Disease Atlas · 感染症 · 疾患
梅毒
Syphilis
- 別名
- LuesTreponema pallidum infection
- 臓器系
- 感染症
- 科目
- Medical MicrobiologyDermatology
- トピック
- 微生物学 2/29：トレポネーマ属皮膚科 2-17：第一期梅毒と鑑別診断皮膚科 2-18：第二期梅毒皮膚科 2-19：第三期梅毒・神経梅毒・先天梅毒皮膚科 2-20：梅毒の診断法と生物学的偽陽性反応
- 鑑別疾患
- Cogan症候群ばら色粃糠疹亜急性連合性脊髄変性症軟性下疳・鼠径リンパ肉芽腫症・鼠径肉芽腫
- 関連疾患
- HIV感染症・AIDSクラミジア性器感染症先天性TORCH感染症淋菌感染症
- 治療薬
- ベンザチンペニシリンペニシリンGドキシサイクリン
- 原因微生物
- T. pallidum ssp. pallidum
- 症状
- リンパ節腫脹鞍鼻腫脹電撃痛発熱皮疹皮膚結節外陰部潰瘍感覚性運動失調直腸炎
🧠 全体像：梅毒はTreponema pallidumによる全身性の性感染症で、一次期primary stage一次期（primary stage）primary stage（一次期）（硬性下疳ulcus durum / chancre硬性下疳（ulcus durum / chancre）ulcus durum / chancre（硬性下疳））→二次期secondary stage二次期（secondary stage）secondary stage（二次期）（全身発疹）→潜伏期（無症状）→三次期tertiary stage三次期（tertiary stage）tertiary stage（三次期）（ゴム腫gummaゴム腫（gumma）gumma（ゴム腫）・心血管梅毒cardiovascular syphilis心血管梅毒（cardiovascular syphilis）cardiovascular syphilis（心血管梅毒））へと数十年かけて姿を変える「偽装disguise; (forensics) staging偽装（disguise; (forensics) staging）disguise; (forensics) staging（偽装）の達人great imitator達人（great imitator）great imitator（達人）」である。神経・眼・耳梅毒otosyphilis耳梅毒（otosyphilis）otosyphilis（耳梅毒）はこの病期の流れとは独立してどの時期にも起こりうる。診断は病期ごとに武器を変える——早期は直接検出、それ以降は非トレポネーマ検査non-treponemal test非トレポネーマ検査（non-treponemal test）non-treponemal test（非トレポネーマ検査）（活動性）とトレポネーマ検査（感染歴）の2系統を組み合わせる。治療は全病期でペニシリンが唯一無二の第一選択である。
病態と感染経路
T. pallidum ssp. pallidumはグラム陰性だが細すぎて通常のグラム染色では観察できないスピロヘータで、暗視野顕微鏡dark-field microscopy暗視野顕微鏡（dark-field microscopy）dark-field microscopy（暗視野顕微鏡）でのみ直接観察できる。フィブロネクチン被覆fibronectin coatingフィブロネクチン被覆（fibronectin coating）fibronectin coating（フィブロネクチン被覆）により食作用phagocytosis食作用（phagocytosis）phagocytosis（食作用）を回避し、外膜蛋白outer membrane protein外膜蛋白（outer membrane protein）outer membrane protein（外膜蛋白）（Tromp I〜III）で上皮細胞へ接着・侵入する。
主な感染経路は性的接触（粘膜・微小損傷からの侵入）で、経胎盤感染transplacental infection経胎盤感染（transplacental infection）transplacental infection（経胎盤感染）（先天梅毒congenital syphilis先天梅毒（congenital syphilis）congenital syphilis（先天梅毒））、輸血、臓器移植でも伝播しうる。感染性を持つのは一次期primary stage一次期（primary stage）primary stage（一次期）・二次期secondary stage二次期（secondary stage）secondary stage（二次期）・潜伏期の最初の2年で、それ以降は経胎盤感染transplacental infection経胎盤感染（transplacental infection）transplacental infection（経胎盤感染）のみが起こりうる。
flowchart TD
A["感染<br>（潜伏1-2週間、範囲10-90日）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary stage'>一次期</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ulcus durum / chancre'>硬性下疳</span>・所属リンパ節腫脹"]
