脂肪壊死・乾酪壊死・線維素様壊死

🧠 全体像：この3つの壊死は「主役となる物質」で区別すると覚えやすい——脂肪壊死 fat necrosis 脂肪壊死（fat necrosis） fat necrosis（脂肪壊死） はリパーゼ（膵酵素pancreatic enzyme膵酵素（pancreatic enzyme）pancreatic enzyme（膵酵素））、乾酪壊死caseous necrosis 乾酪壊死（caseous necrosis）caseous necrosis（乾酪壊死） は結核菌Mycobacterium tuberculosis結核菌（Mycobacterium tuberculosis）Mycobacterium tuberculosis（結核菌）に対する細胞性免疫の肉芽腫反応、フィブリノイド壊死fibrinoid necrosis フィブリノイド壊死（fibrinoid necrosis）fibrinoid necrosis（フィブリノイド壊死） は血管壁への免疫複合体沈着 immune complex deposition 免疫複合体沈着（immune complex deposition） immune complex deposition（免疫複合体沈着） が主役で、それぞれ膵炎・結核・血管炎という代表疾患に直結する。

脂肪壊死

• 消化酵素digestive enzyme 消化酵素（digestive enzyme）digestive enzyme（消化酵素） （リパーゼ・lipase）が脂肪に作用することで起こる壊死。
• 急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）や胆管閉塞bile-duct obstruction胆管閉塞（bile-duct obstruction）bile-duct obstruction（胆管閉塞）（膵酵素pancreatic enzyme 膵酵素（pancreatic enzyme）pancreatic enzyme（膵酵素） を活性化する）に関連する。
• ⭐ 膵炎の脂肪壊死 fat necrosis 脂肪壊死（fat necrosis） fat necrosis（脂肪壊死） と外傷性脂肪壊死 traumatic fat necrosis 外傷性脂肪壊死（traumatic fat necrosis） traumatic fat necrosis（外傷性脂肪壊死） （乳房など）は起点が異なる。 膵炎では膵から漏出したリパーゼが遠隔の脂肪組織を消化するのに対し、外傷性脂肪壊死traumatic fat necrosis 外傷性脂肪壊死（traumatic fat necrosis）traumatic fat necrosis（外傷性脂肪壊死） は局所の虚血・脂肪細胞adipocyte 脂肪細胞（adipocyte）adipocyte（脂肪細胞） 死をきっかけに血液・組織由来のリパーゼが働く無菌性の鹸化 saponification 鹸化（saponification） saponification（鹸化） 反応であり、乳房の脂肪壊死 fat necrosis 脂肪壊死（fat necrosis） fat necrosis（脂肪壊死） の21〜70%は外傷が原因とされる¹。どちらも遊離脂肪酸 free fatty acids 遊離脂肪酸（free fatty acids） free fatty acids（遊離脂肪酸） ＋Ca²⁺の鹸化 saponification 鹸化（saponification） saponification（鹸化） という反応自体は共通する。

発生機序

1. 活性化した膵酵素 pancreatic enzyme膵酵素（pancreatic enzyme） pancreatic enzyme（膵酵素）が放出される。
2. リパーゼが細胞膜を消化し、トリグリセリドから脂肪酸を遊離させる。
3. 遊離脂肪酸free fatty acids 遊離脂肪酸（free fatty acids）free fatty acids（遊離脂肪酸） ＋Ca²⁺ → 白墨様で白色の「石鹸」沈着 ＝ 鹸化saponification鹸化（saponification）saponification（鹸化）（異栄養性石灰化dystrophic calcification異栄養性石灰化（dystrophic calcification）dystrophic calcification（異栄養性石灰化）の一種 — 血清Ca²⁺・PO₄は正常）。
4. 総胆管結石common bile duct stones総胆管結石（common bile duct stones）common bile duct stones（総胆管結石） → 胆汁の逆流 → 酵素の活性化 → 膵の自己消化autodigestion自己消化（autodigestion）autodigestion（自己消化）。
5. アルコールが促進する（酵素産生の増加＋腺房の閉塞 → 漏出）。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bile-duct obstruction'>胆管閉塞</span>・アルコールなど"] --> B["活性化した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancreatic enzyme'>膵酵素</span>の放出"]
    B --> C["リパーゼが細胞膜を消化"]
    C --> D["トリグリセリドから<span class='jp-term jp-term-diagram' title='free fatty acids'>遊離脂肪酸</span>を遊離"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='free fatty acids'>遊離脂肪酸</span>＋Ca2+"]
    E --> F["白墨様の「石鹸」沈着（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='saponification'>鹸化</span>）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='dystrophic calcification'>異栄養性石灰化</span>の一種"]

