胎児発育不全

🧠 全体像：胎児発育不全 fetal growth restriction, FGR 胎児発育不全（fetal growth restriction, FGR） fetal growth restriction, FGR（胎児発育不全） （FGR）を理解する幹は、「小さいこと」自体ではなく「発育能を発揮できていないこと」に注目する点にある。統計的にただ小さいだけの体質性SGAと、胎盤機能不全などにより病的に発育が抑制されたFGRを区別し、後者では胎盤機能不全→臍帯胎盤循環 placental circulation 胎盤循環（placental circulation） placental circulation（胎盤循環） 抵抗上昇→胎児低酸素 fetal hypoxia 胎児低酸素（fetal hypoxia） fetal hypoxia（胎児低酸素） →脳血流 cerebral blood flow, CBF 脳血流（cerebral blood flow, CBF） cerebral blood flow, CBF（脳血流） redistribution（brain-sparing）→代償破綻という一本の因果の流れをたどる。診断・重症度分類severity classification重症度分類（severity classification）severity classification（重症度分類）・分娩時期の決定はすべてこの流れのどこまで進んでいるかを臍動脈 umbilical arteries臍動脈（umbilical arteries） umbilical arteries（臍動脈）・中大脳動脈middle cerebral artery中大脳動脈（middle cerebral artery）middle cerebral artery（中大脳動脈）・静脈管ドプラductus venosus Doppler 静脈管ドプラ（ductus venosus Doppler）ductus venosus Doppler（静脈管ドプラ） で推定する作業であり、唯一の根治的治療 curative therapy 根治的治療（curative therapy） curative therapy（根治的治療） は分娩で、早産のリスクと胎内での低酸素曝露継続のリスクを天秤にかけ続けるという一貫した論理で構成されている。

概要

定義：FGRとSGAの違い

⭐ EFWまたは腹囲 abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC) 腹囲（abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)） abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)（腹囲） （AC）が10パーセンタイル percentile パーセンタイル（percentile） percentile（パーセンタイル） 未満というだけでは、SGAかFGRかを区別できない。 現在国際的に広く採用されているDelphiコンセンサス基準（Gordijnら, 2016）では、単純な10パーセンタイル percentile パーセンタイル（percentile） percentile（パーセンタイル） 未満に加えて、より厳格な3パーセンタイル percentile パーセンタイル（percentile） percentile（パーセンタイル） 未満という基準や、ドプラ異常の合併を組み合わせてFGRを定義する¹。

上表はDelphiコンセンサス基準に一致する¹。

💡 旧来「IUGR（intrauterine growth retardation）」と呼ばれていたが、現在はFGR（fetal growth restriction）という用語が国際的に定着している。「10パーセンタイル percentile パーセンタイル（percentile） percentile（パーセンタイル） 未満」はあくまでFGR疑いの入口（スクリーニング閾値）であり、実際にFGRと確定するかどうかは上記のように発育速度・ドプラ所見まで含めて判断する。

疫学・早発型と遅発型

FGRは臨床像が大きく異なる2つの表現型（フェノタイプ）からなる²。

• FGRは妊娠関連の周産期死亡・罹病の主要な原因であり、児の認知発達遅延 developmental delay 発達遅延（developmental delay） developmental delay（発達遅延） や、成人期の肥満・2型糖尿病・虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD)虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患）・脳卒中リスクstroke risk 脳卒中リスク（stroke risk）stroke risk（脳卒中リスク） 上昇（DOHaD仮説DOHaD (developmental origins of health and disease) hypothesisDOHaD仮説（DOHaD (developmental origins of health and disease) hypothesis）DOHaD (developmental origins of health and disease) hypothesis（DOHaD仮説））とも関連する。
• 出生体重10パーセンタイル percentile パーセンタイル（percentile） percentile（パーセンタイル） 未満の周産期死亡率 perinatal mortality rate 周産期死亡率（perinatal mortality rate） perinatal mortality rate（周産期死亡率） は正常発育児の約2倍、5パーセンタイル percentile パーセンタイル（percentile） percentile（パーセンタイル） 未満ではさらに上昇する。

