クリプトコッカス症

🧠 全体像：Cryptococcus neoformansは、Pneumocystis jiroveciiと並ぶ「健常者ならまず発症しない日和見opportunistic日和見（opportunistic）opportunistic（日和見）病原体」であり、その発症自体が細胞性免疫の高度な障害——とりわけAIDS——を映す鏡になる。莢膜を持つ酵母という一風変わった形態が病原性の中心で、莢膜のせいでIndia ink染色で菌体周囲が暈輪halo暈輪（halo）halo（暈輪）状に抜けて見えるという診断上の特徴と、莢膜のせいで中枢神経系に親和性が高いという臨床上の特徴が、同じ莢膜という1つの構造から生まれる。

病原体

• 全身性真菌症の日和見opportunistic日和見（opportunistic）opportunistic（日和見）病原体。莢膜を持つ酵母で、不均等出芽unequal budding不均等出芽（unequal budding）unequal budding（不均等出芽）をする。
• 二形性ではなく常に酵母形をとる点がHistoplasma・Blastomyces等の二形性真菌と異なる。
• 莢膜は反復性の多糖莢膜抗原からなり、複数の血清型が存在し地理的分布が異なる。
• 病原因子：莢膜（貪食からの回避、中枢神経系への親和性）、メラニン（酸化的ストレスからの防御）。
• ⚠️ Cryptococcus neoformansとCryptococcus gattiiは宿主が異なる。 C. neoformansは細胞性免疫の高度な障害（特にAIDS）を前提とする日和見opportunistic日和見（opportunistic）opportunistic（日和見）病原体だが、C. gattiiは免疫正常者にも発症し、環境リザーバーもハトの糞便ではなくユーカリなどの樹木である。C. gattiiは中枢神経系・肺に塊状病変mass lesion塊状病変（mass lesion）mass lesion（塊状病変）（クリプトコッカス腫cryptococcomaクリプトコッカス腫（cryptococcoma）cryptococcoma（クリプトコッカス腫））を形成しやすく外科的減圧surgical decompression外科的減圧（surgical decompression）surgical decompression（外科的減圧）・切除を要することが多く、治療期間も長期化する傾向がある。「クリプトコッカス症cryptococcosisクリプトコッカス症（cryptococcosis）cryptococcosis（クリプトコッカス症）＝免疫不全者の病気」という単純化はC. gattiiには当てはまらない。

感染経路と病態生理

• ハト・キジバトの糞便に汚染された土壌に存在し、クリプトコッカスCryptococcusクリプトコッカス（Cryptococcus）Cryptococcus（クリプトコッカス）を含むエアロゾルaerosolエアロゾル（aerosol）aerosol（エアロゾル）の吸入により感染する。
• 発症の主要な危険因子は細胞性免疫の障害、特にAIDS/HIV感染患者（CD4数<100/µLで髄膜炎リスクが顕著に上昇）。臓器移植後の免疫抑制、長期高用量ステロイドもリスク因子となる。

flowchart TD
  A["ハト糞便<span class='jp-term jp-term-diagram' title='geophilic'>汚染土壌</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aerosol'>エアロゾル</span>吸入"] --> B["肺への<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary infection'>一次感染</span>"]
  B --> C{"宿主の細胞性免疫"}
  C -->|"正常"| D["無症状のまま自然治癒・潜伏"]
  C -->|"高度に障害<br>（AIDS・移植後等）"| E["急性肺感染<br>咳・呼吸困難"]
  E --> F["血行性に中枢神経系へ播種"]
  F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cryptococcal meningitis'>クリプトコッカス髄膜炎</span><br>（真菌性髄膜炎の最多原因）"]

臨床像：クリプトコッカス症

• 急性肺感染：咳、呼吸困難などの肺感染症状。免疫正常者では無症状にとどまることが多い。
• クリプトコッカス髄膜炎cryptococcal meningitisクリプトコッカス髄膜炎（cryptococcal meningitis）cryptococcal meningitis（クリプトコッカス髄膜炎）：肺から中枢神経系への播種によって起こる、真菌性髄膜炎の原因として最多の病型。
  • 亜急性の頭痛、発熱、認知変化が主体で、細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎）と異なり項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）を欠くことが多い。
  • 画像上、灰白質にシャボン玉様病変soap-bubble lesionシャボン玉様病変（soap-bubble lesion）soap-bubble lesion（シャボン玉様病変）や真菌を充満した嚢胞が見られることがある。
  • しばしば頭蓋内圧の著明な上昇を伴い、これ自体が視力障害・予後不良の原因となる。