B --> C["無治療でも数週で自然消退"]
C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary stage'>二次期</span>：全身発疹・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='condyloma latum'>扁平コンジローマ</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary stage'>一次期</span>の1-3か月後）"]
D --> E["潜伏期：無症状だが血清陽性"]
E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tertiary stage'>三次期</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gumma'>ゴム腫</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiovascular syphilis'>心血管梅毒</span><br>（初感染後3-30年）"]
B -.-> G["神経・眼・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='otosyphilis'>耳梅毒</span><br>（どの病期でも起こりうる）"]
D -.-> G
E -.-> G臨床像
| 病期 | 時期 | 臨床像 |
|---|---|---|
| 一次期primary stage一次期（primary stage）primary stage（一次期） | 感染後10日〜3か月 | 硬性下疳ulcus durum / chancre硬性下疳（ulcus durum / chancre）ulcus durum / chancre（硬性下疳）：境界明瞭・軟骨様に硬い無痛性潰瘍（陰部・肛門周囲・口腔）＋両側性・弾性硬・無痛の所属リンパ節腫脹。自然消退しても感染は残存する |
| 二次期secondary stage二次期（secondary stage）secondary stage（二次期） | 一次期primary stage一次期（primary stage）primary stage（一次期）の数週〜数か月後 | 全身性の銅色斑丘疹copper-colored maculopapular rash銅色斑丘疹（copper-colored maculopapular rash）copper-colored maculopapular rash（銅色斑丘疹）（掌蹠palms and soles掌蹠（palms and soles）palms and soles（掌蹠）に強い、非掻痒性pruritic掻痒性（pruritic）pruritic（掻痒性））、粘膜斑mucous patch粘膜斑（mucous patch）mucous patch（粘膜斑）、扁平コンジローマcondyloma latum扁平コンジローマ（condyloma latum）condyloma latum（扁平コンジローマ）、虫食い状脱毛moth-eaten alopecia虫食い状脱毛（moth-eaten alopecia）moth-eaten alopecia（虫食い状脱毛）、発熱・全身性リンパ節腫脹などの全身症状 |
| 潜伏期 | 早期潜伏（<1年）／後期潜伏（>1年） | 無症状だが血清検査は陽性。早期潜伏までは感染性を保つ |
| 三次期tertiary stage三次期（tertiary stage）tertiary stage（三次期） | 初感染後3〜30年 | ゴム腫gummaゴム腫（gumma）gumma（ゴム腫）（肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫性破壊、皮膚では弧状・蛇行状serpiginous蛇行状（serpiginous）serpiginous（蛇行状）に拡大）、心血管梅毒cardiovascular syphilis心血管梅毒（cardiovascular syphilis）cardiovascular syphilis（心血管梅毒）（上行大動脈ascending aorta上行大動脈（ascending aorta）ascending aorta（上行大動脈）瘤・大動脈弁閉鎖不全valvular insufficiency弁閉鎖不全（valvular insufficiency）valvular insufficiency（弁閉鎖不全）・冠動脈入口部狭窄coronary ostial stenosis冠動脈入口部狭窄（coronary ostial stenosis）coronary ostial stenosis（冠動脈入口部狭窄）） |
