HIV関連神経認知障害

🧠 全体像：HIVHIV（human immunodeficiency virus）関連神経認知障害 neurocognitive disorder 神経認知障害（neurocognitive disorder） neurocognitive disorder（神経認知障害） （HAND）は、HIVそのものが中枢神経に及ぼす直接作用 direct action 直接作用（direct action） direct action（直接作用） による認知機能障害 cognitive impairment 認知機能障害（cognitive impairment） cognitive impairment（認知機能障害） の総称であり、認知症（さまざまな原因による主要神経認知障害 major neurocognitive disorder 主要神経認知障害（major neurocognitive disorder） major neurocognitive disorder（主要神経認知障害） の総称）の一亜型ではない——両者を同じ言葉として扱わない。抗レトロウイルス療法antiretroviral therapy, ART 抗レトロウイルス療法（antiretroviral therapy, ART）antiretroviral therapy, ART（抗レトロウイルス療法） （ART）普及後の最大の変化は「重症型は激減したが軽症型 mild form 軽症型（mild form） mild form（軽症型） は残っている」という点で、診断の実務は本質的に除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） である。

認知症との違い

HANDはHIV感染者に特異的な概念で、Frascati分類Frascati classification Frascati分類（Frascati classification）Frascati classification（Frascati分類） の最重症段階（HIV関連認知症：HAD）だけが臨床的に認知症（主要神経認知障害major neurocognitive disorder主要神経認知障害（major neurocognitive disorder）major neurocognitive disorder（主要神経認知障害））の基準を満たす。無症候性神経認知障害asymptomatic neurocognitive impairment 無症候性神経認知障害（asymptomatic neurocognitive impairment）asymptomatic neurocognitive impairment（無症候性神経認知障害） （ANI）・軽度神経認知障害mild neurocognitive disorder 軽度神経認知障害（mild neurocognitive disorder）mild neurocognitive disorder（軽度神経認知障害） （MND）は機能障害を欠くか軽度にとどまり、認知症とは呼ばない。「HAND＝HIV患者の認知症」ではなく、HANDは3段階のうち最も重い1段階だけが認知症に相当する、という包含関係で理解する。

Frascati分類：3段階

2007年に提唱されたFrascati基準 Frascati criteria Frascati基準（Frascati criteria） Frascati criteria（Frascati基準） は、標準化された神経心理検査 neuropsychological testing 神経心理検査（neuropsychological testing） neuropsychological testing（神経心理検査） での成績低下の程度と、日常生活機能障害の有無・程度で3段階に分ける。

評価する認知領域は、注意、情報処理速度processing speed情報処理速度（processing speed）processing speed（情報処理速度）、遂行機能executive function遂行機能（executive function）executive function（遂行機能）、学習・記憶、運動速度など複数にわたる。⚠️ この分類は、認知障害cognitive impairment 認知障害（cognitive impairment）cognitive impairment（認知障害） がHIV以外の病態で説明できないことを確認したうえでしか適用できない（次節）。

疫学：ART時代による重症度の変化

⭐ ARTの普及によりHANDの重症度分布は大きく変わった。 ARTが無かった時代には、HIV感染者の40〜50%に認知機能障害 cognitive impairment 認知機能障害（cognitive impairment） cognitive impairment（認知機能障害） がみられると報告されていた¹。

発生率incidence発生率（incidence）incidence（発生率）（新規に発症する速さ）は、CASCADEコホートで1,000人年あたり6.49件から0.66件へと減少した¹。他方、ART普及後の有病率prevalence有病率（prevalence）prevalence（有病率）（ある時点で障害を有する人の割合）は、ANIが33%と最も多く、MNDが12%、最重症のHADは2%と報告されている¹。⚠️ この2組の数字は単位の異なる別々の指標であり、後者は前者の「内訳」ではない——発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） は減ったが、軽症のまま持続する人が積み上がるため有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） は高いまま、という関係にある。

すなわちウイルス学的抑制virologic suppression ウイルス学的抑制（virologic suppression）virologic suppression（ウイルス学的抑制） が得られていても軽症の認知機能低下 cognitive decline 認知機能低下（cognitive decline） cognitive decline（認知機能低下） は無視 neglect 無視（neglect） neglect（無視） できない頻度で残存する一方、かつて多くみられた重度の認知症は激減したという時代変化が最も重要な点である²。ただしART時代に残る認知機能低下 cognitive decline 認知機能低下（cognitive decline） cognitive decline（認知機能低下） の解釈自体に議論があり、ウイルス抑制が得られCD4数も保たれた患者では年齢を揃えた非感染者と有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） に差がなかったとする報告もある¹。