病因

胎盤性・母体性・胎児性の3系統に分けて整理すると理解しやすい。多くの症例は複数の要因が重なり、最終共通経路final common pathway 最終共通経路（final common pathway）final common pathway（最終共通経路） は子宮胎盤循環uteroplacental circulation 子宮胎盤循環（uteroplacental circulation）uteroplacental circulation（子宮胎盤循環） の灌流不全 hypoperfusion灌流不全（hypoperfusion） hypoperfusion（灌流不全）である。

⚠️ 遺伝性血栓性素因inherited thrombophilia 遺伝性血栓性素因（inherited thrombophilia）inherited thrombophilia（遺伝性血栓性素因） （第V因子ライデンFactor V Leiden第V因子ライデン（Factor V Leiden）Factor V Leiden（第V因子ライデン）、プロトロンビン変異prothrombin gene mutation プロトロンビン変異（prothrombin gene mutation）prothrombin gene mutation（プロトロンビン変異） など）は、抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS 抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群） とは異なりFGRとの一貫した関連は示されておらず、原因不明FGRに対してこれらのスクリーニングをルーチンに行うことは推奨されない。

病態

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extravillous trophoblast'>絨毛外栄養膜細胞</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spiral artery'>螺旋動脈</span>浸潤不全（胎盤性）<br>または母体血管疾患・胎児染色体異常など"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uteroplacental circulation'>子宮胎盤循環</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic'>慢性的</span>な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypoperfusion'>灌流不全</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='placental vessels'>胎盤血管</span>抵抗の上昇"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='umbilical arteries'>臍動脈</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulsatility index'>拍動係数</span>(PI)の上昇"]
    D --> E["拡張期血流の低下 → 途絶(AEDF) → 逆流(REDF)"]
    C --> F["胎児への酸素・栄養供給低下 → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic hypoxemia'>慢性低酸素血症</span>"]
    F --> G["脳血管の代償性拡張（brain-sparing現象）"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='middle cerebral artery'>中大脳動脈</span>PIの低下"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebroplacental ratio'>脳胎盤比</span>(CPR = MCA-PI/UA-PI)の低下"]
    F --> J["心負荷増大・心機能代償"]
    J --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ductus venosus'>静脈管</span>(DV)<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulsatile'>拍動性</span>の亢進 → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='a-wave'>a波</span>の平坦化・消失・逆流"]
    E --> L["進行性の代謝性アシドーシス"]
    K --> L
    L --> M["胎児心拍数モニタリング異常・胎児死亡リスク上昇"]

💡 病態の核心は「胎盤抵抗の上昇が先、胎児側fetal part 胎児側（fetal part）fetal part（胎児側） の代償反応は後」という順序である。臍動脈umbilical arteries 臍動脈（umbilical arteries）umbilical arteries（臍動脈） ドプラ異常（PI上昇→拡張期血流途絶 flow interruption 血流途絶（flow interruption） flow interruption（血流途絶） →逆流）は胎盤側 placenta 胎盤側（placenta） placenta（胎盤側） の変化を反映し、比較的緩徐に進行しうる。一方、brain-sparing（脳保護cerebral protection脳保護（cerebral protection）cerebral protection（脳保護））現象は、慢性低酸素chronic hypoxia 慢性低酸素（chronic hypoxia）chronic hypoxia（慢性低酸素） にさらされた胎児が心拍出を優先的に脳・心臓・副腎へ再分配する代償反応であり、中大脳動脈middle cerebral artery 中大脳動脈（middle cerebral artery）middle cerebral artery（中大脳動脈） の抵抗低下（PI低下）として現れる。この代償が破綻し始めると、心機能不全を反映して静脈管 ductus venosus 静脈管（ductus venosus） ductus venosus（静脈管） の拍動性 pulsatile 拍動性（pulsatile） pulsatile（拍動性） が亢進し、a波a-wave a波（a-wave）a-wave（a波） （心房収縮期atrial systole 心房収縮期（atrial systole）atrial systole（心房収縮期） の順行 antegrade 順行（antegrade） antegrade（順行） 血流）が平坦化・消失・逆流する。この静脈管 ductus venosus 静脈管（ductus venosus） ductus venosus（静脈管） 異常は胎児の代謝性アシドーシスや急性増悪 acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation） acute exacerbation（急性増悪） と強く関連し、早発型early onset 早発型（early onset）early onset（早発型） FGRの管理における最重要指標のひとつとなる。

