子宮内胎児死亡と過期妊娠

🧠 全体像：子宮内胎児死亡 intrauterine fetal death, IUFD 子宮内胎児死亡（intrauterine fetal death, IUFD） intrauterine fetal death, IUFD（子宮内胎児死亡） では超音波で心拍消失を確実に確認し、家族の希望を尊重しながら分娩と原因検索を進める。原因検索では胎盤・臍帯・卵膜fetal membranes 卵膜（fetal membranes）fetal membranes（卵膜） の病理、胎児診察・剖検または代替画像、遺伝学的検査が中心である。妊娠41週以降は胎盤機能低下と死産 stillbirth 死産（stillbirth） stillbirth（死産） リスクが増すため、妊娠週数を正確に決め、41週で分娩誘発 induction of labor 分娩誘発（induction of labor） induction of labor（分娩誘発） を提示する。

子宮内胎児死亡

用語

子宮内胎児死亡intrauterine fetal death, IUFD 子宮内胎児死亡（intrauterine fetal death, IUFD）intrauterine fetal death, IUFD（子宮内胎児死亡） は出生前に胎児生命が失われた状態である。死産stillbirth 死産（stillbirth）stillbirth（死産） の報告基準は国により妊娠週数・体重が異なるため、臨床では妊娠週数と現地定義を明記する。

診断

• 胎動fetal movement 胎動（fetal movement）fetal movement（胎動） 消失、子宮増大停止、妊娠症状の変化は手掛かりだが確定所見ではない。
• 超音波で胎児心拍がないことを、訓練された医療者が確認する。診断に不確実性があれば別の経験者が再確認する。
• 頭蓋骨重なり（Spalding sign）、胎児浮腫fetal hydrops胎児浮腫（fetal hydrops）fetal hydrops（胎児浮腫）、羊水減少などは死亡後変化であり、心拍確認の代用ではない。

診断を伝える際は明瞭で共感 empathy 共感（empathy） empathy（共感） 的な言葉を用い、家族に時間、同伴者、通訳、宗教的・文化的支援を提供する。

原因

原因検索

基本評価

1. 妊娠経過、胎動fetal movement胎動（fetal movement）fetal movement（胎動）、感染・出血・薬剤・家族歴を確認する。
2. 胎盤・臍帯・卵膜fetal membranes 卵膜（fetal membranes）fetal membranes（卵膜） の肉眼および組織病理 histopathology 組織病理（histopathology） histopathology（組織病理） を行う。原因同定への寄与が最も高い。米国の多施設研究 multicenter study 多施設研究（multicenter study） multicenter study（多施設研究） （死産stillbirth 死産（stillbirth）stillbirth（死産） 512例）では、死因確定に有用だった検査の割合は胎盤病理64.6%、胎児剖検fetal autopsy 胎児剖検（fetal autopsy）fetal autopsy（胎児剖検） 42.4%、遺伝学的検査11.9%、抗リン脂質抗体antiphospholipid antibody 抗リン脂質抗体（antiphospholipid antibody）antiphospholipid antibody（抗リン脂質抗体） 検査11.1%であった¹。
3. 胎児の外表診察、計測measuring計測（measuring）measuring（計測）、写真記録を家族の同意のもとで行い、剖検を提案する。希望しない場合は限定剖検 limited autopsy限定剖検（limited autopsy） limited autopsy（限定剖検）、MRIMRI（magnetic resonance imaging）、超音波、X線などを提案する。
4. 遺伝学的検査を提案し、死後post-mortem 死後（post-mortem）post-mortem（死後） 組織でも成功率が高い染色体マイクロアレイ chromosomal microarray 染色体マイクロアレイ（chromosomal microarray） chromosomal microarray（染色体マイクロアレイ） を優先する。検体は羊水、胎盤胎児面、臍帯、内部組織などから適切に採取する。

母体検査

• 胎児母体間出血fetomaternal hemorrhage 胎児母体間出血（fetomaternal hemorrhage）fetomaternal hemorrhage（胎児母体間出血） を早期に評価する。
• 梅毒検査を確認する。
• 原因不明や胎盤機能不全所見があれば抗リン脂質抗体 antiphospholipid antibody 抗リン脂質抗体（antiphospholipid antibody） antiphospholipid antibody（抗リン脂質抗体） を検討する。
• 血算、凝固、糖代謝glucose metabolism糖代謝（glucose metabolism）glucose metabolism（糖代謝）、肝腎機能などを臨床状況 clinical setting 臨床状況（clinical setting） clinical setting（臨床状況） に応じて行う。
• パルボウイルスparvovirusパルボウイルス（parvovirus）parvovirus（パルボウイルス）、トキソプラズマToxoplasmaトキソプラズマ（Toxoplasma）Toxoplasma（トキソプラズマ）などは病歴・胎児所見・胎盤病理に基づき検査する。

