皮膚科学 · 2-20
第三期梅毒・神経梅毒・先天梅毒
Tertiary Syphilis
🧠 全体像：第三期梅毒 tertiary syphilis 第三期梅毒（tertiary syphilis） tertiary syphilis（第三期梅毒） は、未治療感染の長期経過後に生じるゴム腫 gumma ゴム腫（gumma） gumma（ゴム腫） 性病変や心血管梅毒 cardiovascular syphilis 心血管梅毒（cardiovascular syphilis） cardiovascular syphilis（心血管梅毒） を指す。神経梅毒neurosyphilis 神経梅毒（neurosyphilis）neurosyphilis（神経梅毒） は第三期だけの病態ではなく、感染のどの時期にも起こる。病型と罹患臓器によって検査・治療が異なるため、単純な「晩期梅毒」と一括しない。1
病型
| 病型 | 主な病態 | 代表所見 |
|---|---|---|
| ゴム腫性梅毒gummatous syphilisゴム腫性梅毒（gummatous syphilis）gummatous syphilis（ゴム腫性梅毒） | 遅延型免疫反応delayed-type hypersensitivity 遅延型免疫反応（delayed-type hypersensitivity）delayed-type hypersensitivity（遅延型免疫反応） を背景とする肉芽腫性破壊 | 皮膚・骨・肝などの結節、潰瘍、瘢痕。皮膚では弧状・蛇行状serpiginous 蛇行状（serpiginous）serpiginous（蛇行状） に拡大し得る |
| 心血管梅毒cardiovascular syphilis心血管梅毒（cardiovascular syphilis）cardiovascular syphilis（心血管梅毒） | 大動脈栄養血管 vasa vasorum 栄養血管（vasa vasorum） vasa vasorum（栄養血管） の炎症と中膜障害 | 上行大動脈瘤aortic aneurysm大動脈瘤（aortic aneurysm）aortic aneurysm（大動脈瘤）、大動脈弁閉鎖不全aortic regurgitation大動脈弁閉鎖不全（aortic regurgitation）aortic regurgitation（大動脈弁閉鎖不全）、冠動脈入口部狭窄coronary ostial stenosis冠動脈入口部狭窄（coronary ostial stenosis）coronary ostial stenosis（冠動脈入口部狭窄） |
| 神経梅毒neurosyphilis神経梅毒（neurosyphilis）neurosyphilis（神経梅毒） | 中枢神経系への感染 | 無症候性髄膜炎、髄膜血管meningeal vessels 髄膜血管（meningeal vessels）meningeal vessels（髄膜血管） 型、実質型parenchymal form 実質型（parenchymal form）parenchymal form（実質型） など |
皮膚ゴム腫cutaneous gumma 皮膚ゴム腫（cutaneous gumma）cutaneous gumma（皮膚ゴム腫） は深在性結節 deep-seated nodule 深在性結節（deep-seated nodule） deep-seated nodule（深在性結節） が軟化・潰瘍化ulceration 潰瘍化（ulceration）ulceration（潰瘍化） し、治癒後に瘢痕を残す。数週〜数か月で瘢痕を残して消えるが、やがて新しい結節が再び現れる。骨も皮膚と同じ程度に侵され、疼痛・腫脹・可動域制限を来す。皮膚・骨のほかに、肝・舌・上気道・心筋・消化器・神経系などにも局所破壊性 local destructiveness 局所破壊性（local destructiveness） local destructiveness（局所破壊性） の病変をつくる。悪性腫瘍、深在性真菌症deep mycosis深在性真菌症（deep mycosis）deep mycosis（深在性真菌症）、皮膚結核cutaneous tuberculosis皮膚結核（cutaneous tuberculosis）cutaneous tuberculosis（皮膚結核）、血管炎との鑑別には、血清検査に加えて病理・微生物学的検査を用いる。
典型的な第三期は、日本では現在まれで、鑑別診断differential diagnosis 鑑別診断（differential diagnosis）differential diagnosis（鑑別診断） のために行った梅毒抗体検査の陽性を根拠に診断されているのが実情とされる2。時間の目安は、日本の指針の図でゴム腫 gumma ゴム腫（gumma） gumma（ゴム腫） が感染後5年以上で約15%、心血管梅毒cardiovascular syphilis 心血管梅毒（cardiovascular syphilis）cardiovascular syphilis（心血管梅毒） が10年以上で約10%、後期神経梅毒 neurosyphilis 神経梅毒（neurosyphilis） neurosyphilis（神経梅毒） （進行麻痺general paresis 進行麻痺（general paresis）general paresis（進行麻痺） 2〜5%・脊髄癆tabes dorsalis 脊髄癆（tabes dorsalis）tabes dorsalis（脊髄癆） 2〜9%）が15年以上である2。
