前期破水

🧠 全体像：前期破水 prelabor rupture of membranes, PROM 前期破水（prelabor rupture of membranes, PROM） prelabor rupture of membranes, PROM（前期破水） （PROM）を理解する幹は「陣痛が始まる前に卵膜 fetal membranes 卵膜（fetal membranes） fetal membranes（卵膜） が破れた」という一点に尽きるが、そこから先の管理はすべて在胎週数という一本の軸で決まる。37週未満の破水（PPROM）では、卵膜fetal membranes 卵膜（fetal membranes）fetal membranes（卵膜） という感染バリアを失った状態で妊娠を継続するほど子宮内感染intrauterine infection子宮内感染（intrauterine infection）intrauterine infection（子宮内感染）・臍帯脱出umbilical cord prolapse臍帯脱出（umbilical cord prolapse）umbilical cord prolapse（臍帯脱出）・胎盤早期剥離のリスクが積み上がる一方、早く分娩するほど未熟性による新生児合併症が増える。この「感染リスク vs 未熟性リスク」のトレードオフ trade-off トレードオフ（trade-off） trade-off（トレードオフ） を、週数ごとにどちらへ天秤を傾けるかという一貫した論理で管理方針（待機elective 待機（elective）elective（待機） か分娩か、抗菌薬・ステロイド・MgSO4をいつ使うか）が組み立てられている。

概要・定義

💡 かつて用いられた「premature rupture（早期破水premature rupture of membranes早期破水（premature rupture of membranes）premature rupture of membranes（早期破水））」という呼称は「早産」と混同しやすいため、現在は週数を問わない現象を指すprelabor rupture（陣痛前破水）という用語に統一されている。37週未満のものだけをPPROMと呼び分ける。

term PROMは全妊娠の約8%に生じ、PPROMは全妊娠の約2〜3%に生じる¹が、早産全体の約3分の1はPPROMに先行される点で臨床上の比重が大きい。

病因・危険因子

• 既往のPPROM・早産、頸管が短いこと、子宮頸管cervical canal (uterine cervix) 子宮頸管（cervical canal (uterine cervix)）cervical canal (uterine cervix)（子宮頸管） 手術（円錐切除術conization 円錐切除術（conization）conization（円錐切除術） など）の既往
• 性器感染（腟炎vaginitis腟炎（vaginitis）vaginitis（腟炎）、絨毛膜羊膜炎chorioamnionitis 絨毛膜羊膜炎（chorioamnionitis）chorioamnionitis（絨毛膜羊膜炎） の既往）、喫煙、低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）、妊娠中の出血
• 多胎妊娠multiple gestation (twin pregnancy)多胎妊娠（multiple gestation (twin pregnancy)）multiple gestation (twin pregnancy)（多胎妊娠）、羊水過多polyhydramnios 羊水過多（polyhydramnios）polyhydramnios（羊水過多） による卵膜 fetal membranes 卵膜（fetal membranes） fetal membranes（卵膜） の過伸展 hyperextension過伸展（hyperextension） hyperextension（過伸展）
• 結合組織疾患、胎盤・卵膜fetal membranes 卵膜（fetal membranes）fetal membranes（卵膜） の慢性炎症や酸化ストレス oxidative stress酸化ストレス（oxidative stress） oxidative stress（酸化ストレス）

これらはいずれも卵膜 fetal membranes 卵膜（fetal membranes） fetal membranes（卵膜） の脆弱化 detrusor weakness脆弱化（detrusor weakness） detrusor weakness（脆弱化）・炎症性変化inflammatory changes 炎症性変化（inflammatory changes）inflammatory changes（炎症性変化） という共通経路 common pathway 共通経路（common pathway） common pathway（共通経路） に収束し、早産陣痛preterm labor早産陣痛（preterm labor）preterm labor（早産陣痛）の危険因子と大きく重なる。

💡 破裂に至る機序としては、マトリックスメタロプロテアーゼmatrix metalloproteinase, MMP マトリックスメタロプロテアーゼ（matrix metalloproteinase, MMP）matrix metalloproteinase, MMP（マトリックスメタロプロテアーゼ） 活性化による細胞外基質 extracellular matrix 細胞外基質（extracellular matrix） extracellular matrix（細胞外基質） 中のコラーゲン分解、卵膜fetal membranes 卵膜（fetal membranes）fetal membranes（卵膜） 細胞のアポトーシス亢進、局所炎症性サイトカイン inflammatory cytokine 炎症性サイトカイン（inflammatory cytokine） inflammatory cytokine（炎症性サイトカイン） 上昇が複合し、卵膜fetal membranes 卵膜（fetal membranes）fetal membranes（卵膜） の抗張力 tensile strength 抗張力（tensile strength） tensile strength（抗張力） 低下・脆弱化detrusor weakness 脆弱化（detrusor weakness）detrusor weakness（脆弱化） を招くと理解されている。感染・炎症はこの経路を促進しうるため、PPROMと絨毛膜羊膜炎 chorioamnionitis 絨毛膜羊膜炎（chorioamnionitis） chorioamnionitis（絨毛膜羊膜炎） は原因・結果の両方向で結びつきやすい。

