HIV関連空胞性脊髄症

🧠 全体像：HIVHIV（human immunodeficiency virus）関連空胞性脊髄症 vacuolar myelopathy 空胞性脊髄症（vacuolar myelopathy） vacuolar myelopathy（空胞性脊髄症） は、進行したHIV感染に伴って脊髄後索 posterior column脊髄後索（posterior column） posterior column（脊髄後索）・側索lateral funiculus 側索（lateral funiculus）lateral funiculus（側索） が白質空胞化 white matter vacuolation 白質空胞化（white matter vacuolation） white matter vacuolation（白質空胞化） する疾患で、病理像・臨床像ともにビタミンB12欠乏による亜急性連合性脊髄変性症 subacute combined degeneration of the spinal cord亜急性連合性脊髄変性症（subacute combined degeneration of the spinal cord） subacute combined degeneration of the spinal cord（亜急性連合性脊髄変性症）と酷似する。両者を鑑別する唯一の実務的な一手はビタミンB12を測ることであり、これを怠るとB12欠乏を見逃したまま「HIVのせい」と誤って結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） づけてしまう。 MRIMRI（magnetic resonance imaging）は正常のことも多く、確定的な検査所見 Laboratory findings 検査所見（Laboratory findings） Laboratory findings（検査所見） に乏しいため、診断は基本的に除外による。

疫学：剖検では多いが、症状を出すのは一部

⭐ HIV関連空胞性脊髄症 vacuolar myelopathy 空胞性脊髄症（vacuolar myelopathy） vacuolar myelopathy（空胞性脊髄症） は、HIV感染者に生じる脊髄症 myelopathy 脊髄症（myelopathy） myelopathy（脊髄症） の一次的な原因として最も多い¹。ただし「多い」の中身は、臨床で診断される数ではなく病理での検出頻度である。

💡 この2つの数字のギャップが、この疾患の性格を言い当てている。 病変は珍しくないが、臨床症状clinical manifestation 臨床症状（clinical manifestation）clinical manifestation（臨床症状） として表に出るのはその一部にすぎない。したがって、剖検ベースの高い頻度をそのまま「HIV感染者のこれだけの割合が歩けなくなる」と読み替えてはならない。逆に、緩徐な歩行障害 gait disturbance 歩行障害（gait disturbance） gait disturbance（歩行障害） を「年齢のせい」「他の合併症のせい」と片づけると、実際にはこの病変が背景にあることを見落とす。

⚠️ なお、抗レトロウイルス療法antiretroviral therapy, ART 抗レトロウイルス療法（antiretroviral therapy, ART）antiretroviral therapy, ART（抗レトロウイルス療法） （ART）が普及して以降の疫学は、データが乏しくよく分かっていない²。上記の数字は主にART以前〜移行期の剖検研究に由来する点に注意する。

HIV感染のどの時期に起こるか

⭐ HIV感染者の脊髄症 myelopathy 脊髄症（myelopathy） myelopathy（脊髄症） は、「HIVがどの程度制御されているか」で鑑別が入れ替わる。 HIVの制御状態こそが、HIV感染者の神経症状すべての鑑別を規定する軸である²。

💡 ARTを始めれば脊髄病変の懸念が消えるわけではない。 初感染の時点で腸管関連リンパ組織 gut-associated lymphoid tissue 腸管関連リンパ組織（gut-associated lymphoid tissue） gut-associated lymphoid tissue（腸管関連リンパ組織） のCD4細胞が失われ、そこから細菌成分が体内へ移行する状態は、ARTを始めても完全には回復しない。この持続的な免疫調節異常 immune dysregulation 免疫調節異常（immune dysregulation） immune dysregulation（免疫調節異常） と慢性炎症が、ART開始後にみられる脊髄病変にも寄与すると考えられている²。

病態

HIVは脊髄の神経組織を直接壊すのではなく、免疫学的な機序・変性、あるいは併発する感染症・腫瘍を介して間接的に脊髄を障害する²。HIVに感染した単球・マクロファージが中枢神経に浸潤し、脊髄白質でビタミンB12依存性のトランスメチル化経路 transmethylation pathway トランスメチル化経路（transmethylation pathway） transmethylation pathway（トランスメチル化経路） に局所的な障害を来すと考えられているが、脊髄組織そのものからHIVを検出する試みは一貫した結果を得ておらず、機序は完全には解明されていない³。組織学的には、脊髄後索posterior column脊髄後索（posterior column）posterior column（脊髄後索）・側索lateral funiculus 側索（lateral funiculus）lateral funiculus（側索） の白質にミエリン鞘内浮腫 intramyelinic edema ミエリン鞘内浮腫（intramyelinic edema） intramyelinic edema（ミエリン鞘内浮腫） による空胞変性 vacuolar degeneration 空胞変性（vacuolar degeneration） vacuolar degeneration（空胞変性） がみられ、この所見は亜急性連合性脊髄変性症subacute combined degeneration of the spinal cord亜急性連合性脊髄変性症（subacute combined degeneration of the spinal cord）subacute combined degeneration of the spinal cord（亜急性連合性脊髄変性症）の病理像とほぼ区別できない³。

flowchart TD
    A["進行した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human immunodeficiency virus'>HIV</span>感染<br>（多くはCD4数が低い時期）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='posterior column'>脊髄後索</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lateral funiculus'>側索</span>の<br>ビタミンB12依存性代謝経路の局所障害"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intramyelinic edema'>ミエリン鞘内浮腫</span>による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vacuolar degeneration'>空胞変性</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spastic paraplegia'>痙性対麻痺</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sensory ataxia'>感覚性運動失調</span>・膀胱直腸障害"]

