新生児敗血症

🧠 全体像：新生児敗血症neonatal sepsis新生児敗血症（neonatal sepsis）neonatal sepsis（新生児敗血症）を貫く一本の軸は「発症時期＝感染経路＝起炎菌causative organism起炎菌（causative organism）causative organism（起炎菌）」である。生後72時間以内に発症する早発型early onset早発型（early onset）early onset（早発型）（EOS）は母体の産道・羊水から垂直に獲得した GBS と Escherichia coli が主役で、対策は母体側maternal part母体側（maternal part）maternal part（母体側）の分娩時抗菌薬予防IAP分娩時抗菌薬予防（IAP）IAP（分娩時抗菌薬予防）。それ以降の遅発型LOS遅発型（LOS）LOS（遅発型）は環境・医療関連で、中心静脈central vein中心静脈（central vein）central vein（中心静脈）カテーテルを持つ早産児のブドウ球菌が主役、対策は手指衛生hand hygiene手指衛生（hand hygiene）hand hygiene（手指衛生）とデバイス管理である。そして新生児では発熱がなくても敗血症は起こる——哺乳低下・無呼吸・体温不安定という非特異的な変化だけが唯一の手がかりになるため、「疑ったら培養して抗菌薬」までの敷居を成人よりはるかに低く置く。

病態

新生児は好中球予備能reserve capacity予備能（reserve capacity）reserve capacity（予備能）・オプソニン活性opsonic activityオプソニン活性（opsonic activity）opsonic activity（オプソニン活性）・補体・細胞性免疫のいずれもが未熟で、皮膚・粘膜バリアmucosal barrier粘膜バリア（mucosal barrier）mucosal barrier（粘膜バリア）も脆弱なため、少量の菌量でも容易に菌血症へ進む。ここに早産・低出生体重low birth weight, LBW低出生体重（low birth weight, LBW）low birth weight, LBW（低出生体重）が加わると、免疫の未熟さと医療デバイスへの依存が同時に増し、EOS・LOS の双方でリスクが最も高くなる。

💡 EOS で GBS と E. coli が二大起炎菌causative organism起炎菌（causative organism）causative organism（起炎菌）になるのは、両者がいずれも妊婦の腟・直腸に常在するからである。IAP の普及により GBS の EOS 発症率は 1990年代の 1.8/1000 出生から 0.23/1000 前後まで8割以上減少した一方、E. coli は IAP で抑えられないため相対的に比重が上がり、とくに早産児 EOS では最多となる。

flowchart TD
    A["母体の腟・直腸の常在菌<br>（GBS・E. coli）"] --> B["破水・分娩時の<br>上行性/産道感染"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='EOS'>早発型</span><br>生後72時間以内"]
    D["医療環境・皮膚常在菌<br>カテーテル・人工呼吸"] --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='LOS'>遅発型</span><br>生後72時間以降"]
    C --> F["未熟な免疫・脆弱なバリア<br>で容易に菌血症へ"]
    E --> F
    F --> G["非特異的な全身症状<br>髄膜炎・ショック・DIC"]

臨床像

⚠️ 新生児敗血症neonatal sepsis新生児敗血症（neonatal sepsis）neonatal sepsis（新生児敗血症）の最大の落とし穴は、成人のような発熱・悪寒・限局症状がそろわないことである。むしろ低体温のほうが重症を示唆し、「なんとなく元気がない」という看護者の印象が唯一かつ最も鋭敏な所見であることが多い。

⭐ EOS は呼吸窮迫で発症することが多く、新生児呼吸窮迫症候群neonatal respiratory distress syndrome (IRDS)新生児呼吸窮迫症候群（neonatal respiratory distress syndrome (IRDS)）neonatal respiratory distress syndrome (IRDS)（新生児呼吸窮迫症候群）や新生児一過性多呼吸transient tachypnea of the newborn (TTN)新生児一過性多呼吸（transient tachypnea of the newborn (TTN)）transient tachypnea of the newborn (TTN)（新生児一過性多呼吸）と臨床的に区別できない。そのため「早産児の呼吸窮迫では、まず敗血症を併存として扱う」のが安全側の運用である。LOS では局所感染localized infection局所感染（localized infection）localized infection（局所感染）（髄膜炎、尿路感染症、骨髄炎・化膿性関節炎septic arthritis化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎）、カテーテル関連血流感染catheter-related bloodstream infection, CRBSIカテーテル関連血流感染（catheter-related bloodstream infection, CRBSI）catheter-related bloodstream infection, CRBSI（カテーテル関連血流感染））を伴いやすい。⚠️ 髄膜炎の合併は EOS で約20〜25%、GBS の LOS ではさらに高率だが、項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）は新生児では通常みられない。髄膜炎は「症状で疑う」のではなく「敗血症なら常に考える」。