症状と診断

典型像は腟からの突然の水様流出 watery discharge (fluid leakage)水様流出（watery discharge (fluid leakage)） watery discharge (fluid leakage)（水様流出）、または持続する漏出である。

診断法の比較

⚠️ 破水が疑われる患者への反復する指診 digital examination 指診（digital examination） digital examination（指診） による内診 vaginal examination 内診（vaginal examination） vaginal examination（内診） は感染リスクと潜伏期間 incubation period 潜伏期間（incubation period） incubation period（潜伏期間） の短縮につながるため、陣痛進行の評価が必要な場合や直ちに分娩する場合を除いて避ける。肺成熟評価目的の羊水穿刺 amniocentesis 羊水穿刺（amniocentesis） amniocentesis（羊水穿刺） もルーチンには行わない。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='watery discharge (fluid leakage)'>水様流出</span>の病歴"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sterile speculum examination'>滅菌腟鏡診</span>"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='posterior vaginal fornix'>後腟円蓋</span>の貯留・頸管からの流出が明らか？"}
    C -->|"はい"| D["PROMと診断確定"]
    C -->|"不明瞭"| E["Nitrazine・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ferning'>シダ状結晶</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biochemical marker'>生化学マーカー</span>で補助"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transvaginal ultrasound, TVUS'>経腟超音波</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='amniotic fluid volume'>羊水量</span>で補強"]
    F --> G{"それでも診断不明で臨床的に重要か"}
    G -->|"はい"| H["専門的な確定検査を検討"]

初期評価で必ず確認する項目

• 妊娠週数、破水した時刻、陣痛の有無、性器出血、胎動fetal movement胎動（fetal movement）fetal movement（胎動）
• 母体体温・脈拍・血圧、子宮の圧痛
• 胎児心拍数、胎位fetal lie胎位（fetal lie）fetal lie（胎位）、推定体重estimated weight推定体重（estimated weight）estimated weight（推定体重）、羊水量amniotic fluid volume羊水量（amniotic fluid volume）amniotic fluid volume（羊水量）、胎盤位置
• GBS培養、適応があれば性感染症検査・尿培養

⚠️ 発熱、母体または胎児頻脈、子宮圧痛uterine tenderness子宮圧痛（uterine tenderness）uterine tenderness（子宮圧痛）、悪臭のある羊水、膿性分泌purulent secretion膿性分泌（purulent secretion）purulent secretion（膿性分泌）、母体白血球増加 leukocytosis 白血球増加（leukocytosis） leukocytosis（白血球増加） は子宮内感染intrauterine infection子宮内感染（intrauterine infection）intrauterine infection（子宮内感染）を示唆する。多量の性器出血・腹痛は常位胎盤早期剥離placental abruption常位胎盤早期剥離（placental abruption）placental abruption（常位胎盤早期剥離）、胎児徐脈fetal bradycardia 胎児徐脈（fetal bradycardia）fetal bradycardia（胎児徐脈） や腟内の索状 serpentine 索状（serpentine） serpentine（索状） 物触知は臍帯脱出 umbilical cord prolapse 臍帯脱出（umbilical cord prolapse） umbilical cord prolapse（臍帯脱出） を疑う所見であり、いずれも週数によらず直ちに分娩へ動く適応になる。

妊娠週数別の管理

⭐ 管理方針は在胎週数によって層別化される。以下は基本方針であり、感染・胎盤早期剥離・胎児機能不全fetal compromise胎児機能不全（fetal compromise）fetal compromise（胎児機能不全）・分娩進行があれば週数にかかわらず直ちに分娩へ切り替える。

