妊娠中の感染症・細菌感染・寄生虫感染

🧠 全体像：妊娠中の感染症は、母体症状だけでなく、経胎盤in utero経胎盤（in utero）in utero（経胎盤）・分娩時・産後のどこで児へ伝播するかを考える。すべてを一括した「TORCHパネルTORCH panelTORCHパネル（TORCH panel）TORCH panel（TORCHパネル）」で調べるのではなく、全妊婦に行う標準スクリーニングと、症状・曝露・胎児超音波fetal ultrasonography 胎児超音波（fetal ultrasonography）fetal ultrasonography（胎児超音波） 所見に基づく標的検査を使い分け、治療可能な梅毒、クラミジア、淋菌、B群溶血性連鎖球菌 streptococcal 連鎖球菌（streptococcal） streptococcal（連鎖球菌） を確実に拾い上げる。

検査の原則

flowchart TD
  A["妊婦の感染症評価"] --> B["全妊婦の標準スクリーニング"]
  A --> C["年齢・行動・地域リスクに基づく検査"]
  A --> D["症状・曝露・胎児所見に基づく標的検査"]
  B --> E["梅毒などを早期発見・治療"]
  C --> F["クラミジア・淋菌などを<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nucleic acid amplification test'>NAAT</span>で評価"]
  D --> G["病原体別の血清・培養・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polymerase chain reaction'>PCR</span>を選択"]
  E --> H["母体治療・パートナー対応・新生児計画"]
  F --> H
  G --> H

⚠️ 「TORCH」は鑑別の記憶語であり、非特異的なIgMを一律に測定する検査セットではない。偽陽性、感染時期の誤判定、不必要な不安・侵襲的検査につながるため、病原体ごとの適切な検査を選ぶ。また、TORCHは経胎盤感染 transplacental infection 経胎盤感染（transplacental infection） transplacental infection（経胎盤感染） を起こすと分かっていた伝統的 Traditional 伝統的（Traditional） Traditional（伝統的） な病原体の括りに過ぎず、ZikaウイルスZika virus Zikaウイルス（Zika virus）Zika virus（Zikaウイルス） など重大な胎児障害を起こす新興病原体 emerging pathogen 新興病原体（emerging pathogen） emerging pathogen（新興病原体） を含まないため、鑑別の全体像として扱ってはならない¹。

リステリア症

感染と臨床像

リステリア・モノサイトゲネスListeria monocytogenes リステリア・モノサイトゲネス（Listeria monocytogenes）Listeria monocytogenes（リステリア・モノサイトゲネス） は、非加熱食肉、加熱不十分な食品、未殺菌乳製品unpasteurized dairy products未殺菌乳製品（unpasteurized dairy products）unpasteurized dairy products（未殺菌乳製品）、汚染された冷蔵調理済み食品などから感染する。妊婦では無症状または発熱、筋痛、倦怠感、消化器症状を呈する。

経胎盤感染transplacental infection 経胎盤感染（transplacental infection）transplacental infection（経胎盤感染） は流産、死産stillbirth死産（stillbirth）stillbirth（死産）、早産、絨毛膜羊膜炎chorioamnionitis絨毛膜羊膜炎（chorioamnionitis）chorioamnionitis（絨毛膜羊膜炎）、新生児敗血症neonatal sepsis新生児敗血症（neonatal sepsis）neonatal sepsis（新生児敗血症）・肺炎を来し得る。分娩時感染では遅発性髄膜炎が問題となる。播種性肉芽腫を伴う重症新生児感染 congenital infections 新生児感染（congenital infections） congenital infections（新生児感染） を肉芽腫症乳児敗血症 granulomatosis infantiseptica 肉芽腫症乳児敗血症（granulomatosis infantiseptica） granulomatosis infantiseptica（肉芽腫症乳児敗血症） という。

