出血性梗塞（赤色梗塞）

🧠 全体像：出血性梗塞 hemorrhagic infarction 出血性梗塞（hemorrhagic infarction） hemorrhagic infarction（出血性梗塞） は壊死の「型」ではなく、壊死組織に血液が二次的に流れ込んだ状態で、凝固壊死coagulative necrosis 凝固壊死（coagulative necrosis）coagulative necrosis（凝固壊死） にも融解壊死 liquefactive necrosis 融解壊死（liquefactive necrosis） liquefactive necrosis（融解壊死） にも重なりうる。共通するのは「排出（静脈側・再吸収）の問題」という軸——静脈閉塞 venous occlusion静脈閉塞（venous occlusion） venous occlusion（静脈閉塞）・疎な組織・二重支配dual circulation二重支配（dual circulation）dual circulation（二重支配）・再灌流のいずれかがあれば赤色化すると考えると、白色梗塞との対比がすっきりする。

定義

• 出血性（赤色）梗塞 ＝ 壊死組織に血液が流れ込む虚血性壊死ischemic necrosis 虚血性壊死（ischemic necrosis）ischemic necrosis（虚血性壊死） （対照的に、蒼白・貧血性anemic hypoxia 貧血性（anemic hypoxia）anemic hypoxia（貧血性） の白色梗塞がある）。
• 排出の問題であり、凝固壊死coagulative necrosis凝固壊死（coagulative necrosis）coagulative necrosis（凝固壊死）（多くの充実性 solid 充実性（solid） solid（充実性） 臓器）にも融解壊死liquefactive necrosis融解壊死（liquefactive necrosis）liquefactive necrosis（融解壊死）（脳）にもなりうる。

赤色梗塞が起こるのはどんなときか

• 静脈閉塞venous occlusion静脈閉塞（venous occlusion）venous occlusion（静脈閉塞）（例：精巣・卵巣捻転ovarian torsion卵巣捻転（ovarian torsion）ovarian torsion（卵巣捻転））
• 疎な組織（肺）で、血液を容易に再吸収できる場合
• 二重支配dual circulation二重支配（dual circulation）dual circulation（二重支配）（肺：肺動脈＋気管支動脈 bronchial artery気管支動脈（bronchial artery） bronchial artery（気管支動脈）、肝：肝動脈 hepatic artery 肝動脈（hepatic artery） hepatic artery（肝動脈） ＋門脈、腸管：SMASMA（superior mesenteric artery）＋IMA）
• 以前に閉塞・壊死した領域の再灌流（透過性の高い血管が破綻する）

💡 静脈閉塞venous occlusion 静脈閉塞（venous occlusion）venous occlusion（静脈閉塞） 型の出血性梗塞 hemorrhagic infarction 出血性梗塞（hemorrhagic infarction） hemorrhagic infarction（出血性梗塞） は精巣・卵巣捻転ovarian torsion 卵巣捻転（ovarian torsion）ovarian torsion（卵巣捻転） に限らない。 腸重積intussusception腸重積（intussusception）intussusception（腸重積）や絞扼性イレウスstrangulated ileus (strangulating obstruction)絞扼性イレウス（strangulated ileus (strangulating obstruction)）strangulated ileus (strangulating obstruction)（絞扼性イレウス）も同じ原理で赤色梗塞を来す——腸閉塞では内腔圧の上昇がまず静脈還流を、次いで動脈血流を圧排 mass effect 圧排（mass effect） mass effect（圧排） するため、壁が薄く圧に弱い静脈側が先に破綻してうっ血・出血性壊死hemorrhagic necrosis 出血性壊死（hemorrhagic necrosis）hemorrhagic necrosis（出血性壊死） に至ると説明される¹。精索や卵巣支持組織 supporting tissue 支持組織（supporting tissue） supporting tissue（支持組織） のねじれも、同じく壁の薄い静脈が先に閉塞するという物理的原理を共有する。

