トレポネーマ属

🧠 梅毒トレポネーマTreponema pallidum 梅毒トレポネーマ（Treponema pallidum）Treponema pallidum（梅毒トレポネーマ） は細すぎてグラム染色では見えない——だからこそ「病期ごとに武器を変えて診断する」という発想が必須になる。 梅毒は一次期 primary stage 一次期（primary stage） primary stage（一次期） （硬性下疳ulcus durum / chancre硬性下疳（ulcus durum / chancre）ulcus durum / chancre（硬性下疳））→二次期 secondary stage 二次期（secondary stage） secondary stage（二次期） （全身発疹）→潜伏期（無症状）→三次期 tertiary stage 三次期（tertiary stage） tertiary stage（三次期） （ゴム腫gummaゴム腫（gumma）gumma（ゴム腫）・大動脈炎aortitis大動脈炎（aortitis）aortitis（大動脈炎）・脊髄癆tabes dorsalis脊髄癆（tabes dorsalis）tabes dorsalis（脊髄癆））と何年もかけて姿を変える「偽装disguise; (forensics) staging 偽装（disguise; (forensics) staging）disguise; (forensics) staging（偽装） の達人 great imitator達人（great imitator） great imitator（達人）」であり、各病期で有効な検査（暗視野顕微鏡dark-field microscopy暗視野顕微鏡（dark-field microscopy）dark-field microscopy（暗視野顕微鏡） vs 非特異的血清検査 vs 特異的血清検査）が異なる。この「病期×検査」のマトリクスを軸に覚えると全体が整理できる。

形態・生化学的性状

💡 スピロヘータ門（Treponema・Borrelia・Leptospira）に共通する弱点。 3属とも細くコイル状の菌体と細胞質内鞭毛 periplasmic flagella 細胞質内鞭毛（periplasmic flagella） periplasmic flagella（細胞質内鞭毛） による運動性を共有し、通常のグラム染色では観察できないため暗視野顕微鏡 dark-field microscopy 暗視野顕微鏡（dark-field microscopy） dark-field microscopy（暗視野顕微鏡） や特殊染色 special stains 特殊染色（special stains） special stains（特殊染色） （Giemsa染色Giemsa stainGiemsa染色（Giemsa stain）Giemsa stain（Giemsa染色）・銀染色silver staining銀染色（silver staining）silver staining（銀染色））が診断の要となる。Borrelia属・Leptospira属も参照。

病原性因子

• 病原巣reservoir 病原巣（reservoir）reservoir（病原巣） ：ヒトの外陰部 vulva外陰部（vulva） vulva（外陰部）
• 伝播経路：性行為感染症sexually transmitted disease (STD)性行為感染症（sexually transmitted disease (STD)）sexually transmitted disease (STD)（性行為感染症）が主だが、経胎盤感染transplacental infection 経胎盤感染（transplacental infection）transplacental infection（経胎盤感染） （先天梅毒congenital syphilis先天梅毒（congenital syphilis）congenital syphilis（先天梅毒））、輸血、臓器移植でも伝播しうる
• 感染性を持つのは一次期 primary stage一次期（primary stage） primary stage（一次期）・二次期secondary stage二次期（secondary stage）secondary stage（二次期）・潜伏期の最初の2年——それ以降は子宮内感染 intrauterine infection 子宮内感染（intrauterine infection） intrauterine infection（子宮内感染） （先天梅毒congenital syphilis先天梅毒（congenital syphilis）congenital syphilis（先天梅毒））のみが起こりうる
• 一次期primary stage 一次期（primary stage）primary stage（一次期） 発症までの潜伏期間 incubation period 潜伏期間（incubation period） incubation period（潜伏期間） は1〜2週間

臨床像：梅毒の病期

flowchart TD
  A["感染<br>（潜伏1-2週間）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary stage'>一次期</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='ulcus durum / chancre'>硬性下疳</span>・リンパ節腫脹"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary stage'>二次期</span><br>全身発疹・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='condyloma latum'>扁平コンジローマ</span>"]
  C --> D["潜伏期<br>無症状だが<span class='jp-term jp-term-diagram' title='seropositivity'>血清陽性</span>"]
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tertiary stage'>三次期</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='gumma'>ゴム腫</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aortitis'>大動脈炎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tabes dorsalis'>脊髄癆</span><br>（3-30年後）"]
  B -.-> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurosyphilis'>神経梅毒</span><br>（どの病期でも起こりうる）"]
  C -.-> F
  D -.-> F

