先天性TORCH感染症

🧠 全体像：「TORCH」は病原体の固定パネルではなく、経胎盤感染transplacental infection 経胎盤感染（transplacental infection）transplacental infection（経胎盤感染） を起こしうる病原体を思い出すための記憶語にすぎない——Toxoplasma、Other（梅毒・水痘・パルボウイルスB19など）、Rubella、CMVCMV（cytomegalovirus）、HSVHSV（herpes simplex virus）の頭文字は歴史的な寄せ集めで、実際に臨床で扱う病原体はこの5文字に収まらない（HIVHIV（human immunodeficiency virus）・HBVHBV（hepatitis B virus）・ジカウイルスZika virus ジカウイルス（Zika virus）Zika virus（ジカウイルス） なども経胎盤感染 transplacental infection 経胎盤感染（transplacental infection） transplacental infection（経胎盤感染） しうる）。この枠組みを理解する軸は3つある——①母体感染の時期（初期ほど重症化する病原体〔トキソプラズマToxoplasmaトキソプラズマ（Toxoplasma）Toxoplasma（トキソプラズマ）・風疹〕と、時期によらずリスクが続く病原体〔梅毒・CMV〕を区別する）、②初感染か再活性化・既往免疫か（CMVでは既往免疫があっても胎児感染は起こりうるが、初感染の方が重症化しやすい）、③「全例に一律のTORCHパネル TORCH panelTORCHパネル（TORCH panel） TORCH panel（TORCHパネル）」は誤りで、全妊婦への普遍的スクリーニング（梅毒・HIV・HBV）と、症状・曝露・胎児超音波fetal ultrasonography 胎児超音波（fetal ultrasonography）fetal ultrasonography（胎児超音波） 所見に基づく標的検査（トキソプラズマToxoplasmaトキソプラズマ（Toxoplasma）Toxoplasma（トキソプラズマ）・CMV・パルボウイルスB19など）を使い分けること。この3軸が、以降の病原体別の診断・治療のすべてを決める。

TORCHという枠組みの限界

TORCHという頭文字は1971年に提唱された古い分類で、当時想定されていた病原体（トキソプラズマToxoplasmaトキソプラズマ（Toxoplasma）Toxoplasma（トキソプラズマ）、梅毒、風疹、CMV、HSV）以外にも経胎盤感染 transplacental infection 経胎盤感染（transplacental infection） transplacental infection（経胎盤感染） を起こす病原体は多数知られている。

⚠️ 「TORCH」は非特異的なIgMを一律に測定する検査セットの名前ではない。 病原体ごとにIgM偽陽性率 false positive rate偽陽性率（false positive rate） false positive rate（偽陽性率）・交差反応cross-reactivity交差反応（cross-reactivity）cross-reactivity（交差反応）・感染時期の解釈が大きく異なるため、「TORCHパネルTORCH panel TORCHパネル（TORCH panel）TORCH panel（TORCHパネル） を提出する」という発想そのものが、偽陽性による不必要な不安と侵襲的検査（羊水穿刺amniocentesis 羊水穿刺（amniocentesis）amniocentesis（羊水穿刺） など）につながりうる。臨床では常に「どの病原体を、どの検査で、いつ疑うか」を個別に組み立てる。

⭐ 多くのTORCH病原体に共通する新生児の非特異的所見として、在胎不当軽量児small for gestational age 在胎不当軽量児（small for gestational age）small for gestational age（在胎不当軽量児） （SGA）・黄疸・肝脾腫・紫斑（点状出血）・脈絡網膜炎chorioretinitis脈絡網膜炎（chorioretinitis）chorioretinitis（脈絡網膜炎）・小頭症microcephaly小頭症（microcephaly）microcephaly（小頭症）/大頭症macrocephaly大頭症（macrocephaly）macrocephaly（大頭症）・頭蓋内石灰化intracerebral calcification 頭蓋内石灰化（intracerebral calcification）intracerebral calcification（頭蓋内石灰化） がある。これらの組合せパターン（石灰化の分布、難聴の有無、心奇形cardiac defects 心奇形（cardiac defects）cardiac defects（心奇形） の有無など）が病原体の鑑別の手掛かりになる。

病原体横断の比較

flowchart TD
  A["出生時・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neonatal period'>新生児期</span>に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='congenital infection'>先天性感染</span>を疑う所見<br>（SGA・黄疸・肝脾腫・紫斑・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chorioretinitis'>脈絡網膜炎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intracerebral calcification'>頭蓋内石灰化</span>等）"] --> B["母体の妊娠歴・血清スクリーニング結果を確認"]
  B --> C{"手がかりとなる所見は"}
  C -->|"感音難聴・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='periventricular calcification'>脳室周囲石灰化</span>"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cytomegalovirus'>CMV</span>：生後3週以内の尿・唾液<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polymerase chain reaction'>PCR</span>"]
  C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cataract'>白内障</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiac defects'>心奇形</span>・難聴の三徴"| E["風疹：新生児IgM、持続高値のIgG"]
  C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chorioretinitis'>脈絡網膜炎</span>・水頭症・びまん性石灰化"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Toxoplasma'>トキソプラズマ</span>：新生児IgM/IgA、髄液・画像評価"]
  C -->|"皮膚眼口病変・けいれん・肝炎"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='herpes simplex virus'>HSV</span>：病変・血液・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebrospinal fluid PCR'>髄液PCR</span><br>結果を待たずアシクロビル開始"]
  C -->|"鼻炎・皮疹・骨軟骨炎"| H["梅毒：母児の定量<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-treponemal test'>非トレポネーマ検査</span>を比較"]
  C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dermatome'>皮節</span>性瘢痕・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='limb hypoplasia'>四肢低形成</span>"| I["水痘：曝露時期の確認、病変<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polymerase chain reaction'>PCR</span>"]
  C -->|"重症貧血・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonimmune hydrops fetalis'>非免疫性胎児水腫</span>"| J["パルボウイルスB19：既往の母体感染歴、貧血評価"]
  D --> K["病原体特異的治療の適応を評価し、専門科と連携"]
  E --> K
  F --> K
  G --> K
  H --> K
  I --> K
  J --> K