| 神経・眼・耳梅毒otosyphilis耳梅毒（otosyphilis）otosyphilis（耳梅毒） | どの病期でも | 髄膜炎、脳卒中様の髄膜血管meningeal vessels髄膜血管（meningeal vessels）meningeal vessels（髄膜血管）病変、脊髄癆tabes dorsalis脊髄癆（tabes dorsalis）tabes dorsalis（脊髄癆）（後索障害による電撃痛lancinating (shooting) pain電撃痛（lancinating (shooting) pain）lancinating (shooting) pain（電撃痛）・感覚性運動失調sensory ataxia感覚性運動失調（sensory ataxia）sensory ataxia（感覚性運動失調））、進行麻痺general paresis進行麻痺（general paresis）general paresis（進行麻痺）、Argyll Robertson瞳孔Argyll Robertson pupilArgyll Robertson瞳孔（Argyll Robertson pupil）Argyll Robertson pupil（Argyll Robertson瞳孔）、ぶどう膜炎・視神経炎optic neuritis視神経炎（optic neuritis）optic neuritis（視神経炎）、感音難聴 |
| 先天梅毒congenital syphilis先天梅毒（congenital syphilis）congenital syphilis（先天梅毒） | 経胎盤感染transplacental infection経胎盤感染（transplacental infection）transplacental infection（経胎盤感染） | 流産・死産stillbirth死産（stillbirth）stillbirth（死産）・胎児水腫hydrops fetalis (fetal hydrops)胎児水腫（hydrops fetalis (fetal hydrops)）hydrops fetalis (fetal hydrops)（胎児水腫）、早期先天梅毒congenital syphilis先天梅毒（congenital syphilis）congenital syphilis（先天梅毒）（<2歳：皮疹・肝脾腫・鼻炎）、遅発性先天梅毒congenital syphilis先天梅毒（congenital syphilis）congenital syphilis（先天梅毒）（Hutchinson三徴Hutchinson's triadHutchinson三徴（Hutchinson's triad）Hutchinson's triad（Hutchinson三徴）：Hutchinson歯Hutchinson teethHutchinson歯（Hutchinson teeth）Hutchinson teeth（Hutchinson歯）・間質性角膜炎interstitial keratitis間質性角膜炎（interstitial keratitis）interstitial keratitis（間質性角膜炎）・感音難聴、サーベル脛骨saber shinサーベル脛骨（saber shin）saber shin（サーベル脛骨）、鞍鼻saddle nose鞍鼻（saddle nose）saddle nose（鞍鼻）） |
⚠️ Argyll Robertson瞳孔Argyll Robertson pupilArgyll Robertson瞳孔（Argyll Robertson pupil）Argyll Robertson pupil（Argyll Robertson瞳孔）は「娼婦の瞳孔」と語呂で覚える。 対光反射(pupillary) light reflex対光反射（(pupillary) light reflex）(pupillary) light reflex（対光反射）はしない（accommodate but do not react）が、輻輳vergence輻輳（vergence）vergence（輻輳）・調節反応はする——神経梅毒neurosyphilis神経梅毒（neurosyphilis）neurosyphilis（神経梅毒）に特異的な所見。
鑑別診断（一次期）
| 疾患 | 鑑別の手掛かり |
|---|---|
| 性器ヘルペスgenital herpes性器ヘルペス（genital herpes）genital herpes（性器ヘルペス） | 有痛性の群生小水疱・びらん・浅い潰瘍、再発性 |
| 軟性下疳chancroid軟性下疳（chancroid）chancroid（軟性下疳） | 有痛性で軟らかく汚い膿性底の潰瘍。圧痛を伴う化膿性リンパ節炎 |
| 鼠径リンパ肉芽腫症lymphogranuloma venereum, LGV鼠径リンパ肉芽腫症（lymphogranuloma venereum, LGV）lymphogranuloma venereum, LGV（鼠径リンパ肉芽腫症） | 一過性の小潰瘍後に疼痛性リンパ節腫脹または直腸炎proctitis直腸炎（proctitis）proctitis（直腸炎） |
| 固定薬疹fixed drug eruption固定薬疹（fixed drug eruption）fixed drug eruption（固定薬疹） | 同一部位に反復し、薬剤曝露と時間的関連がある |
外見だけでは確定できず複数感染が併存することもあるため、必要に応じて単純ヘルペスherpes simplex (HSV)単純ヘルペス（herpes simplex (HSV)）herpes simplex (HSV)（単純ヘルペス）、HIV、淋菌、クラミジアも検査する。
診断
flowchart TD
