急性・慢性腸間膜虚血

🧠 全体像：急性腸間膜虚血 acute mesenteric ischemia 急性腸間膜虚血（acute mesenteric ischemia） acute mesenteric ischemia（急性腸間膜虚血） は「診察所見に不釣り合いな激痛」を見た時点で疑い、乳酸上昇を待たずCTACTA（computed tomography angiography）を行う。腹膜刺激徴候peritoneal signs 腹膜刺激徴候（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激徴候） が出た時点では腸管壊死 intestinal necrosis 腸管壊死（intestinal necrosis） intestinal necrosis（腸管壊死） の可能性が高く、血行再建revascularization 血行再建（revascularization）revascularization（血行再建） と壊死腸管切除 bowel resection 腸管切除（bowel resection） bowel resection（腸管切除） を急ぐ。

急性腸間膜虚血

急性腸間膜虚血acute mesenteric ischemia 急性腸間膜虚血（acute mesenteric ischemia）acute mesenteric ischemia（急性腸間膜虚血） は全急性外科入院の0.09〜0.2%とまれだが、未治療では死亡率が約50%に達する。診断の遅れそのものが高い死亡率の主因であり、早期診断early diagnosis 早期診断（early diagnosis）early diagnosis（早期診断） と迅速な介入がこの死亡率を左右する¹。

病型

臨床像

早期には激しい腹痛に比べ圧痛が軽い。悪心、嘔吐、下痢、血便を伴い、進行すると持続痛、腹膜刺激徴候peritoneal signs腹膜刺激徴候（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激徴候）、ショック、敗血症へ移る。鎮静・人工呼吸中のNOMIでは、腹部膨満、経腸栄養enteral nutrition, EN 経腸栄養（enteral nutrition, EN）enteral nutrition, EN（経腸栄養） 不耐、消化管出血、多臓器障害の悪化だけが手掛かりとなる。

診断

• 疑った時点で動脈相 arterial phase動脈相（arterial phase） arterial phase（動脈相）・静脈相を含むCTCT（computed tomography）血管造影 angiography 血管造影（angiography） angiography（血管造影） （computed tomography angiography：CTA）を遅滞なく行う。急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）があっても、見逃しの害が造影リスクを上回る。
• 乳酸、白血球、DダイマーD-dimerDダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー）、代謝性アシドーシスは補助所見で、正常値は早期虚血を除外しない。乳酸上昇だけで不可逆壊死とも断定できない。
• 単純X線は早期診断 early diagnosis 早期診断（early diagnosis） early diagnosis（早期診断） に推奨されず、腸管気腫pneumatosis intestinalis腸管気腫（pneumatosis intestinalis）pneumatosis intestinalis（腸管気腫）、門脈ガスportal venous gas門脈ガス（portal venous gas）portal venous gas（門脈ガス）、遊離ガスは進行例の所見である。
• CTAでは血栓・塞栓、腸壁造影低下、壁肥厚、腸間膜浮腫、腹水、腸管気腫pneumatosis intestinalis腸管気腫（pneumatosis intestinalis）pneumatosis intestinalis（腸管気腫）、門脈ガスportal venous gas 門脈ガス（portal venous gas）portal venous gas（門脈ガス） を評価する。

急性期治療

flowchart TD
    A["不釣り合いな強い腹痛・高リスク背景"] --> B["直ちに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography angiography'>CTA</span>"]
    B --> C["晶質液、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='electrolyte correction'>電解質補正</span>、胃管減圧、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='broad-spectrum antibiotics'>広域抗菌薬</span>"]
    C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritoneal signs'>腹膜刺激徴候</span>・壊死所見"}
    D -->|"あり"| E["緊急開腹・腹腔鏡評価"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='revascularization'>再血行再建</span>を可能なら先行"]
    F --> G["明らかな壊死腸管を切除・疑わしければ再観察"]
    D -->|"なし"| H{"病型"}
    H -->|"動脈閉塞"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endovascular treatment'>血管内治療</span>または外科的再建"]
    H -->|"静脈血栓"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unfractionated heparin (UFH)'>未分画ヘパリン</span>を中心に抗凝固"]
    H -->|"NOMI"| K["低灌流是正・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasoconstrictor'>血管収縮薬</span>最小化±<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasodilator'>血管拡張薬</span>"]