⭐ 病原体特異的IgG単独は、母体からの経胎盤移行 transplacental transfer 経胎盤移行（transplacental transfer） transplacental transfer（経胎盤移行） 抗体（受動免疫）を反映するにすぎず、児自身の感染を証明しない。 診断には、臨床像・母体歴・採取時期に見合った、病原体ごとのPCRまたは血清学（IgM・avidity）を選ぶ。

トキソプラズマ症

病態生理・後天性感染（免疫正常者・AIDSAIDS（acquired immunodeficiency syndrome）患者での日和見感染としての側面）を含む詳細はトキソプラズマ症toxoplasmosisトキソプラズマ症（toxoplasmosis）toxoplasmosis（トキソプラズマ症）を参照。ここでは先天性感染 congenital infection 先天性感染（congenital infection） congenital infection（先天性感染） に焦点を絞る。

Toxoplasma gondiiはネコ科動物 Felidae ネコ科動物（Felidae） Felidae（ネコ科動物） を終宿主とする原虫で²、加熱不十分な肉・土壌汚染野菜・猫糞中オーシスト oocyst オーシスト（oocyst） oocyst（オーシスト） の摂取を経て母体に感染し、経胎盤的transplacental 経胎盤的（transplacental）transplacental（経胎盤的） に胎児へ伝播する。

💡 「いつ胎盤を越えたか」が伝播率と重症度を逆方向に動かす。 妊娠が進むほど胎盤血流が増加し伝播率は上昇するが、器官形成期organogenesis 器官形成期（organogenesis）organogenesis（器官形成期） に近い妊娠初期の感染ほど胎児障害は重症化する。妊娠後期third trimester 妊娠後期（third trimester）third trimester（妊娠後期） に感染した児は出生時無症候のことが多いが、無治療では思春期以降に脈絡網膜炎 chorioretinitis 脈絡網膜炎（chorioretinitis） chorioretinitis（脈絡網膜炎） が再活性化し進行性の視力障害を来しうるため、感染児は長期の眼科的追跡が必須である。

• 臨床像：古典的三徴 Classic Triad 古典的三徴（Classic Triad） Classic Triad（古典的三徴） は脈絡網膜炎 chorioretinitis脈絡網膜炎（chorioretinitis） chorioretinitis（脈絡網膜炎）、水頭症、びまん性頭蓋内石灰化diffuse intracranial calcification びまん性頭蓋内石灰化（diffuse intracranial calcification）diffuse intracranial calcification（びまん性頭蓋内石灰化） （CMVの脳室周囲に限局した石灰化と対照的に、脳実質brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質） 全体に散在する）。肝脾腫、黄疸、血小板減少、胎児発育不全fetal growth restriction, FGR 胎児発育不全（fetal growth restriction, FGR）fetal growth restriction, FGR（胎児発育不全） も来しうる。
• 診断：母体の急性感染はIgG・IgM・IgG avidity（低avidityは最近の感染を示唆）を専門検査室で解釈する。母体感染が確認されたら、一般に妊娠18週以降かつ母体感染から十分な間隔を置いて羊水PCR amniotic fluid PCR 羊水PCR（amniotic fluid PCR） amniotic fluid PCR（羊水PCR） で胎児感染を評価する。
• 治療：18週未満で胎児感染が未確認の間はスピラマイシンspiramycinスピラマイシン（spiramycin）spiramycin（スピラマイシン）（胎盤透過性は低いが母体からの伝播そのものを減らす目的）を用いる。18週以降の母体感染、または胎児感染が確認・強く疑われる場合はピリメタミンpyrimethamine ピリメタミン（pyrimethamine）pyrimethamine（ピリメタミン） ＋スルファジアジンsulfadiazineスルファジアジン（sulfadiazine）sulfadiazine（スルファジアジン）＋ロイコボリン leucovorin (folinic acid)ロイコボリン（leucovorin (folinic acid)） leucovorin (folinic acid)（ロイコボリン）へ切り替える。ピリメタミンpyrimethamine ピリメタミン（pyrimethamine）pyrimethamine（ピリメタミン） は催奇形性のため妊娠第1三半期 first trimester of pregnancy 妊娠第1三半期（first trimester of pregnancy） first trimester of pregnancy（妊娠第1三半期） を避ける。先天性トキソプラズマ症congenital toxoplasmosis 先天性トキソプラズマ症（congenital toxoplasmosis）congenital toxoplasmosis（先天性トキソプラズマ症） と確定した新生児には、HIV非合併例でピリメタミンpyrimethamine ピリメタミン（pyrimethamine）pyrimethamine（ピリメタミン） ＋スルファジアジン sulfadiazine スルファジアジン（sulfadiazine） sulfadiazine（スルファジアジン） ＋ロイコボリン leucovorin (folinic acid) ロイコボリン（leucovorin (folinic acid)） leucovorin (folinic acid)（ロイコボリン） を合計12か月間投与する（2017年AAP診療指針）。
• 予防：肉の十分な加熱、野菜・果物の洗浄、猫トイレの他者への委譲または手袋・手洗いの徹底。米国では（フランスなど一部欧州諸国と異なり）妊婦への一律血清スクリーニングは行わず、症状・曝露・胎児所見に基づく標的検査が原則である。

風疹

病原体の性状・後天性風疹の臨床像の詳細は風疹（先天性風疹症候群congenital rubella syndrome, CRS 先天性風疹症候群（congenital rubella syndrome, CRS）congenital rubella syndrome, CRS（先天性風疹症候群） 含む）を参照。ここでは先天性風疹症候群 congenital rubella syndrome, CRS 先天性風疹症候群（congenital rubella syndrome, CRS） congenital rubella syndrome, CRS（先天性風疹症候群） （CRS）に焦点を絞る。