臓器別の所見

急性心筋梗塞（再灌流後）

• 再灌流を行うため通常は出血性となる。壊死した血管は透過性が高く → 破綻 → 出血（A/08参照）。

肺梗塞（二重支配）

• 原因： 肺血栓塞栓症pulmonary embolism, PE肺血栓塞栓症（pulmonary embolism, PE）pulmonary embolism, PE（肺血栓塞栓症）。塞栓源embolic source 塞栓源（embolic source）embolic source（塞栓源） の大部分は深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）（90%が大腿・腸骨・膝窩静脈popliteal vein膝窩静脈（popliteal vein）popliteal vein（膝窩静脈））。
  • 大型・鞍状塞栓 → 突然死（形態変化を来す時間がない）。
  • 中・小型 → 内皮傷害endothelial injury内皮傷害（endothelial injury）endothelial injury（内皮傷害） → 出血。
• 肺は肺動脈＋気管支動脈 bronchial artery 気管支動脈（bronchial artery） bronchial artery（気管支動脈） の二重支配 dual circulation 二重支配（dual circulation） dual circulation（二重支配） なので、肺動脈が詰まっても多くは梗塞に至らない。古典的には、梗塞化するのは心機能が低下し気管支循環 bronchial circulation 気管支循環（bronchial circulation） bronchial circulation（気管支循環） が障害されている（うっ血性心不全congestive heart failure (CHF)うっ血性心不全（congestive heart failure (CHF)）congestive heart failure (CHF)（うっ血性心不全）など）場合が主だとされてきた²。形態は下葉に多く、楔状wedge-shaped 楔状（wedge-shaped）wedge-shaped（楔状） （尖端pointed end尖端（pointed end）pointed end（尖端） → 肺門pulmonary hilum (hilum of the lung) 肺門（pulmonary hilum (hilum of the lung)）pulmonary hilum (hilum of the lung)（肺門） 側）、赤青色 → 赤褐色（ヘモジデリンhemosiderinヘモジデリン（hemosiderin）hemosiderin（ヘモジデリン））→ 白色瘢痕。
• ⭐ 肺塞栓の多くは、実際には梗塞に至らない。 前向き335例では肺梗塞 pulmonary infarction 肺梗塞（pulmonary infarction） pulmonary infarction（肺梗塞） の頻度は31%²、連続367例では16.9%であった³。総説では約30%とされる⁴。いずれの検討でも梗塞例はむしろ若く心血管疾患・気腫が少ない傾向で、「心肺予備能cardiopulmonary reserve 心肺予備能（cardiopulmonary reserve）cardiopulmonary reserve（心肺予備能） が低いほど梗塞化する」という古典的説明とは逆の所見である。機序としては、肺動脈閉塞後に動員された気管支動脈 bronchial artery 気管支動脈（bronchial artery） bronchial artery（気管支動脈） の高い圧で毛細血管から赤血球が肺胞へ漏れ出し、その出血が吸収されないと梗塞に至る——という機序が提唱されている⁴。
• 肺塞栓の約60〜80%は小さく無症状で経過する。大きな塞栓では肺動脈圧 pulmonary artery pressure 肺動脈圧（pulmonary artery pressure） pulmonary artery pressure（肺動脈圧） 上昇、心拍出量低下、右心不全、低酸素血症、卵円孔foramen ovale 卵円孔（foramen ovale）foramen ovale（卵円孔） を介した右→左シャントを来しうる。

腸梗塞（SMA/IMAの二重支配）

• 腸間膜虚血mesenteric ischemia腸間膜虚血（mesenteric ischemia）mesenteric ischemia（腸間膜虚血）のうち、SMAの閉塞 → その支配域 territory of innervation 支配域（territory of innervation） territory of innervation（支配域） （十二指腸遠位部 pars distalis 遠位部（pars distalis） pars distalis（遠位部） から空腸・回腸、右側結腸right colon 右側結腸（right colon）right colon（右側結腸） を経て横行結腸 transverse colon 横行結腸（transverse colon） transverse colon（横行結腸） の近位約3分の2まで）の壊死 → 大量出血、腹膜炎、敗血症性ショックseptic shock敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック）。
• IMAの血栓 → 通常はSMAで代償される。
• 門脈・腸間膜静脈mesenteric vein腸間膜静脈（mesenteric vein）mesenteric vein（腸間膜静脈）の血栓 → 還流域の腸管の出血性（うっ血性）壊死。
• 病型：粘膜型mucosal粘膜型（mucosal）mucosal（粘膜型）（しばしば可逆的）→ 壁内型mural壁内型（mural）mural（壁内型）（多巣性、粘膜下submucosal 粘膜下（submucosal）submucosal（粘膜下） 浮腫）→ 全層型transmural全層型（transmural）transmural（全層型）（全層に及ぶ。24時間後には壊疽＋穿孔。致死率が高い）。

