妊娠中の感染症・ウイルス感染

🧠 全体像：妊娠中のウイルス感染では、母体感染の時期、経胎盤in utero経胎盤（in utero）in utero（経胎盤）・分娩時・母乳による伝播経路、ワクチンと抗ウイルス薬の可否を分けて考える。風疹・水痘は妊娠前の免疫確認と産後ワクチン、HBVHBV（hepatitis B virus）・HIVHIV（human immunodeficiency virus）は全妊婦スクリーニングと母児への予防介入が柱で、CMVCMV（cytomegalovirus）は一律血清スクリーニングを行わない。

主要感染症の比較

flowchart TD
  A["妊娠前・妊娠初期の感染予防"] --> B{"病原体別の予防手段"}
  B -->|"風疹・水痘"| C["妊娠前に免疫確認・必要なら接種"]
  C --> D["妊娠中は接種せず、非免疫なら産後接種"]
  B -->|"HBV"| E["母体HBs抗原を検査"]
  E --> F["陽性なら母体<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antiviral therapy'>抗ウイルス療法</span>を評価"]
  F --> G["児へ出生12時間以内にワクチン＋HBIG"]
  B -->|"ワクチンなし"| H["曝露予防・適応に基づく検査・母子感染対策"]

風疹

胎児への影響

妊娠初期の母体風疹は経胎盤感染 transplacental infection 経胎盤感染（transplacental infection） transplacental infection（経胎盤感染） し、流産・胎児死亡または先天性風疹症候群 congenital rubella syndrome, CRS 先天性風疹症候群（congenital rubella syndrome, CRS） congenital rubella syndrome, CRS（先天性風疹症候群） を来し得る。感染が早いほど危険が高い。

• 感音難聴
• 白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）、網膜症retinopathy網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症）
• 動脈管開存patent ductus arteriosus (PDA)動脈管開存（patent ductus arteriosus (PDA)）patent ductus arteriosus (PDA)（動脈管開存）、末梢性肺動脈狭窄peripheral pulmonary artery stenosis末梢性肺動脈狭窄（peripheral pulmonary artery stenosis）peripheral pulmonary artery stenosis（末梢性肺動脈狭窄）
• 小頭症microcephaly小頭症（microcephaly）microcephaly（小頭症）、髄膜脳炎meningoencephalitis髄膜脳炎（meningoencephalitis）meningoencephalitis（髄膜脳炎）、発達障害
• 胎児発育不全fetal growth restriction, FGR胎児発育不全（fetal growth restriction, FGR）fetal growth restriction, FGR（胎児発育不全）、肝脾腫、血小板減少性紫斑

検査・予防

• 初回妊婦健診で風疹IgGにより免疫を確認する。
• 発疹・曝露時はIgM単独で即断せず、PCRPCR（polymerase chain reaction）、ペア血清paired seraペア血清（paired sera）paired sera（ペア血清）、地域流行endemic (local endemicity) 地域流行（endemic (local endemicity)）endemic (local endemicity)（地域流行） とワクチン歴を専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） と解釈する。
• MMRは生ワクチンで妊娠中は禁忌である。非免疫者には産後、授乳中でも接種できる。⭐ WHOWHO（World Health Organization）米州地域は2015年に先天性風疹症候群 congenital rubella syndrome, CRS 先天性風疹症候群（congenital rubella syndrome, CRS） congenital rubella syndrome, CRS（先天性風疹症候群） の排除を達成した世界初の地域だが、これはワクチン接種率の維持が前提であり、排除後も輸入例による再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） に注意する¹。
• MMR後は28日間の妊娠回避を勧める。不注意inattention 不注意（inattention）inattention（不注意） な妊娠中接種は理論的リスクを説明するが、それ自体は妊娠中断の適応ではない。
• 母体感染に対する特異的治療はなく、感染時期と検査を確認して専門的カウンセリング counseling カウンセリング（counseling） counseling（カウンセリング） を行う。

サイトメガロウイルス

母体感染と胎児所見

母体は無症状または単核球症様症状を呈する。初感染だけでなく再活性化・再感染reinfection 再感染（reinfection）reinfection（再感染） でも胎児感染は起こり得るが、初感染の方が重症胎児障害の危険が高い。CMVは世界的に先天感染症の原因として最多であり、非遺伝性non-hereditary 非遺伝性（non-hereditary）non-hereditary（非遺伝性） （感染性）感音難聴の最多原因でもある²。