風疹ウイルスrubella virus 風疹ウイルス（rubella virus）rubella virus（風疹ウイルス） は飛沫感染で母体に感染したのちウイルス血症を経て経胎盤感染 transplacental infection 経胎盤感染（transplacental infection） transplacental infection（経胎盤感染） する。感染時期が早いほど重症化リスクが高く、妊娠第1三半期first trimester of pregnancy妊娠第1三半期（first trimester of pregnancy）first trimester of pregnancy（妊娠第1三半期）、特に11週未満での感染でリスクが最大となる。

• 臨床像：古典的三徴 Classic Triad 古典的三徴（Classic Triad） Classic Triad（古典的三徴） は感音難聴、白内障cataract 白内障（cataract）cataract（白内障） （→失明）、心奇形cardiac defects 心奇形（cardiac defects）cardiac defects（心奇形） （動脈管開存patent ductus arteriosus (PDA)動脈管開存（patent ductus arteriosus (PDA)）patent ductus arteriosus (PDA)（動脈管開存）、末梢性肺動脈狭窄peripheral pulmonary artery stenosis末梢性肺動脈狭窄（peripheral pulmonary artery stenosis）peripheral pulmonary artery stenosis（末梢性肺動脈狭窄））。その他、網膜症retinopathy網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症）、小頭症microcephaly小頭症（microcephaly）microcephaly（小頭症）、髄膜脳炎meningoencephalitis髄膜脳炎（meningoencephalitis）meningoencephalitis（髄膜脳炎）、精神発達遅滞intellectual disability精神発達遅滞（intellectual disability）intellectual disability（精神発達遅滞）、胎児発育不全fetal growth restriction, FGR胎児発育不全（fetal growth restriction, FGR）fetal growth restriction, FGR（胎児発育不全）・低出生体重low birth weight, LBW低出生体重（low birth weight, LBW）low birth weight, LBW（低出生体重）、肝脾腫、黄疸、血小板減少性紫斑（「ブルーベリーマフィン疹blueberry muffin rashブルーベリーマフィン疹（blueberry muffin rash）blueberry muffin rash（ブルーベリーマフィン疹）」）を伴いうる。
• 診断：初回妊婦健診で風疹IgGにより免疫を確認する。発疹・曝露時はIgM単独で即断せず、PCR・ペア血清paired seraペア血清（paired sera）paired sera（ペア血清）・地域の流行状況とワクチン歴を専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） と解釈する。
• 治療・予防：母体感染に対する特異的治療はない。予防の中心はMMR弱毒生ワクチン attenuated live viral vaccines 弱毒生ワクチン（attenuated live viral vaccines） attenuated live viral vaccines（弱毒生ワクチン） で、妊娠中は禁忌（接種後28日間は妊娠回避）、非免疫者には妊娠前または産後（授乳中でも可）に接種する。

サイトメガロウイルス（CMV）

CMVは先天性感染 congenital infection 先天性感染（congenital infection） congenital infection（先天性感染） の中で最も頻度が高い病原体であり、独立した疾患ノートを持たないためここで詳しく扱う。

病態生理

CMVはβヘルペスウイルス亜科のDNADNA（deoxyribonucleic acid）ウイルスで、母体は無症状または単核球症様症状を呈する。初感染だけでなく再活性化・再感染reinfection 再感染（reinfection）reinfection（再感染） でも胎児感染は起こりうるが、初感染の方が重症胎児障害の危険が高い。ウイルスは胎盤の細胞栄養膜 cytotrophoblast (CTB) 細胞栄養膜（cytotrophoblast (CTB)） cytotrophoblast (CTB)（細胞栄養膜） に感染したのち血行性に播種し、内耳・中枢神経系に特に強い親和性を示す。この内耳への持続的な炎症・障害が、出生時に無症候だった児でも数か月〜数年かけて進行性・遅発性の感音難聴として顕在化する理由になる。

臨床像

• 出生時に症候性なのは感染児の約10%。所見は感音難聴、小頭症microcephaly小頭症（microcephaly）microcephaly（小頭症）、脳室周囲石灰化periventricular calcification脳室周囲石灰化（periventricular calcification）periventricular calcification（脳室周囲石灰化）（トキソプラズマToxoplasma トキソプラズマ（Toxoplasma）Toxoplasma（トキソプラズマ） のびまん性石灰化と対照的に脳室周囲に限局する傾向）、肝脾腫、点状出血、黄疸、血小板減少、脳室拡大ventricular enlargement (dilatation)脳室拡大（ventricular enlargement (dilatation)）ventricular enlargement (dilatation)（脳室拡大）、腹水・胎児水腫hydrops fetalis (fetal hydrops)胎児水腫（hydrops fetalis (fetal hydrops)）hydrops fetalis (fetal hydrops)（胎児水腫）。
• 出生時無症候の約90%のうち10〜15%が、後に感音難聴を発症する。出生時の聴力検査が正常でも先天性CMV感染を除外できないため、感染が確認された児は聴力の長期フォローが必要になる。

診断

⚠️ 妊婦への一律血清スクリーニングは、国・学会によって方針が分かれる。 2010〜2022年に出た診療ガイドライン11件・合意声明consensus statement 合意声明（consensus statement）consensus statement（合意声明） 2件を集めた系統的レビューでは、一律スクリーニングを勧めたものは無かった（5件は幼児と頻繁に接する高リスク妊婦に限って勧めた）³。米国ACOGも、IgMは偽陽性が多く、陽性でも胎児感染や重症度を予測できないことから、母体初感染が疑われる場合（単核球症様症状、胎児超音波fetal ultrasonography 胎児超音波（fetal ultrasonography）fetal ultrasonography（胎児超音波） 異常）の標的検査を原則としている。一方、これらの多くはバラシクロビル valacyclovir バラシクロビル（valacyclovir） valacyclovir（バラシクロビル） で垂直感染 vertical transmission 垂直感染（vertical transmission） vertical transmission（垂直感染） を減らせるという知見より前に作られており、欧州のECCIの2024年合意は、地域のCMV疫学に応じて、血清状態が不明または陰性の妊婦に第1三半期の一律スクリーニングを考慮するとした（陰性者は14〜16週まで4週ごとに再検）⁴。どちらの方針でも、陽性時はIgG seroconversion・IgM・IgG avidityを専門的に解釈して最近の初感染かを判断する。