形態と臨床

• 脂肪のリパーゼ壊死、膵実質のタンパク質分解 proteolysis タンパク質分解（proteolysis） proteolysis（タンパク質分解） 性破壊、血管の破壊 → 出血。
• 臨床：急性腹痛、アミラーゼamylaseアミラーゼ（amylase）amylase（アミラーゼ）・リパーゼの上昇。全身への酵素放出 → DIC、ARDS。
• ⭐ 壊死の広がりが重症度と直結し、造影CTで評価する（Balthazar分類・CTCT（computed tomography） severity index）。 膵壊死pancreatic necrosis 膵壊死（pancreatic necrosis）pancreatic necrosis（膵壊死） のある患者は無い患者に比べ死亡率23%対0%、合併症率complication rate 合併症率（complication rate）complication rate（合併症率） 82%対6%と高く、CT severity indexが高い群は合併症率 complication rate 合併症率（complication rate） complication rate（合併症率） 92%・死亡率17%に達した（低い群は合併症2%・死亡0%）²。

乾酪壊死

• 凝固壊死coagulative necrosis 凝固壊死（coagulative necrosis）coagulative necrosis（凝固壊死） ＋融解壊死 liquefactive necrosis 融解壊死（liquefactive necrosis） liquefactive necrosis（融解壊死） の組み合わせ。古典的には結核（M. tuberculosis）、一部の真菌でも起こる。⭐ 乾酪壊死caseous necrosis 乾酪壊死（caseous necrosis）caseous necrosis（乾酪壊死） は結核に特異的ではない——ヒストプラズマ症histoplasmosisヒストプラズマ症（histoplasmosis）histoplasmosis（ヒストプラズマ症）・クリプトコッカス症cryptococcosisクリプトコッカス症（cryptococcosis）cryptococcosis（クリプトコッカス症）などの真菌感染も類似の壊死性肉芽腫を来しうる。肺の肉芽腫一般（壊死の有無を問わない）で見ると、7か国10施設の肺生検 lung biopsy肺生検（lung biopsy） lung biopsy（肺生検）・切除500例を病理専門医が見直した検討では、原因を特定できたのは58%にとどまり、サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）（通常は非乾酪性 non-caseating非乾酪性（non-caseating） non-caseating（非乾酪性））27%、抗酸菌または真菌感染25%であった。地域によって内訳は逆転し、米国内では真菌19%・抗酸菌8%、米国外では抗酸菌19%・真菌4%であった³。
• 細胞の輪郭は（融解壊死liquefactive necrosis 融解壊死（liquefactive necrosis）liquefactive necrosis（融解壊死） のように）失われるが、タンパク質の凝固もあり → 黄白色でチーズ様。
• 炎症細胞に囲まれ → 乾酪性肉芽腫caseating granuloma乾酪性肉芽腫（caseating granuloma）caseating granuloma（乾酪性肉芽腫）を形成：
  • T細胞、マクロファージ、類上皮細胞epithelioid cells類上皮細胞（epithelioid cells）epithelioid cells（類上皮細胞）、Langhans巨細胞Langhans giant cellLanghans巨細胞（Langhans giant cell）Langhans giant cell（Langhans巨細胞）（融合した類上皮細胞 epithelioid cells類上皮細胞（epithelioid cells） epithelioid cells（類上皮細胞）。核が辺縁に馬蹄形horseshoe shape馬蹄形（horseshoe shape）horseshoe shape（馬蹄形）に並ぶ）。
• 主に肺（肺門リンパ節hilar lymph node肺門リンパ節（hilar lymph node）hilar lymph node（肺門リンパ節））。腎・膵にも生じる。

線維素様壊死

• 「フィブリン様」。血管傷害（しばしば自己免疫性）＋血漿タンパク質plasma proteins 血漿タンパク質（plasma proteins）plasma proteins（血漿タンパク質） （フィブリン）の滲出による。
• 内皮の融解 → 透過性亢進 → 抗原–抗体複合体＋フィブリンが血管壁に沈着。
• H&E染色で無定形・鮮紅色bright red 鮮紅色（bright red）bright red（鮮紅色） （好酸性）の外観。
• 病態：悪性高血圧malignant hypertension悪性高血圧（malignant hypertension）malignant hypertension（悪性高血圧）、血管炎（例：結節性多発動脈炎polyarteritis nodosa, PAN結節性多発動脈炎（polyarteritis nodosa, PAN）polyarteritis nodosa, PAN（結節性多発動脈炎））、急性リウマチ熱acute rheumatic fever, RF急性リウマチ熱（acute rheumatic fever, RF）acute rheumatic fever, RF（急性リウマチ熱）（Aschoff小体Aschoff body Aschoff小体（Aschoff body）Aschoff body（Aschoff小体） 中心の膠原線維 collagen fiber 膠原線維（collagen fiber） collagen fiber（膠原線維） の線維素様変性）、アルサス反応Arthus reactionアルサス反応（Arthus reaction）Arthus reaction（アルサス反応）（Arthus reaction：抗原抗体複合体が血管壁に沈着し急速に血管壊死を起こす実験的過敏反応モデル）、子癇前症preeclampsia子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症）（胎盤血管placental vessels胎盤血管（placental vessels）placental vessels（胎盤血管））。⭐ 「フィブリノイド」の実体は真のフィブリンだけではない。 ウサギのArthus型血清病 serum sickness 血清病（serum sickness） serum sickness（血清病） モデルでは、血管壊死・フィブリノイド沈着部に抗原・抗体（ガンマグロブリンgamma globulinガンマグロブリン（gamma globulin）gamma globulin（ガンマグロブリン））・補体が共局在 colocalization 共局在（colocalization） colocalization（共局在） し、好中球を除去すると壊死性病変もフィブリノイド沈着も生じなかった——フィブリノイド壊死 fibrinoid necrosis フィブリノイド壊死（fibrinoid necrosis） fibrinoid necrosis（フィブリノイド壊死） が血漿タンパク質 plasma proteins血漿タンパク質（plasma proteins） plasma proteins（血漿タンパク質）・免疫複合体の沈着と好中球依存性の血管傷害であることを支持する⁴。

