梅毒

🧠 全体像：梅毒はTreponema pallidumによる全身性の性感染症で、一次期primary stage 一次期（primary stage）primary stage（一次期） （硬性下疳ulcus durum / chancre硬性下疳（ulcus durum / chancre）ulcus durum / chancre（硬性下疳））→二次期 secondary stage 二次期（secondary stage） secondary stage（二次期） （全身発疹）→潜伏期（無症状）→三次期 tertiary stage 三次期（tertiary stage） tertiary stage（三次期） （ゴム腫gummaゴム腫（gumma）gumma（ゴム腫）・心血管梅毒cardiovascular syphilis心血管梅毒（cardiovascular syphilis）cardiovascular syphilis（心血管梅毒））へと数十年かけて姿を変える「偽装disguise; (forensics) staging 偽装（disguise; (forensics) staging）disguise; (forensics) staging（偽装） の達人 great imitator達人（great imitator） great imitator（達人）」である。神経・眼・耳梅毒otosyphilis 耳梅毒（otosyphilis）otosyphilis（耳梅毒） はこの病期の流れとは独立してどの時期にも起こりうる。診断は病期ごとに武器を変える——早期は直接検出、それ以降は非トレポネーマ検査 non-treponemal test 非トレポネーマ検査（non-treponemal test） non-treponemal test（非トレポネーマ検査） （活動性）とトレポネーマ検査（感染歴）の2系統を組み合わせる。治療は全病期でペニシリンが唯一無二の第一選択である。

病態と感染経路

T. pallidum ssp. pallidumはグラム陰性だが細すぎて通常のグラム染色では観察できないスピロヘータで、暗視野顕微鏡dark-field microscopy 暗視野顕微鏡（dark-field microscopy）dark-field microscopy（暗視野顕微鏡） でのみ直接観察できる。フィブロネクチン被覆fibronectin coating フィブロネクチン被覆（fibronectin coating）fibronectin coating（フィブロネクチン被覆） により食作用 phagocytosis 食作用（phagocytosis） phagocytosis（食作用） を回避し、外膜蛋白outer membrane protein 外膜蛋白（outer membrane protein）outer membrane protein（外膜蛋白） （Tromp I〜III）で上皮細胞へ接着・侵入する。

主な感染経路は性的接触（粘膜・微小損傷microdamage 微小損傷（microdamage）microdamage（微小損傷） からの侵入）で、経胎盤感染transplacental infection 経胎盤感染（transplacental infection）transplacental infection（経胎盤感染） （先天梅毒congenital syphilis先天梅毒（congenital syphilis）congenital syphilis（先天梅毒））、輸血、臓器移植でも伝播しうる。感染性を持つのは一次期 primary stage一次期（primary stage） primary stage（一次期）・二次期secondary stage二次期（secondary stage）secondary stage（二次期）・潜伏期の最初の2年で、それ以降は経胎盤感染 transplacental infection 経胎盤感染（transplacental infection） transplacental infection（経胎盤感染） のみが起こりうる。

flowchart TD
  A["感染<br>（潜伏1-2週間、範囲10-90日）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary stage'>一次期</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ulcus durum / chancre'>硬性下疳</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='regional lymphadenopathy'>所属リンパ節腫脹</span>"]
  B --> C["無治療でも数週で自然消退"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary stage'>二次期</span>：全身発疹・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='condyloma latum'>扁平コンジローマ</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary stage'>一次期</span>の1-3か月後）"]
  D --> E["潜伏期：無症状だが<span class='jp-term jp-term-diagram' title='seropositivity'>血清陽性</span>"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tertiary stage'>三次期</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gumma'>ゴム腫</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiovascular syphilis'>心血管梅毒</span><br>（初感染後3-30年）"]
  B -.-> G["神経・眼・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='otosyphilis'>耳梅毒</span><br>（どの病期でも起こりうる）"]
  D -.-> G
  E -.-> G

臨床像

⚠️ Argyll Robertson瞳孔Argyll Robertson pupil Argyll Robertson瞳孔（Argyll Robertson pupil）Argyll Robertson pupil（Argyll Robertson瞳孔） は「娼婦の瞳孔」と語呂で覚える。 対光反射(pupillary) light reflex 対光反射（(pupillary) light reflex）(pupillary) light reflex（対光反射） はしない（accommodate but do not react）が、輻輳vergence輻輳（vergence）vergence（輻輳）・調節反応はする——神経梅毒 neurosyphilis 神経梅毒（neurosyphilis） neurosyphilis（神経梅毒） に特異的な所見。