• 羊水PCRamniotic fluid PCR 羊水PCR（amniotic fluid PCR）amniotic fluid PCR（羊水PCR） は一般に妊娠21週以降、かつ母体感染から6〜8週以上あけると感度が上がる。陽性は胎児感染を示すが重症度までは決めない。
• 詳細超音波detailed anomaly scan詳細超音波（detailed anomaly scan）detailed anomaly scan（詳細超音波）・必要に応じ胎児MRI fetal MRI 胎児MRI（fetal MRI） fetal MRI（胎児MRI） で脳・発育を追跡する。
• 新生児は生後3週以内の尿または唾液PCRで確定する（生後3週を過ぎると分娩後・母乳感染との区別ができなくなる）。

治療

症候性先天性CMV（中等度〜重症）または単独の感音難聴を有する児には、（バル）ガンシクロビル ganciclovir ガンシクロビル（ganciclovir） ganciclovir（ガンシクロビル） が聴力・発達予後を改善しうる。

⚠️ いつまでに始めるかは、資料によって線の引き方が違う。 欧州のECCI（2024）は、中枢神経症状central nervous system manifestations 中枢神経症状（central nervous system manifestations）central nervous system manifestations（中枢神経症状） のある児だけでなく難聴単独の児もバルガンシクロビルvalganciclovir バルガンシクロビル（valganciclovir）valganciclovir（バルガンシクロビル） で治療するとし（推奨度C）、できるだけ早く、生後1か月になる前に開始することを求めている（推奨度A）。難聴単独の児では生後1〜3か月での開始にも利益がありうる（推奨度C）とし、3か月を過ぎたら専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） と個別に検討する⁴。「生後13週まで」という幅は、難聴単独の児を対象にした試験の組み入れ条件に現れる——オランダの全国非無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） （臨床的に無症候で感音難聴のある生後13週未満の児37例、治療の有無は保護者が選択）では、6週間のバルガンシクロビル valganciclovir バルガンシクロビル（valganciclovir） valganciclovir（バルガンシクロビル） 投与群は無治療群より18〜22か月時の聴力悪化が少なかった⁵。💡 生後1か月を過ぎてからの開始を支える根拠は、無作為化randomized 無作為化（randomized）randomized（無作為化） されていない小規模な試験にとどまる。そのため欧州の推奨は「1か月以内」を原則とし、1〜3か月の開始は弱い推奨の扱いになっている。

2015年のランダム化比較試験 randomized controlled trial ランダム化比較試験（randomized controlled trial） randomized controlled trial（ランダム化比較試験） （Kimberlin et al., NEJM）で、症候性先天性CMVにおいて6か月投与が6週間投与より長期の聴力・発達転帰を改善したことを受け、米国小児科学会American Academy of Pediatrics 米国小児科学会（American Academy of Pediatrics）American Academy of Pediatrics（米国小児科学会） Red Book（2024〜2027年版）の現行方針は、中等度〜重症の症候性児だけでなく単独の先天性CMV関連感音難聴の児にも同様にバルガンシクロビル valganciclovir バルガンシクロビル（valganciclovir） valganciclovir（バルガンシクロビル） 経口を6か月間投与することを推奨する（「単独難聴なら6週間で足りる」という短縮投与は現行方針ではない）。生命を脅かす症状を伴う場合は静注ガンシクロビル ganciclovir ガンシクロビル（ganciclovir） ganciclovir（ガンシクロビル） 2〜6週間から開始し経口へ切り替える。好中球減少などの骨髄抑制を定期的にモニタリングする。母体への高用量バラシクロビル valacyclovir バラシクロビル（valacyclovir） valacyclovir（バラシクロビル） については、欧州のECCIが受胎前 preconception 受胎前（preconception） preconception（受胎前） 後〜第1三半期の母体初感染に対し、診断後できるだけ早く8 g/日を経口で開始し、羊水PCRamniotic fluid PCR 羊水PCR（amniotic fluid PCR）amniotic fluid PCR（羊水PCR） の結果が出るまで続けるよう勧めている。メタ解析Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析） でこの時期の垂直感染 vertical transmission 垂直感染（vertical transmission） vertical transmission（垂直感染） が約70%減ったことが根拠である⁴。一律スクリーニングを行わない国では初感染がそもそも見つかりにくく、この治療の位置づけも国・施設で異なる。

予防

ワクチンはない。幼児の唾液・尿に触れた後の手洗い、食器・歯ブラシの共有回避、口へのキスを避けるなどの衛生指導が中心となる。

単純ヘルペスウイルス（HSV）

HSVの病型分類・後天性感染の詳細は単純ヘルペスウイルス感染症herpes simplex virus infection単純ヘルペスウイルス感染症（herpes simplex virus infection）herpes simplex virus infection（単純ヘルペスウイルス感染症）を参照。ここでは新生児ヘルペス neonatal herpes 新生児ヘルペス（neonatal herpes） neonatal herpes（新生児ヘルペス） に焦点を絞る。

新生児HSV感染の大部分は分娩時の産道通過で成立し、経胎盤感染transplacental infection 経胎盤感染（transplacental infection）transplacental infection（経胎盤感染） はまれである。妊娠末期の母体初感染は抗体移行が間に合わないため最も伝播リスクが高く、既往感染past infection 既往感染（past infection）past infection（既往感染） の再発病変 recurrent lesion 再発病変（recurrent lesion） recurrent lesion（再発病変） よりもはるかに危険である。