A["梅毒を疑う症状・曝露"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-treponemal test'>非トレポネーマ検査</span>とトレポネーマ検査を組み合わせる"]
B --> C["両方陽性"]
B --> D["結果が不一致"]
B --> E["両方陰性"]
C --> F["既治療歴・病期・力価を確認"]
D --> G["別法のトレポネーマ検査、再検、臨床評価"]
E --> H["早期感染が疑わしければ2〜4週後に再検"]
F --> I["病期に応じ治療し定量力価を追跡"]
G --> I| 検査系統 | 代表 | 何を測るか | 役割 |
|---|---|---|---|
| 直接検出 | 暗視野顕微鏡dark-field microscopy暗視野顕微鏡（dark-field microscopy）dark-field microscopy（暗視野顕微鏡）、核酸増幅検査nucleic acid amplification test, NAAT核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT）nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査） | 病変中の菌体・DNA | 一次病変での確定診断。抗体産生前のごく早期にも有用 |
| 非トレポネーマ検査non-treponemal test非トレポネーマ検査（non-treponemal test）non-treponemal test（非トレポネーマ検査） | RPR、VDRL | カルジオリピンcardiolipinカルジオリピン（cardiolipin）cardiolipin（カルジオリピン）関連抗体 | 定量力価で活動性・治療反応・再感染reinfection再感染（reinfection）reinfection（再感染）を追跡。妊娠・自己免疫疾患などで偽陽性となりうる（生物学的偽陽性biological false-positive, BFP生物学的偽陽性（biological false-positive, BFP）biological false-positive, BFP（生物学的偽陽性）） |
| トレポネーマ検査 | TPPA、TPHA、EIA/CIA、FTA-ABS | T. pallidum特異抗体 | 現在・過去の感染を支持するが、治療後も生涯陽性を保ちうるため治療効果判定には用いない |
非トレポネーマ検査non-treponemal test非トレポネーマ検査（non-treponemal test）non-treponemal test（非トレポネーマ検査）の力価は4倍変化（2管差、例：1:32→1:8）を臨床的に有意とする。抗体過剰によるプロゾーン現象prozone phenomenonプロゾーン現象（prozone phenomenon）prozone phenomenon（プロゾーン現象）で非トレポネーマ検査non-treponemal test非トレポネーマ検査（non-treponemal test）non-treponemal test（非トレポネーマ検査）が偽陰性となることがあり、臨床的疑いが強ければ検体希釈を依頼する。神経症状があれば髄液細胞数・蛋白・髄液VDRLを評価する。
治療
全病期でペニシリンが唯一の第一選択であり、妊婦にも安全に使用でき先天梅毒congenital syphilis先天梅毒（congenital syphilis）congenital syphilis（先天梅毒）予防にも必須である。アレルギーがあれば脱感作desensitization脱感作（desensitization）desensitization（脱感作）後にペニシリンを投与する（妊娠中は特に脱感作desensitization脱感作（desensitization）desensitization（脱感作）が原則）。
| 病期 | 標準治療 |
|---|---|
| 一次期primary stage一次期（primary stage）primary stage（一次期）・二次期secondary stage二次期（secondary stage）secondary stage（二次期）・早期潜伏梅毒early latent syphilis早期潜伏梅毒（early latent syphilis）early latent syphilis（早期潜伏梅毒） | ベンザチンペニシリンbenzathine penicillinベンザチンペニシリン（benzathine penicillin）benzathine penicillin（ベンザチンペニシリン）G 240万単位 筋注単回 |
| 晩期潜伏梅毒late latent syphilis晩期潜伏梅毒（late latent syphilis）late latent syphilis（晩期潜伏梅毒）・感染時期不明・三次期tertiary stage三次期（tertiary stage）tertiary stage（三次期）（神経所見neurological findings神経所見（neurological findings）neurological findings（神経所見）なし） | ベンザチンペニシリンbenzathine penicillinベンザチンペニシリン（benzathine penicillin）benzathine penicillin（ベンザチンペニシリン）G 240万単位 筋注を週1回、計3回 |