• 胎児発育不全fetal growth restriction, FGR胎児発育不全（fetal growth restriction, FGR）fetal growth restriction, FGR（胎児発育不全）、小頭症microcephaly小頭症（microcephaly）microcephaly（小頭症）、脳室拡大ventricular enlargement (dilatation)脳室拡大（ventricular enlargement (dilatation)）ventricular enlargement (dilatation)（脳室拡大）
• 脳室周囲石灰化periventricular calcification脳室周囲石灰化（periventricular calcification）periventricular calcification（脳室周囲石灰化）、肝内intrahepatic 肝内（intrahepatic）intrahepatic（肝内） 石灰化、腸管高輝度echogenic bowel腸管高輝度（echogenic bowel）echogenic bowel（腸管高輝度）
• 肝脾腫、腹水・胎児水腫hydrops fetalis (fetal hydrops)胎児水腫（hydrops fetalis (fetal hydrops)）hydrops fetalis (fetal hydrops)（胎児水腫）
• 出生後の点状出血、黄疸、血小板減少
• 感音難聴と神経発達障害 neurodevelopmental disorder神経発達障害（neurodevelopmental disorder） neurodevelopmental disorder（神経発達障害）。出生時無症状でも後に難聴が出現し得る

診断と管理

• 妊婦のルーチンCMV血清スクリーニングは推奨されない。IgMは偽陽性が多く、胎児感染や重症度を予測できない。
• 母体初感染が疑われる場合はIgG seroconversion、IgM、IgG avidityを専門的に解釈する。
• 羊水PCRamniotic fluid PCR 羊水PCR（amniotic fluid PCR）amniotic fluid PCR（羊水PCR） は一般に21週以降、かつ母体感染から6〜8週以上待つと感度が上がる。陽性は胎児感染を示すが、重症度までは決めない。
• 詳細超音波detailed anomaly scan 詳細超音波（detailed anomaly scan）detailed anomaly scan（詳細超音波） と必要に応じ胎児MRI fetal MRI 胎児MRI（fetal MRI） fetal MRI（胎児MRI） で脳・発育を追跡する。
• 母体への高用量バラシクロビル valacyclovir バラシクロビル（valacyclovir） valacyclovir（バラシクロビル） を一律に用いず、研究・専門施設の方針に従う。妊娠周辺期peripartum 妊娠周辺期（peripartum）peripartum（妊娠周辺期） または妊娠初期に一次感染 primary infection 一次感染（primary infection） primary infection（一次感染） した母体への1日8gの経口バラシクロビル valacyclovir バラシクロビル（valacyclovir） valacyclovir（バラシクロビル） 投与は、CMVの母子垂直伝播 vertical spread 垂直伝播（vertical spread） vertical spread（垂直伝播） 率を低下させるとする個別患者データメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） があるが、副作用（腎機能障害renal impairment 腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害） など）の監視を要する研究段階の介入である³。
• 新生児は生後2〜3週以内の尿または唾液PCRで先天感染を確認する。症候性児ではバルガンシクロビル valganciclovir バルガンシクロビル（valganciclovir） valganciclovir（バルガンシクロビル） が聴覚・発達予後を改善し得るが、副作用監視を含め新生児専門医が判断する。

予防

幼児の唾液・尿に触れた後の手洗い、食器・歯ブラシの共有回避、口へのキスを避けるなどの衛生を勧める。ワクチンはない。

水痘帯状疱疹ウイルス

妊娠中の危険

• 妊娠初期〜中期の初感染：皮膚瘢痕 skin scarring皮膚瘢痕（skin scarring） skin scarring（皮膚瘢痕）、四肢低形成limb hypoplasia四肢低形成（limb hypoplasia）limb hypoplasia（四肢低形成）、眼異常、神経障害を伴う先天性水痘症候群 congenital varicella syndrome 先天性水痘症候群（congenital varicella syndrome） congenital varicella syndrome（先天性水痘症候群） はまれだが重篤。最高リスク時期は妊娠13〜20週で、当該時期の母体罹患後の発症率は約2%にとどまる⁴。
• 妊婦：水痘肺炎の重症化リスクがある。
• 分娩前5日〜分娩後2日に母体発疹：移行抗体 maternal antibody 移行抗体（maternal antibody） maternal antibody（移行抗体） が間に合わず、新生児重症水痘の危険が高い。
• 帯状疱疹は局所再活性化であり、初感染水痘ほど胎児リスクは高くない。