• 臨床像：皮膚・眼・口限局型 limited (localized) form 限局型（limited (localized) form） limited (localized) form（限局型） （SEM型）、中枢神経型（脳炎・けいれん・意識障害）、播種型disseminated form 播種型（disseminated form）disseminated form（播種型） （肝炎・肺炎・DIC・ショック、皮疹を伴わないこともある）の3病型に分かれる。
• 診断：母体病変は病変PCRで診断する（Tzanck塗抹は確定検査としない）。新生児感染congenital infections 新生児感染（congenital infections）congenital infections（新生児感染） 疑いでは血液・髄液・病変PCRを採取する。
• 治療：新生児では静注アシクロビル60 mg/kg/日を8時間ごとに分割（1回20 mg/kg）で開始し、SEM型は14日間、中枢神経型・播種型disseminated form 播種型（disseminated form）disseminated form（播種型） は21日間継続する（AAP Red Book現行方針）。結果を待たずに開始するのが原則である。CNS病変を伴った児では、急性期治療終了後に経口アシクロビル抑制療法 suppressive therapy 抑制療法（suppressive therapy） suppressive therapy（抑制療法） を6か月間継続すると神経発達転帰が改善することが示されている（Kimberlin et al., 2011年 NEJM）。
• 分娩管理：再発性性器ヘルペス genital herpes 性器ヘルペス（genital herpes） genital herpes（性器ヘルペス） では妊娠36週から母体へアシクロビルまたはバラシクロビル valacyclovir バラシクロビル（valacyclovir） valacyclovir（バラシクロビル） 抑制療法 suppressive therapy 抑制療法（suppressive therapy） suppressive therapy（抑制療法） を行い、分娩時再発を減らす。陣痛・破水時に活動性病変 active lesion 活動性病変（active lesion） active lesion（活動性病変） または前駆症状 prodromal symptoms 前駆症状（prodromal symptoms） prodromal symptoms（前駆症状） があれば帝王切開を行うが、既往があるだけで病変・前駆症状prodromal symptoms 前駆症状（prodromal symptoms）prodromal symptoms（前駆症状） がなければ帝王切開の適応にはならない。

梅毒

梅毒トレポネーマTreponema pallidum 梅毒トレポネーマ（Treponema pallidum）Treponema pallidum（梅毒トレポネーマ） の一般的な病期・診断・成人治療の詳細は梅毒を参照。ここでは先天梅毒 congenital syphilis 先天梅毒（congenital syphilis） congenital syphilis（先天梅毒） に焦点を絞る。

梅毒トレポネーマTreponema pallidum 梅毒トレポネーマ（Treponema pallidum）Treponema pallidum（梅毒トレポネーマ） は妊娠中に胎盤を通過し、母体の病期を問わず胎児感染を起こしうるが、一次期primary stage一次期（primary stage）primary stage（一次期）・二次期secondary stage二次期（secondary stage）secondary stage（二次期）・早期潜伏期などの早期梅毒ほど伝播リスクが高い。

• 臨床像：流産、死産stillbirth死産（stillbirth）stillbirth（死産）、胎児水腫hydrops fetalis (fetal hydrops)胎児水腫（hydrops fetalis (fetal hydrops)）hydrops fetalis (fetal hydrops)（胎児水腫）、早産、胎児発育不全fetal growth restriction, FGR 胎児発育不全（fetal growth restriction, FGR）fetal growth restriction, FGR（胎児発育不全） に加え、早期先天梅毒 congenital syphilis 先天梅毒（congenital syphilis） congenital syphilis（先天梅毒） （生後2年未満：鼻汁 nasal discharge 鼻汁（nasal discharge） nasal discharge（鼻汁） 〔snuffles〕、黄疸、肝脾腫、リンパ節腫脹、斑丘疹、骨軟骨炎）と晩期先天梅毒 congenital syphilis 先天梅毒（congenital syphilis） congenital syphilis（先天梅毒） （Hutchinson三徴Hutchinson triad Hutchinson三徴（Hutchinson triad）Hutchinson triad（Hutchinson三徴） ＝Hutchinson歯 Hutchinson teethHutchinson歯（Hutchinson teeth） Hutchinson teeth（Hutchinson歯）・間質性角膜炎interstitial keratitis間質性角膜炎（interstitial keratitis）interstitial keratitis（間質性角膜炎）・感音難聴、サーベル脛骨saber shinサーベル脛骨（saber shin）saber shin（サーベル脛骨）、鞍鼻saddle nose鞍鼻（saddle nose）saddle nose（鞍鼻））に分けて考える。
• 母体スクリーニングと治療：初回妊婦健診で全妊婦を血清学的に検査し、地域法令・流行状況・個人リスクに応じて妊娠28週頃と分娩時に再検する。胎児感染を治療し先天梅毒 congenital syphilis 先天梅毒（congenital syphilis） congenital syphilis（先天梅毒） を予防できる実証済みの治療は、病期に応じたベンザチンペニシリン benzathine penicillin ベンザチンペニシリン（benzathine penicillin） benzathine penicillin（ベンザチンペニシリン） Gのみである。ペニシリンアレルギーがあっても脱感作 desensitization 脱感作（desensitization） desensitization（脱感作） してペニシリンを投与する（アレルギー歴があるからといって代替薬〔ドキシサイクリン等〕へ変更してはならない——妊娠中の胎児治療 fetal therapy 胎児治療（fetal therapy） fetal therapy（胎児治療） にはペニシリン以外の実証済み代替薬がない）。
• 新生児の治療：確定または強く疑われる先天梅毒 congenital syphilis 先天梅毒（congenital syphilis） congenital syphilis（先天梅毒） には、水性結晶ペニシリンG benzylpenicillinペニシリンG（benzylpenicillin） benzylpenicillin（ペニシリンG） 50,000単位/kgを生後7日までは12時間ごと、それ以降は8時間ごとに静注し、合計10日間投与する（2021年CDCCDC（Centers for Disease Control and Prevention）性感染症治療ガイドライン）。1日でも投与を欠かせば10日間のコースを最初からやり直す。
• ⚠️ 治療直後のヤーリッシュ・ヘルクスハイマー反応 Jarisch-Herxheimer reaction ヤーリッシュ・ヘルクスハイマー反応（Jarisch-Herxheimer reaction） Jarisch-Herxheimer reaction（ヤーリッシュ・ヘルクスハイマー反応） （発熱・子宮収縮・胎児心拍異常abnormal fetal heart rate胎児心拍異常（abnormal fetal heart rate）abnormal fetal heart rate（胎児心拍異常））は起こりうるが、必要な治療を遅らせてはならない。パートナー評価・治療と、新生児の血清・診察・必要な髄液・画像評価も併せて行う。