Frascati分類の限界：ANIの過剰診断と2023年の新しい枠組み

⚠️ Frascati基準Frascati criteria Frascati基準（Frascati criteria）Frascati criteria（Frascati基準） は、認知機能cognitive function 認知機能（cognitive function）cognitive function（認知機能） が正常な人の20%超を「障害あり」と誤って分類しうる³。基準の最低ラインが神経心理検査 neuropsychological testing 神経心理検査（neuropsychological testing） neuropsychological testing（神経心理検査） の成績だけで満たされてしまうためで、教育歴educational history 教育歴（educational history）educational history（教育歴） や社会経済的背景 Socio-economic Background 社会経済的背景（Socio-economic Background） Socio-economic Background（社会経済的背景） が多様な集団ではとくに当てはまりが悪い。無症候性神経認知障害asymptomatic neurocognitive impairment 無症候性神経認知障害（asymptomatic neurocognitive impairment）asymptomatic neurocognitive impairment（無症候性神経認知障害） （ANI）は定義上まったく症状がないまま検査成績だけで診断される段階なので、この過剰診断の影響を最も強く受ける。 認知障害cognitive impairment 認知障害（cognitive impairment）cognitive impairment（認知障害） を過大に見積もることは、統計上の問題にとどまらず、患者に不要な不安を与え、スティグマstigma スティグマ（stigma）stigma（スティグマ） や差別を強めるという実害を伴う。

⭐ そこで2023年、世界各地の専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） とHIV陽性者自身が参加する国際作業部会が、新しい診断・分類の枠組みへ向けた6項目の合意勧告を発表した³。骨子は次の2点である。

• HIVそのものによる脳障害（活動性のものと、治療開始前に生じて残った障害を含む）を、HIV感染者に起こりうる他の原因による脳障害と概念的に切り分ける。
• 神経心理検査neuropsychological testing 神経心理検査（neuropsychological testing）neuropsychological testing（神経心理検査） の点数を機械的に当てはめる定量的な手法から離れ、臨床的な文脈（日常生活での実際の困りごと、併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）、教育・社会的social 社会的（social）social（社会的） 背景）を重視する方向へ移す。

したがって実務では、Frascati分類Frascati classification Frascati分類（Frascati classification）Frascati classification（Frascati分類） の3段階は共通言語として押さえたうえで、検査成績だけでANIと決めつけず、正式な神経心理検査 neuropsychological testing神経心理検査（neuropsychological testing） neuropsychological testing（神経心理検査）・日常生活機能・併存疾患comorbidity 併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患） を合わせて解釈するという運用になる。

病態

HIVは単球・マクロファージ系細胞を介して中枢神経へ侵入し、神経細胞を直接感染させるのではなく、ミクログリアmicroglia ミクログリア（microglia）microglia（ミクログリア） 活性化と慢性炎症を介して神経障害を起こすと考えられている。ART抑制下でも中枢神経系にはウイルスの残存や慢性炎症が生じ得ることが、軽症型mild form 軽症型（mild form）mild form（軽症型） が消えきらない一因とされる。

診断：除外診断としてのHAND

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human immunodeficiency virus'>HIV</span>感染者に注意・記憶・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='executive function'>遂行機能</span>・<br>運動速度などの低下を認める"] --> B["CD4数・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human immunodeficiency virus'>HIV</span> <span class='jp-term jp-term-diagram' title='ribonucleic acid'>RNA</span>・ART歴を確認"]
    B --> C["除外すべき病態を評価"]
    C --> D["日和見感染・腫瘍<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='toxoplasma encephalitis'>トキソプラズマ脳炎</span>・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='progressive multifocal leukoencephalopathy, PML'>進行性多巣性白質脳症</span>など）"]
    C --> E["うつ病・せん妄・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mood disorder'>気分障害</span>"]
    C --> F["薬剤性（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='psychotropic drug'>向精神薬</span>・一部の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antiretroviral drug'>抗HIV薬</span>）・物質使用"]
    C --> G["代謝異常・甲状腺機能異常・梅毒"]
    D --> H{"他病態で説明できるか"}
    E --> H
    F --> H
    G --> H
    H -->|"はい"| I["その病態として診断・治療"]
    H -->|"いいえ"| J["標準化された<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neuropsychological testing'>神経心理検査</span>で<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Frascati classification'>Frascati分類</span>に基づき評価"]
    J --> K["ANI／MND／HADのいずれかに分類"]