鑑別診断（一次期）

二期梅毒の段階では、体幹の鱗屑性 scaly 鱗屑性（scaly） scaly（鱗屑性） 丘疹がばら色粃糠疹pityriasis roseaばら色粃糠疹（pityriasis rosea）pityriasis rosea（ばら色粃糠疹）や疥癬scabies疥癬（scabies）scabies（疥癬）と紛らわしい。梅毒は掌蹠palms and soles 掌蹠（palms and soles）palms and soles（掌蹠） と粘膜を侵しうる点、疥癬scabies 疥癬（scabies）scabies（疥癬） は夜間増強する掻痒と指間 web space (interdigital space)指間（web space (interdigital space)） web space (interdigital space)（指間）・手関節屈側 flexor surface 屈側（flexor surface） flexor surface（屈側） の分布を伴う点が手掛かりになる。

外見だけでは確定できず複数感染が併存することもあるため、必要に応じて単純ヘルペス herpes simplex (HSV)単純ヘルペス（herpes simplex (HSV)） herpes simplex (HSV)（単純ヘルペス）、HIVHIV（human immunodeficiency virus）、淋菌、クラミジアも検査する。

診断

flowchart TD
  A["梅毒を疑う症状・曝露"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-treponemal test'>非トレポネーマ検査</span>とトレポネーマ検査を組み合わせる"]
  B --> C["両方陽性"]
  B --> D["結果が不一致"]
  B --> E["両方陰性"]
  C --> F["既治療歴・病期・力価を確認"]
  D --> G["別法のトレポネーマ検査、再検、臨床評価"]
  E --> H["早期感染が疑わしければ2〜4週後に再検"]
  F --> I["病期に応じ治療し定量力価を追跡"]
  G --> I

非トレポネーマ検査non-treponemal test 非トレポネーマ検査（non-treponemal test）non-treponemal test（非トレポネーマ検査） の力価は4倍変化（2管差、例：1:32→1:8）を臨床的に有意とし、比較は同一の検査法・できれば同一メーカーの試薬で行う¹。抗体過剰によるプロゾーン現象prozone phenomenonプロゾーン現象（prozone phenomenon）prozone phenomenon（プロゾーン現象）で非トレポネーマ検査 non-treponemal test 非トレポネーマ検査（non-treponemal test） non-treponemal test（非トレポネーマ検査） が偽陰性となることがあり、臨床的疑いが強ければ検体希釈を依頼する。神経症状があれば髄液細胞数・蛋白・髄液VDRLを評価する。

治療

全病期でペニシリンが唯一の第一選択であり、妊婦にも安全に使用でき先天梅毒 congenital syphilis 先天梅毒（congenital syphilis） congenital syphilis（先天梅毒） 予防にも必須である。非妊婦のペニシリンアレルギーでは一次期 primary stage一次期（primary stage） primary stage（一次期）・二次期secondary stage 二次期（secondary stage）secondary stage（二次期） にドキシサイクリン100mg 1日2回14日間などの代替があるが、妊婦は脱感作 desensitization 脱感作（desensitization） desensitization（脱感作） したうえでペニシリンG benzylpenicillin ペニシリンG（benzylpenicillin） benzylpenicillin（ペニシリンG） を投与する¹。

一次期primary stage一次期（primary stage）primary stage（一次期）・二次期secondary stage 二次期（secondary stage）secondary stage（二次期） 梅毒では、ベンザチンペニシリンbenzathine penicillin ベンザチンペニシリン（benzathine penicillin）benzathine penicillin（ベンザチンペニシリン） Gの追加投与やアモキシシリン・他の抗菌薬の上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） は、HIV感染の有無にかかわらず有効性を高めない¹。

💡 日本ではベンザチンペニシリン benzathine penicillin ベンザチンペニシリン（benzathine penicillin） benzathine penicillin（ベンザチンペニシリン） G筋注が長らく入手できず、経口アモキシシリンが代用されてきた。 2010〜2018年の全国調査では活動性梅毒の妊婦80例が経口アモキシシリン／アンピシリンで治療され、早期梅毒26例では先天梅毒 congenital syphilis 先天梅毒（congenital syphilis） congenital syphilis（先天梅毒） が発生しなかった一方、後期梅毒45例では33%（15例）に先天梅毒 congenital syphilis 先天梅毒（congenital syphilis） congenital syphilis（先天梅毒） が生じている²。国内初のベンザチンペニシリン benzathine penicillin ベンザチンペニシリン（benzathine penicillin） benzathine penicillin（ベンザチンペニシリン） G筋注製剤（ステルイズ）は2021年9月に承認され2022年1月に発売、適応症は「梅毒（神経梅毒neurosyphilis 神経梅毒（neurosyphilis）neurosyphilis（神経梅毒） を除く）」で、用法は早期梅毒に240万単位単回筋注、後期梅毒に240万単位を週1回計3回筋注と国際標準に一致する³。