脳梗塞 — 赤色軟化（出血性）

• 赤色は出血による。原因は再灌流、静脈血栓症venous thrombosis静脈血栓症（venous thrombosis）venous thrombosis（静脈血栓症）（脳静脈洞血栓症cerebral venous sinus thrombosis (CVT)脳静脈洞血栓症（cerebral venous sinus thrombosis (CVT)）cerebral venous sinus thrombosis (CVT)（脳静脈洞血栓症）など）、または境界域（分水嶺watershed分水嶺（watershed）watershed（分水嶺）・watershed）壊死。
• ⚠️ 境界域とは2つの動脈灌流域 territory 灌流域（territory） territory（灌流域） の接合部（前大脳動脈anterior cerebral artery前大脳動脈（anterior cerebral artery）anterior cerebral artery（前大脳動脈）／中大脳動脈middle cerebral artery 中大脳動脈（middle cerebral artery）middle cerebral artery（中大脳動脈） の間、中大脳動脈middle cerebral artery中大脳動脈（middle cerebral artery）middle cerebral artery（中大脳動脈）／後大脳動脈posterior cerebral artery, PCA 後大脳動脈（posterior cerebral artery, PCA）posterior cerebral artery, PCA（後大脳動脈） の間など）で、深部（内側）の境界域梗塞 watershed infarct 境界域梗塞（watershed infarct） watershed infarct（境界域梗塞） は近位狭窄や低心拍出による低灌流、皮質（外側）の境界域梗塞 watershed infarct 境界域梗塞（watershed infarct） watershed infarct（境界域梗塞） は塞栓の関与が大きいとされる。ウィリス動脈輪circle of Willis ウィリス動脈輪（circle of Willis）circle of Willis（ウィリス動脈輪） そのものは境界域ではなく、側副血行collateral circulation 側副血行（collateral circulation）collateral circulation（側副血行） の主な担い手であり、その破格（発達不全）があると境界域梗塞 watershed infarct 境界域梗塞（watershed infarct） watershed infarct（境界域梗塞） を起こしやすくなる⁵。

💡 ポイント： 赤色梗塞は、二重支配dual circulation二重支配（dual circulation）dual circulation（二重支配）・疎な組織をもつ臓器（肺・腸管）、静脈閉塞venous occlusion静脈閉塞（venous occlusion）venous occlusion（静脈閉塞）後、または再灌流後に起こる。肺は楔状 wedge-shaped 楔状（wedge-shaped） wedge-shaped（楔状） の出血性梗塞 hemorrhagic infarction 出血性梗塞（hemorrhagic infarction） hemorrhagic infarction（出血性梗塞） の古典的な部位。

まとめ

• 出血性（赤色）梗塞は壊死組織へ血液が流れ込む病態で、排出の問題（静脈閉塞venous occlusion静脈閉塞（venous occlusion）venous occlusion（静脈閉塞）・疎な組織・二重支配dual circulation二重支配（dual circulation）dual circulation（二重支配）・再灌流）により生じる。
• 凝固壊死coagulative necrosis 凝固壊死（coagulative necrosis）coagulative necrosis（凝固壊死） （心臓など多くの充実性 solid 充実性（solid） solid（充実性） 臓器）にも融解壊死 liquefactive necrosis 融解壊死（liquefactive necrosis） liquefactive necrosis（融解壊死） （脳）にも重なりうる。
• 肺・腸管は二重支配 dual circulation 二重支配（dual circulation） dual circulation（二重支配） のため閉塞だけでは梗塞化しにくく、古典的には気管支循環 bronchial circulation 気管支循環（bronchial circulation） bronchial circulation（気管支循環） 障害（心不全）やSMA/IMAの代償不全 decompensating 代償不全（decompensating） decompensating（代償不全） が梗塞化の条件とされる。ただし肺塞栓の梗塞例はむしろ若年で心血管疾患が少ないという報告もある。
• 急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI 急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞） の再灌流後は血管透過性 vascular permeability 血管透過性（vascular permeability） vascular permeability（血管透過性） の亢進により出血性となりやすい。
• 脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）の赤色軟化 encephalomalacia rubra 赤色軟化（encephalomalacia rubra） encephalomalacia rubra（赤色軟化） は再灌流・静脈血栓症venous thrombosis静脈血栓症（venous thrombosis）venous thrombosis（静脈血栓症）・境界域壊死で生じる。境界域は動脈灌流域 territory 灌流域（territory） territory（灌流域） どうしの接合部であって、ウィリス動脈輪circle of Willis ウィリス動脈輪（circle of Willis）circle of Willis（ウィリス動脈輪） ではない。