| 神経・眼・耳梅毒otosyphilis耳梅毒（otosyphilis）otosyphilis（耳梅毒） | 水性結晶ペニシリンGbenzylpenicillinペニシリンG（benzylpenicillin）benzylpenicillin（ペニシリンG）静注、合計1,800万〜2,400万単位/日を10〜14日 |
⚠️ ベンザチンペニシリンbenzathine penicillinベンザチンペニシリン（benzathine penicillin）benzathine penicillin（ベンザチンペニシリン）G筋注は神経梅毒neurosyphilis神経梅毒（neurosyphilis）neurosyphilis（神経梅毒）の治療濃度を髄液内に達成しない。神経梅毒neurosyphilis神経梅毒（neurosyphilis）neurosyphilis（神経梅毒）用の静注治療が必要な患者に晩期梅毒の筋注だけを行ってはならない。
⚠️ Jarisch-Herxheimer反応Jarisch-Herxheimer reactionJarisch-Herxheimer反応（Jarisch-Herxheimer reaction）Jarisch-Herxheimer reaction（Jarisch-Herxheimer反応）：治療開始後数時間以内に大量死滅したスピロヘータからサイトカインが急増し、発熱・悪寒・頭痛をきたす。糖質コルチコイドglucocorticoids糖質コルチコイド（glucocorticoids）glucocorticoids（糖質コルチコイド）で対応し、ペニシリンアレルギーと誤認しない。
治療後はRPR/VDRLの定量力価を同一検査法で追跡する。直近60日間の性的パートナーsexual partner性的パートナー（sexual partner）sexual partner（性的パートナー）を評価・治療し、パートナー治療完了・病変治癒まで性交を避ける。HIV検査を同時に行い、HIV陰性で継続リスクがあれば曝露前予防pre-exposure prophylaxis (PrEP)曝露前予防（pre-exposure prophylaxis (PrEP)）pre-exposure prophylaxis (PrEP)（曝露前予防）（PrEP）を検討する。バクテリア性STI（梅毒・クラミジア・淋菌）を過去12か月に一度でも罹患したMSM・トランスジェンダー女性には、性交後72時間以内のドキシサイクリン200mg単回内pronation回内（pronation）pronation（回内）服による曝露後予防（doxy-PEP）の共有意思決定shared decision-making共有意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共有意思決定）も選択肢となる（2024年CDC指針）。
まとめ
- 梅毒は一次期primary stage一次期（primary stage）primary stage（一次期）（硬性下疳ulcus durum / chancre硬性下疳（ulcus durum / chancre）ulcus durum / chancre（硬性下疳））→二次期secondary stage二次期（secondary stage）secondary stage（二次期）（全身発疹・扁平コンジローマcondyloma latum扁平コンジローマ（condyloma latum）condyloma latum（扁平コンジローマ））→潜伏期（無症状）→三次期tertiary stage三次期（tertiary stage）tertiary stage（三次期）（ゴム腫gummaゴム腫（gumma）gumma（ゴム腫）・心血管梅毒cardiovascular syphilis心血管梅毒（cardiovascular syphilis）cardiovascular syphilis（心血管梅毒））と数十年かけて進行し、神経・眼・耳梅毒otosyphilis耳梅毒（otosyphilis）otosyphilis（耳梅毒）はどの病期にも起こりうる。
- 診断は直接検出（早期）と2系統の血清検査（非トレポネーマ検査non-treponemal test非トレポネーマ検査（non-treponemal test）non-treponemal test（非トレポネーマ検査）で活動性、トレポネーマ検査で感染歴）を病期に応じて組み合わせる。
- 治療は全病期でペニシリンが唯一の第一選択で、病期により製剤・投与経路route of administration投与経路（route of administration）route of administration（投与経路）・期間（単回筋注／週1回×3／静注10-14日）が異なる。
- Jarisch-Herxheimer反応Jarisch-Herxheimer reactionJarisch-Herxheimer反応（Jarisch-Herxheimer reaction）Jarisch-Herxheimer reaction（Jarisch-Herxheimer反応）は治療の一部として説明し、パートナー管理・HIV検査・力価追跡までを一続きに行う。