⚠️ Argyll Robertson瞳孔Argyll Robertson pupil Argyll Robertson瞳孔（Argyll Robertson pupil）Argyll Robertson pupil（Argyll Robertson瞳孔） は「娼婦の瞳孔」と語呂で覚える。 対光反応light reflex 対光反応（light reflex）light reflex（対光反応） はしない（accommodate but do not react）のに、輻輳vergence輻輳（vergence）vergence（輻輳）・調節反応はする——神経梅毒 neurosyphilis 神経梅毒（neurosyphilis） neurosyphilis（神経梅毒） に特異的な所見。

診断

• 妊娠中のスクリーニングは常に実施。性行為感染症sexually transmitted disease (STD) 性行為感染症（sexually transmitted disease (STD)）sexually transmitted disease (STD)（性行為感染症） が疑われれば併せて検査
• 暗視野顕微鏡dark-field microscopy 暗視野顕微鏡（dark-field microscopy）dark-field microscopy（暗視野顕微鏡） （DF-M）：一次病変からの検体を銀染色 silver staining 銀染色（silver staining） silver staining（銀染色） で増強し直接菌体を検出——💡 正確には、暗視野顕微鏡dark-field microscopy 暗視野顕微鏡（dark-field microscopy）dark-field microscopy（暗視野顕微鏡） は病変滲出液を無染色のまま観察して運動する菌体を見る方法であり、銀染色silver staining 銀染色（silver staining）silver staining（銀染色） （Warthin-Starry など）は生検組織biopsy specimen 生検組織（biopsy specimen）biopsy specimen（生検組織） 切片や塗抹で菌体を太らせて見せる別の直接検出法である（CDCCDC（Centers for Disease Control and Prevention）は直接検出法として「病変滲出液の暗視野鏡検」「滲出液塗抹・組織切片tissue section 組織切片（tissue section）tissue section（組織切片） の染色」「核酸増幅」を並列に挙げている）¹。一期梅毒が疑われる性器潰瘍 genital ulcer 性器潰瘍（genital ulcer） genital ulcer（性器潰瘍） 806検体では53.2%がDF-M陽性で、そのうち48%はEIAEIA（enzyme immunoassay）/RPRRPR（rapid plasma reagin）の血清反応がまだ陰性だった——血清反応は最初の5〜15日間は陰性になりうるので、DF-Mは血清を待たずに診断できる⁴
• ウサギ感染試験rabbit infection test, RITウサギ感染試験（rabbit infection test, RIT）rabbit infection test, RIT（ウサギ感染試験）：T. pallidumは人工培地で培養不能なため、ウサギの精巣に接種して増殖させる

💡 2系統をどの順で回すか——従来アルゴリズムと逆順アルゴリズム。 梅毒血清診断 serodiagnosis 血清診断（serodiagnosis） serodiagnosis（血清診断） は必ず2系統を組み合わせる（片方だけでは未治療感染と治療済み既感染を区別できない）。従来アルゴリズムは安価な非トレポネーマ検査 non-treponemal test 非トレポネーマ検査（non-treponemal test） non-treponemal test（非トレポネーマ検査） （RPR/VDRL）で始め、陽性をトレポネーマ検査（TPPATPPA（Treponema pallidum particle agglutination）/FTA-ABSFTA-ABS（fluorescent treponemal antibody absorption）など）で確認する。逆順アルゴリズムreverse sequence algorithm逆順アルゴリズム（reverse sequence algorithm）reverse sequence algorithm（逆順アルゴリズム）は、自動化されたトレポネーマ免疫測定法 immunoassay 免疫測定法（immunoassay） immunoassay（免疫測定法） を最初に回し、陽性をRPRで確認、両者が食い違えばTPPAで裁定する——トレポネーマ検査が自動化・大量処理できるようになったことで広まった。2015年の米国CAP調査では従来法63.1%・逆順法15.9%とまだ従来法が多数派だが、大規模genome mutation 大規模（genome mutation）genome mutation（大規模） 検査室・血液センターでは逆順が標準になりつつある¹。