臨床像

⭐ 数週〜数か月かけて緩徐に進行する痙性対麻痺spastic paraplegia痙性対麻痺（spastic paraplegia）spastic paraplegia（痙性対麻痺）、失調性歩行ataxic gait失調性歩行（ataxic gait）ataxic gait（失調性歩行）（後索障害による感覚性運動失調 sensory ataxia感覚性運動失調（sensory ataxia） sensory ataxia（感覚性運動失調））、膀胱直腸障害が主体で、男性では勃起障害 erectile dysfunction 勃起障害（erectile dysfunction） erectile dysfunction（勃起障害） を伴うことも多い¹。上肢は下肢より軽度で、感覚障害があっても亜急性連合性脊髄変性症subacute combined degeneration of the spinal cord亜急性連合性脊髄変性症（subacute combined degeneration of the spinal cord）subacute combined degeneration of the spinal cord（亜急性連合性脊髄変性症）と同様に明確な感覚レベル sensory level 感覚レベル（sensory level） sensory level（感覚レベル） を欠くことが多い——横断性脊髄炎 transverse myelitis 横断性脊髄炎（transverse myelitis） transverse myelitis（横断性脊髄炎） や圧迫性脊髄症 compressive myelopathy 圧迫性脊髄症（compressive myelopathy） compressive myelopathy（圧迫性脊髄症） でみられるような明瞭な感覚レベル sensory level 感覚レベル（sensory level） sensory level（感覚レベル） があれば、他の脊髄病変をまず疑う。

診断：除外診断としてのHIV-VM

flowchart TD
    A["進行<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human immunodeficiency virus'>HIV</span>感染者の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='slowly progressive'>緩徐進行性</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='spastic paraplegia'>痙性対麻痺</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ataxic gait'>失調性歩行</span>・膀胱直腸障害"] --> B["血清ビタミンB12・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='methylmalonic acid (MMA)'>メチルマロン酸</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='homocysteine'>ホモシステイン</span>を測定"]
    B --> C{"ビタミンB12欠乏の所見があるか"}
    C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subacute combined degeneration of the spinal cord'>亜急性連合性脊髄変性症</span>として<br>ビタミンB12補充を優先"]
    C -->|"いいえ"| E["脊髄<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='compressive lesion'>圧迫性病変</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Inflammatory Lesions'>炎症性病変</span>を除外"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='syphilis serology'>梅毒血清検査</span>・その他の感染性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myelopathy'>脊髄症</span>を除外"]
    F --> G{"他に説明できる原因があるか"}
    G -->|"はい"| H["その原因として診断・治療"]
    G -->|"いいえ"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human immunodeficiency virus'>HIV</span>関連<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vacuolar myelopathy'>空胞性脊髄症</span>と診断"]

⚠️ MRIは正常か非特異的な所見にとどまることが多く、確定診断としての感度は高くない¹。異常があるときは脊髄萎縮 spinal cord atrophy 脊髄萎縮（spinal cord atrophy） spinal cord atrophy（脊髄萎縮） や後索・側索lateral funiculus 側索（lateral funiculus）lateral funiculus（側索） のT2高信号 T2 hyperintensity T2高信号（T2 hyperintensity） T2 hyperintensity（T2高信号） がみられ、萎縮は主に胸髄 thoracic 胸髄（thoracic） thoracic（胸髄） に及ぶ¹が、後索限局から広範囲まで所見の幅が大きく、画像所見だけで確定できない。それでもMRIを撮る意義は、HIV-VMを証明することではなく、圧迫性病変compressive lesion 圧迫性病変（compressive lesion）compressive lesion（圧迫性病変） や腫瘍のように治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） が根本的に変わる病態を外すことにある。したがって、HIV-VMは他の脊髄病変（圧迫性の頸髄症 cervical myelopathy頸髄症（cervical myelopathy） cervical myelopathy（頸髄症）、ビタミンB12欠乏、神経梅毒neurosyphilis神経梅毒（neurosyphilis）neurosyphilis（神経梅毒）、感染性脊髄炎 myelitis 脊髄炎（myelitis） myelitis（脊髄炎） など）を一通り除外して初めて到達する除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） である¹。