心血管梅毒cardiovascular syphilis 心血管梅毒（cardiovascular syphilis）cardiovascular syphilis（心血管梅毒） は現在では稀だが、胸部大動脈瘤thoracic aortic aneurysm胸部大動脈瘤（thoracic aortic aneurysm）thoracic aortic aneurysm（胸部大動脈瘤）、大動脈弁逆流aortic regurgitation大動脈弁逆流（aortic regurgitation）aortic regurgitation（大動脈弁逆流）、冠動脈入口部狭窄coronary ostial stenosis 冠動脈入口部狭窄（coronary ostial stenosis）coronary ostial stenosis（冠動脈入口部狭窄） が古典的な主要病変であり、合併症に応じて外科治療 surgery 外科治療（surgery） surgery（外科治療） も必要になり得る。3 菌は近位の大動脈の壁を養う栄養血管 vasa vasorum 栄養血管（vasa vasorum） vasa vasorum（栄養血管） に親和性があり、その血管の内膜炎を起こす。
⚠️ 授業資料との差：授業は心血管梅毒 cardiovascular syphilis 心血管梅毒（cardiovascular syphilis） cardiovascular syphilis（心血管梅毒） の潜伏期を15〜30年とする。日本の指針の図は感染後10年以上で約10%と示す。数値は幅のある目安で、年数を固定して暗記しない。
生成模式図（実際の患者画像ではありません）。大動脈の拡張部と、壁の栄養血管 vasa vasorum栄養血管（vasa vasorum） vasa vasorum（栄養血管）・中膜の位置を示します。
神経・眼・耳梅毒
| 病型・症状 | 要点 |
|---|---|
| 早期神経梅毒early neurosyphilis早期神経梅毒（early neurosyphilis）early neurosyphilis（早期神経梅毒） | 髄膜炎、脳神経障害cranial neuropathy脳神経障害（cranial neuropathy）cranial neuropathy（脳神経障害）、脳卒中様の髄膜血管 meningeal vessels 髄膜血管（meningeal vessels） meningeal vessels（髄膜血管） 病変 |
| 脊髄癆tabes dorsalis脊髄癆（tabes dorsalis）tabes dorsalis（脊髄癆） | 後索・後根障害による電撃痛 lancinating (shooting) pain電撃痛（lancinating (shooting) pain） lancinating (shooting) pain（電撃痛）、感覚性運動失調sensory ataxia感覚性運動失調（sensory ataxia）sensory ataxia（感覚性運動失調）、深部腱反射低下decreased deep tendon reflexes深部腱反射低下（decreased deep tendon reflexes）decreased deep tendon reflexes（深部腱反射低下）、ロンベルグ検査Romberg test ロンベルグ検査（Romberg test）Romberg test（ロンベルグ検査） 徴候 |
| 進行麻痺general paresis進行麻痺（general paresis）general paresis（進行麻痺） | 認知・精神症状、構音障害dysarthria構音障害（dysarthria）dysarthria（構音障害）、振戦など |
| Argyll Robertson瞳孔Argyll Robertson pupilArgyll Robertson瞳孔（Argyll Robertson pupil）Argyll Robertson pupil（Argyll Robertson瞳孔） | 対光反射(pupillary) light reflex 対光反射（(pupillary) light reflex）(pupillary) light reflex（対光反射） が障害され、近見near vision 近見（near vision）near vision（近見） 反射が比較的保たれる |
| 眼梅毒ocular syphilis眼梅毒（ocular syphilis）ocular syphilis（眼梅毒） | ぶどう膜炎、視神経炎optic neuritis視神経炎（optic neuritis）optic neuritis（視神経炎）、網膜炎など。視力低下decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下） は緊急評価を要する |
| 耳梅毒otosyphilis耳梅毒（otosyphilis）otosyphilis（耳梅毒） | 感音難聴、耳鳴tinnitus耳鳴（tinnitus）tinnitus（耳鳴）、めまい。不可逆化し得る |
生成模式図（実際の患者画像ではありません）。脊髄癆tabes dorsalis 脊髄癆（tabes dorsalis）tabes dorsalis（脊髄癆） に関連する後索と後根の位置を示します。
