外科学 · S-25

急性虫垂炎

Acute appendicitis

前提：病態: 虫垂・腹膜の病理
疾患: 急性虫垂炎
スコア: AIRスコア成人虫垂炎スコア

🧠 全体像：心窩部 epigastrium心窩部（epigastrium） epigastrium（心窩部）・臍周囲の内臓痛から始まり、壁側腹膜parietal peritoneum 壁側腹膜（parietal peritoneum）parietal peritoneum（壁側腹膜）へ炎症が波及して右下腹部 right lower quadrant 右下腹部（right lower quadrant） right lower quadrant（右下腹部）の体性痛 somatic pain 体性痛（somatic pain） somatic pain（体性痛）へ移動するのが典型である。診断後は「非複雑性 complicated 複雑性（complicated） complicated（複雑性）（単純性）か、穿孔・膿瘍・汎発性腹膜炎generalized peritonitis 汎発性腹膜炎（generalized peritonitis）generalized peritonitis（汎発性腹膜炎）を伴う複雑性 complicated 複雑性（complicated） complicated（複雑性）か」で、腹腔鏡下虫垂切除laparoscopic appendectomy腹腔鏡下虫垂切除（laparoscopic appendectomy）laparoscopic appendectomy（腹腔鏡下虫垂切除）、抗菌薬単独治療、膿瘍ドレナージabscess drainage 膿瘍ドレナージ（abscess drainage）abscess drainage（膿瘍ドレナージ）を使い分ける。病態・診察サイン Signサイン（Sign） Sign（サイン）・臨床スコア・画像診断・手術手順の詳細は急性虫垂炎acute appendicitis 急性虫垂炎（acute appendicitis）acute appendicitis（急性虫垂炎）の診断と治療に統合されており、本稿では要点のみを整理する。

急性虫垂炎の診断・治療の要点

各スコア・画像戦略・手術手技の詳細と図解は急性虫垂炎acute appendicitis 急性虫垂炎（acute appendicitis）acute appendicitis（急性虫垂炎）の診断と治療を参照。