⭐ 34週0日〜36週6日の扱いは、旧来「34週で分娩」という単純な指導がなされることがあるが、PPROMT試験（Morrisら, 2016）により再検証された点である。同試験の待機 elective 待機（elective） elective（待機） 管理群では、新生児呼吸窮迫neonatal respiratory distress 新生児呼吸窮迫（neonatal respiratory distress）neonatal respiratory distress（新生児呼吸窮迫） （5%対8%）・人工呼吸管理mechanical ventilation 人工呼吸管理（mechanical ventilation）mechanical ventilation（人工呼吸管理） （9%対12%）の頻度が低く、主要評価項目primary endpoint 主要評価項目（primary endpoint）primary endpoint（主要評価項目） の新生児敗血症 neonatal sepsis 新生児敗血症（neonatal sepsis） neonatal sepsis（新生児敗血症） も増加しなかった（3%対2%、有意差なし）。一方、待機elective 待機（elective）elective（待機） 管理群では、分娩前・分娩中intrapartum 分娩中（intrapartum）intrapartum（分娩中） の出血と、分娩中intrapartum 分娩中（intrapartum）intrapartum（分娩中） の発熱・産後の抗菌薬使用が多く、在院日数length of hospital stay 在院日数（length of hospital stay）length of hospital stay（在院日数） も長かった。ただし、帝王切開はむしろ少なかった²。この結果を受け、ACOGは、感染や胎児機能不全 fetal compromise 胎児機能不全（fetal compromise） fetal compromise（胎児機能不全） など早期分娩を要する所見がなければ、37週0日まで待機 elective 待機（elective） elective（待機） 管理を継続することも即時分娩と並ぶ合理的選択肢としている³。

flowchart TD
    A["PPROM/PROMの診断確定"] --> B{"在胎週数は？"}
    B -->|"37週以降"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='induction of labor'>分娩誘発</span>を推奨（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elective'>待機</span>なら時間限定監視）"]
    B -->|"34週0日〜36週6日"| D["即時分娩 または 37週までの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elective'>待機</span>、いずれも許容"]
    B -->|"24週0日〜33週6日"| E["入院<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elective'>待機</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='latency antibiotics'>潜伏期抗菌薬</span>＋ステロイド＋MgSO4(32週未満)"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gestational age of viability'>生存可能週数</span>前後"| F["個別化：妊娠中断 または <span class='jp-term jp-term-diagram' title='elective'>待機</span>、抗菌薬は24週以降で推奨"]
    C --> G{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrauterine infection'>子宮内感染</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fetal compromise'>胎児機能不全</span>／胎盤早期剥離／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='umbilical cord prolapse'>臍帯脱出</span>／分娩進行はあるか"}
    D --> G
    E --> G
    F --> G
    G -->|"あり"| H["週数によらず直ちに分娩"]
    G -->|"なし"| I["各週数の方針に沿って管理を継続"]

PPROM待機管理（24週0日〜33週6日を中心に）

• 潜伏期抗菌薬latency antibiotics潜伏期抗菌薬（latency antibiotics）latency antibiotics（潜伏期抗菌薬）を7日間投与する。骨格は静注アンピシリン2 gを6時間ごとに48時間、その後経口アモキシシリン250 mgを8時間ごとに5日間である⁴。💡 ACOG Practice Bulletin No. 217（2020）はこれに併用するマクロライドとしてエリスロマイシン erythromycin エリスロマイシン（erythromycin） erythromycin（エリスロマイシン） を記載するが、エリスロマイシンerythromycin エリスロマイシン（erythromycin）erythromycin（エリスロマイシン） は供給不安定・消化器忍容性 tolerability 忍容性（tolerability） tolerability（忍容性） の悪さ・点滴intravenous drip infusion (IV infusion) 点滴（intravenous drip infusion (IV infusion)）intravenous drip infusion (IV infusion)（点滴） 期は6時間ごと、内服期は8時間ごとに計7日間服用するという煩雑さから、現在は同等の潜伏期延長効果を示すアジスロマイシン単回投与に置き換えるのが標準的な運用になっている。
• ⚠️ アモキシシリン・クラブラン酸clavulanate クラブラン酸（clavulanate）clavulanate（クラブラン酸） は新生児壊死性腸炎necrotizing enterocolitis, NEC壊死性腸炎（necrotizing enterocolitis, NEC）necrotizing enterocolitis, NEC（壊死性腸炎）との関連が報告されており避ける⁵。
• 7日以内の早産が見込まれる場合は出生前ステロイド antenatal corticosteroid 出生前ステロイド（antenatal corticosteroid） antenatal corticosteroid（出生前ステロイド） （デキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン））を投与する。34週0日〜36週6日で、7日以内の早産リスクがあり過去に投与歴がない場合もlate preterm stepsとして投与対象になり得る（新生児低血糖neonatal hypoglycemia 新生児低血糖（neonatal hypoglycemia）neonatal hypoglycemia（新生児低血糖） の頻度増加とのバランスで個別判断）。
• 32週未満で分娩が切迫している場合は硫酸マグネシウムmagnesium sulfate, MgSO4硫酸マグネシウム（magnesium sulfate, MgSO4）magnesium sulfate, MgSO4（硫酸マグネシウム）による胎児神経保護 neuroprotection 神経保護（neuroprotection） neuroprotection（神経保護） を行う。
• ⚠️ 子宮収縮抑制薬tocolytics 子宮収縮抑制薬（tocolytics）tocolytics（子宮収縮抑制薬） はPPROMに対してルーチンには使用しない。 潜伏期延長のエビデンスが乏しく、感染・胎盤早期剥離を隠蔽しうる。ステロイド完遂 completion (of a treatment course) 完遂（completion (of a treatment course)） completion (of a treatment course)（完遂） や搬送のための短時間使用に限り、感染・胎盤早期剥離の徴候がない選択例でのみ検討する。
• 安静臥床bed rest安静臥床（bed rest）bed rest（安静臥床）、頻回の白血球測定、羊水量amniotic fluid volume 羊水量（amniotic fluid volume）amniotic fluid volume（羊水量） のみに基づく分娩判断は行わない。
• 待機elective 待機（elective）elective（待機） 期間中は定期的な胎児発育評価も行う。持続する高度羊水過少 oligohydramnios 羊水過少（oligohydramnios） oligohydramnios（羊水過少） は発育評価の精度を下げるうえ、胎盤機能不全を背景に胎児発育不全fetal growth restriction, FGR胎児発育不全（fetal growth restriction, FGR）fetal growth restriction, FGR（胎児発育不全）を合併することがあり、両者の鑑別・併存に注意する。