診断・治療・予防

• 発熱など症状がある高リスク曝露では血液培養を採取する。便培養stool culture 便培養（stool culture）stool culture（便培養） や血清抗体は通常診断に用いない。
• 治療はアンピシリンが中心で、重症例ではゲンタマイシンgentamicinゲンタマイシン（gentamicin）gentamicin（ゲンタマイシン）併用を感染症専門医と検討する²。
• 無症状の曝露だけで一律に検査・抗菌薬投与は行わず、発熱や症状出現時の受診を指導する。
• 肉・魚介・残り物を十分加熱し、未殺菌乳製品unpasteurized dairy products 未殺菌乳製品（unpasteurized dairy products）unpasteurized dairy products（未殺菌乳製品） や加熱していない高リスク食品を避け、冷蔵庫と調理器具を清潔にする。

梅毒

母子感染と胎児・新生児所見

梅毒トレポネーマTreponema pallidum梅毒トレポネーマ（Treponema pallidum）Treponema pallidum（梅毒トレポネーマ）は妊娠中に胎盤を通過し、病期を問わず胎児感染を起こし得る。早期梅毒ほど伝播リスクが高い。

⚠️ 先天梅毒congenital syphilis 先天梅毒（congenital syphilis）congenital syphilis（先天梅毒） は世界的に再増加している。 2020年の世界発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） は出生10万対425例と推定され、WHOWHO（World Health Organization）の排除目標である出生10万対50例を大きく上回る。多くの高所得国でも症例数が上昇している³。

• 流産、死産stillbirth死産（stillbirth）stillbirth（死産）、胎児水腫hydrops fetalis (fetal hydrops)胎児水腫（hydrops fetalis (fetal hydrops)）hydrops fetalis (fetal hydrops)（胎児水腫）、早産、胎児発育不全fetal growth restriction, FGR胎児発育不全（fetal growth restriction, FGR）fetal growth restriction, FGR（胎児発育不全）
• 早期先天梅毒 congenital syphilis 先天梅毒（congenital syphilis） congenital syphilis（先天梅毒） ：鼻汁 nasal discharge鼻汁（nasal discharge） nasal discharge（鼻汁）、黄疸、肝脾腫、リンパ節腫脹、斑丘疹、骨軟骨炎
• 晩期先天梅毒 congenital syphilis 先天梅毒（congenital syphilis） congenital syphilis（先天梅毒） ：鞍鼻 saddle nose鞍鼻（saddle nose） saddle nose（鞍鼻）、ハッチンソン歯Hutchinson teethハッチンソン歯（Hutchinson teeth）Hutchinson teeth（ハッチンソン歯）、間質性角膜炎interstitial keratitis間質性角膜炎（interstitial keratitis）interstitial keratitis（間質性角膜炎）、感音難聴
• ハッチンソン三徴Hutchinson triad ハッチンソン三徴（Hutchinson triad）Hutchinson triad（ハッチンソン三徴） は、ハッチンソン歯Hutchinson teethハッチンソン歯（Hutchinson teeth）Hutchinson teeth（ハッチンソン歯）・間質性角膜炎interstitial keratitis間質性角膜炎（interstitial keratitis）interstitial keratitis（間質性角膜炎）・感音難聴である。
• 先天性トキソプラズマ症congenital toxoplasmosis 先天性トキソプラズマ症（congenital toxoplasmosis）congenital toxoplasmosis（先天性トキソプラズマ症） の古典的三徴 Classic Triad 古典的三徴（Classic Triad） Classic Triad（古典的三徴） （脈絡網膜炎chorioretinitis脈絡網膜炎（chorioretinitis）chorioretinitis（脈絡網膜炎）・水頭症・脳内石灰化intracranial calcification脳内石灰化（intracranial calcification）intracranial calcification（脳内石灰化））とは別に、梅毒のハッチンソン三徴 Hutchinson triad ハッチンソン三徴（Hutchinson triad） Hutchinson triad（ハッチンソン三徴） があり、混同しない⁴。