遺伝性血栓性素因inherited thrombophilia 遺伝性血栓性素因（inherited thrombophilia）inherited thrombophilia（遺伝性血栓性素因） の一律検査や、非選択的TORCHパネル TORCH panel TORCHパネル（TORCH panel） TORCH panel（TORCHパネル） は推奨されない。

分娩と母体管理

分娩時期・方法は妊娠週数、既往子宮手術、出血・感染・子癇前症preeclampsia子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症）、本人の希望で決める。長期残留による凝固障害 coagulopathy 凝固障害（coagulopathy） coagulopathy（凝固障害） は現代の管理ではまれだが、出血や待機 elective 待機（elective） elective（待機） が長い場合は血小板・フィブリノゲン・凝固を評価する。

帝王切開は母体リスクを残し児の利益がないため、通常は経腟分娩を目指す。ラミナリアlaminaria ラミナリア（laminaria）laminaria（ラミナリア） などの浸透性頸管拡張材 osmotic cervical dilator 浸透性頸管拡張材（osmotic cervical dilator） osmotic cervical dilator（浸透性頸管拡張材） や、子宮頸管内バルーンFoley balloon 子宮頸管内バルーン（Foley balloon）Foley balloon（子宮頸管内バルーン） は、子宮口を機械的に熟化・拡張する選択肢である。

死別支援と産後ケア

• 児との面会、抱っこ、写真、手形・足形、命名nomenclature命名（nomenclature）nomenclature（命名）、宗教儀礼などを選択肢として提示し、希望しない権利も尊重する。
• 乳汁分泌lactation (milk secretion)乳汁分泌（lactation (milk secretion)）lactation (milk secretion)（乳汁分泌）、産後出血postpartum hemorrhage, PPH産後出血（postpartum hemorrhage, PPH）postpartum hemorrhage, PPH（産後出血）、感染、血栓症、RhD陰性者への抗D免疫グロブリン anti-D immunoglobulin 抗D免疫グロブリン（anti-D immunoglobulin） anti-D immunoglobulin（抗D免疫グロブリン） を管理する。
• カベルゴリンcabergoline カベルゴリン（cabergoline）cabergoline（カベルゴリン） などの乳汁分泌 lactation (milk secretion) 乳汁分泌（lactation (milk secretion)） lactation (milk secretion)（乳汁分泌） 抑制は禁忌を確認し、非薬物的支援とともに選択肢を説明する。
• 抑うつ、心的外傷後ストレスpost-traumatic stress心的外傷後ストレス（post-traumatic stress）post-traumatic stress（心的外傷後ストレス）、自殺念慮suicidal ideation 自殺念慮（suicidal ideation）suicidal ideation（自殺念慮） を評価し、死別bereavement 死別（bereavement）bereavement（死別） 支援・心理専門職・ピアサポートpeer support ピアサポート（peer support）peer support（ピアサポート） へつなぐ。
• 病理・遺伝学的結果を後日の面談で説明し、再発リスクと次回妊娠計画を共有する。

過期妊娠

定義と妊娠週数の確定

最終月経final menstrual period, FMP 最終月経（final menstrual period, FMP）final menstrual period, FMP（最終月経） だけでなく、第1三半期の頭殿長 crown-rump length, CRL 頭殿長（crown-rump length, CRL） crown-rump length, CRL（頭殿長） による超音波推定を用いて予定日を確定する。正確な妊娠週数決定が不要な誘発と真の過期妊娠 Post-term pregnancy 過期妊娠（Post-term pregnancy） Post-term pregnancy（過期妊娠） を減らす。

病態とリスク

胎盤の加齢・機能低下、羊水減少、胎便排泄、胎児の継続成長が組み合わさる。

• 死産stillbirth死産（stillbirth）stillbirth（死産）・新生児死亡リスクの上昇
• 羊水過少oligohydramnios羊水過少（oligohydramnios）oligohydramnios（羊水過少）、臍帯圧迫umbilical cord compression臍帯圧迫（umbilical cord compression）umbilical cord compression（臍帯圧迫）、胎児機能不全fetal compromise胎児機能不全（fetal compromise）fetal compromise（胎児機能不全）
• 胎便吸引症候群meconium aspiration syndrome (MAS)胎便吸引症候群（meconium aspiration syndrome (MAS)）meconium aspiration syndrome (MAS)（胎便吸引症候群）
• 巨大児macrosomia巨大児（macrosomia）macrosomia（巨大児）、肩甲難産shoulder dystocia肩甲難産（shoulder dystocia）shoulder dystocia（肩甲難産）、分娩損傷、帝王切開
• 胎盤機能不全が強い場合は脂肪・筋肉量muscle mass 筋肉量（muscle mass）muscle mass（筋肉量） が減少した過熟児 postmature infant過熟児（postmature infant） postmature infant（過熟児）
• 母体の会陰損傷、産後出血postpartum hemorrhage, PPH産後出血（postpartum hemorrhage, PPH）postpartum hemorrhage, PPH（産後出血）、感染