⭐ 臍動脈umbilical arteries 臍動脈（umbilical arteries）umbilical arteries（臍動脈） ドプラは「胎盤がどれだけ悪いか」、中大脳動脈middle cerebral artery中大脳動脈（middle cerebral artery）middle cerebral artery（中大脳動脈）・脳胎盤比cerebroplacental ratio 脳胎盤比（cerebroplacental ratio）cerebroplacental ratio（脳胎盤比） は「胎児がどれだけ代償できているか」、静脈管ductus venosus 静脈管（ductus venosus）ductus venosus（静脈管） は「代償がどこまで破綻しているか」を反映する、という3層構造で理解すると、多数のドプラ指標を整理しやすい。

診断・評価

• スクリーニングは子宮底長 fundal height 子宮底長（fundal height） fundal height（子宮底長） 測定を基本とし、週数に対し約3 cm以上の乖離や増加停滞があれば超音波を行う。ただし肥満、子宮筋腫uterine fibroids (leiomyoma)子宮筋腫（uterine fibroids (leiomyoma)）uterine fibroids (leiomyoma)（子宮筋腫）、多胎multiple gestation多胎（multiple gestation）multiple gestation（多胎）、羊水量amniotic fluid volume 羊水量（amniotic fluid volume）amniotic fluid volume（羊水量） 異常があると精度が低下し、これらのリスク因子があれば超音波を優先する。
• 超音波では児頭大横径 biparietal diameter (BPD)児頭大横径（biparietal diameter (BPD)） biparietal diameter (BPD)（児頭大横径）、頭囲head circumference頭囲（head circumference）head circumference（頭囲）、腹囲abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)腹囲（abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)）abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)（腹囲）、大腿骨長femur length 大腿骨長（femur length）femur length（大腿骨長） からEFWを算出し、羊水量amniotic fluid volume羊水量（amniotic fluid volume）amniotic fluid volume（羊水量）・胎盤・胎児形態を評価する。ACはとりわけ胎盤機能不全の影響を鋭敏に反映する。
• 単回の計測 measuring 計測（measuring） measuring（計測） 値だけでなく、適切な間隔（通常3〜4週間程度。ただし超音波計測 measuring 計測（measuring） measuring（計測） 誤差のため2週間未満の間隔での評価は推奨されない）をあけた連続計測 measuring 計測（measuring） measuring（計測） から発育速度を評価する。
• 32週未満で発症する早発型 early onset 早発型（early onset） early onset（早発型） FGRや、羊水過多polyhydramnios 羊水過多（polyhydramnios）polyhydramnios（羊水過多） を伴う場合は染色体異常の合併リスクが高く、詳細な形態評価と染色体マイクロアレイ chromosomal microarray 染色体マイクロアレイ（chromosomal microarray） chromosomal microarray（染色体マイクロアレイ） を含む出生前診断 prenatal diagnosis 出生前診断（prenatal diagnosis） prenatal diagnosis（出生前診断） の提示を検討する。原因不明で羊水検査 amniocentesis 羊水検査（amniocentesis） amniocentesis（羊水検査） を行う場合は状況に応じCMV PCRPCR（polymerase chain reaction）を追加する。
• リスク因子がなければTORCH一式を機械的に検査しない。