💡 ポイント： 脂肪壊死fat necrosis脂肪壊死（fat necrosis）fat necrosis（脂肪壊死） → 膵炎（鹸化saponification鹸化（saponification）saponification（鹸化）、白墨様の白色）。乾酪壊死caseous necrosis乾酪壊死（caseous necrosis）caseous necrosis（乾酪壊死） → 結核（乾酪性肉芽腫caseating granuloma乾酪性肉芽腫（caseating granuloma）caseating granuloma（乾酪性肉芽腫）、Langhans巨細胞Langhans giant cellLanghans巨細胞（Langhans giant cell）Langhans giant cell（Langhans巨細胞））。線維素様壊死Fibrinoid necrosis線維素様壊死（Fibrinoid necrosis）Fibrinoid necrosis（線維素様壊死） → 免疫介在性immune-mediated 免疫介在性（immune-mediated）immune-mediated（免疫介在性） の血管傷害（鮮紅色bright red 鮮紅色（bright red）bright red（鮮紅色） の血管壁）。

まとめ

• 脂肪壊死fat necrosis 脂肪壊死（fat necrosis）fat necrosis（脂肪壊死） は活性化した膵リパーゼ pancreatic lipase 膵リパーゼ（pancreatic lipase） pancreatic lipase（膵リパーゼ） が脂肪を消化し、遊離脂肪酸free fatty acids 遊離脂肪酸（free fatty acids）free fatty acids（遊離脂肪酸） とCa²⁺が結合して白墨様に鹸化 saponification 鹸化（saponification） saponification（鹸化） する壊死で、急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）・胆管閉塞bile-duct obstruction 胆管閉塞（bile-duct obstruction）bile-duct obstruction（胆管閉塞） に典型的。
• 乾酪壊死caseous necrosis 乾酪壊死（caseous necrosis）caseous necrosis（乾酪壊死） は凝固壊死 coagulative necrosis 凝固壊死（coagulative necrosis） coagulative necrosis（凝固壊死） と融解壊死 liquefactive necrosis 融解壊死（liquefactive necrosis） liquefactive necrosis（融解壊死） が組み合わさった壊死で、結核に代表され、類上皮細胞epithelioid cells 類上皮細胞（epithelioid cells）epithelioid cells（類上皮細胞） とLanghans巨細胞 Langhans giant cell Langhans巨細胞（Langhans giant cell） Langhans giant cell（Langhans巨細胞） からなる乾酪性肉芽腫 caseating granuloma 乾酪性肉芽腫（caseating granuloma） caseating granuloma（乾酪性肉芽腫） を形成する。
• フィブリノイド壊死fibrinoid necrosis フィブリノイド壊死（fibrinoid necrosis）fibrinoid necrosis（フィブリノイド壊死） は血管傷害＋抗原抗体複合体・フィブリンの沈着による壊死で、鮮紅色bright red鮮紅色（bright red）bright red（鮮紅色）・無定形の外観を呈し、悪性高血圧malignant hypertension悪性高血圧（malignant hypertension）malignant hypertension（悪性高血圧）・血管炎・子癇前症preeclampsia 子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症） でみられる。
• 脂肪壊死fat necrosis 脂肪壊死（fat necrosis）fat necrosis（脂肪壊死） のCa²⁺沈着は血清Ca²⁺・PO₄が正常のままの異栄養性石灰化 dystrophic calcification 異栄養性石灰化（dystrophic calcification） dystrophic calcification（異栄養性石灰化） の一種。
• 臨床では脂肪壊死 fat necrosis 脂肪壊死（fat necrosis） fat necrosis（脂肪壊死） →急性腹痛・アミラーゼamylaseアミラーゼ（amylase）amylase（アミラーゼ）/リパーゼ上昇、乾酪壊死caseous necrosis 乾酪壊死（caseous necrosis）caseous necrosis（乾酪壊死） →肺門リンパ節腫脹 hilar lymphadenopathy肺門リンパ節腫脹（hilar lymphadenopathy） hilar lymphadenopathy（肺門リンパ節腫脹）、フィブリノイド壊死fibrinoid necrosis フィブリノイド壊死（fibrinoid necrosis）fibrinoid necrosis（フィブリノイド壊死） →血管炎症状として現れる。