⚠️ クリプトコッカス髄膜炎cryptococcal meningitisクリプトコッカス髄膜炎（cryptococcal meningitis）cryptococcal meningitis（クリプトコッカス髄膜炎）は項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）を欠くことが多く、亜急性の経過をたどるため細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎）より診断が遅れやすい。 免疫不全患者の亜急性頭痛・認知変化では、細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎）の急性像を基準に除外しないこと。

診断

治療

治療は導入・地固めconsolidation (therapy)地固め（consolidation (therapy)）consolidation (therapy)（地固め）・維持の3相からなる。

• 導入療法induction therapy導入療法（induction therapy）induction therapy（導入療法）：
  • 古典的レジメン：アンフォテリシンBamphotericin BアンフォテリシンB（amphotericin B）amphotericin B（アンフォテリシンB） + フルシトシンflucytosineフルシトシン（flucytosine）flucytosine（フルシトシン）を2週間投与
  • WHO 2022年版ガイドライン（HIV関連例）の第一選択：AMBITION-cm試験の結果を受け、リポソーマルliposomalリポソーマル（liposomal）liposomal（リポソーマル）アンフォテリシンBamphotericin BアンフォテリシンB（amphotericin B）amphotericin B（アンフォテリシンB）単回高用量（10 mg/kg）＋フルシトシンflucytosineフルシトシン（flucytosine）flucytosine（フルシトシン）14日間（100 mg/kg/日を4分割）＋フルコナゾールfluconazoleフルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール）（1200 mg/日）を、毒性が少なく現場実装しやすい標準治療として推奨している¹。リポソーム製剤liposomal formulationリポソーム製剤（liposomal formulation）liposomal formulation（リポソーム製剤）が入手できない場合は、アンフォテリシンBamphotericin BアンフォテリシンB（amphotericin B）amphotericin B（アンフォテリシンB）デオキシコール酸塩deoxycholateデオキシコール酸塩（deoxycholate）deoxycholate（デオキシコール酸塩）＋フルシトシンflucytosineフルシトシン（flucytosine）flucytosine（フルシトシン）7日間、続けてフルコナゾールfluconazoleフルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール）7日間という代替レジメンを用いる。
• 地固め療法consolidation therapy地固め療法（consolidation therapy）consolidation therapy（地固め療法）：フルコナゾールfluconazoleフルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール）800 mg/日を8週間投与する¹。
• 維持療法：フルコナゾールfluconazoleフルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール）200 mg/日を、CD4数200/µL超かつARTによるウイルス抑制が得られるまで継続する（WHO 2022年版の基準）¹。⚠️ 米国のNIH/CDC/HIVMAガイドラインは異なる閾値を用いる。 抗真菌薬治療開始から少なくとも1年間の投与継続に加え、CD4数≥100/µLかつHIV RNAが検出感度未満または抑制された状態が3か月以上持続していることを維持療法中止の基準BII基準（BII）BII（基準）としており、WHO基準（CD4数>200/µLのみ）より最低投与期間の要件が明示的で、CD4の閾値も低い²。どちらの基準で判断するかは施設のプロトコルに従う。
• 頭蓋内圧管理：症候性の頭蓋内圧亢進には反復腰椎穿刺lumbar puncture腰椎穿刺（lumbar puncture）lumbar puncture（腰椎穿刺）による髄液排除が治療の柱となる。1回の穿刺で髄液圧を20 cmH₂O未満または初圧opening pressure初圧（opening pressure）opening pressure（初圧）の半分以下まで下げることを目標とし、改善しなければ一時的または恒久的な髄液シャント術CSF shunt surgery髄液シャント術（CSF shunt surgery）CSF shunt surgery（髄液シャント術）を検討する¹。
• ART開始のタイミング：免疫再構築症候群IRIS免疫再構築症候群（IRIS）IRIS（免疫再構築症候群）による急激な増悪を避けるため、抗真菌薬治療を開始した時点から4〜6週間はARTの開始を遅らせる（アンフォテリシンBamphotericin BアンフォテリシンB（amphotericin B）amphotericin B（アンフォテリシンB）を含む導入レジメンなら4週間、フルコナゾールfluconazoleフルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール）＋フルシトシンflucytosineフルシトシン（flucytosine）flucytosine（フルシトシン）による導入なら髄液の真菌クリアランスが遅いため4〜6週間）¹。起点は導入療法induction therapy導入療法（induction therapy）induction therapy（導入療法）の「終了」ではなく「開始」である——導入は1〜2週で終わるので、ここを取り違えると実質1〜2週間よけいにARTを遅らせることになる。