項目	要点	参照先
病態と診察所見	虫垂内腔閉塞（糞石fecalith糞石（fecalith）fecalith（糞石）・リンパ濾胞過形成lymphoid hyperplasia リンパ濾胞過形成（lymphoid hyperplasia）lymphoid hyperplasia（リンパ濾胞過形成）など）から内圧上昇・静脈うっ滞venous stasis静脈うっ滞（venous stasis）venous stasis（静脈うっ滞）・虚血・壊疽・穿孔へ進行する。McBurney点McBurney pointMcBurney点（McBurney point）McBurney point（McBurney点）・Lanz点圧痛tenderness at Lanz's pointLanz点圧痛（tenderness at Lanz's point）tenderness at Lanz's point（Lanz点圧痛）、Blumberg徴候Blumberg signBlumberg徴候（Blumberg sign）Blumberg sign（Blumberg徴候）、Rovsing徴候Rovsing sign Rovsing徴候（Rovsing sign）Rovsing sign（Rovsing徴候）に加え、後盲腸位retrocecal position 後盲腸位（retrocecal position）retrocecal position（後盲腸位）では腸腰筋徴候 psoas sign腸腰筋徴候（psoas sign） psoas sign（腸腰筋徴候）、骨盤位breech presentation 骨盤位（breech presentation）breech presentation（骨盤位）では閉鎖筋徴候 obturator sign 閉鎖筋徴候（obturator sign） obturator sign（閉鎖筋徴候）が陽性になり得る	臨床像・診察サイン Signサイン（Sign） Sign（サイン）
スコアと画像診断	AlvaradoスコアAlvarado scoreAlvaradoスコア（Alvarado score）Alvarado score（Alvaradoスコア）、AIRスコアappendicitis inflammatory response scoreAIRスコア（appendicitis inflammatory response score）appendicitis inflammatory response score（AIRスコア）、成人虫垂炎スコアAdult Appendicitis Score, AAS成人虫垂炎スコア（Adult Appendicitis Score, AAS）Adult Appendicitis Score, AAS（成人虫垂炎スコア）で低リスク除外と中間リスク intermediate risk (PE) 中間リスク（intermediate risk (PE)） intermediate risk (PE)（中間リスク）抽出を行う（成人ではAIR・AASスコアadult appendicitis score AASスコア（adult appendicitis score）adult appendicitis score（AASスコア）の判別能 discriminative ability 判別能（discriminative ability） discriminative ability（判別能）が高い）¹。一次画像は超音波（POCUS）とし、陰性・不確定時は年齢・妊娠に応じて低線量 low-dose 低線量（low-dose） low-dose（低線量）造影CTやMRIへ進む¹	診断・スコアリング
虫垂切除appendectomy 虫垂切除（appendectomy）appendectomy（虫垂切除）と抗菌薬単独治療	腹腔鏡下虫垂切除laparoscopic appendectomy 腹腔鏡下虫垂切除（laparoscopic appendectomy）laparoscopic appendectomy（腹腔鏡下虫垂切除）が標準（1A）で、非複雑例では術後抗菌薬 postoperative antibiotics 術後抗菌薬（postoperative antibiotics） postoperative antibiotics（術後抗菌薬）は不要。糞石fecalith 糞石（fecalith）fecalith（糞石）のない非複雑例では抗菌薬単独治療も選択肢となるが、APPAC試験では1年手術移行27.3%・5年累積 cumulative 累積（cumulative） cumulative（累積）再発率39.1%²³、CODA試験では90日手術移行29%（糞石fecalith 糞石（fecalith）fecalith（糞石）あり41%対なし25%）で糞石 fecalith 糞石（fecalith） fecalith（糞石）例で合併症が増えた⁴	治療
虫垂周囲膿瘍periappendiceal abscess虫垂周囲膿瘍（periappendiceal abscess）periappendiceal abscess（虫垂周囲膿瘍）・腫瘤	腹腔鏡技量があれば早期腹腔鏡手術 laparoscopic surgery腹腔鏡手術（laparoscopic surgery） laparoscopic surgery（腹腔鏡手術）、なければ抗菌薬±経皮ドレナージ percutaneous drainage 経皮ドレナージ（percutaneous drainage） percutaneous drainage（経皮ドレナージ）を行う。非手術治療non-operative management, NOM 非手術治療（non-operative management, NOM）non-operative management, NOM（非手術治療）後の再発率は12〜24%で、40歳未満では定型的 routine 定型的（routine） routine（定型的）な待機的虫垂切除 interval appendectomy 待機的虫垂切除（interval appendectomy） interval appendectomy（待機的虫垂切除）は不要だが、40歳以上では腫瘍（3〜17%）検索のため大腸内視鏡 colonoscopy大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡）・造影CTを行う¹	虫垂腫瘤appendiceal mass虫垂腫瘤（appendiceal mass）appendiceal mass（虫垂腫瘤）・膿瘍

治療選択の流れ

flowchart TD
    A["臨床スコア・画像で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute appendicitis'>急性虫垂炎</span>と診断"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='generalized peritonitis'>汎発性腹膜炎</span>・自由穿孔・敗血症"}
    B -->|"あり"| C["蘇生・抗菌薬・緊急<span class='jp-term jp-term-diagram' title='appendectomy'>虫垂切除</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='source control'>感染源制御</span>"]
    B -->|"なし"| D{"非<span class='jp-term jp-term-diagram' title='complicated'>複雑性</span>か限局膿瘍・腫瘤か"}
    D -->|"非<span class='jp-term jp-term-diagram' title='complicated'>複雑性</span>"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='laparoscopic appendectomy'>腹腔鏡下虫垂切除</span>（入院24時間以内）が標準"]
    D -->|"非<span class='jp-term jp-term-diagram' title='complicated'>複雑性</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fecalith'>糞石</span>なし"| F["再発リスク（5年で約39%）を説明し抗菌薬治療も選択可"]
    D -->|"限局膿瘍・腫瘤"| G["熟練施設で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='laparoscopic surgery'>腹腔鏡手術</span>／または抗菌薬±<span class='jp-term jp-term-diagram' title='percutaneous drainage'>経皮ドレナージ</span>"]
    G --> H["40歳以上は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='colonoscopy'>大腸内視鏡</span>・CTで腫瘍検索"]