診断

検体と検査

• 血液培養が確定診断の基本。抗菌薬投与前に、可能なら 1 mL 以上（最低でも 0.5 mL）を採取する。採血量が少ないと感度が大きく落ちる。
• 腰椎穿刺lumbar puncture腰椎穿刺（lumbar puncture）lumbar puncture（腰椎穿刺）は、血液培養陽性、髄膜炎を示唆する所見、経過が敗血症として矛盾しない児で行う。ただし全身状態が不安定なら延期し、腰椎穿刺lumbar puncture腰椎穿刺（lumbar puncture）lumbar puncture（腰椎穿刺）のために抗菌薬開始を遅らせない。
• LOS では無菌的に採取した尿培養（カテーテル採尿または恥骨上膀胱穿刺suprapubic bladder aspiration恥骨上膀胱穿刺（suprapubic bladder aspiration）suprapubic bladder aspiration（恥骨上膀胱穿刺）、採尿バッグは不可）とカテーテル先端・局所病変の培養を追加し、血算（好中球減少、未熟好中球/総好中球比の上昇）、血糖、血液ガス、凝固検査coagulation assay凝固検査（coagulation assay）coagulation assay（凝固検査）を並行する。

⚠️ CRP・プロカルシトニンprocalcitonin, PCTプロカルシトニン（procalcitonin, PCT）procalcitonin, PCT（プロカルシトニン）（PCT）は単独で敗血症を確定も除外もできない。CRP は発症から上昇までに時間がかかるため初回値の正常は除外根拠にならず、逆に分娩ストレスや胎便吸引でも上昇する。値の使いどころは「経時的serial経時的（serial）serial（経時的）に低値で安定していれば、培養陰性・臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）良好とあわせて抗菌薬を中止してよい」という中止判断の補助であり、開始判断ではない。

早発型のリスク評価（無症候児をどう扱うか）

見た目が元気な児にどこまで検査・抗菌薬を行うかが EOS 診療の核心である。米国小児科学会AAP米国小児科学会（AAP）AAP（米国小児科学会）は単一の正解を定めず、施設が次の3つのいずれかを選んで一貫して運用することを求めている。

⚠️ 在胎34週未満（AAP の別文書では 34 6/7 週以下）の早産児にはリスク計算risk calculationリスク計算（risk calculation）risk calculation（リスク計算）機を用いない。早産そのものが感染を示唆するため、頸管無力症cervical insufficiency頸管無力症（cervical insufficiency）cervical insufficiency（頸管無力症）・早産陣痛preterm labor早産陣痛（preterm labor）preterm labor（早産陣痛）・前期破水prelabor rupture of membranes, PROM前期破水（prelabor rupture of membranes, PROM）prelabor rupture of membranes, PROM（前期破水）・子宮内感染・胎児機能不全fetal compromise胎児機能不全（fetal compromise）fetal compromise（胎児機能不全）といった「感染が早産の原因かもしれない」状況で出生した児では、血液培養を採取して経験的抗菌薬を開始するのが原則である。一方、妊娠高血圧腎症preeclampsia妊娠高血圧腎症（preeclampsia）preeclampsia（妊娠高血圧腎症）・胎児発育不全fetal growth restriction, FGR胎児発育不全（fetal growth restriction, FGR）fetal growth restriction, FGR（胎児発育不全）・陣痛のない予定帝王切開elective cesarean section予定帝王切開（elective cesarean section）elective cesarean section（予定帝王切開）など感染以外の理由による早産では、IAP が不十分な場合に限って抗菌薬を検討する。