水痘帯状疱疹ウイルス（VZV）

VZVの一般的な臨床像・後天性水痘/帯状疱疹の詳細は水痘・帯状疱疹を参照。ここでは妊娠中の感染に焦点を絞る。

• 先天性水痘症候群congenital varicella syndrome先天性水痘症候群（congenital varicella syndrome）congenital varicella syndrome（先天性水痘症候群）：妊娠初期〜中期の母体初感染でまれだが重篤な胎児障害（皮節性皮膚瘢痕dermatomal skin scarring皮節性皮膚瘢痕（dermatomal skin scarring）dermatomal skin scarring（皮節性皮膚瘢痕）、四肢低形成limb hypoplasia四肢低形成（limb hypoplasia）limb hypoplasia（四肢低形成）、眼病変ocular lesion眼病変（ocular lesion）ocular lesion（眼病変）、中枢神経障害）を来す。機序・四徴・感染時期による病態の違いは先天性水痘症候群congenital varicella syndrome先天性水痘症候群（congenital varicella syndrome）congenital varicella syndrome（先天性水痘症候群）を参照。帯状疱疹は局所再活性化であり、初感染水痘ほど胎児リスクは高くない。
• 周産期水痘：分娩前5日〜分娩後2日に母体が発疹を来すと、移行抗体maternal antibody 移行抗体（maternal antibody）maternal antibody（移行抗体） の産生が間に合わず新生児重症水痘の危険が高い。
• 母体自身のリスク：妊婦は水痘肺炎など重症化リスクがある。
• 予防：妊娠前に免疫を確認し、非免疫者には2回の水痘生ワクチン live varicella vaccine 水痘生ワクチン（live varicella vaccine） live varicella vaccine（水痘生ワクチン） を接種する（妊娠中は禁忌、産後・授乳中に接種可）。非免疫妊婦が有意な曝露を受けたら、VariZIGを可能な限り早く、遅くとも曝露後10日以内に投与する。
• 治療：発症妊婦にはアシクロビルまたはバラシクロビル valacyclovir バラシクロビル（valacyclovir） valacyclovir（バラシクロビル） を早期に検討し、水痘肺炎など重症例には静注アシクロビルを用いる。周産期発症では新生児へVariZIGを投与し、症状に応じてアシクロビルを併用する。

パルボウイルスB19

パルボウイルスB19はTORCHの古典的頭文字には含まれないが「O（Other）」に分類される代表的な経胎盤感染 transplacental infection 経胎盤感染（transplacental infection） transplacental infection（経胎盤感染） 病原体である。母体感染と胎児への影響を中心にここで扱い、赤芽球癆pure red cell aplasia赤芽球癆（pure red cell aplasia）pure red cell aplasia（赤芽球癆）・伝染性紅斑erythema infectiosum 伝染性紅斑（erythema infectiosum）erythema infectiosum（伝染性紅斑） を含む疾患全体はパルボウイルスB19感染症parvovirus B19 infectionパルボウイルスB19感染症（parvovirus B19 infection）parvovirus B19 infection（パルボウイルスB19感染症）を参照する。

病態生理

パルボウイルスB19はP抗原 P antigen P抗原（P antigen） P antigen（P抗原） （globoside）を受容体として赤芽球系前駆細胞erythroid progenitor cell赤芽球系前駆細胞（erythroid progenitor cell）erythroid progenitor cell（赤芽球系前駆細胞）に選択的に感染し、細胞溶解cytolysis 細胞溶解（cytolysis）cytolysis（細胞溶解） 性に破壊する。胎児期fetal period 胎児期（fetal period）fetal period（胎児期） は肝臓が主要な造血の場であるため、胎児は成人よりもこの赤芽球破壊の影響を受けやすい。重症貧血が心拍出量を代償的 compensatory 代償的（compensatory） compensatory（代償的） に増加させ、高心拍出性心不全high-output heart failure高心拍出性心不全（high-output heart failure）high-output heart failure（高心拍出性心不全）を経て非免疫性胎児水腫nonimmune hydrops fetalis非免疫性胎児水腫（nonimmune hydrops fetalis）nonimmune hydrops fetalis（非免疫性胎児水腫）へ至る。妊娠中期（おおむね9〜20週）が最も脆弱な時期とされ、母体感染から胎児水腫 hydrops fetalis (fetal hydrops) 胎児水腫（hydrops fetalis (fetal hydrops)） hydrops fetalis (fetal hydrops)（胎児水腫） の発生まで通常4〜6週、長い場合は最大12週を要する。

• 臨床像：胎児の重症貧血・血小板減少、非免疫性胎児水腫nonimmune hydrops fetalis非免疫性胎児水腫（nonimmune hydrops fetalis）nonimmune hydrops fetalis（非免疫性胎児水腫）、まれに心筋炎。妊婦自身は伝染性紅斑 erythema infectiosum 伝染性紅斑（erythema infectiosum） erythema infectiosum（伝染性紅斑） （りんご病erythema infectiosum (fifth disease)りんご病（erythema infectiosum (fifth disease)）erythema infectiosum (fifth disease)（りんご病））様の紅斑や関節痛を呈することがあるが無症状のことも多い。
• ⭐ パルボウイルスB19は他のTORCH病原体と異なり、慢性感染chronic infection 慢性感染（chronic infection）chronic infection（慢性感染） や進行性の臓器障害を残さない。 ウイルス血症は一過性で、胎児が水腫の時期を乗り越えれば長期的な構造奇形（風疹の心奇形 cardiac defects心奇形（cardiac defects） cardiac defects（心奇形）、CMVの難聴のような）を残すことは通常なく、予後は比較的良好である——「感染時期を乗り切れるかどうか」がすべてを決める点で、他の慢性・進行性のTORCH病原体と対比される。