⚠️ ベンザチンペニシリンbenzathine penicillin ベンザチンペニシリン（benzathine penicillin）benzathine penicillin（ベンザチンペニシリン） G筋注は神経梅毒 neurosyphilis 神経梅毒（neurosyphilis） neurosyphilis（神経梅毒） の治療濃度を髄液内に達成しない。神経梅毒neurosyphilis 神経梅毒（neurosyphilis）neurosyphilis（神経梅毒） 用の静注治療が必要な患者に晩期梅毒の筋注だけを行ってはならない。国内の添付文書でも適応症は「梅毒（神経梅毒neurosyphilis 神経梅毒（neurosyphilis）neurosyphilis（神経梅毒） を除く）」と明記されている³。

⚠️ Jarisch-Herxheimer反応Jarisch-Herxheimer reactionJarisch-Herxheimer反応（Jarisch-Herxheimer reaction）Jarisch-Herxheimer reaction（Jarisch-Herxheimer反応）：治療開始後24時間以内に大量死滅したスピロヘータからサイトカインが急増し、発熱・頭痛・筋痛をきたす。菌量の多い早期梅毒で最も頻度が高い。解熱薬antipyretic 解熱薬（antipyretic）antipyretic（解熱薬） で対症的に管理する（ただし解熱薬 antipyretic 解熱薬（antipyretic） antipyretic（解熱薬） に本反応を予防する効果は証明されていない）。ペニシリンアレルギーと誤認しない¹。

治療後はRPR/VDRLの定量力価を同一検査法で追跡する。一次期primary stage一次期（primary stage）primary stage（一次期）・二次期secondary stage二次期（secondary stage）secondary stage（二次期）・早期潜伏梅毒early latent syphilis 早期潜伏梅毒（early latent syphilis）early latent syphilis（早期潜伏梅毒） では診断前90日以内の性的接触者を血清結果を待たずに推定治療し（90日を超える接触者 contacts 接触者（contacts） contacts（接触者） は血清結果と追跡可能性に応じて判断する）¹、パートナー治療完了・病変治癒まで性交を避ける。HIV検査を同時に行い、HIV陰性で継続リスクがあれば曝露前予防 pre-exposure prophylaxis (PrEP) 曝露前予防（pre-exposure prophylaxis (PrEP)） pre-exposure prophylaxis (PrEP)（曝露前予防） （PrEPPrEP, pre-exposure prophylaxis）を検討する。バクテリア性STI（梅毒・クラミジア・淋菌）を過去12か月に一度でも罹患したMSMMSM（men who have sex with men）・トランスジェンダー女性には、性交後72時間以内のドキシサイクリン200mg単回内 pronation 回内（pronation） pronation（回内） 服による曝露後予防（doxy-PEP）の共有意思決定 shared decision-making 共有意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共有意思決定） も選択肢となる（2024年CDCCDC（Centers for Disease Control and Prevention）指針）⁴。

まとめ

• 梅毒は一次期 primary stage 一次期（primary stage） primary stage（一次期） （硬性下疳ulcus durum / chancre硬性下疳（ulcus durum / chancre）ulcus durum / chancre（硬性下疳））→二次期 secondary stage 二次期（secondary stage） secondary stage（二次期） （全身発疹・扁平コンジローマcondyloma latum扁平コンジローマ（condyloma latum）condyloma latum（扁平コンジローマ））→潜伏期（無症状）→三次期 tertiary stage 三次期（tertiary stage） tertiary stage（三次期） （ゴム腫gummaゴム腫（gumma）gumma（ゴム腫）・心血管梅毒cardiovascular syphilis心血管梅毒（cardiovascular syphilis）cardiovascular syphilis（心血管梅毒））と数十年かけて進行し、神経・眼・耳梅毒otosyphilis 耳梅毒（otosyphilis）otosyphilis（耳梅毒） はどの病期にも起こりうる。
• 診断は直接検出（早期）と2系統の血清検査（非トレポネーマ検査non-treponemal test 非トレポネーマ検査（non-treponemal test）non-treponemal test（非トレポネーマ検査） で活動性、トレポネーマ検査で感染歴）を病期に応じて組み合わせる。
• 治療は全病期でペニシリンが唯一の第一選択で、病期により製剤・投与経路route of administration投与経路（route of administration）route of administration（投与経路）・期間（単回筋注／週1回×3／静注10-14日）が異なる。
• Jarisch-Herxheimer反応Jarisch-Herxheimer reaction Jarisch-Herxheimer反応（Jarisch-Herxheimer reaction）Jarisch-Herxheimer reaction（Jarisch-Herxheimer反応） は治療の一部として説明し、パートナー管理・HIV検査・力価追跡までを一続きに行う。