flowchart TD
    A["新生児の状態変化・リスク因子"] --> B{"臨床的に発症しているか"}
    B -->|"症状あり"| C["ABC安定化・血糖確認<br>血液培養を採取"]
    B -->|"無症候・35週以上"| D["施設が採用した3手法の<br>いずれかでリスクを評価"]
    B -->|"無症候・34週未満"| E["早産の理由を評価<br>感染関連なら培養＋抗菌薬"]
    C --> F["経験的抗菌薬を速やかに開始<br>（ショックがあれば1時間以内）"]
    D --> F
    E --> F
    F --> G["安定次第、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lumbar puncture'>腰椎穿刺</span><br>18〜24時間後にCRPを再検"]
    G --> H{"培養陰性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='well-appearing'>全身状態良好</span><br>CRPが低値で安定"}
    H -->|"はい"| I["36〜48時間で抗菌薬を中止"]
    H -->|"いいえ"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='causative organism'>起炎菌</span>に応じて<span class='jp-term jp-term-diagram' title='narrow-spectrum'>狭域</span>化し<br>期間を決めて継続"]

治療

経験的抗菌薬

⭐ 早発型early onset早発型（early onset）early onset（早発型）：アンピシリン（またはベンジルペニシリンbenzylpenicillinベンジルペニシリン（benzylpenicillin）benzylpenicillin（ベンジルペニシリン））＋ゲンタマイシンgentamicinゲンタマイシン（gentamicin）gentamicin（ゲンタマイシン） が世界標準である。この組合せで GBS・Listeria・腸球菌（アンピシリン）と E. coli などのグラム陰性桿菌（ゲンタマイシンgentamicinゲンタマイシン（gentamicin）gentamicin（ゲンタマイシン））を過不足なく覆え、相乗効果synergism相乗効果（synergism）synergism（相乗効果）も得られる。遅発型late onset遅発型（late onset）late onset（遅発型）は施設の菌叢と耐性状況、デバイスの有無で選ぶ。市中発症でデバイスのない児ではアンピシリン＋ゲンタマイシンgentamicinゲンタマイシン（gentamicin）gentamicin（ゲンタマイシン）を継続してよいが、NICU 入院中のカテーテル保持児ではバンコマイシン＋アミノグリコシド、グラム陰性菌の耐性が問題となる施設ではセフォタキシムcefotaximeセフォタキシム（cefotaxime）cefotaxime（セフォタキシム）やカルバペネムcarbapenemカルバペネム（carbapenem）carbapenem（カルバペネム）を組み込む。バンコマイシンを全例に固定しない——コアグラーゼ陰性ブドウ球菌coagulase-negative staphylococci (CoNS)コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（coagulase-negative staphylococci (CoNS)）coagulase-negative staphylococci (CoNS)（コアグラーゼ陰性ブドウ球菌）は毒性が低く治療開始が数時間遅れても予後を損なわない一方、一律使用は耐性を選択する。

⚠️ セフトリアキソンは新生児に用いない。 ①アルブミンからビリルビンを置換し、核黄疸kernicterus核黄疸（kernicterus）kernicterus（核黄疸）（ビリルビン脳症bilirubin encephalopathyビリルビン脳症（bilirubin encephalopathy）bilirubin encephalopathy（ビリルビン脳症））を招く（高ビリルビン血症Hyperbilirubinemia高ビリルビン血症（Hyperbilirubinemia）Hyperbilirubinemia（高ビリルビン血症）の新生児、とくに早産児では禁忌）。②カルシウム含有輸液（乳酸リンゲル液lactated Ringer's solution乳酸リンゲル液（lactated Ringer's solution）lactated Ringer's solution（乳酸リンゲル液）、静脈栄養parenteral nutrition, PN静脈栄養（parenteral nutrition, PN）parenteral nutrition, PN（静脈栄養）など）と沈殿precipitation沈殿（precipitation）precipitation（沈殿）を形成し、肺・腎に結晶を析出precipitation析出（precipitation）precipitation（析出）させて死亡例が報告されている。米国 FDA はカルシウム含有輸液を要する（要する見込みの）生後28日以内の新生児への投与を禁忌としている。ただし代わりに用いるセフォタキシムcefotaximeセフォタキシム（cefotaxime）cefotaxime（セフォタキシム）も、経験的治療empiric therapy経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療）のルーチンには使わない——アンピシリン＋セフォタキシムcefotaximeセフォタキシム（cefotaxime）cefotaxime（セフォタキシム）はアンピシリン＋ゲンタマイシンgentamicinゲンタマイシン（gentamicin）gentamicin（ゲンタマイシン）より死亡率が高く、耐性菌の選択とカンジダ感染を増やすことが示されており、用途はグラム陰性菌髄膜炎が疑われる場合などに限る。