スクリーニングと診断

• 初回妊婦健診で全妊婦を血清学的に検査する。
• 地域法令・流行状況・個人リスクに応じ、28週頃と分娩時に再検する。
• RPRRPR（rapid plasma reagin）/VDRLVDRL（Venereal Disease Research Laboratory）など非トレポネーマ検査 non-treponemal test 非トレポネーマ検査（non-treponemal test） non-treponemal test（非トレポネーマ検査） と、TPPATPPA（Treponema pallidum particle agglutination）/EIAEIA（enzyme immunoassay）などトレポネーマ検査を組み合わせる。治療反応は定量RPR/VDRLで追跡する。

治療

胎児感染を治療し先天梅毒 congenital syphilis 先天梅毒（congenital syphilis） congenital syphilis（先天梅毒） を予防できる実証済み治療は、病期に応じたベンザチンペニシリンbenzathine penicillinベンザチンペニシリン（benzathine penicillin）benzathine penicillin（ベンザチンペニシリン）（benzathine benzylpenicillin）である。ペニシリンアレルギーでも脱感作 desensitization 脱感作（desensitization） desensitization（脱感作） してペニシリンを投与する。単純に「静注ペニシリンを2週間」とはせず、母体病期、神経梅毒neurosyphilis 神経梅毒（neurosyphilis）neurosyphilis（神経梅毒） の有無、治療歴に従う。

治療直後のヤーリッシュ・ヘルクスハイマー反応 Jarisch-Herxheimer reaction ヤーリッシュ・ヘルクスハイマー反応（Jarisch-Herxheimer reaction） Jarisch-Herxheimer reaction（ヤーリッシュ・ヘルクスハイマー反応） では発熱・収縮・胎児心拍異常abnormal fetal heart rate 胎児心拍異常（abnormal fetal heart rate）abnormal fetal heart rate（胎児心拍異常） が起こり得るが、必要な治療を遅らせない。パートナー評価・治療と、新生児の血清・診察・必要な髄液・画像評価を行う。

クラミジア感染症

• クラミジア・トラコマチスは無症状が多く、早産・前期破水prelabor rupture of membranes, PROM前期破水（prelabor rupture of membranes, PROM）prelabor rupture of membranes, PROM（前期破水）・産後子宮内膜炎 Endometritis 子宮内膜炎（Endometritis） Endometritis（子宮内膜炎） に関連する。
• 児は産道通過時に曝露され、結膜炎または亜急性の無熱性肺炎を発症し得る。
• 25歳未満、または25歳以上でも新規・複数パートナー、STISTI（sexually transmitted infection）パートナーなどのリスクがあれば初回妊婦健診で核酸増幅検査 nucleic acid amplification test, NAAT 核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT） nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査） を行い、リスク継続時は第3三半期 third trimester 第3三半期（third trimester） third trimester（第3三半期） に再検する。
• 妊娠中の第一選択はアジスロマイシン1 g単回内 pronation 回内（pronation） pronation（回内） 服である。約4週後にNAATNAAT（nucleic acid amplification test）で治癒確認し、3か月後にも再検する。
• パートナー治療と、双方の治療完了までの性交回避が再感染 reinfection 再感染（reinfection） reinfection（再感染） 予防に必要である。
• 新生児への眼軟膏 ophthalmic (eye) ointment 眼軟膏（ophthalmic (eye) ointment） ophthalmic (eye) ointment（眼軟膏） はクラミジア結膜炎を確実に予防しない。母体スクリーニング・治療が中心で、発症児には全身抗菌薬 systemic antibiotics 全身抗菌薬（systemic antibiotics） systemic antibiotics（全身抗菌薬） を用いる。

淋菌感染症

淋菌は母体の子宮頸管炎 cervicitis子宮頸管炎（cervicitis） cervicitis（子宮頸管炎）、絨毛膜羊膜炎chorioamnionitis絨毛膜羊膜炎（chorioamnionitis）chorioamnionitis（絨毛膜羊膜炎）、前期破水prelabor rupture of membranes, PROM前期破水（prelabor rupture of membranes, PROM）prelabor rupture of membranes, PROM（前期破水）、産後感染を起こし、児では化膿性眼炎 purulent ophthalmia (ophthalmia neonatorum)化膿性眼炎（purulent ophthalmia (ophthalmia neonatorum)） purulent ophthalmia (ophthalmia neonatorum)（化膿性眼炎）、敗血症、関節炎、髄膜炎を来し得る。