ドプラによる重症度分類とサーベイランス

flowchart TD
    A["EFWまたはACが10<span class='jp-term jp-term-diagram' title='percentile'>パーセンタイル</span>未満（SGA疑い）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='umbilical arteries'>臍動脈</span>ドプラを評価"]
    B --> C{"AC/EFW<3<span class='jp-term jp-term-diagram' title='percentile'>パーセンタイル</span>、または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='umbilical arteries'>臍動脈</span>拡張期血流異常か"}
    C -->|"いいえ（正常ドプラ・3〜10<span class='jp-term jp-term-diagram' title='percentile'>パーセンタイル</span>）"| D["体質性SGAの可能性を含め経過観察<br>発育・羊水を2〜4週ごとに再評価"]
    C -->|"はい：FGR確定"| E{"診断時の在胎週数は32週未満か"}
    E -->|"はい（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='early onset'>早発型</span>）"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='umbilical artery pulsatility index'>臍動脈PI</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ductus venosus'>静脈管</span>・cCTG(STV)を中心に多項目<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surveillance'>サーベイランス</span>"]
    E -->|"いいえ（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='late onset'>遅発型</span>）"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='middle cerebral artery'>中大脳動脈</span>PI・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebroplacental ratio'>脳胎盤比</span>(CPR)を中心に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surveillance'>サーベイランス</span>"]
    F --> H{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='umbilical arteries'>臍動脈</span>拡張期血流"}
    H -->|"正常だがPI上昇"| I["週1〜2回のドプラ再評価"]
    H -->|"途絶(AEDF)"| J["週2〜3回のドプラ・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ductus venosus'>静脈管</span>を追加"]
    H -->|"逆流(REDF)"| K["入院、ステロイド投与、毎日〜隔日のドプラ・cCTG"]
    G --> L{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebral blood flow, CBF'>脳血流</span>redistribution(MCA-PI低下・C<span class='jp-term jp-term-diagram' title='PR-segment depression'>PR低下</span>)の有無"}
    L -->|"なし"| M["週1〜2回の評価を継続"]
    L -->|"あり"| N["週1〜2回以上に頻度を上げ、分娩時期を検討"]

• 早発型early onset 早発型（early onset）early onset（早発型） FGRでは、臍動脈PIumbilical artery pulsatility index 臍動脈PI（umbilical artery pulsatility index）umbilical artery pulsatility index（臍動脈PI） 上昇がドプラ異常として最初に出現し、その後、拡張期血流の途絶（AEDF）→逆流（REDF）という順に進行しうる。この段階で中大脳動脈 middle cerebral artery 中大脳動脈（middle cerebral artery） middle cerebral artery（中大脳動脈） PI低下（brain-sparing）や静脈管 ductus venosus 静脈管（ductus venosus） ductus venosus（静脈管） a波 a-wave a波（a-wave） a-wave（a波） 異常が加わると、心血管系cardiovascular 心血管系（cardiovascular）cardiovascular（心血管系） の代償破綻が近いことを示唆する。
• 遅発型late onset 遅発型（late onset）late onset（遅発型） FGRでは臍動脈 umbilical arteries臍動脈（umbilical arteries） umbilical arteries（臍動脈）・静脈管ductus venosus 静脈管（ductus venosus）ductus venosus（静脈管） の異常は稀で、脳血流cerebral blood flow, CBF 脳血流（cerebral blood flow, CBF）cerebral blood flow, CBF（脳血流） redistribution（MCA-PI低下・CPR低下 PR-segment depressionPR低下（PR-segment depression） PR-segment depression（PR低下））が唯一の、あるいは主要な異常所見となることが多く、見逃しやすい。
• TRUFFLE試験は、早発型early onset 早発型（early onset）early onset（早発型） FGRにおいて静脈管ドプラ ductus venosus Doppler 静脈管ドプラ（ductus venosus Doppler） ductus venosus Doppler（静脈管ドプラ） とコンピュータ化胎児心拍数モニタリング（cCTG）の短時間変動（STV）を組み合わせた分娩時期決定プロトコルが、生存児living children 生存児（living children）living children（生存児） のより良好な2歳時神経発達予後 neurodevelopmental outcome 神経発達予後（neurodevelopmental outcome） neurodevelopmental outcome（神経発達予後） と関連することを示唆した（静脈管ductus venosus 静脈管（ductus venosus）ductus venosus（静脈管） の後期変化に従って分娩した群では生存児 living children 生存児（living children） living children（生存児） の95%が神経学的 neurological 神経学的（neurological） neurological（神経学的） 障害を免れ、cCTG群の85%より多かった。p=0.005）³。⚠️ ただし原著は、これに周産期・乳児死亡infant mortality 乳児死亡（infant mortality）infant mortality（乳児死亡） の非有意な増加が伴っていたと同じ文で述べており、主要評価項目primary endpoint 主要評価項目（primary endpoint）primary endpoint（主要評価項目） そのものにも有意差はなかった³²。
• ハイリスク妊娠における臍動脈 umbilical arteries 臍動脈（umbilical arteries） umbilical arteries（臍動脈） ドプラの使用そのものが周産期死亡を減らす（相対危険度relative risk 相対危険度（relative risk）relative risk（相対危険度） 0.71）ことがCochraneレビューで示されている。ただし根拠の質は高くない⁴。
• 妊婦側の評価として、早発型early onset 早発型（early onset）early onset（早発型） FGRの約70%は妊娠高血圧症候群 hypertensive disorders of pregnancy 妊娠高血圧症候群（hypertensive disorders of pregnancy） hypertensive disorders of pregnancy（妊娠高血圧症候群） （主として妊娠高血圧腎症preeclampsia妊娠高血圧腎症（preeclampsia）preeclampsia（妊娠高血圧腎症））を発症するため、定期的な血圧測定、尿蛋白/クレアチニン比urine protein-to-creatinine ratio尿蛋白/クレアチニン比（urine protein-to-creatinine ratio）urine protein-to-creatinine ratio（尿蛋白/クレアチニン比）、腎肝機能の基礎値評価を併せて行う²。