まとめ

心窩部epigastrium心窩部（epigastrium）epigastrium（心窩部）・臍周囲痛から右下腹部 right lower quadrant 右下腹部（right lower quadrant） right lower quadrant（右下腹部）への移動が典型だが、高齢者・妊婦・小児では非典型例が多く穿孔率が高い。
臨床スコア（AIR・AAS・Alvarado）は除外と画像適応の層別化に用い、超音波を先行して必要時に低線量CT low-dose CT 低線量CT（low-dose CT） low-dose CT（低線量CT）やMRIを組み合わせる¹。
腹腔鏡下虫垂切除laparoscopic appendectomy 腹腔鏡下虫垂切除（laparoscopic appendectomy）laparoscopic appendectomy（腹腔鏡下虫垂切除）が第一選択であり、糞石fecalith 糞石（fecalith）fecalith（糞石）のない非複雑例では約3〜4割の再発・手術移行リスクを共有したうえで抗菌薬単独治療も選択できる⁴²³。
穿孔・汎発性腹膜炎generalized peritonitis汎発性腹膜炎（generalized peritonitis）generalized peritonitis（汎発性腹膜炎）・敗血症では蘇生と緊急ソースコントロール source control ソースコントロール（source control） source control（ソースコントロール）を遅らせない。

出典

1.Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines（World Journal of Emergency Surgery（World Society of Emergency Surgery）・2020）臨床スコアは急性虫垂炎の除外と低リスク群の同定に推奨される（1A）一方、Alvaradoスコアは成人では特異度が不足するため臨床的疑いを確定する目的には推奨されない（2B）こと、高齢者では単純性と複雑性の鑑別に信頼できずHIV感染者では感度が落ちること、AIRスコアとAASスコアが成人で最も判別能が高く推奨されること（1A）。画像はPOCUSを成人・小児とも第一選択とし（1B）、超音波陰性の思春期・若年成人には造影低線量CTを標準線量CTより推奨する（1A）。糞石がなく単純性の症例では抗菌薬による非手術治療を選択肢として説明することが推奨される（1A）が、5年で最大39%の再発リスクを伴い、妊娠中の非手術治療は推奨されない（2C）。穿孔性虫垂炎とフレグモンの非手術治療後の再発率は12〜24%で、40歳未満の若年成人にルーチンの待機的虫垂切除術を行うことは推奨されない閲覧 2026-08-26
2.Antibiotic Therapy vs Appendectomy for Treatment of Uncomplicated Acute Appendicitis: The APPAC Randomized Clinical Trial（JAMA・2015）フィンランドの単純性虫垂炎（CT確認済み）530例を対象にしたAPPAC試験。手術群273例は99.6%が虫垂切除に成功したのに対し、抗菌薬群257例のうち1年以内に虫垂切除を受けたのは27.3%（70例）で、72.7%は手術を要さなかった。事前規定の非劣性マージン24%に対し非劣性は証明されなかったが、抗菌薬群で手術を要した70例のうち重篤な合併症は認めなかった閲覧 2026-08-26
3.Five-Year Follow-up of Antibiotic Therapy for Uncomplicated Acute Appendicitis in the APPAC Randomized Clinical Trial（JAMA・2018）APPAC試験で抗菌薬治療を受けた257例の5年観察。虫垂炎の累積再発率は2年で34.0%、3年で35.2%、4年で37.1%、5年で39.1%に達した。5年時点の全合併症率は虫垂切除群24.4%に対し抗菌薬群6.5%だった閲覧 2026-08-26
4.A Randomized Trial Comparing Antibiotics with Appendectomy for Appendicitis（The New England Journal of Medicine・2020）成人虫垂炎1552例の無作為化試験（CODA）。糞石を認めたのは414例（27%）にとどまる。抗菌薬10日間は30日時点のEQ-5Dで虫垂切除に非劣性（差0.01点、95%CI -0.001〜0.03）だったが、抗菌薬群の29%が90日以内に虫垂切除を受けた（糞石あり41%、なし25%）。合併症は抗菌薬群8.1対切除群3.5/100人で、この差は糞石ありの層（20.2対3.6/100人、率比5.69）に由来し、糞石なしの層（3.7対3.5/100人）には認めない閲覧 2026-08-26