予防と治療

• 妊娠前に免疫を確認し、非免疫者へ2回の水痘生ワクチン live varicella vaccine 水痘生ワクチン（live varicella vaccine） live varicella vaccine（水痘生ワクチン） を接種する。妊娠中は禁忌で、産後・授乳中に接種する。
• 非免疫妊婦が有意な曝露を受けたら、VariZIGを可能な限り早く、遅くとも10日以内に投与する。
• 発症妊婦ではアシクロビルまたはバラシクロビル valacyclovir バラシクロビル（valacyclovir） valacyclovir（バラシクロビル） を早期に検討し、水痘肺炎など重症例には静注アシクロビルを用いる。
• 周産期発症では新生児へVariZIGを投与し、症状に応じアシクロビルを用いる。

単純ヘルペスウイルス

新生児感染congenital infections 新生児感染（congenital infections）congenital infections（新生児感染） の多くは産道通過時に起こる。妊娠末期の母体初感染は抗体移行が間に合わず、最も伝播リスクが高い。

新生児病型

診断・分娩管理

• 母体病変は病変PCRで診断し、Tzanck塗抹を標準確定検査としない。
• 初感染・再発ともアシクロビルで治療できる。
• 再発性性器ヘルペスgenital herpes性器ヘルペス（genital herpes）genital herpes（性器ヘルペス）では36週からアシクロビルまたはバラシクロビル valacyclovir バラシクロビル（valacyclovir） valacyclovir（バラシクロビル） 抑制療法 suppressive therapy 抑制療法（suppressive therapy） suppressive therapy（抑制療法） を行い、分娩時再発を減らす。
• 陣痛・破水時に活動性性器病変または前駆症状 prodromal symptoms 前駆症状（prodromal symptoms） prodromal symptoms（前駆症状） があれば帝王切開を行う。
• 既往があるだけで病変・前駆症状prodromal symptoms 前駆症状（prodromal symptoms）prodromal symptoms（前駆症状） がなければ、帝王切開の適応ではない。
• 新生児感染congenital infections 新生児感染（congenital infections）congenital infections（新生児感染） 疑いでは血液・髄液・病変PCRを採取し、結果を待たず静注アシクロビルを開始する。

B型肝炎ウイルス

スクリーニングと母体管理

• 各妊娠の初回にHBs抗原を検査する。陽性ならHBV DNADNA（deoxyribonucleic acid）、HBe抗原、肝機能を評価し専門医へつなぐ。
• HBV DNAが200,000 IU/mLを超える場合、一般に28〜32週からテノホビルtenofovirテノホビル（tenofovir）tenofovir（テノホビル）を開始し、母子感染を減らす。中国の無作為化試験では、HBe抗原陽性かつHBV DNA 20万IU/mL超の母体へ妊娠30〜32週からテノホビル tenofovir テノホビル（tenofovir） tenofovir（テノホビル） を投与した群は、通常ケア群（免疫グロブリン・ワクチンのみ）より母子感染率が低かった⁵。
• 分娩様式は通常の産科適応で決め、HBVだけを理由に帝王切開を行わない。

新生児予防

HBs抗原陽性母体から出生した児には、出生12時間以内に単味B型肝炎ワクチンとHBV免疫グロブリンを別部位へ投与する⁶。その後ワクチンシリーズを完了し、生後9〜12か月頃にHBs抗原とHBs抗体で効果を確認する。

適切な新生児予防後は授乳できる。乳頭出血などは個別に相談する。

ヒト免疫不全ウイルス

検査と妊娠中管理

• 初回妊婦健診でオプトアウト方式のHIV抗原抗体検査を行い、高リスクまたは高流行地域 endemic region 流行地域（endemic region） endemic region（流行地域） では第3三半期 third trimester 第3三半期（third trimester） third trimester（第3三半期） に再検する。
• 反応性スクリーニングは確認検査 confirmatory test 確認検査（confirmatory test） confirmatory test（確認検査） とHIV RNARNA（ribonucleic acid）で確定し、旧来のウェスタンブロット Western blot ウェスタンブロット（Western blot） Western blot（ウェスタンブロット） だけに依存しない。
• HIV陽性妊婦はCD4数にかかわらず併用抗レトロウイルス療法 combined antiretroviral therapy, cART 併用抗レトロウイルス療法（combined antiretroviral therapy, cART） combined antiretroviral therapy, cART（併用抗レトロウイルス療法） （antiretroviral therapy：ART）を継続・開始し、ウイルス量を抑制する。