診断・治療

• 母体感染はIgM・IgG血清学で確認する。
• 母体感染が確認された場合、胎児貧血fetal anemia 胎児貧血（fetal anemia）fetal anemia（胎児貧血） の発生を先取りするため中大脳動脈収縮期最高血流速度middle cerebral artery peak systolic velocity 中大脳動脈収縮期最高血流速度（middle cerebral artery peak systolic velocity）middle cerebral artery peak systolic velocity（中大脳動脈収縮期最高血流速度） （MCA-PSV）ドプラを用いた連続的な胎児モニタリングを行う（貧血があるとMCA-PSVが上昇する）。
• 特異的な抗ウイルス薬はない。重症貧血・胎児水腫hydrops fetalis (fetal hydrops) 胎児水腫（hydrops fetalis (fetal hydrops)）hydrops fetalis (fetal hydrops)（胎児水腫） には子宮内輸血intrauterine blood transfusion 子宮内輸血（intrauterine blood transfusion）intrauterine blood transfusion（子宮内輸血） （cordocentesisによる胎児血輸血）を行う。水腫があっても子宮内輸血 intrauterine blood transfusion 子宮内輸血（intrauterine blood transfusion） intrauterine blood transfusion（子宮内輸血） や自然経過 natural history (of disease) 自然経過（natural history (of disease)） natural history (of disease)（自然経過） で改善する例が少なくない。

その他の経胎盤感染因子（HIV・HBV・ジカウイルス）

古典的なTORCHの頭文字には含まれないが、経胎盤in utero経胎盤（in utero）in utero（経胎盤）・周産期感染perinatal infection 周産期感染（perinatal infection）perinatal infection（周産期感染） を起こしうる病原体として、母子感染予防prevention of mother-to-child transmission 母子感染予防（prevention of mother-to-child transmission）prevention of mother-to-child transmission（母子感染予防） の枠組みで併せて扱われることが多い。詳細な病態・成人での臨床像はそれぞれHIV感染症・AIDS・ウイルス性肝炎viral hepatitisウイルス性肝炎（viral hepatitis）viral hepatitis（ウイルス性肝炎）を参照。

• HIV：妊娠・分娩・授乳を介して母子感染する。特異的な構造奇形はなく、乳児期のHIV感染そのものが問題になる。全妊婦にオプトアウト方式のHIV抗原抗体検査を行い、高リスクまたは高流行地域 endemic region 流行地域（endemic region） endemic region（流行地域） では第3三半期 third trimester 第3三半期（third trimester） third trimester（第3三半期） に再検する。妊婦はCD4数にかかわらず併用抗レトロウイルス療法 combined antiretroviral therapy, cART 併用抗レトロウイルス療法（combined antiretroviral therapy, cART） combined antiretroviral therapy, cART（併用抗レトロウイルス療法） （ART）を継続・開始してウイルス量を抑制し、分娩様式・分娩時ジドブジン zidovudine ジドブジン（zidovudine） zidovudine（ジドブジン） 静注・乳児への予防投与をウイルス量に応じて選択する。
• B型肝炎ウイルス（HBV）：主に分娩時に伝播し、経胎盤感染transplacental infection 経胎盤感染（transplacental infection）transplacental infection（経胎盤感染） はまれである。各妊娠の初回にHBs抗原を検査し、HBV DNAが200,000 IU/mLを超える場合は一般に妊娠28〜32週からテノホビル tenofovir テノホビル（tenofovir） tenofovir（テノホビル） を開始する。HBs抗原陽性母体から出生した児には出生12時間以内にワクチンとHBV免疫グロブリン（HBIG）を別部位へ投与する。
• ジカウイルスZika virusジカウイルス（Zika virus）Zika virus（ジカウイルス）：ヤブカ属蚊媒介・性行為で伝播し、妊娠中の感染は先天性ジカ症候群 congenital Zika syndrome 先天性ジカ症候群（congenital Zika syndrome） congenital Zika syndrome（先天性ジカ症候群） （重度小頭症 microcephaly小頭症（microcephaly） microcephaly（小頭症）、頭蓋内石灰化intracerebral calcification頭蓋内石灰化（intracerebral calcification）intracerebral calcification（頭蓋内石灰化）、脳皮質菲薄化 cortical thinning皮質菲薄化（cortical thinning） cortical thinning（皮質菲薄化）、眼病変ocular lesion眼病変（ocular lesion）ocular lesion（眼病変）、関節拘縮joint contracture関節拘縮（joint contracture）joint contracture（関節拘縮））を起こしうる。⚠️ リスクは妊娠初期に限らない。 米国領で報告された妊娠終了例2,549件では児の5%（122例）に先天異常 congenital anomalies 先天異常（congenital anomalies） congenital anomalies（先天異常） がみられ、核酸検査で感染が確定した例を時期別にみると第1・第2・第3三半期third trimester 第3三半期（third trimester）third trimester（第3三半期） でそれぞれ8%・5%・4%であった¹。⚠️ この割合は小頭症 microcephaly 小頭症（microcephaly） microcephaly（小頭症） 単独ではなく、CDCのサーベイランス定義 surveillance definition サーベイランス定義（surveillance definition） surveillance definition（サーベイランス定義） による「ジカ関連先天異常 congenital anomalies先天異常（congenital anomalies） congenital anomalies（先天異常）」（脳形成異常brain malformation 脳形成異常（brain malformation）brain malformation（脳形成異常） および/または小頭症 microcephaly 小頭症（microcephaly） microcephaly（小頭症） と、それらを伴わない神経管閉鎖不全 neural tube defects (NTDs)神経管閉鎖不全（neural tube defects (NTDs)） neural tube defects (NTDs)（神経管閉鎖不全）・眼異常・中枢神経機能障害の結果）全体の値である（該当122例の89%は前者に分類された）。特異的な治療はなく、流行地域endemic region 流行地域（endemic region）endemic region（流行地域） への渡航情報の確認と蚊媒介・性感染の予防が中心となる。検査は症状・渡航歴・性曝露・地域流行endemic (local endemicity) 地域流行（endemic (local endemicity)）endemic (local endemicity)（地域流行） に基づいて行い、その時点の公衆衛生 public health 公衆衛生（public health） public health（公衆衛生） 勧告に従う。