⚠️ 補助的な副腎皮質ステロイドの投与はルーチンには推奨されない。 導入療法induction therapy導入療法（induction therapy）induction therapy（導入療法）中のステロイド併用は転帰を改善せず有害事象を増やすことが臨床試験clinical trial (clinical study)臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験）で示されており、頭蓋内圧の管理としても第一に用いるべきではない——第一選択はあくまで反復腰椎穿刺lumbar puncture腰椎穿刺（lumbar puncture）lumbar puncture（腰椎穿刺）である¹。

⭐ CrAgスクリーニング： CD4数100/µL未満のHIV感染者はART開始・再開前に血清クリプトコッカス抗原CrAg血清クリプトコッカス抗原（CrAg）CrAg（血清クリプトコッカス抗原）スクリーニングを行い、陽性者にはフルコナゾールfluconazoleフルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール）800〜1200 mg/日を2週間先制投与preemptive administration先制投与（preemptive administration）preemptive administration（先制投与）したうえで地固めconsolidation (therapy)地固め（consolidation (therapy)）consolidation (therapy)（地固め）・維持療法へ移行する（CD4数200/µL未満でもスクリーニングを考慮してよい）³。

⭐ クリプトコッカス髄膜炎cryptococcal meningitisクリプトコッカス髄膜炎（cryptococcal meningitis）cryptococcal meningitis（クリプトコッカス髄膜炎）もニューモシスチス肺炎Pneumocystis pneumoniaニューモシスチス肺炎（Pneumocystis pneumonia）Pneumocystis pneumonia（ニューモシスチス肺炎）も、CD4陽性Tリンパ球が高度に低下した患者に特異的に出現する日和見opportunistic日和見（opportunistic）opportunistic（日和見）感染であり、いずれも「AIDS指標疾患」——CD4数と結び付けて覚える。

まとめ

• Cryptococcus neoformansは莢膜を持つ酵母（常に酵母形）で、ハト糞便汚染土壌geophilic汚染土壌（geophilic）geophilic（汚染土壌）からのエアロゾルaerosolエアロゾル（aerosol）aerosol（エアロゾル）吸入により感染する全身性真菌症の日和見opportunistic日和見（opportunistic）opportunistic（日和見）病原体。
• 発症の主要な危険因子は細胞性免疫の高度な障害（AIDS/HIV感染が代表）で、肺から中枢神経系へ播種すると真菌性髄膜炎の最多原因であるクリプトコッカス髄膜炎cryptococcal meningitisクリプトコッカス髄膜炎（cryptococcal meningitis）cryptococcal meningitis（クリプトコッカス髄膜炎）を起こす。
• 診断はIndia ink染色・クリプトコッカス抗原cryptococcal antigenクリプトコッカス抗原（cryptococcal antigen）cryptococcal antigen（クリプトコッカス抗原）検査が中心で、髄液開放圧CSF opening pressure髄液開放圧（CSF opening pressure）CSF opening pressure（髄液開放圧）の測定が頭蓋内圧管理の判断に不可欠。CD4数100/µL未満のHIV感染者ではART開始前の血清CrAgスクリーニングが推奨される。
• 治療は導入（古典的にはアンフォテリシンBamphotericin BアンフォテリシンB（amphotericin B）amphotericin B（アンフォテリシンB）＋フルシトシンflucytosineフルシトシン（flucytosine）flucytosine（フルシトシン）2週間、WHO 2022年推奨ではリポソーマルliposomalリポソーマル（liposomal）liposomal（リポソーマル）製剤単回高用量＋フルシトシンflucytosineフルシトシン（flucytosine）flucytosine（フルシトシン）14日間＋フルコナゾールfluconazoleフルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール））→地固めconsolidation (therapy)地固め（consolidation (therapy)）consolidation (therapy)（地固め）（フルコナゾールfluconazoleフルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール）800 mg/日8週間）→維持（フルコナゾールfluconazoleフルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール）200 mg/日をCD4数200/µL超・ウイルス抑制まで）の3相からなる。頭蓋内圧管理は反復腰椎穿刺lumbar puncture腰椎穿刺（lumbar puncture）lumbar puncture（腰椎穿刺）が柱で、ステロイドはルーチンには推奨されない。
• HIV関連例ではIRISを避けるため、ART開始を抗真菌薬治療の開始時点から4〜6週間遅らせる（終了時点からではない）。
• Cryptococcus gattiiはC. neoformansと異なり免疫正常者にも発症し、環境リザーバーもユーカリ等の樹木である点に注意する。
• HIV感染症・AIDSの進行度を映す代表的な日和見opportunistic日和見（opportunistic）opportunistic（日和見）感染であり、CD4数と病期の管理が発症予防・治療タイミングの鍵となる。