⚠️ プロゾーン現象prozone phenomenon プロゾーン現象（prozone phenomenon）prozone phenomenon（プロゾーン現象） ——抗体が多すぎて陰性になる。 未希釈の血清では抗体が過剰で、1分子の抗体が1つのエピトープにしか結合できず格子 grating 格子（grating） grating（格子） （ラティス）が作れないため凝集・凝結が起こらない。結果は偽陰性になる。二期梅毒や先天梅毒 congenital syphilis 先天梅毒（congenital syphilis） congenital syphilis（先天梅毒） など抗体価antibody titer 抗体価（antibody titer）antibody titer（抗体価） が最も高い場面でこそ起こるのが厄介で、血清を希釈して再検すれば回避できる。プロゾーンが報告されているのは非トレポネーマ検査non-treponemal test非トレポネーマ検査（non-treponemal test）non-treponemal test（非トレポネーマ検査）で、凝集法のトレポネーマ検査では報告されていない¹⁵。

治療

• 全病期でペニシリンが第一選択。アレルギーがあればエリスロマイシン erythromycin エリスロマイシン（erythromycin） erythromycin（エリスロマイシン） またはテトラサイクリンを使用
• ペニシリン（例：ベンジルペニシリンbenzylpenicillinベンジルペニシリン（benzylpenicillin）benzylpenicillin（ベンジルペニシリン））は妊婦にも安全に使用でき、先天梅毒congenital syphilis 先天梅毒（congenital syphilis）congenital syphilis（先天梅毒） の予防にも用いられる
• 早期梅毒の標準治療はベンザチンペニシリンbenzathine penicillin ベンザチンペニシリン（benzathine penicillin）benzathine penicillin（ベンザチンペニシリン） Gの筋注（持続性が長く、組織中の緩慢に分裂する菌に効かせるためこの剤形が要る）
• ⚠️ 妊婦ではペニシリンの代替が無い。 妊娠中の梅毒に有効性が確立した治療は非経口ペニシリンG benzylpenicillin ペニシリンG（benzylpenicillin） benzylpenicillin（ペニシリンG） のみで、ペニシリンアレルギーの既往がある妊婦は脱感作desensitization 脱感作（desensitization）desensitization（脱感作） したうえでペニシリンG benzylpenicillin ペニシリンG（benzylpenicillin） benzylpenicillin（ペニシリンG） を投与する。エリスロマイシンerythromycin エリスロマイシン（erythromycin）erythromycin（エリスロマイシン） とアジスロマイシンは母体感染を確実に治癒できないため使ってはならず、テトラサイクリン・ドキシサイクリンは妊娠中期・後期を避ける⁶——上に挙げた「アレルギーならエリスロマイシン erythromycin エリスロマイシン（erythromycin） erythromycin（エリスロマイシン） またはテトラサイクリン」という代替は非妊婦にしか当てはまらない

⚠️ Jarisch-Herxheimer反応Jarisch-Herxheimer reactionJarisch-Herxheimer反応（Jarisch-Herxheimer reaction）Jarisch-Herxheimer reaction（Jarisch-Herxheimer反応）。 治療開始後24時間以内に起こりうる反応で、大量に死滅したスピロヘータからリポ多糖 lipopolysaccharide (LPS) リポ多糖（lipopolysaccharide (LPS)） lipopolysaccharide (LPS)（リポ多糖） 様の毒性物質 toxic substance 毒性物質（toxic substance） toxic substance（毒性物質） が放出されサイトカインが急増、発熱・悪寒・頭痛をきたす。抗菌薬の副作用と誤認しないよう注意。CDCはこれを治療開始後24時間以内に生じうる急性の発熱反応 febrile reaction 発熱反応（febrile reaction） febrile reaction（発熱反応） （頭痛・筋痛を伴う）と定義し、ペニシリンへのアレルギー反応ではなく治療への反応であること、菌量の多い早期梅毒で最も多いこと、対処は解熱薬antipyretic解熱薬（antipyretic）antipyretic（解熱薬）（ただし発症を予防できるとは証明されていない）であることを明記している⁶——副腎皮質ステロイドは一般例の標準対処としては挙げられていない点に注意する。