期間と中止

💡 髄膜炎では治療開始1〜2日後に腰椎穿刺lumbar puncture腰椎穿刺（lumbar puncture）lumbar puncture（腰椎穿刺）を再検し、髄液が無菌化したことを確認してから期間を数え直す。⚠️ 不要な抗菌薬の長期投与は、早産児で LOS・壊死性腸炎necrotizing enterocolitis, NEC壊死性腸炎（necrotizing enterocolitis, NEC）necrotizing enterocolitis, NEC（壊死性腸炎）・死亡の増加と関連する。「中止できるか」を毎日問い直すことが治療の一部である。

敗血症性ショックの初期蘇生

新生児は心筋の収縮予備能reserve capacity予備能（reserve capacity）reserve capacity（予備能）が乏しく、容量負荷volume overload容量負荷（volume overload）volume overload（容量負荷）に弱い。等張晶質液isotonic crystalloid等張晶質液（isotonic crystalloid）isotonic crystalloid（等張晶質液）を 10〜20 mL/kg ずつ投与し、1回ごとに心拍・血圧・毛細血管再充満capillary refill毛細血管再充満（capillary refill）capillary refill（毛細血管再充満）・尿量・肝腫大hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大）・肺ラ音を再評価する。Surviving Sepsis Campaign 小児版（2026年）¹によれば、集中治療intensive care集中治療（intensive care）intensive care（集中治療）が利用できる環境では最初の1時間で最大 40〜60 mL/kg までが目安、集中治療intensive care集中治療（intensive care）intensive care（集中治療）が利用できない環境では低血圧を伴うショックで最大 40 mL/kg にとどめ、低血圧のない敗血症には輸液ボーラスbolusボーラス（bolus）bolus（ボーラス）を行わず維持輸液から開始する（FEAST 試験の系譜lineage系譜（lineage）lineage（系譜）に基づく、数少ない高確実性エビデンスの一つ）。⚠️ ただしこの数値は小児版のもので、対象は在胎37週以上で出生した児から18歳までであり、早産児はスコープ外である。早産児では動脈管開存patent ductus arteriosus (PDA)動脈管開存（patent ductus arteriosus (PDA)）patent ductus arteriosus (PDA)（動脈管開存）・脳室内出血intraventricular hemorrhage, IVH脳室内出血（intraventricular hemorrhage, IVH）intraventricular hemorrhage, IVH（脳室内出血）・肺出血pulmonary hemorrhage肺出血（pulmonary hemorrhage）pulmonary hemorrhage（肺出血）のリスクから、この総量をそのまま適用せず、より少量ずつ・より慎重に反応を確認しながら投与する。

• ショックがあれば経験的抗菌薬を認識から1時間以内に、ショックがなくても敗血症が確からしければ同じく速やかに開始する。
• 輸液反応が乏しければ中心静脈路central venous line中心静脈路（central venous line）central venous line（中心静脈路）を待たず、末梢または骨髄路intraosseous route骨髄路（intraosseous route）intraosseous route（骨髄路）からアドレナリンまたはノルアドレナリンを開始する。難治性ショックでは副腎不全を想定してヒドロコルチゾンhydrocortisoneヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン）を検討する。
• 低血糖・低カルシウム血症hypocalcemia低カルシウム血症（hypocalcemia）hypocalcemia（低カルシウム血症）・貧血・アシドーシスを併せて補正する。⚠️ 新生児では過剰輸液fluid overload過剰輸液（fluid overload）fluid overload（過剰輸液）が新生児遷延性肺高血圧症PPHN新生児遷延性肺高血圧症（PPHN）PPHN（新生児遷延性肺高血圧症）や動脈管開存patent ductus arteriosus (PDA)動脈管開存（patent ductus arteriosus (PDA)）patent ductus arteriosus (PDA)（動脈管開存）の血行動態を悪化させうるため（いずれも未熟児合併症Complications of prematurity未熟児合併症（Complications of prematurity）Complications of prematurity（未熟児合併症）で扱う）、「反応を見ずに30 mL/kg を流す」成人敗血症の運用をそのまま持ち込まない。