• 25歳未満または感染リスクが高い妊婦を初回にNAATで検査し、リスクが続けば第3三半期 third trimester 第3三半期（third trimester） third trimester（第3三半期） に再検する。
• 治療はセフトリアキソン500 mg筋注単回、体重150 kg以上では1 g筋注単回を用いる。クラミジアが除外されていなければ、妊娠に適したクラミジア治療を追加する。
• 3か月後に再検し、パートナーも治療する。
• 新生児淋菌性眼炎 gonococcal ophthalmia neonatorum 淋菌性眼炎（gonococcal ophthalmia neonatorum） gonococcal ophthalmia neonatorum（淋菌性眼炎） 予防は地域の制度に従いエリスロマイシン erythromycin エリスロマイシン（erythromycin） erythromycin（エリスロマイシン） 眼軟膏 ophthalmic (eye) ointment 眼軟膏（ophthalmic (eye) ointment） ophthalmic (eye) ointment（眼軟膏） を用いる。銀硝酸 nitric acid 硝酸（nitric acid） nitric acid（硝酸） 点眼は現在の標準ではなく、クラミジア眼炎も予防しない。
• 眼炎を発症した児は局所薬だけでなく、セフトリアキソンなどの全身治療と播種感染評価が必要である。

B群溶血性連鎖球菌

GBS（Streptococcus agalactiae）は腟・直腸に一過性保菌され、分娩・破水時に児へ伝播して早発型 early onset 早発型（early onset） early onset（早発型） 敗血症、肺炎、髄膜炎を起こす。分娩時抗菌薬予防intrapartum antibiotic prophylaxis (IAP) 分娩時抗菌薬予防（intrapartum antibiotic prophylaxis (IAP)）intrapartum antibiotic prophylaxis (IAP)（分娩時抗菌薬予防） を行わない場合、GBS保菌妊婦の約50%が新生児へ伝播し、そのうち1〜2%が早発型 early onset 早発型（early onset） early onset（早発型） GBS感染症を発症する⁵。

スクリーニング（米国＝ACOGの枠）

⚠️ 以下の週数・適応は米国産科婦人科学会（ACOG）Committee Opinion 797 の枠である。 GBSの周産期予防は国によって線引きが違うので、「何週で採るか」「保菌不明のとき何を適応にするか」はどの国の文書の話かを必ず添えて覚える（国内の枠は下の⚠️を参照）。

• 予定している分娩様式によらず、36週0日〜37週6日に下部腟・直腸から培養する⁵。
• 今回妊娠でGBS尿中検出がある、または過去にGBS早発 early 早発（early） early（早発） 感染児を出産していれば、培養を待たず分娩時予防の適応である。⭐ この2つはスクリーニング自体が不要——採る前から適応が決まっているためである⁵。
• GBS細菌尿が10^5 CFU/mL以上または症候性なら妊娠中にも治療する。低菌量でも分娩時予防の適応だが、無症候の低菌量を除菌目的に治療しない。

分娩時抗菌薬予防

第一選択はペニシリンGbenzylpenicillinペニシリンG（benzylpenicillin）benzylpenicillin（ペニシリンG）静注で、アンピシリンは許容される代替である（同格ではない）⁵。アレルギーでは重症反応のリスクと分離株 isolate 分離株（isolate） isolate（分離株） の感受性に基づきセファゾリンcefazolinセファゾリン（cefazolin）cefazolin（セファゾリン）、クリンダマイシン、バンコマイシンを選ぶ。