生存可能週数gestational age of viability 生存可能週数（gestational age of viability）gestational age of viability（生存可能週数） 前後のPPROMでは、抗菌薬投与は24週以降で推奨され、20週0日〜23週6日でも検討され得る。ステロイド・MgSO4は、新生児蘇生newborn life support 新生児蘇生（newborn life support）newborn life support（新生児蘇生） を希望し、それが妊娠週数上適切となった時点から開始する。

GBS（B群溶血性連鎖球菌）予防

• GBS陽性、今回の妊娠中のGBS菌尿（菌量を問わない）、既往児のGBS感染、培養結果blood/culture results 培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果） 不明での早産・母体発熱（38.0℃以上）・遷延破水prolonged rupture of membranes 遷延破水（prolonged rupture of membranes）prolonged rupture of membranes（遷延破水） （18時間以上）などでは分娩時の抗菌薬予防を行う⁶。⚠️ 「GBS菌尿」は今回の妊娠中に検出されたものを指す（前回妊娠の既往ではない）。
• 第一選択は静注ペニシリンGbenzylpenicillinペニシリンG（benzylpenicillin）benzylpenicillin（ペニシリンG）で、アンピシリンは許容される代替である（同格ではない）⁶。
• ⭐ 「破水18時間を超えたらアモキシシリンを投与する」という一律の理解は誤り。潜伏期抗菌薬latency antibiotics 潜伏期抗菌薬（latency antibiotics）latency antibiotics（潜伏期抗菌薬） （PPROM待機 elective 待機（elective） elective（待機） 管理のための7日間レジメン）と、分娩時のGBS予防（陣痛発来時または分娩誘発 induction of labor 分娩誘発（induction of labor） induction of labor（分娩誘発） 時のペニシリン投与）は目的の異なる別個の介入として区別する。💡 ただし「薬剤がまったく別」ではない——ACOGは、アンピシリンを含む潜伏期抗菌薬 latency antibiotics 潜伏期抗菌薬（latency antibiotics） latency antibiotics（潜伏期抗菌薬） をPPROMに投与している場合、それ自体がGBS予防として十分であるとし、GBSをカバーしない別のレジメンを使う場合にはGBS予防を追加せよ、としている⁶。区別すべきなのは目的と投与の場面であって、薬効群が必ず別だという意味ではない。

直ちに分娩を行う状況

子宮内感染intrauterine infection子宮内感染（intrauterine infection）intrauterine infection（子宮内感染）、胎児機能不全fetal compromise胎児機能不全（fetal compromise）fetal compromise（胎児機能不全）、胎盤早期剥離または重大な出血、臍帯脱出umbilical cord prolapse臍帯脱出（umbilical cord prolapse）umbilical cord prolapse（臍帯脱出）、進行する分娩のいずれかがあれば、週数によらず分娩を優先する。子宮内感染intrauterine infection 子宮内感染（intrauterine infection）intrauterine infection（子宮内感染） では広域抗菌薬 broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics） broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） を速やかに開始した上で分娩を進めるが、感染の存在だけを理由に帝王切開とはせず、通常の産科適応で分娩様式を決定する。