予防

GBS 母子感染予防（分娩時抗菌薬予防, IAP）

⭐ 妊娠 36 0/7〜37 6/7 週に腟・直腸スワブrectal swab直腸スワブ（rectal swab）rectal swab（直腸スワブ）培養で全妊婦をスクリーニングする（旧来の 35〜37 週から改訂された。培養の有効期間は5週間で、41週まで有効となるよう設計されている）。

投与は分娩開始後にペニシリンGbenzylpenicillinペニシリンG（benzylpenicillin）benzylpenicillin（ペニシリンG） 500万単位を静注し、以後250〜300万単位を4時間ごとに分娩まで反復する（アンピシリンも代替可）。分娩の4時間以上前に開始できていれば十分な予防と評価する。

ペニシリンアレルギーがある場合は、アナフィラキシーリスクで分岐する。💡 薬剤選択を誤らないよう、アレルギー申告のある妊婦の GBS 検体には「クリンダマイシン感受性検査susceptibility test感受性検査（susceptibility test）susceptibility test（感受性検査）が必要」と検査依頼票に明記する運用が推奨されている。

一方、遅発型late onset遅発型（late onset）late onset（遅発型）の予防に IAP は無力である。手指衛生hand hygiene手指衛生（hand hygiene）hand hygiene（手指衛生）、無菌的なカテーテル挿入・維持バンドル、不要な中心静脈central vein中心静脈（central vein）central vein（中心静脈）カテーテル・気管チューブendotracheal tube気管チューブ（endotracheal tube）endotracheal tube（気管チューブ）の早期抜去removal (of a tube/catheter/drain)抜去（removal (of a tube/catheter/drain)）removal (of a tube/catheter/drain)（抜去）、母乳栄養の推進propulsion推進（propulsion）propulsion（推進）、抗菌薬適正使用antimicrobial stewardship抗菌薬適正使用（antimicrobial stewardship）antimicrobial stewardship（抗菌薬適正使用）（不要な広域・長期投与の回避）が柱となる。

まとめ

• 新生児敗血症neonatal sepsis新生児敗血症（neonatal sepsis）neonatal sepsis（新生児敗血症）は発症時期で二分する。EOS（生後72時間以内）は母体由来の GBS・E. coli、LOS はデバイス・環境由来のブドウ球菌やグラム陰性桿菌・Candida が中心である。
• 症状は非特異的で、発熱がなくても——むしろ低体温・無呼吸・哺乳低下だけでも——敗血症を疑う。髄膜炎は所見で疑うのではなく、敗血症なら常に想定する。
• 血液培養を1 mL 以上採取して速やかに抗菌薬を開始する。CRP・PCT は開始判断ではなく中止判断の補助であり、単独で確定も除外もしない。
• 無症候の EOS リスク児には、カテゴリカルなリスク評価・リスク計算risk calculationリスク計算（risk calculation）risk calculation（リスク計算）機・連続的身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）の3手法のいずれかを施設として一貫運用する。リスク計算risk calculationリスク計算（risk calculation）risk calculation（リスク計算）機は在胎34〜35週未満には用いない。
• 経験的治療empiric therapy経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療）は EOS でアンピシリン＋ゲンタマイシンgentamicinゲンタマイシン（gentamicin）gentamicin（ゲンタマイシン）、LOS は施設の耐性状況で個別化する。セフトリアキソンは新生児で禁忌（ビリルビン置換bilirubin displacementビリルビン置換（bilirubin displacement）bilirubin displacement（ビリルビン置換）・カルシウム沈殿precipitation沈殿（precipitation）precipitation（沈殿））、セフォタキシムcefotaximeセフォタキシム（cefotaxime）cefotaxime（セフォタキシム）もルーチンには使わない。ショックでは 10〜20 mL/kg ごとの晶質液と毎回の再評価、反応不良なら早期の血管作動薬vasoactive drug血管作動薬（vasoactive drug）vasoactive drug（血管作動薬）とし、成人の固定量ボーラスbolusボーラス（bolus）bolus（ボーラス）をそのまま持ち込まない。
• 予防の柱は、妊娠 36 0/7〜37 6/7 週の GBS スクリーニングと適応に沿った分娩時ペニシリンGbenzylpenicillinペニシリンG（benzylpenicillin）benzylpenicillin（ペニシリンG）（分娩4時間以上前の開始で十分）、および LOS に対する手指衛生hand hygiene手指衛生（hand hygiene）hand hygiene（手指衛生）とデバイス管理である。