⚠️ 代替薬を分ける「高リスク」は、アナフィラキシーの危険だけで決まらない。 ACOG の Table 2 の表題は “Penicillin Allergy: Low Risk or High Risk of Anaphylaxis or Severe Non-IgE Mediated Reaction” であり、Figure 3 の脚注は高リスク側に、IgE介在を示唆する反応（掻痒性pruritic 掻痒性（pruritic）pruritic（掻痒性） 発疹・蕁麻疹・即時の潮紅 flushing潮紅（flushing） flushing（潮紅）・低血圧・血管性浮腫angioedema血管性浮腫（angioedema）angioedema（血管性浮腫）・呼吸困難・アナフィラキシー）に加えて、反復する反応・複数のβラクタムへの反応・ペニシリンアレルギー検査陽性と、まれな重症の遅発型 late onset 遅発型（late onset） late onset（遅発型） 反応（好酸球増多と全身症状を伴う薬剤性過敏症症候群 drug-induced hypersensitivity syndrome薬剤性過敏症症候群（drug-induced hypersensitivity syndrome） drug-induced hypersensitivity syndrome（薬剤性過敏症症候群）、Stevens-Johnson症候群Stevens-Johnson syndromeStevens-Johnson症候群（Stevens-Johnson syndrome）Stevens-Johnson syndrome（Stevens-Johnson症候群）・中毒性表皮壊死融解症toxic epidermal necrolysis中毒性表皮壊死融解症（toxic epidermal necrolysis）toxic epidermal necrolysis（中毒性表皮壊死融解症））を挙げている⁵。⭐ SJS/TENSJS/TEN（Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis）の既往はアナフィラキシーの既往が無くても高リスク側で、ここを落とすとセファゾリン cefazolin セファゾリン（cefazolin） cefazolin（セファゾリン） を選んでしまう。この区分の書き方は本文書の interim update で手が入った箇所である。

⚠️ 国内の枠は同じではない。実務は日本産科婦人科学会『産婦人科obstetrics and gynecology 産婦人科（obstetrics and gynecology）obstetrics and gynecology（産婦人科） 診療ガイドライン産科編』（現行は2026年版）に従う。 取得できた日本産婦人科医 gynecologist 産婦人科医（gynecologist） gynecologist（産婦人科医） 会の解説（2017年版の改訂点について書かれたもの）によれば、同ガイドライン2017年版では①検査時期が妊娠35〜37週、②採取は腟鏡を用いず綿棒 cotton swab 綿棒（cotton swab） cotton swab（綿棒） で腟入口部から採り、続いて肛門内へ挿入して採る（腸内細菌が多いため選択培地selective medium選択培地（selective medium）selective medium（選択培地）の使用が推奨される）、③保菌状態carrier state 保菌状態（carrier state）carrier state（保菌状態） が不明のまま分娩開始となった場合の適応は「破水後18時間以上」「38度以上の発熱」の2つだけで、2014年版にあった「37週未満」は外れた、④破水も陣痛もない予定帝王切開 elective cesarean section 予定帝王切開（elective cesarean section） elective cesarean section（予定帝王切開） には予防投与が不要、とされていた⁶。⭐ ③は米国と正面から違う——ACOGは保菌不明のとき「早産の危険が大きい状態での陣痛発来」「早産期の前期破水 prelabor rupture of membranes, PROM前期破水（prelabor rupture of membranes, PROM） prelabor rupture of membranes, PROM（前期破水）」を適応に残している⁵。💡 薬剤も違う——同解説は「米国ではpenicillin Gやampicillinが推奨されており…我が国では第3世代セフェム系 third-generation cephalosporin 第3世代セフェム系（third-generation cephalosporin） third-generation cephalosporin（第3世代セフェム系） やカルバペネム系 carbapenems カルバペネム系（carbapenems） carbapenems（カルバペネム系） なども使われている」と述べ、ampicillinの2 g→4時間ごと1 gという用量が保険適用範囲を超えることにも触れている⁶。⚠️ この解説は2017年版についてのものなので、現行の2026年版でも同じかどうかはこの資料からは判定できない。 国内の数字を答えるときは現行版を直接見る。

妊娠中に保菌を発見しても、分娩前の一律除菌は再保菌するため有効でない。分娩時に十分な抗菌薬曝露を確保するが、産科的に必要な分娩を4時間待つために遅らせない。

トキソプラズマ症

感染経路と予防

トキソプラズマToxoplasma トキソプラズマ（Toxoplasma）Toxoplasma（トキソプラズマ） は、加熱不十分な肉、土壌・未洗浄野菜、猫糞中オーシスト oocyst オーシスト（oocyst） oocyst（オーシスト） から感染する。猫を飼っていること自体ではなく、糞便処理・土壌・生肉への曝露が問題である。

