急性虫垂炎

🧠 全体像：心窩部 epigastric心窩部（epigastric） epigastric（心窩部）・臍周囲の内臓痛が右下腹部 right lower quadrant 右下腹部（right lower quadrant） right lower quadrant（右下腹部） の体性痛 somatic pain 体性痛（somatic pain） somatic pain（体性痛） へ移るのが典型である。診断後は「単純性か、穿孔・膿瘍・汎発性腹膜炎generalized peritonitis 汎発性腹膜炎（generalized peritonitis）generalized peritonitis（汎発性腹膜炎） を伴う複雑性 complicated 複雑性（complicated） complicated（複雑性） か」で、抗菌薬単独、待機的elective 待機的（elective）elective（待機的） 介入、早期手術early surgery 早期手術（early surgery）early surgery（早期手術） を分ける。

病態と臨床像

虫垂内腔の閉塞、細菌増殖bacterial growth細菌増殖（bacterial growth）bacterial growth（細菌増殖）、静脈還流障害impaired venous return静脈還流障害（impaired venous return）impaired venous return（静脈還流障害）、虚血が進み、壊疽・穿孔へ至る。糞石fecalith糞石（fecalith）fecalith（糞石）、リンパ濾胞過形成lymphoid hyperplasiaリンパ濾胞過形成（lymphoid hyperplasia）lymphoid hyperplasia（リンパ濾胞過形成）、まれに腫瘍・異物が原因となる。

flowchart TD
    A["虫垂内腔閉塞"] --> B["内圧上昇・管腔拡張"]
    B --> C["臍周囲の内臓痛"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous stasis'>静脈うっ滞</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bacterial growth'>細菌増殖</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parietal peritoneum'>壁側腹膜</span>へ炎症波及"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='right lower quadrant'>右下腹部</span>の限局痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='guarding (muscular defense)'>筋性防御</span>"]
    E --> G["壊疽・穿孔・膿瘍・腹膜炎"]

• 食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）、臍周囲痛から右下腹部 right lower quadrant 右下腹部（right lower quadrant） right lower quadrant（右下腹部） への移動、痛みの後に悪心・嘔吐、微熱low-grade fever 微熱（low-grade fever）low-grade fever（微熱） が典型である。
• McBurney点McBurney point McBurney点（McBurney point）McBurney point（McBurney点） 圧痛、反跳痛rebound tenderness反跳痛（rebound tenderness）rebound tenderness（反跳痛）、Rovsing徴候Rovsing sign Rovsing徴候（Rovsing sign）Rovsing sign（Rovsing徴候） をみる。
• 後盲腸虫垂では腸腰筋徴候 psoas sign腸腰筋徴候（psoas sign） psoas sign（腸腰筋徴候）、骨盤内虫垂では閉鎖筋徴候 obturator sign 閉鎖筋徴候（obturator sign） obturator sign（閉鎖筋徴候） が陽性になり得る。
• 高齢者、妊婦、乳幼児では位置・炎症反応・症状が非典型で、穿孔率が高い。

診断

臨床と検査

血算、CRPCRP（C-reactive protein）、尿検査を行い、妊娠可能年齢reproductive age / childbearing age 妊娠可能年齢（reproductive age / childbearing age）reproductive age / childbearing age（妊娠可能年齢） ではβ-hCGhCG（human chorionic gonadotropin）を確認する。AlvaradoスコアAlvarado scoreAlvaradoスコア（Alvarado score）Alvarado score（Alvaradoスコア）や成人虫垂炎スコア Adult Appendicitis Score, AAS 成人虫垂炎スコア（Adult Appendicitis Score, AAS） Adult Appendicitis Score, AAS（成人虫垂炎スコア） は低リスク除外と画像選択を補助するが、単独で手術を決めない。⚠️ WSESWSES（World Society of Emergency Surgery） 2020は、AlvaradoスコアAlvarado score Alvaradoスコア（Alvarado score）Alvarado score（Alvaradoスコア） を成人で臨床的疑いの確定に用いることには反対しており（特異度不足）、AIRスコア・AASスコアの方が成人で判別能 discriminative ability 判別能（discriminative ability） discriminative ability（判別能） が高いとして推奨している¹。

鑑別には胃腸炎、回腸末端terminal ileum 回腸末端（terminal ileum）terminal ileum（回腸末端） 炎、憩室炎diverticulitis憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎）、尿路結石urolithiasis尿路結石（urolithiasis）urolithiasis（尿路結石）・腎盂腎炎、精巣捻転testicular torsion精巣捻転（testicular torsion）testicular torsion（精巣捻転）、PID、異所性妊娠ectopic pregnancy異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠）、卵巣捻転ovarian torsion 卵巣捻転（ovarian torsion）ovarian torsion（卵巣捻転） を含める。

