外科学 · S-26
急性・慢性腸間膜虚血
Acute and chronic mesenteric ischemia
🧠 全体像：急性腸間膜虚血 acute mesenteric ischemia 急性腸間膜虚血（acute mesenteric ischemia） acute mesenteric ischemia（急性腸間膜虚血） は「診察所見に不釣り合いな激痛」を見た時点で疑い、乳酸上昇を待たず造影CT血管造影 angiography 血管造影（angiography） angiography（血管造影） （CTA）を行う時間依存性 time-dependent 時間依存性（time-dependent） time-dependent（時間依存性） 救急である。腸間膜血管の解剖・側副路collateral pathway側副路（collateral pathway）collateral pathway（側副路）・急性および慢性腸間膜虚血 chronic mesenteric ischemia 慢性腸間膜虚血（chronic mesenteric ischemia） chronic mesenteric ischemia（慢性腸間膜虚血） の病型と治療はG/14 腹部内臓血管 splanchnic vessels 内臓血管（splanchnic vessels） splanchnic vessels（内臓血管） の解剖（特に§8.4 腹部血管の疾患と臨床像）に統合されており、本稿では6年次各論としての要点を整理する。
4年次ノートとの対応と要点
| テーマ | 要点 | 参照先 |
|---|---|---|
| 急性腸間膜虚血acute mesenteric ischemia 急性腸間膜虚血（acute mesenteric ischemia）acute mesenteric ischemia（急性腸間膜虚血） の4病型と解剖 | ①動脈塞栓 arterial embolism 動脈塞栓（arterial embolism） arterial embolism（動脈塞栓） （心房細動等、SMA起始部から3〜10 cm末梢に好発し近位空腸 proximal jejunum 近位空腸（proximal jejunum） proximal jejunum（近位空腸） と結腸が保たれやすい）、②動脈血栓（粥状硬化atherosclerosis (atheromatous change)粥状硬化（atherosclerosis (atheromatous change)）atherosclerosis (atheromatous change)（粥状硬化）、起始部閉塞で広範壊死 massive necrosis広範壊死（massive necrosis） massive necrosis（広範壊死））、③非閉塞性腸間膜虚血 non-occlusive mesenteric ischemia (NOMI) 非閉塞性腸間膜虚血（non-occlusive mesenteric ischemia (NOMI)） non-occlusive mesenteric ischemia (NOMI)（非閉塞性腸間膜虚血） （NOMI：ショック・敗血症・血管収縮薬vasoconstrictor 血管収縮薬（vasoconstrictor）vasoconstrictor（血管収縮薬） による低灌流と攣縮）、④腸間膜静脈血栓症 mesenteric venous thrombosis 腸間膜静脈血栓症（mesenteric venous thrombosis） mesenteric venous thrombosis（腸間膜静脈血栓症） （血栓性素因thrombophilia血栓性素因（thrombophilia）thrombophilia（血栓性素因）・門脈圧亢進・炎症）1 | G/14 上腸間膜動脈superior mesenteric artery, SMA上腸間膜動脈（superior mesenteric artery, SMA）superior mesenteric artery, SMA（上腸間膜動脈）・腹部血管の疾患と臨床像 |
| 迅速診断intraoperative diagnosis 迅速診断（intraoperative diagnosis）intraoperative diagnosis（迅速診断） （CTA優先） | 乳酸・白血球・D-ダイマーD-dimer D-ダイマー（D-dimer）D-dimer（D-ダイマー） 正常でも早期虚血を除外できない。急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）があっても動脈相 arterial phase動脈相（arterial phase） arterial phase（動脈相）・静脈相venous phase 静脈相（venous phase）venous phase（静脈相） を含むCTAを遅滞なく行う（腸管気腫pneumatosis intestinalis腸管気腫（pneumatosis intestinalis）pneumatosis intestinalis（腸管気腫）・門脈ガスportal venous gas 門脈ガス（portal venous gas）portal venous gas（門脈ガス） は進行例の所見）1 | G/14 腹部血管の疾患と臨床像 |
| 急性期治療と血行再建 revascularization血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） | 晶質液輸液・広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） を開始し、腹膜刺激徴候peritoneal signs 腹膜刺激徴候（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激徴候） があれば緊急開腹で血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） と壊死腸管切除 bowel resection 腸管切除（bowel resection） bowel resection（腸管切除） （境界領域watershed zone 境界領域（watershed zone）watershed zone（境界領域） は24〜48時間後の二期的観察 second-look observation二期的観察（second-look observation） second-look observation（二期的観察））を行う。腹膜炎のない選択例では血管内治療 endovascular treatment 血管内治療（endovascular treatment） endovascular treatment（血管内治療） も選択肢となる（NSQIP解析で死亡オッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） 0.4、ただし患者選択の影響あり）2。静脈血栓症venous thrombosis 静脈血栓症（venous thrombosis）venous thrombosis（静脈血栓症） は抗凝固、NOMIは低灌流是正を中心とする | G/14 腹部血管の疾患と臨床像 |