• 腸管灌流を改善する輸液を開始するが、過剰輸液fluid overload 過剰輸液（fluid overload）fluid overload（過剰輸液） による腸管浮腫を避ける。血管収縮薬vasoconstrictor 血管収縮薬（vasoconstrictor）vasoconstrictor（血管収縮薬） は必要最小限とする。
• 粘膜バリア破綻mucosal barrier injury 粘膜バリア破綻（mucosal barrier injury）mucosal barrier injury（粘膜バリア破綻） による細菌移行を考え、広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） を早期投与する。
• 明らかな腹膜炎は不可逆性 Irreversibility 不可逆性（Irreversibility） Irreversibility（不可逆性） 壊死を強く示し、手術を遅らせない。
• 動脈閉塞では可能な限り再灌流して生存腸管を温存する。血管内治療endovascular treatment血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療）、塞栓除去、血栓除去thrombectomy血栓除去（thrombectomy）thrombectomy（血栓除去）、バイパスを施設と解剖で選ぶ。米国NSQIPデータベースの解析では、血管内治療endovascular treatment 血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療） は開腹血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） と比べ開腹操作の回避率が高く、死亡リスクが2.5倍低かった（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 0.4）が、後ろ向きデータであり患者選択の影響を考慮する必要がある²。
• 生存性が不明確な腸管では過剰切除を避け、24～48時間後の二期的観察 second-look observation 二期的観察（second-look observation） second-look observation（二期的観察） を検討する。

慢性腸間膜虚血

食後15～60分に増悪する腹痛、摂食恐怖sitophobia摂食恐怖（sitophobia）sitophobia（摂食恐怖）、体重減少が典型である。腹部血管雑音abdominal bruit 腹部血管雑音（abdominal bruit）abdominal bruit（腹部血管雑音） を聴取することがある。従来の「主要3血管中2血管の狭窄が必要」という説明は絶対条件ではなく、重症SMASMA（superior mesenteric artery）単独病変でも症候性となる¹。

CTAまたはMRAで腹腔動脈 celiac trunk腹腔動脈（celiac trunk） celiac trunk（腹腔動脈）・SMA・IMAと側副血行 collateral circulation 側副血行（collateral circulation） collateral circulation（側副血行） を評価し、デュプレックス超音波color-flow duplex US デュプレックス超音波（color-flow duplex US）color-flow duplex US（デュプレックス超音波） はスクリーニング・フォローに用いる。症候性では栄養悪化と急性化を防ぐため血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） を行う。

まとめ

• 急性腸間膜虚血acute mesenteric ischemia 急性腸間膜虚血（acute mesenteric ischemia）acute mesenteric ischemia（急性腸間膜虚血） はCTAを待たせない時間依存性 time-dependent 時間依存性（time-dependent） time-dependent（時間依存性） 救急で、乳酸正常でも否定できない。
• 腹膜炎は壊死を示唆し、血行再建revascularization 血行再建（revascularization）revascularization（血行再建） と壊死腸管切除 bowel resection 腸管切除（bowel resection） bowel resection（腸管切除） を急ぐ。
• 静脈血栓症venous thrombosis 静脈血栓症（venous thrombosis）venous thrombosis（静脈血栓症） は腹膜炎がなければ抗凝固、NOMIは低灌流の是正が中心である。
• 慢性型は食後痛・摂食恐怖sitophobia摂食恐怖（sitophobia）sitophobia（摂食恐怖）・体重減少を手掛かりに、症候性なら血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） する。