed loop obstruction）closed loop obstruction（閉鎖係蹄）、嵌頓ヘルニアcomplicated/incarcerated 嵌頓ヘルニア（complicated/incarcerated）complicated/incarcerated（嵌頓ヘルニア） は緊急手術適応である。
• 単純癒着性小腸閉塞 adhesive small bowel obstruction 癒着性小腸閉塞（adhesive small bowel obstruction） adhesive small bowel obstruction（癒着性小腸閉塞） で危険徴候 red flag 危険徴候（red flag） red flag（危険徴候） がなければ、厳密な観察下で非手術管理を試みる。水溶性造影剤water-soluble contrast medium 水溶性造影剤（water-soluble contrast medium）water-soluble contrast medium（水溶性造影剤） は診断と治療を兼ね、投与後4〜24時間以内の結腸到達は手術回避の予測に優れるだけでなく（感度96%・特異度98%）、投与自体が手術の必要性そのものを減らし入院期間を短縮する³。腹膜炎・絞扼・虚血の徴候がなければ、非手術管理は72時間まで延長できるが、それを超えて改善しなければ手術を推奨する⁴。
• 改善しない完全閉塞 complete occlusion完全閉塞（complete occlusion） complete occlusion（完全閉塞）、臨床悪化、原因が腫瘍・捻転など自然解除しにくい場合は手術する。

手術では癒着剥離 adhesiolysis癒着剥離（adhesiolysis） adhesiolysis（癒着剥離）、ヘルニア修復、捻転解除、腫瘍切除、非生存腸管切除 bowel resection 腸管切除（bowel resection） bowel resection（腸管切除） を原因に応じて行う。

まとめ

• 麻痺性イレウスParalytic ileus 麻痺性イレウス（Paralytic ileus）Paralytic ileus（麻痺性イレウス） は運動停止、機械的腸閉塞mechanical bowel obstruction 機械的腸閉塞（mechanical bowel obstruction）mechanical bowel obstruction（機械的腸閉塞） は物理的閉塞である。
• 病型診断より先に絞扼・虚血・穿孔を拾い上げる。
• 造影CTで移行点 transition point 移行点（transition point） transition point（移行点） と生存性を評価し、危険徴候red flag 危険徴候（red flag）red flag（危険徴候） があれば緊急手術へ進む。
• 危険徴候red flag 危険徴候（red flag）red flag（危険徴候） のない単純癒着性小腸閉塞 adhesive small bowel obstruction 癒着性小腸閉塞（adhesive small bowel obstruction） adhesive small bowel obstruction（癒着性小腸閉塞） では、観察下の非手術管理が可能である。