神経症状・徴候があれば髄液細胞数、蛋白、髄液VDRLなどを評価する。眼症状ocular symptoms (ocular manifestations) 眼症状（ocular symptoms (ocular manifestations)）ocular symptoms (ocular manifestations)（眼症状） は直ちに眼科、耳症状は耳鼻咽喉科 otorhinolaryngology (ENT) 耳鼻咽喉科（otorhinolaryngology (ENT)） otorhinolaryngology (ENT)（耳鼻咽喉科） と連携する。他の神経学的 neurological 神経学的（neurological） neurological（神経学的） 異常を伴わない眼梅毒 ocular syphilis眼梅毒（ocular syphilis） ocular syphilis（眼梅毒）・耳梅毒otosyphilis 耳梅毒（otosyphilis）otosyphilis（耳梅毒） では髄液検査 CSF analysis 髄液検査（CSF analysis） CSF analysis（髄液検査） が必須とは限らず、髄液所見が正常でも神経梅毒 neurosyphilis 神経梅毒（neurosyphilis） neurosyphilis（神経梅毒） と同様に治療する。4
先天梅毒
先天梅毒congenital syphilis 先天梅毒（congenital syphilis）congenital syphilis（先天梅毒） は感染妊婦から胎児への経胎盤感染 transplacental infection 経胎盤感染（transplacental infection） transplacental infection（経胎盤感染） で起こる。流産、死産stillbirth死産（stillbirth）stillbirth（死産）、早産、胎児水腫hydrops fetalis (fetal hydrops) 胎児水腫（hydrops fetalis (fetal hydrops)）hydrops fetalis (fetal hydrops)（胎児水腫） のほか、乳児期に鼻炎、肝脾腫、発疹、黄疸、骨軟骨炎osteochondritis 骨軟骨炎（osteochondritis）osteochondritis（骨軟骨炎） を来し得る。4
遅発性先天梅毒late congenital syphilis 遅発性先天梅毒（late congenital syphilis）late congenital syphilis（遅発性先天梅毒） では、古典的にHutchinson三徴 Hutchinson triad Hutchinson三徴（Hutchinson triad） Hutchinson triad（Hutchinson三徴） として以下が知られる。5
- Hutchinson歯Hutchinson teeth Hutchinson歯（Hutchinson teeth）Hutchinson teeth（Hutchinson歯） ：切痕 notch (incisure) 切痕（notch (incisure)） notch (incisure)（切痕） を伴う樽状の永久切歯 incisors切歯（incisors） incisors（切歯）
- 間質性角膜炎interstitial keratitis間質性角膜炎（interstitial keratitis）interstitial keratitis（間質性角膜炎）
- 感音難聴（思春期以降に認識されることがあるが、頻度・予後・治療効果の根拠は限定的）6
出典：CDC / Robert Sumpter、PHIL 12599（Public Domain）。WebPに変換。Hutchinson歯Hutchinson teeth Hutchinson歯（Hutchinson teeth）Hutchinson teeth（Hutchinson歯） の一例です。CDCによる本サイトの推奨を意味しません。
妊娠中の適切な時期・病期別ペニシリン治療が予防の中心であり、母体検査だけでなく新生児の診察、母子の非トレポネーマ non-treponemal 非トレポネーマ（non-treponemal） non-treponemal（非トレポネーマ） 抗体価 antibody titer 抗体価（antibody titer） antibody titer（抗体価） の比較、必要な検査と治療を行う。4
診断と治療の整理
| 状況 | 標準的な治療の骨格 |
|---|---|
| 晩期潜伏梅毒late latent syphilis晩期潜伏梅毒（late latent syphilis）late latent syphilis（晩期潜伏梅毒）・感染時期不明 | ベンザチンペニシリンbenzathine benzylpenicillinベンザチンペニシリン（benzathine benzylpenicillin）benzathine benzylpenicillin（ベンザチンペニシリン）G 240万単位筋注を週1回、計3回4 |
| ゴム腫性梅毒gummatous syphilisゴム腫性梅毒（gummatous syphilis）gummatous syphilis（ゴム腫性梅毒）・心血管梅毒cardiovascular syphilis 心血管梅毒（cardiovascular syphilis）cardiovascular syphilis（心血管梅毒） で神経所見 neurological findings 神経所見（neurological findings） neurological findings（神経所見） なし | 治療前に髄液評価を行い、神経梅毒neurosyphilis 神経梅毒（neurosyphilis）neurosyphilis（神経梅毒） を示さなければ通常は晩期潜伏梅毒 late latent syphilis 晩期潜伏梅毒（late latent syphilis） late latent syphilis（晩期潜伏梅毒） と同じ3回投与4 |
| 神経・眼・耳梅毒otosyphilis耳梅毒（otosyphilis）otosyphilis（耳梅毒） | 水性結晶ペニシリンGbenzylpenicillinペニシリンG（benzylpenicillin）benzylpenicillin（ペニシリンG）を静注し、合計1,800万〜2,400万単位/日を10〜14日4 |