⚠️ 中大脳動脈middle cerebral artery 中大脳動脈（middle cerebral artery）middle cerebral artery（中大脳動脈） PI・CPR・臍動脈umbilical arteries 臍動脈（umbilical arteries）umbilical arteries（臍動脈） と胎盤の血流ratioは、施設間・研究間で基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） のばらつきが大きく、国際的に統一された基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） は存在しない。最も引用の多い10論文を比較した研究では、正期産term birth (full term) 正期産（term birth (full term)）term birth (full term)（正期産） の中大脳動脈 middle cerebral artery 中大脳動脈（middle cerebral artery） middle cerebral artery（中大脳動脈） PIの5パーセンタイル percentile パーセンタイル（percentile） percentile（パーセンタイル） 値で最大50%、臍動脈PIumbilical artery pulsatility index 臍動脈PI（umbilical artery pulsatility index）umbilical artery pulsatility index（臍動脈PI） の95パーセンタイル percentile パーセンタイル（percentile） percentile（パーセンタイル） 値で20〜40%、脳胎盤比cerebroplacental ratio 脳胎盤比（cerebroplacental ratio）cerebroplacental ratio（脳胎盤比） （CPR）の5パーセンタイル percentile パーセンタイル（percentile） percentile（パーセンタイル） 値で15〜35%の差があった²。異常値を1回のみで分娩判断に用いず、24時間以内に再検査して確認することが望ましい。

管理・分娩時期の決定

唯一の根治的治療 curative therapy 根治的治療（curative therapy） curative therapy（根治的治療） は分娩（胎盤の娩出）であり、それまでは母体・胎児のモニタリングを強化しながら、早産のリスクと胎内曝露 in utero exposure 胎内曝露（in utero exposure） in utero exposure（胎内曝露） 継続のリスクを比較して分娩時期を決める。FGRのみでは帝王切開の絶対適応にはならず、胎位fetal lie胎位（fetal lie）fetal lie（胎位）・推定体重estimated weight推定体重（estimated weight）estimated weight（推定体重）・ドプラ所見・分娩誘発induction of labor 分娩誘発（induction of labor）induction of labor（分娩誘発） への反応から分娩様式を個別に判断する。

遅発型・軽症FGRの分娩時期（正常〜軽度異常ドプラ）

早発型・重症FGRの分娩時期（ドプラ重症所見あり）

以下はISUOG 2020のgood practice pointに沿う目安である²。

⭐ REDF（逆流）はAEDF（途絶）より重症であり、より早い週数で分娩を要する。ただし、この段階別の週数は施設プロトコルによる差が大きく、国際的な統一基準はない。24週台〜25週台の極早産 very preterm 極早産（very preterm） very preterm（極早産） 例では、母体・家族への十分な説明のもと個別化した方針決定（待機elective 待機（elective）elective（待機） か分娩か）を行う。