合併症

⚠️ 生存可能週数gestational age of viability 生存可能週数（gestational age of viability）gestational age of viability（生存可能週数） 前の長期にわたる高度羊水過少 oligohydramnios 羊水過少（oligohydramnios） oligohydramnios（羊水過少） では、肺低形成pulmonary hypoplasia肺低形成（pulmonary hypoplasia）pulmonary hypoplasia（肺低形成）、四肢拘縮limb contracture四肢拘縮（limb contracture）limb contracture（四肢拘縮）、特徴的顔貌characteristic facies 特徴的顔貌（characteristic facies）characteristic facies（特徴的顔貌） といった変化を来し、重症例ではポッターシークエンスPotter sequenceポッターシークエンス（Potter sequence）Potter sequence（ポッターシークエンス）を来し得る（⚠️ 腎無形成renal agenesis 腎無形成（renal agenesis）renal agenesis（腎無形成） に伴う古典的Potter症候群 Potter syndrome Potter症候群（Potter syndrome） Potter syndrome（Potter症候群） とは上流が異なるだけで、下流に起きることは同じである）。

まとめ

• PROMは陣痛開始前の破水であり、37週未満のものをPPROMと呼ぶ。「premature rupture」という旧称は早産と紛らわしいため用いない。
• 診断は滅菌腟鏡診 sterile speculum examination 滅菌腟鏡診（sterile speculum examination） sterile speculum examination（滅菌腟鏡診） による羊水貯留 pooling羊水貯留（pooling） pooling（羊水貯留）・流出の確認を中心に、Nitrazine試験Nitrazine testNitrazine試験（Nitrazine test）Nitrazine test（Nitrazine試験）、シダ状結晶ferningシダ状結晶（ferning）ferning（シダ状結晶）、生化学マーカーbiochemical marker生化学マーカー（biochemical marker）biochemical marker（生化学マーカー）、超音波を補助的に用いる。反復する指診 digital examination 指診（digital examination） digital examination（指診） 内診 vaginal examination 内診（vaginal examination） vaginal examination（内診） は感染リスクを高めるため避ける。
• 管理は在胎週数で層別化する：37週以降は分娩誘発 induction of labor分娩誘発（induction of labor） induction of labor（分娩誘発）、34週0日〜36週6日は即時分娩と37週までの待機 elective 待機（elective） elective（待機） いずれも許容（PPROMT試験の結果を踏まえたACOGの現行方針）、24〜33週台は入院待機 elective 待機（elective） elective（待機） で潜伏期抗菌薬 latency antibiotics潜伏期抗菌薬（latency antibiotics） latency antibiotics（潜伏期抗菌薬）・ステロイド・適応時MgSO4、生存可能週数gestational age of viability 生存可能週数（gestational age of viability）gestational age of viability（生存可能週数） 前後は個別化する。
• PPROM待機 elective 待機（elective） elective（待機） 管理の潜伏期抗菌薬 latency antibiotics 潜伏期抗菌薬（latency antibiotics） latency antibiotics（潜伏期抗菌薬） は、アンピシリン＋アジスロマイシン（エリスロマイシンerythromycin エリスロマイシン（erythromycin）erythromycin（エリスロマイシン） からの置き換えが標準的）を軸とした7日間レジメンであり、アモキシシリン・クラブラン酸clavulanate クラブラン酸（clavulanate）clavulanate（クラブラン酸） はNECとの関連から避ける。
• 子宮収縮抑制薬tocolytics 子宮収縮抑制薬（tocolytics）tocolytics（子宮収縮抑制薬） はPPROMにルーチン使用せず、感染・胎盤早期剥離・胎児機能不全fetal compromise胎児機能不全（fetal compromise）fetal compromise（胎児機能不全）・臍帯脱出umbilical cord prolapse臍帯脱出（umbilical cord prolapse）umbilical cord prolapse（臍帯脱出）・分娩進行があれば週数によらず直ちに分娩する。
• 潜伏期抗菌薬latency antibiotics 潜伏期抗菌薬（latency antibiotics）latency antibiotics（潜伏期抗菌薬） と分娩時GBS予防（第一選択ペニシリンG benzylpenicillinペニシリンG（benzylpenicillin） benzylpenicillin（ペニシリンG）、アンピシリンは許容される代替）は目的の異なる別個の介入として区別する。⚠️ ただしアンピシリンを含む潜伏期抗菌薬 latency antibiotics 潜伏期抗菌薬（latency antibiotics） latency antibiotics（潜伏期抗菌薬） は、それ自体でGBS予防としても十分とされており、薬剤が重なることはある⁶。