• 肉を十分加熱し、調理器具と手を洗う。
• 野菜・果物を洗い、園芸では手袋を使う。
• 猫のトイレは可能なら他者が毎日処理し、妊婦が行う場合は手袋と手洗いを徹底する。

母子感染と所見

妊娠後半ほど経胎盤 in utero 経胎盤（in utero） in utero（経胎盤） 伝播率は高いが、妊娠初期感染ほど胎児障害が重い。古典的三徴Classic Triad 古典的三徴（Classic Triad）Classic Triad（古典的三徴） は、脈絡網膜炎chorioretinitis脈絡網膜炎（chorioretinitis）chorioretinitis（脈絡網膜炎）、水頭症、びまん性頭蓋内石灰化diffuse intracranial calcification びまん性頭蓋内石灰化（diffuse intracranial calcification）diffuse intracranial calcification（びまん性頭蓋内石灰化） である⁴。肝脾腫、黄疸、血小板減少、胎児発育不全fetal growth restriction, FGR 胎児発育不全（fetal growth restriction, FGR）fetal growth restriction, FGR（胎児発育不全） も起こり得る。

診断と治療

• 一律スクリーニングの有無は国により異なる⁷。フランス・オーストリアは全妊婦への血清学的スクリーニング serologic screening 血清学的スクリーニング（serologic screening） serologic screening（血清学的スクリーニング） を国の予防プログラムとして実施するが、米国では一律スクリーニングを行わず、症状・曝露・胎児所見に基づく標的検査が中心である⁷。症状、明確な曝露、胎児所見があればIgG・IgM、IgG avidityを専門検査室で解釈する。
• 母体急性感染後、適切な時期に羊水PCR amniotic fluid PCR 羊水PCR（amniotic fluid PCR） amniotic fluid PCR（羊水PCR） で胎児感染を評価する。一般に18週以降かつ母体感染から十分な間隔を置く。
• 18週未満で胎児感染が未確認ならスピラマイシン spiramycin スピラマイシン（spiramycin） spiramycin（スピラマイシン） を用いることが多い。
• 18週以降の母体感染、または胎児感染が確認・強く疑われる場合は、ピリメタミンpyrimethamineピリメタミン（pyrimethamine）pyrimethamine（ピリメタミン）・スルファジアジンsulfadiazineスルファジアジン（sulfadiazine）sulfadiazine（スルファジアジン）・ホリナートfolinic acid ホリナート（folinic acid）folinic acid（ホリナート） を専門医管理で用いる。ピリメタミンpyrimethamine ピリメタミン（pyrimethamine）pyrimethamine（ピリメタミン） は第1三半期を避ける。
• 出生時に無症状でも眼・神経障害が遅れて出るため、感染児は長期追跡する。

まとめ

• TORCHは鑑別の記憶語であり、妊婦へ非選択的な一括パネルを行わない。
• 梅毒は全妊婦を検査し、妊娠中は病期に応じたベンザチンペニシリン benzathine penicillin ベンザチンペニシリン（benzathine penicillin） benzathine penicillin（ベンザチンペニシリン） Gで治療する。
• クラミジアはアジスロマイシン後4週で治癒確認、淋菌はセフトリアキソンで治療し、双方ともパートナー治療と再検が必要である。
• GBSは36週0日〜37週6日に培養し、陽性、今回妊娠のGBS細菌尿、既往児感染では分娩時ペニシリンを行う。
• トキソプラズマToxoplasma トキソプラズマ（Toxoplasma）Toxoplasma（トキソプラズマ） は曝露予防、母体血清の適切な解釈、羊水PCRamniotic fluid PCR羊水PCR（amniotic fluid PCR）amniotic fluid PCR（羊水PCR）、妊娠週数と胎児感染の有無に応じた治療が重要である。