| 慢性腸間膜虚血chronic mesenteric ischemia 慢性腸間膜虚血（chronic mesenteric ischemia）chronic mesenteric ischemia（慢性腸間膜虚血） と正中弓状靱帯症候群 median arcuate ligament syndrome正中弓状靱帯症候群（median arcuate ligament syndrome） median arcuate ligament syndrome（正中弓状靱帯症候群） | 食後15〜60分の腹痛・摂食恐怖sitophobia摂食恐怖（sitophobia）sitophobia（摂食恐怖）・体重減少を特徴とし、多枝病変が典型だが重症SMA単独病変でも起こり得る1。糖尿病・血圧管理BP control 血圧管理（BP control）BP control（血圧管理） や禁煙・抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬） に加え、症候性では血管内ステント endovascular stent 血管内ステント（endovascular stent） endovascular stent（血管内ステント） （第一選択）または外科的バイパスで血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） する | G/14 側副血行路collateral circulation側副血行路（collateral circulation）collateral circulation（側副血行路）・腹部血管の疾患と臨床像 |
flowchart TD
A["診察所見に不釣り合いな強い腹痛・高リスク背景"] --> B["遅滞なく<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arterial phase'>動脈相</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous phase'>静脈相</span>CTAを実施"]
B --> C["晶質液補正・胃管減圧・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='broad-spectrum antibiotics'>広域抗菌薬</span>"]
C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritoneal signs'>腹膜刺激徴候</span>・壊死所見"}
D -->|"あり"| E["緊急開腹：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='revascularization'>血行再建</span>＋壊死<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bowel resection'>腸管切除</span>±<span class='jp-term jp-term-diagram' title='second-look observation'>二期的観察</span>"]
D -->|"なし"| F["病型別に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endovascular treatment'>血管内治療</span>／外科再建・抗凝固・低灌流是正"]まとめ
- 急性腸間膜虚血acute mesenteric ischemia 急性腸間膜虚血（acute mesenteric ischemia）acute mesenteric ischemia（急性腸間膜虚血） は未治療死亡率が約50%に達する時間依存性 time-dependent 時間依存性（time-dependent） time-dependent（時間依存性） 救急であり、CTAを遅らせない1。
- 腸間膜動脈・静脈の解剖、側副血行路collateral circulation 側副血行路（collateral circulation）collateral circulation（側副血行路） （膵十二指腸アーケードpancreaticoduodenal arcade膵十二指腸アーケード（pancreaticoduodenal arcade）pancreaticoduodenal arcade（膵十二指腸アーケード）・辺縁動脈marginal artery of Drummond辺縁動脈（marginal artery of Drummond）marginal artery of Drummond（辺縁動脈）・Riolan弓）、急性・慢性腸間膜虚血chronic mesenteric ischemia 慢性腸間膜虚血（chronic mesenteric ischemia）chronic mesenteric ischemia（慢性腸間膜虚血） および内臓動脈瘤 visceral artery aneurysm 内臓動脈瘤（visceral artery aneurysm） visceral artery aneurysm（内臓動脈瘤） の詳細はG/14 腹部内臓血管 splanchnic vessels 内臓血管（splanchnic vessels） splanchnic vessels（内臓血管） の解剖を参照する。
出典
- 1.Acute mesenteric ischemia: updated guidelines of the World Society of Emergency Surgery（World Journal of Emergency Surgery・2022）急性腸間膜虚血は全急性外科入院の0.09〜0.2%とまれだが、未治療では死亡率が約50%に達し、早期診断と迅速な外科的介入が高い死亡率を下げる要になる。上腸間膜動脈塞栓は約半数を占め起始部から3〜10 cm末梢に詰まり近位空腸と結腸を免れる一方、血栓症は起始部に起こる。診察所見に不釣り合いな激しい腹痛をAMIとして扱う。閲覧 2026-10-12
- 2.Endovascular Therapy for Acute Mesenteric Ischemia: an NSQIP Analysis（The American Surgeon・2015）米国NSQIPデータベースで緊急手術を要した急性腸間膜虚血439例（血管内治療27例・ハイブリッド23例・開腹血行再建389例）を6年間追跡した解析。血管内治療はハイブリッド・開腹と比べ開腹術（開腹操作）を回避できた割合が高く、死亡リスクが2.5倍低かった（オッズ比0.4、95%信頼区間0.2〜0.9、調整p=0.018）閲覧 2026-08-26