| 妊娠中 | 病期に応じたペニシリン。アレルギー時は脱感作 desensitization脱感作（desensitization） desensitization（脱感作）4 |
ベンザチンペニシリンbenzathine benzylpenicillin ベンザチンペニシリン（benzathine benzylpenicillin）benzathine benzylpenicillin（ベンザチンペニシリン） G筋注のみは神経梅毒 neurosyphilis 神経梅毒（neurosyphilis） neurosyphilis（神経梅毒） の治療レジメンではない。神経梅毒neurosyphilis 神経梅毒（neurosyphilis）neurosyphilis（神経梅毒） 用の静注治療が必要な患者へ晩期梅毒の筋注だけを行ってはならない。4
まとめ
- 第三期梅毒tertiary syphilis 第三期梅毒（tertiary syphilis）tertiary syphilis（第三期梅毒） の中心はゴム腫 gumma ゴム腫（gumma） gumma（ゴム腫） 性病変と心血管梅毒 cardiovascular syphilis 心血管梅毒（cardiovascular syphilis） cardiovascular syphilis（心血管梅毒） である。
- 神経・眼・耳梅毒otosyphilis 耳梅毒（otosyphilis）otosyphilis（耳梅毒） はどの病期にも起こり、症状があれば臓器別に緊急評価する。
- Hutchinson三徴Hutchinson triad Hutchinson三徴（Hutchinson triad）Hutchinson triad（Hutchinson三徴） は遅発性先天梅毒 late congenital syphilis 遅発性先天梅毒（late congenital syphilis） late congenital syphilis（遅発性先天梅毒） の古典的所見である。
- 晩期潜伏梅毒late latent syphilis 晩期潜伏梅毒（late latent syphilis）late latent syphilis（晩期潜伏梅毒） と神経梅毒 neurosyphilis 神経梅毒（neurosyphilis） neurosyphilis（神経梅毒） ではペニシリンの製剤・投与経路route of administration投与経路（route of administration）route of administration（投与経路）・期間が異なる。
出典
- 1.State-of-the-Art Review: Neurosyphilis（2024）神経梅毒には早期型と晩期型があり、臨床像、髄液検査の適応、治療を病期と病型に応じて評価することを確認した。閲覧 2026-08-13
- 2.性感染症 診断・治療 ガイドライン2020 第2部 疾患別診断と治療 1 梅毒（2023年6月一部改訂）（日本性感染症学会・2023）学会公開の改訂版PDF（全7頁。学会サイトの案内に「ガイドライン2020の梅毒の項を一部改訂しました（2023.06.13）」とあり、PDFの更新日は2023年6月20日）の本文を取得して読み、図1は頁を画像にして確認した。第3期梅毒を感染から年余を経て心血管症状・ゴム腫・進行麻痺・脊髄癆などを呈する後期梅毒とし、現在わが国ではまれで鑑別診断目的の梅毒抗体検査の陽性を根拠に診断されているのが実情と思われること、無治療梅毒の自然経過の図でゴム腫15%（感染後5年以上）・心血管梅毒10%（10年以上）・進行麻痺2〜5%と脊髄癆2〜9%（15年以上）が目安として示されること（学会は「おおまかな目安」と記す）、神経梅毒で髄液検査や画像に所見があっても精神神経症状を伴わない場合があることを確認した。学会のガイドライン案内ページ（https://jssti.jp/guideline_c.html）では、この改訂版へのリンクがコメントアウトされていた（2026年版の発刊後とみられる）。2026年版は会員限定で未取得。閲覧 2026-11-13
- 3.Syphilitic Cardiac and Vascular Disease: A Comprehensive Review（2025）心血管梅毒は稀だが重篤な第三期梅毒で、胸部大動脈瘤、大動脈弁逆流、冠動脈入口部狭窄が古典的な主要病変であることを確認した。閲覧 2026-08-13
- 4.Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021（Centers for Disease Control and Prevention（MMWR Recommendations and Reports）・2021）第三期梅毒の髄液評価とベンザチンペニシリンG治療、神経・眼・耳梅毒の髄液検査適応と水性結晶ペニシリンG治療、妊娠・先天梅毒の評価原則を確認した。閲覧 2026-08-13
- 5.Clinical aspects of congenital syphilis with Hutchinson's triad（2011）遅発性先天梅毒のHutchinson三徴は間質性角膜炎、第8脳神経性難聴、Hutchinson歯からなる古典的所見であることを確認した。閲覧 2026-08-13
- 6.Scoping review of hearing loss attributed to congenital syphilis（2024）先天梅毒に関連する難聴は思春期以降に認識される症例報告が多い一方、頻度、予後、治療効果のエビデンスは限定的であることを確認した。閲覧 2026-08-13