⚠️ HANDは他に説明がつかないことを確認して初めて診断できる、除外診断diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断） である。 除外すべき対象は、トキソプラズマ症toxoplasmosisトキソプラズマ症（toxoplasmosis）toxoplasmosis（トキソプラズマ症）・原発性中枢神経系リンパ腫primary central nervous system lymphoma原発性中枢神経系リンパ腫（primary central nervous system lymphoma）primary central nervous system lymphoma（原発性中枢神経系リンパ腫）・進行性多巣性白質脳症progressive multifocal leukoencephalopathy, PML進行性多巣性白質脳症（progressive multifocal leukoencephalopathy, PML）progressive multifocal leukoencephalopathy, PML（進行性多巣性白質脳症）・クリプトコッカス症cryptococcosisクリプトコッカス症（cryptococcosis）cryptococcosis（クリプトコッカス症）などの日和見感染・腫瘍、うつ病やせん妄などの精神・意識障害、薬剤性・物質使用、代謝異常、梅毒など多岐にわたる。

MoCAのようなベッドサイド検査は簡便なスクリーニングとして使われることがあるが、Frascati分類Frascati classification Frascati分類（Frascati classification）Frascati classification（Frascati分類） そのものは複数領域を評価する正式な神経心理検査 neuropsychological testing 神経心理検査（neuropsychological testing） neuropsychological testing（神経心理検査） に基づくため、MoCAMoCA（Montreal Cognitive Assessment）単独の点数だけでHAND病期を確定しない。

治療

⭐ HANDそのものに特異的な治療薬はなく、有効なARTによるウイルス抑制が唯一エビデンスの確立した治療である¹。うつ症状には選択的セロトニン再取り込み阻害薬 selective serotonin reuptake inhibitor 選択的セロトニン再取り込み阻害薬（selective serotonin reuptake inhibitor） selective serotonin reuptake inhibitor（選択的セロトニン再取り込み阻害薬） などを、易疲労感fatigability 易疲労感（fatigability）fatigability（易疲労感） には精神刺激薬 psychostimulant 精神刺激薬（psychostimulant） psychostimulant（精神刺激薬） を補助的に用いることがある。

⚠️ 抗HIV薬antiretroviral drug 抗HIV薬（antiretroviral drug）antiretroviral drug（抗HIV薬） の中枢神経移行性スコア CNS penetration effectiveness score 中枢神経移行性スコア（CNS penetration effectiveness score） CNS penetration effectiveness score（中枢神経移行性スコア） （CPE）に基づいてARTレジメンを変更する方法は、認知機能cognitive function 認知機能（cognitive function）cognitive function（認知機能） の改善と一貫して結びつくエビデンスがなく、ウイルスが既に十分抑制されている患者でCPEを上げる目的だけでレジメンを変更することは推奨されない¹。中枢神経系の副作用が懸念されるエファビレンツ efavirenz エファビレンツ（efavirenz） efavirenz（エファビレンツ） など、個々の薬剤の神経精神系への影響は考慮する。

まとめ

• HANDはHIV感染者に特異的な認知機能障害 cognitive impairment 認知機能障害（cognitive impairment） cognitive impairment（認知機能障害） の概念で、認知症と同義ではない。認知症に相当するのはFrascati分類 Frascati classification Frascati分類（Frascati classification） Frascati classification（Frascati分類） 最重症のHADだけである。
• Frascati分類Frascati classification Frascati分類（Frascati classification）Frascati classification（Frascati分類） はANI（1 SD低下・機能障害なし）、MND（1 SD低下・軽度機能障害）、HAD（2 SD低下・明らかな機能障害）の3段階からなる。
• ART普及後は発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） そのもの（6.49→0.66/1000人年）が大きく低下し、有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） でみてもHADは2%まで減った一方、ANI 33%・MND 12%という軽症型 mild form 軽症型（mild form） mild form（軽症型） は無視 neglect 無視（neglect） neglect（無視） できない頻度で残存している（発生率incidence 発生率（incidence）incidence（発生率） と有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） を混同しない）。
• Frascati基準Frascati criteria Frascati基準（Frascati criteria）Frascati criteria（Frascati基準） は正常者の20%超を障害ありと誤分類しうるため、とくにANIの過剰診断が問題視されており、2023年には検査成績よりも臨床的文脈 context 臨床的文脈（context） context（臨床的文脈） を重視する新しい枠組みが提案されている。
• 診断は除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） であり、日和見感染・腫瘍・精神疾患・薬剤性・代謝異常・梅毒などを除外したうえでFrascati基準 Frascati criteria Frascati基準（Frascati criteria） Frascati criteria（Frascati基準） を適用する。
• 治療の中心は有効なARTによるウイルス抑制で、中枢神経移行性スコアCNS penetration effectiveness score 中枢神経移行性スコア（CNS penetration effectiveness score）CNS penetration effectiveness score（中枢神経移行性スコア） だけを根拠にした機械的なレジメン変更は推奨されない。