非性行為性トレポネーマ症と近縁菌

まとめ

• T. pallidumは細すぎてグラム染色不可、暗視野顕微鏡dark-field microscopy 暗視野顕微鏡（dark-field microscopy）dark-field microscopy（暗視野顕微鏡） でのみ直接観察できるスピロヘータで、性行為感染症sexually transmitted disease (STD)性行為感染症（sexually transmitted disease (STD)）sexually transmitted disease (STD)（性行為感染症）・経胎盤感染transplacental infection 経胎盤感染（transplacental infection）transplacental infection（経胎盤感染） などで伝播する。
• 梅毒は一次期 primary stage 一次期（primary stage） primary stage（一次期） （硬性下疳ulcus durum / chancre硬性下疳（ulcus durum / chancre）ulcus durum / chancre（硬性下疳））→二次期 secondary stage 二次期（secondary stage） secondary stage（二次期） （全身発疹・扁平コンジローマcondyloma latum扁平コンジローマ（condyloma latum）condyloma latum（扁平コンジローマ））→潜伏期（無症状）→三次期 tertiary stage 三次期（tertiary stage） tertiary stage（三次期） （ゴム腫gummaゴム腫（gumma）gumma（ゴム腫）・大動脈炎aortitis大動脈炎（aortitis）aortitis（大動脈炎）・脊髄癆tabes dorsalis脊髄癆（tabes dorsalis）tabes dorsalis（脊髄癆）・Argyll Robertson瞳孔Argyll Robertson pupilArgyll Robertson瞳孔（Argyll Robertson pupil）Argyll Robertson pupil（Argyll Robertson瞳孔））と数十年かけて進行し、神経梅毒neurosyphilis 神経梅毒（neurosyphilis）neurosyphilis（神経梅毒） はどの病期でも起こりうる。
• 診断は病期により使い分ける：一次期 primary stage 一次期（primary stage） primary stage（一次期） はDF-M、二次期secondary stage 二次期（secondary stage）secondary stage（二次期） 以降は血清検査（非特異的＝VDRL/RPR/Wassermannでスクリーニング・病勢disease activity (course) 病勢（disease activity (course)）disease activity (course)（病勢） 評価、特異的＝TPHATPHA（Treponema pallidum hemagglutination assay）/TPPA/ELISA/FTA-ABSで確定診断）。2系統は必ず組み合わせ、順序は従来アルゴリズムと逆順アルゴリズムの2通りがある。抗体過剰によるプロゾーン現象prozone phenomenonプロゾーン現象（prozone phenomenon）prozone phenomenon（プロゾーン現象）（非トレポネーマ検査non-treponemal test 非トレポネーマ検査（non-treponemal test）non-treponemal test（非トレポネーマ検査） の偽陰性）は希釈再検で回避する¹。
• 治療は全病期でペニシリンが第一選択（早期梅毒はベンザチンペニシリン benzathine penicillin ベンザチンペニシリン（benzathine penicillin） benzathine penicillin（ベンザチンペニシリン） G筋注）。妊婦では代替薬が無く、アレルギーがあれば脱感作 desensitization 脱感作（desensitization） desensitization（脱感作） してペニシリンG benzylpenicillin ペニシリンG（benzylpenicillin） benzylpenicillin（ペニシリンG） を使う（マクロライドは不可）⁶。治療直後のJarisch-Herxheimer反応 Jarisch-Herxheimer reaction Jarisch-Herxheimer反応（Jarisch-Herxheimer reaction） Jarisch-Herxheimer reaction（Jarisch-Herxheimer反応） （LPS様物質によるサイトカイン放出）に注意。
• Bejel・Yaws・Pintaは同属の非性行為性トレポネーマ症 Non-venereal treponematoses 非性行為性トレポネーマ症（Non-venereal treponematoses） Non-venereal treponematoses（非性行為性トレポネーマ症） で、いずれも接触感染 contact transmission 接触感染（contact transmission） contact transmission（接触感染） により皮膚・口腔病変を起こすが性感染はしない。