出生前ステロイドと硫酸マグネシウムによる神経保護

• 分娩が妊娠33週6日以前に見込まれる場合は、新生児呼吸窮迫症候群neonatal respiratory distress syndrome (IRDS) 新生児呼吸窮迫症候群（neonatal respiratory distress syndrome (IRDS)）neonatal respiratory distress syndrome (IRDS)（新生児呼吸窮迫症候群） の予防のため副腎皮質ステロイド（ベタメタゾンbetamethasone ベタメタゾン（betamethasone）betamethasone（ベタメタゾン） またはデキサメタゾン dexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone） dexamethasone（デキサメタゾン））の投与が推奨される（RCOGは35週6日まで推奨しており、上限は指針で割れる）²。
• 妊娠34週0日〜36週6日で、7日以内の早産リスクがあり、かつ過去にステロイドの投与歴がない場合も、late preterm stepsの適応としてステロイド投与が推奨される。
• 分娩が妊娠32週未満で見込まれる場合は、胎児・新生児の神経保護 neuroprotection 神経保護（neuroprotection） neuroprotection（神経保護） を目的として硫酸マグネシウムmagnesium sulfate, MgSO4硫酸マグネシウム（magnesium sulfate, MgSO4）magnesium sulfate, MgSO4（硫酸マグネシウム）の投与を検討する（開始週数の目安は29週未満から33週未満まで指針間で幅があり、ISUOGは各国の指針に従うよう求めている）²。
• FGRのために早産を要する場合でも、胎児肺成熟fetal lung maturation 胎児肺成熟（fetal lung maturation）fetal lung maturation（胎児肺成熟） のためのステロイド投与完遂 completion (of a treatment course) 完遂（completion (of a treatment course)） completion (of a treatment course)（完遂） を理由に、分娩が必要な状況で分娩を遅らせてはならない（妊娠高血圧腎症preeclampsia妊娠高血圧腎症（preeclampsia）preeclampsia（妊娠高血圧腎症）における考え方と同様）。

⚠️ 安静臥床bed rest安静臥床（bed rest）bed rest（安静臥床）、シルデナフィルsildenafilシルデナフィル（sildenafil）sildenafil（シルデナフィル）、栄養・食事療法dietary therapy 食事療法（dietary therapy）dietary therapy（食事療法） （高カロリーempty calories 高カロリー（empty calories）empty calories（高カロリー） 食、各種微量栄養素 micronutrient 微量栄養素（micronutrient） micronutrient（微量栄養素） 補充など）は、FGRの治療・予防としての有効性が示されておらず推奨されない（シルデナフィルsildenafil シルデナフィル（sildenafil）sildenafil（シルデナフィル） についてISUOGは「質の高いランダム化比較試験 randomized controlled trial ランダム化比較試験（randomized controlled trial） randomized controlled trial（ランダム化比較試験） の枠外ではFGRに用いるべきでない」としている）²。既往に胎盤機能不全によるFGR分娩歴がある場合、次回妊娠での低用量アスピリン low-dose aspirin 低用量アスピリン（low-dose aspirin） low-dose aspirin（低用量アスピリン） の予防的投与 prophylactic administration 予防的投与（prophylactic administration） prophylactic administration（予防的投与） が検討されることがあるが、FGR再発予防そのものを目的とした低分子ヘパリン low molecular weight heparin (LMWH) 低分子ヘパリン（low molecular weight heparin (LMWH)） low molecular weight heparin (LMWH)（低分子ヘパリン） は推奨されない。