管理

• 41週0日頃から分娩誘発 induction of labor 分娩誘発（induction of labor） induction of labor（分娩誘発） を提案し、遅くとも42週を越えて漫然と待機 elective 待機（elective） elective（待機） しない。
• 待機elective 待機（elective）elective（待機） を選ぶ場合は、胎動fetal movement 胎動（fetal movement）fetal movement（胎動） 変化の説明とNST、羊水量amniotic fluid volume 羊水量（amniotic fluid volume）amniotic fluid volume（羊水量） 評価などの胎児監視 antenatal fetal surveillance 胎児監視（antenatal fetal surveillance） antenatal fetal surveillance（胎児監視） を開始する。監視頻度は施設方針と個別リスクで決める。
• 羊水過少oligohydramnios羊水過少（oligohydramnios）oligohydramnios（羊水過少）、非良好胎児状態、妊娠高血圧症候群hypertensive disorders of pregnancy 妊娠高血圧症候群（hypertensive disorders of pregnancy）hypertensive disorders of pregnancy（妊娠高血圧症候群） などがあれば早く分娩する。
• Bishop scoreで頸管熟化 cervical ripening 頸管熟化（cervical ripening） cervical ripening（頸管熟化） を評価し、必要ならバルーン、プロスタグランジン、羊膜切開、オキシトシンを用いる。既往帝王切開ではプロスタグランジンの選択に注意する。
• ⭐ 41週での分娩誘発 induction of labor 分娩誘発（induction of labor） induction of labor（分娩誘発） が死産 stillbirth 死産（stillbirth） stillbirth（死産） リスクを減らす根拠として、スウェーデンの無作為化試験（SWEPIS試験）は期待管理 expectant management 期待管理（expectant management） expectant management（期待管理） 群で周産期死亡が有意に多く試験が早期中止となったと報告し²、オランダの非劣性試験 non-inferiority trial 非劣性試験（non-inferiority trial） non-inferiority trial（非劣性試験） （INDEX試験）でも期待管理 expectant management 期待管理（expectant management） expectant management（期待管理） 群は誘発群より有害周産期アウトカム all-or-none outcomes アウトカム（all-or-none outcomes） all-or-none outcomes（アウトカム） の複合が多かった（3.1% 対 1.7%）³。
• 💡 39週での選択的誘発を検討したARRIVE試験（低リスク未経産 nulliparity 未経産（nulliparity） nulliparity（未経産） 婦が対象）は、本節で扱う41週以降の過期妊娠 Post-term pregnancy 過期妊娠（Post-term pregnancy） Post-term pregnancy（過期妊娠） 管理とは対象週数・対象集団study population 対象集団（study population）study population（対象集団） が異なる。同試験は誘発群で帝王切開率が低かったと報告したが（18.6% 対 22.2%）⁴、対象集団study population対象集団（study population）study population（対象集団）・実施施設の代表性を理由に一律の実践変更には慎重であるべきとの論評もある⁵。

flowchart TD
  A["妊娠41週"] --> B["妊娠週数・母児状態・頸管を再確認"]
  B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='induction of labor'>分娩誘発</span>に同意するか"}
  C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervical ripening'>頸管熟化</span>・羊膜切開・オキシトシン"]
  C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elective'>待機</span>"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fetal movement'>胎動</span>教育・NST・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='amniotic fluid volume'>羊水量</span>評価"]
  E --> F{"異常または42週に達するか"}
  F -->|"はい"| D
  F -->|"いいえ"| E

まとめ

• IUFDは超音波で心拍消失を確実に確認し、家族中心の説明と死別 bereavement 死別（bereavement） bereavement（死別） 支援を行う。
• 原因検索の柱は胎盤・臍帯・卵膜fetal membranes 卵膜（fetal membranes）fetal membranes（卵膜） 病理、胎児剖検fetal autopsy 胎児剖検（fetal autopsy）fetal autopsy（胎児剖検） または代替画像、遺伝学的検査である。
• 遺伝性血栓性素因inherited thrombophilia 遺伝性血栓性素因（inherited thrombophilia）inherited thrombophilia（遺伝性血栓性素因） やTORCHの一律検査ではなく、病歴・病理・胎児所見に基づく標的検査を行う。
• 晩期産は41週0日〜41週6日、過期産post-term birth (postterm) 過期産（post-term birth (postterm)）post-term birth (postterm)（過期産） は42週0日以降であり、41週で分娩誘発 induction of labor 分娩誘発（induction of labor） induction of labor（分娩誘発） を提示し、42週を越えて待機 elective 待機（elective） elective（待機） しない。