画像

虫垂径6 mm超だけでは診断せず、圧縮compaction 圧縮（compaction）compaction（圧縮） 不能性、周囲炎症、臨床像を合わせる。

治療

flowchart TD
    A["画像・臨床で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute appendicitis'>急性虫垂炎</span>"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='generalized peritonitis'>汎発性腹膜炎</span>・自由穿孔・敗血症"}
    B -->|"あり"| C["蘇生・抗菌薬・緊急<span class='jp-term jp-term-diagram' title='appendectomy'>虫垂切除</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='source control'>ソースコントロール</span>"]
    B -->|"なし"| D{"単純性か限局膿瘍・腫瘤か"}
    D -->|"単純性"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='laparoscopic appendectomy'>腹腔鏡下虫垂切除</span>が標準"]
    D -->|"単純性・選択例"| F["抗菌薬による非手術管理を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='shared decision-making'>共同意思決定</span>"]
    D -->|"限局膿瘍・腫瘤"| G["抗菌薬±<span class='jp-term jp-term-diagram' title='percutaneous drainage'>経皮ドレナージ</span>または熟練施設で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='laparoscopic surgery'>腹腔鏡手術</span>"]

虫垂切除

腹腔鏡下虫垂切除laparoscopic appendectomy 腹腔鏡下虫垂切除（laparoscopic appendectomy）laparoscopic appendectomy（腹腔鏡下虫垂切除） が多くの患者で第一選択である。安定した単純性虫垂炎では診断後24時間以内の手術が安全だが、複雑性complicated 複雑性（complicated）complicated（複雑性） で悪化する患者を待機 elective 待機（elective） elective（待機） させない。単純性で十分なソースコントロール source control ソースコントロール（source control） source control（ソースコントロール） が得られたら術後抗菌薬は不要である。複雑性complicated 複雑性（complicated）complicated（複雑性） でも適切なソースコントロール source control ソースコントロール（source control） source control（ソースコントロール） 後は不必要な長期投与を避ける。

非手術管理

CTで単純性と確認され、糞石fecalith 糞石（fecalith）fecalith（糞石） がなく、追跡可能で本人が再発・失敗リスクを理解する場合、抗菌薬を選択できる。フィンランドのAPPAC試験では抗菌薬群の27.3%が1年以内に虫垂切除 appendectomy 虫垂切除（appendectomy） appendectomy（虫垂切除） を受け²、5年間の観察では虫垂炎の累積 cumulative 累積（cumulative） cumulative（累積） 再発率が39.1%に達した（全合併症率 complication rate 合併症率（complication rate） complication rate（合併症率） は虫垂切除 appendectomy 虫垂切除（appendectomy） appendectomy（虫垂切除） 群24.4%に対し抗菌薬群6.5%）³。米国のCODA試験でも抗菌薬群の29%が90日以内に虫垂切除 appendectomy 虫垂切除（appendectomy） appendectomy（虫垂切除） に至り、糞石fecalith 糞石（fecalith）fecalith（糞石） の有無で内訳が大きく異なった（糞石fecalith 糞石（fecalith）fecalith（糞石） あり41%、なし25%）⁴。糞石fecalith 糞石（fecalith）fecalith（糞石） は失敗・合併症リスクrisk of complications 合併症リスク（risk of complications）risk of complications（合併症リスク） を上げる。

「小児では一律に非手術管理を勧めない」という固定則は正しくない。選択した単純性小児例では抗菌薬治療が可能だが、糞石fecalith 糞石（fecalith）fecalith（糞石） 例では失敗率が高く手術を優先する。

虫垂周囲膿瘍・炎症性腫瘤

腹腔鏡技術が十分なら早期手術 early surgery 早期手術（early surgery） early surgery（早期手術） は安全な選択肢である。そうでなければ抗菌薬と、到達可能な膿瘍への経皮ドレナージ percutaneous drainage 経皮ドレナージ（percutaneous drainage） percutaneous drainage（経皮ドレナージ） で開始する。40歳以上や腫瘍リスク tumor risk 腫瘍リスク（tumor risk） tumor risk（腫瘍リスク） がある保存治療例では、大腸評価と画像フォローを検討する。全例への定型的 routine 定型的（routine） routine（定型的） な待機的 elective 待機的（elective） elective（待機的） 虫垂切除 appendectomy 虫垂切除（appendectomy） appendectomy（虫垂切除） は不要で、再発症状や腫瘍疑いに応じて行う。

まとめ

• 痛みの右下腹部 right lower quadrant 右下腹部（right lower quadrant） right lower quadrant（右下腹部） への移動と局所腹膜刺激徴候 peritoneal signs 腹膜刺激徴候（peritoneal signs） peritoneal signs（腹膜刺激徴候） が典型だが、特殊集団special populations 特殊集団（special populations）special populations（特殊集団） では非典型が多い。
• 画像は年齢・妊娠・臨床リスクで超音波、低線量CTlow-dose CT低線量CT（low-dose CT）low-dose CT（低線量CT）、MRIを使い分ける。
• 腹腔鏡下虫垂切除laparoscopic appendectomy 腹腔鏡下虫垂切除（laparoscopic appendectomy）laparoscopic appendectomy（腹腔鏡下虫垂切除） が標準で、抗菌薬単独は糞石 fecalith 糞石（fecalith） fecalith（糞石） のない単純性選択例で共同意思決定 shared decision-making 共同意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共同意思決定） する。
• 穿孔・汎発性腹膜炎generalized peritonitis汎発性腹膜炎（generalized peritonitis）generalized peritonitis（汎発性腹膜炎）・敗血症では、蘇生と緊急ソースコントロール source control ソースコントロール（source control） source control（ソースコントロール） を遅らせない。