妊娠中の母体スクリーニング戦略

「TORCH全部を調べる」という発想ではなく、全妊婦への普遍的スクリーニングと、症状・曝露・胎児所見に基づく標的検査を明確に分けることが臨床上の要である。

flowchart TD
  A["妊婦の初回受診"] --> B["全妊婦への普遍的スクリーニング"]
  B --> C["梅毒（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-treponemal test'>非トレポネーマ検査</span>＋トレポネーマ検査）"]
  B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human immunodeficiency virus'>HIV</span>（オプトアウト方式）"]
  B --> E["HBs抗原"]
  B --> F["風疹IgG（免疫確認のみ、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='therapeutic aim'>治療目的</span>ではない）"]
  A --> G["症状・曝露・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fetal ultrasonography'>胎児超音波</span>所見に応じた標的検査"]
  G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Toxoplasma'>トキソプラズマ</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cytomegalovirus'>CMV</span>・パルボウイルスB19など"]
  C --> I{"陽性、または非免疫か"}
  D --> I
  E --> I
  F --> I
  I -->|"はい"| J["病原体別の確定検査・母体治療・新生児予防計画を立てる"]
  I -->|"いいえ"| K["通常の妊婦健診を継続"]
  H --> L{"母体感染が確認されたか"}
  L -->|"はい"| M["病原体ごとの胎児評価<br>（超音波・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='amniotic fluid PCR'>羊水PCR</span>・MCA-PSVドプラ等）"]
  L -->|"いいえ・疑いが低い"| K

⚠️ CMV・トキソプラズマToxoplasma トキソプラズマ（Toxoplasma）Toxoplasma（トキソプラズマ） の妊婦への一律血清スクリーニングは、米国の現行方針では推奨されない（CMVについては、欧州のECCIが地域の疫学しだいで第1三半期の一律スクリーニングを考慮するとしており、方針が分かれる⁴）。 IgM単独では偽陽性率 false positive rate 偽陽性率（false positive rate） false positive rate（偽陽性率） が高く胎児感染・重症度の予測もできないため、一律スクリーニングはむしろ不必要な不安と侵襲的検査（羊水穿刺amniocentesis羊水穿刺（amniocentesis）amniocentesis（羊水穿刺））の増加につながりうる。標的検査の原則を徹底することが、TORCHという枠組み全体の運用で最も誤りやすいポイントである。

まとめ

• TORCHは病原体の固定パネルではなく記憶語であり、古典的な5病原体（トキソプラズマToxoplasmaトキソプラズマ（Toxoplasma）Toxoplasma（トキソプラズマ）・梅毒・風疹・CMV・HSV）に加え、VZV・パルボウイルスB19（Otherの拡張）、さらにHIV・HBV・ジカウイルスZika virus ジカウイルス（Zika virus）Zika virus（ジカウイルス） など経胎盤感染 transplacental infection 経胎盤感染（transplacental infection） transplacental infection（経胎盤感染） しうる病原体は多岐にわたる。
• 母体感染の時期が伝播率・重症度に与える影響は病原体ごとに異なる（トキソプラズマToxoplasmaトキソプラズマ（Toxoplasma）Toxoplasma（トキソプラズマ）・風疹は初期感染ほど重症化、梅毒は早期病期ほど高リスク、CMVは初感染が再活性化より重症）。
• 母体感染の初感染か再活性化かもリスクを左右する（CMV・VZV・HSVで特に重要）。
• 診断は病原体特異的IgG単独に頼らず（母体からの移行抗体 maternal antibody 移行抗体（maternal antibody） maternal antibody（移行抗体） を反映するにすぎない）、臨床像・母体歴・採取時期に応じたPCR・IgM・avidityを選ぶ。CMVは生後3週以内の尿・唾液PCR、梅毒は母児の定量非トレポネーマ検査 non-treponemal test 非トレポネーマ検査（non-treponemal test） non-treponemal test（非トレポネーマ検査） の比較が確定の鍵になる。
• 治療可能な病原体（梅毒＝ベンザチン benzathineベンザチン（benzathine） benzathine（ベンザチン）/水性ペニシリンG benzylpenicillinペニシリンG（benzylpenicillin） benzylpenicillin（ペニシリンG）、トキソプラズマToxoplasma トキソプラズマ（Toxoplasma）Toxoplasma（トキソプラズマ） ＝ピリメタミン pyrimethamine ピリメタミン（pyrimethamine） pyrimethamine（ピリメタミン） ＋スルファジアジン sulfadiazine スルファジアジン（sulfadiazine） sulfadiazine（スルファジアジン） ＋ロイコボリン leucovorin (folinic acid)ロイコボリン（leucovorin (folinic acid)） leucovorin (folinic acid)（ロイコボリン）、CMV＝〔バル〕ガンシクロビル ganciclovirガンシクロビル（ganciclovir） ganciclovir（ガンシクロビル）、HSV＝アシクロビル）を確実に拾い上げる一方、パルボウイルスB19のように特異的治療がなくても子宮内輸血 intrauterine blood transfusion 子宮内輸血（intrauterine blood transfusion） intrauterine blood transfusion（子宮内輸血） で予後が大きく改善する病原体、風疹・水痘のように予防（ワクチン・VariZIG）が治療より重要な病原体もある。
• 妊婦スクリーニングは、全妊婦への普遍的スクリーニング（梅毒・HIV・HBV）と、症状・曝露・胎児所見に基づく標的検査（トキソプラズマToxoplasmaトキソプラズマ（Toxoplasma）Toxoplasma（トキソプラズマ）・CMV・パルボウイルスB19など）を明確に区別する——「TORCH全部を一律に調べる」という発想自体が誤りである。