分娩と新生児

• 分娩近くのウイルス量が十分抑制されていれば、経腟分娩が可能である。
• 未治療またはウイルス量が1,000 copies/mLを超える場合、38週頃の計画帝王切開と分娩時ジドブジンzidovudineジドブジン（zidovudine）zidovudine（ジドブジン）静注を検討する。
• 乳児には出生後できるだけ早く、リスクに応じた抗レトロウイルス予防または推定治療を開始する。
• 授乳方針は国・資源・安全な代替栄養の有無・母体ウイルス抑制により異なる。抑制下でも伝播リスクはゼロではなく、最新の地域ガイドラインと共同意思決定 shared decision-making 共同意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共同意思決定） に従う。

ジカウイルス感染症

ヤブカ属蚊と性行為で伝播し、妊娠中の感染は先天性ジカ症候群 congenital Zika syndrome 先天性ジカ症候群（congenital Zika syndrome） congenital Zika syndrome（先天性ジカ症候群） を起こし得る。

• 重度小頭症 microcephaly小頭症（microcephaly） microcephaly（小頭症）、頭蓋内石灰化intracerebral calcification頭蓋内石灰化（intracerebral calcification）intracerebral calcification（頭蓋内石灰化）、脳皮質菲薄化 cortical thinning皮質菲薄化（cortical thinning） cortical thinning（皮質菲薄化）
• 眼病変ocular lesion眼病変（ocular lesion）ocular lesion（眼病変）、関節拘縮joint contracture関節拘縮（joint contracture）joint contracture（関節拘縮）、筋緊張異常abnormal muscle tone筋緊張異常（abnormal muscle tone）abnormal muscle tone（筋緊張異常）
• 胎児発育不全fetal growth restriction, FGR胎児発育不全（fetal growth restriction, FGR）fetal growth restriction, FGR（胎児発育不全）、流産・死産stillbirth死産（stillbirth）stillbirth（死産）

ギラン・バレー症候群Guillain-Barré syndrome ギラン・バレー症候群（Guillain-Barré syndrome）Guillain-Barré syndrome（ギラン・バレー症候群） （Guillain-Barré syndrome）は主に感染者本人の神経合併症 neurologic complication 神経合併症（neurologic complication） neurologic complication（神経合併症） であり、胎児奇形ではない。

妊婦は流行地域 endemic region 流行地域（endemic region） endemic region（流行地域） への渡航情報を最新の公衆衛生 public health 公衆衛生（public health） public health（公衆衛生） 情報で確認し、蚊よけ、長袖、蚊帳、性行為時のコンドーム condom コンドーム（condom） condom（コンドーム） などで予防する。検査は症状、渡航・性曝露、地域流行endemic (local endemicity) 地域流行（endemic (local endemicity)）endemic (local endemicity)（地域流行） に基づいて行い、固定的fixed 固定的（fixed）fixed（固定的） な「帰国後8週間」だけで判断せず、その時点の公衆衛生 public health 公衆衛生（public health） public health（公衆衛生） 勧告に従う。

まとめ

• 風疹・水痘生ワクチンlive varicella vaccine 水痘生ワクチン（live varicella vaccine）live varicella vaccine（水痘生ワクチン） は妊娠中禁忌で、非免疫者には妊娠前または産後に接種する。
• CMVは全妊婦の血清スクリーニングを行わず、疑診suspected diagnosis 疑診（suspected diagnosis）suspected diagnosis（疑診） 例を羊水PCR amniotic fluid PCR 羊水PCR（amniotic fluid PCR） amniotic fluid PCR（羊水PCR） と詳細画像で評価する。
• HSVHSV（herpes simplex virus）は36週から抑制療法 suppressive therapy 抑制療法（suppressive therapy） suppressive therapy（抑制療法） を行い、分娩時に活動性病変 active lesion活動性病変（active lesion） active lesion（活動性病変）・前駆症状prodromal symptoms 前駆症状（prodromal symptoms）prodromal symptoms（前駆症状） がある場合に帝王切開する。
• HBs抗原陽性母体からの児には出生12時間以内のワクチン＋HBIGが必須で、HIVは母体ARTとウイルス量に応じた分娩・乳児予防で伝播を防ぐ。
• ジカ感染の検査・妊娠回避期間は流行状況で変わるため、最新の公衆衛生 public health 公衆衛生（public health） public health（公衆衛生） 勧告を用いる。