新生児の注意点と長期予後

• 低血糖、低体温、多血症erythrocytosis多血症（erythrocytosis）erythrocytosis（多血症）、呼吸窮迫、壊死性腸炎necrotizing enterocolitis, NEC 壊死性腸炎（necrotizing enterocolitis, NEC）necrotizing enterocolitis, NEC（壊死性腸炎） などの新生児合併症のリスクが高い。早産を伴う場合は未熟児合併症Complications of prematurity未熟児合併症（Complications of prematurity）Complications of prematurity（未熟児合併症）（脳室内出血intraventricular hemorrhage, IVH脳室内出血（intraventricular hemorrhage, IVH）intraventricular hemorrhage, IVH（脳室内出血）、未熟児網膜症retinopathy of prematurity, ROP 未熟児網膜症（retinopathy of prematurity, ROP）retinopathy of prematurity, ROP（未熟児網膜症） など）も重なる。
• 胎便吸引症候群meconium aspiration syndrome (MAS)胎便吸引症候群（meconium aspiration syndrome (MAS)）meconium aspiration syndrome (MAS)（胎便吸引症候群）、周産期低酸素・アシドーシスのリスクが高く、分娩中intrapartum 分娩中（intrapartum）intrapartum（分娩中） は持続的胎児心拍数モニタリングを行う。
• 先天奇形congenital defects先天奇形（congenital defects）congenital defects（先天奇形）・先天感染が疑われる場合は原因検索を行う。
• 長期的には、神経発達（認知・学業成績）への影響に加え、成人期の肥満・2型糖尿病・虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD)虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患）・脳卒中リスクstroke risk 脳卒中リスク（stroke risk）stroke risk（脳卒中リスク） 上昇との関連が指摘されており、長期フォローの対象となる。

まとめ

• FGRは統計的に小さいだけのSGAとは異なり、胎盤機能不全などにより本来の発育能を発揮できていない病的状態である。EFW/AC 10パーセンタイル percentile パーセンタイル（percentile） percentile（パーセンタイル） 未満はスクリーニングの入口にすぎず、Delphiコンセンサス基準では3パーセンタイル percentile パーセンタイル（percentile） percentile（パーセンタイル） 未満やドプラ異常の合併を組み合わせて確定診断する。
• 病因は母体性（血管疾患・自己免疫疾患など）・胎盤/臍帯性・胎児性（染色体異常・先天感染など）の3系統に分けて整理する。
• 病態の核心は胎盤循環 placental circulation 胎盤循環（placental circulation） placental circulation（胎盤循環） 抵抗上昇→臍動脈 umbilical arteries 臍動脈（umbilical arteries） umbilical arteries（臍動脈） ドプラ異常→胎児低酸素 fetal hypoxia 胎児低酸素（fetal hypoxia） fetal hypoxia（胎児低酸素） →brain-sparing（中大脳動脈middle cerebral artery 中大脳動脈（middle cerebral artery）middle cerebral artery（中大脳動脈） PI低下・CPR低下 PR-segment depressionPR低下（PR-segment depression） PR-segment depression（PR低下））→静脈管 ductus venosus 静脈管（ductus venosus） ductus venosus（静脈管） 異常という順に進行する代償と破綻の連鎖である。
• 早発型early onset 早発型（early onset）early onset（早発型） （32週未満、頻度は低いが重症）と遅発型 late onset 遅発型（late onset） late onset（遅発型） （32週以降、頻度は高いが軽症・見逃しやすい）で臨床像・サーベイランスsurveillance サーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス） 方法が異なり、早発型early onset 早発型（early onset）early onset（早発型） では臍動脈 umbilical arteries臍動脈（umbilical arteries） umbilical arteries（臍動脈）・静脈管ductus venosus静脈管（ductus venosus）ductus venosus（静脈管）・cCTGを、遅発型late onset 遅発型（late onset）late onset（遅発型） では中大脳動脈 middle cerebral artery中大脳動脈（middle cerebral artery） middle cerebral artery（中大脳動脈）・CPRを中心に評価する。
• 分娩時期はドプラ重症度に応じて個別化し、正常ドプラなら38〜39週、EFW3パーセンタイル percentile パーセンタイル（percentile） percentile（パーセンタイル） 未満なら37週、REDFなら32〜34週、AEDFなら34週以降を目安とするが、静脈管ductus venosus 静脈管（ductus venosus）ductus venosus（静脈管） 異常や母体適応があれば週数によらず分娩する。
• 33週6日以前の分娩見込みでは出生前ステロイド antenatal corticosteroid出生前ステロイド（antenatal corticosteroid） antenatal corticosteroid（出生前ステロイド）、32週未満では硫酸マグネシウム magnesium sulfate, MgSO4 硫酸マグネシウム（magnesium sulfate, MgSO4） magnesium sulfate, MgSO4（硫酸マグネシウム） による神経保護 neuroprotection 神経保護（neuroprotection） neuroprotection（神経保護） を併用し、FGR単独では帝王切開の絶対適応にはならない。