⚠️ 鑑別の核心はビタミンB12欠乏の除外である。 血清ビタミンB12に加え、境界域ではメチルマロン酸 methylmalonic acid (MMA)メチルマロン酸（methylmalonic acid (MMA)） methylmalonic acid (MMA)（メチルマロン酸）・ホモシステインhomocysteine ホモシステイン（homocysteine）homocysteine（ホモシステイン） を測定して真の欠乏を確認する。両疾患は病理・臨床像が酷似するため、ビタミンB12を測らずに経過や病歴だけでHIV-VMと決めつけない。

治療

⭐ 確立した特異的治療はない。 有効なARTの継続が基本方針だが、ART自体がHIV-VMの症状を確実に改善するというエビデンスは一貫していない。ARTで神経症状が改善したという症例報告がある一方、AIDSAIDS（acquired immunodeficiency syndrome）関連脊髄症 myelopathy 脊髄症（myelopathy） myelopathy（脊髄症） 全般には確立した治療がなく、効果判定の方法自体にも議論がある¹。

⚠️ L-メチオニンL-methionine L-メチオニン（L-methionine）L-methionine（L-メチオニン） 補充と免疫グロブリン静注療法 intravenous immunoglobulin, IVIG 免疫グロブリン静注療法（intravenous immunoglobulin, IVIG） intravenous immunoglobulin, IVIG（免疫グロブリン静注療法） は、いずれも明確な有効性を示せていない¹。ビタミンB12依存性のトランスメチル化経路 transmethylation pathway トランスメチル化経路（transmethylation pathway） transmethylation pathway（トランスメチル化経路） の障害という仮説からメチオニン methionine メチオニン（methionine） methionine（メチオニン） 補充が期待されたが、プラセボ対照試験で裏づけられなかった経緯があり、「機序の仮説が正しそうだから効くはず」で治療を組み立てないという教訓的な例でもある。

実務的には、対症療法（痙縮spasticity 痙縮（spasticity）spasticity（痙縮） への対応、リハビリテーション、排尿管理、排便管理）とARTの最適化を組み合わせる。歩行障害gait disturbance 歩行障害（gait disturbance）gait disturbance（歩行障害） が進む例では転倒予防 fall prevention 転倒予防（fall prevention） fall prevention（転倒予防） と装具 orthosis装具（orthosis） orthosis（装具）・歩行補助具walking aid 歩行補助具（walking aid）walking aid（歩行補助具） の導入を早めに検討する。

まとめ

• HIV関連空胞性脊髄症 vacuolar myelopathy 空胞性脊髄症（vacuolar myelopathy） vacuolar myelopathy（空胞性脊髄症） は、進行HIV感染に伴う脊髄後索 posterior column脊髄後索（posterior column） posterior column（脊髄後索）・側索lateral funiculus 側索（lateral funiculus）lateral funiculus（側索） の空胞変性 vacuolar degeneration 空胞変性（vacuolar degeneration） vacuolar degeneration（空胞変性） で、亜急性連合性脊髄変性症subacute combined degeneration of the spinal cord亜急性連合性脊髄変性症（subacute combined degeneration of the spinal cord）subacute combined degeneration of the spinal cord（亜急性連合性脊髄変性症）と病理・臨床像がほぼ同一である。
• 緩徐進行の痙性対麻痺 spastic paraplegia痙性対麻痺（spastic paraplegia） spastic paraplegia（痙性対麻痺）・失調性歩行ataxic gait失調性歩行（ataxic gait）ataxic gait（失調性歩行）・膀胱直腸障害を呈し、明確な感覚レベル sensory level 感覚レベル（sensory level） sensory level（感覚レベル） を欠くのが典型である。
• MRIは正常〜非特異的なことが多く、確定的な画像所見に乏しいため診断は除外による。
• 最も重要な鑑別の一手はビタミンB12（必要に応じメチルマロン酸 methylmalonic acid (MMA)メチルマロン酸（methylmalonic acid (MMA)） methylmalonic acid (MMA)（メチルマロン酸）・ホモシステインhomocysteineホモシステイン（homocysteine）homocysteine（ホモシステイン））の測定であり、これを怠らない。
• 剖検では22〜55%と高頻度に見つかるが、生前に症候を呈していたのはそのうち26.8%にとどまり、大半は無症候のまま経過する。
• HIV感染者の脊髄症 myelopathy 脊髄症（myelopathy） myelopathy（脊髄症） の鑑別はHIVの制御状態で入れ替わる。感染早期は急性横断性脊髄炎 acute transverse myelitis急性横断性脊髄炎（acute transverse myelitis） acute transverse myelitis（急性横断性脊髄炎）、制御不良の進行期 progressive stage 進行期（progressive stage） progressive stage（進行期） にHIV-VMと日和見感染が前面に出る。
• ARTの効果は一貫したエビデンスに乏しく、L-メチオニンL-methionine L-メチオニン（L-methionine）L-methionine（L-メチオニン） や免疫グロブリン静注療法 intravenous immunoglobulin, IVIG 免疫グロブリン静注療法（intravenous immunoglobulin, IVIG） intravenous immunoglobulin, IVIG（免疫グロブリン静注療法） にも明確な有効性はない。対症療法とARTの最適化を組み合わせる。