赤痢

🧠 全体像：赤痢の本質は「極端に少ない感染菌量」と「上皮内アクチンを乗っ取る細胞内運動」の2点に尽きる。赤痢菌Shigella 赤痢菌（Shigella）Shigella（赤痢菌） は酸抵抗性 acid resistance 酸抵抗性（acid resistance） acid resistance（酸抵抗性） が非常に高く、数十〜数百個という僅かな菌量だけでヒト-ヒト感染が成立する（保育園などでの集団発生の理由）。M細胞M cell M細胞（M cell）M cell（M細胞） を通過後は宿主のアクチン線維を乗っ取って隣接する腸上皮細胞 intestinal epithelial cell 腸上皮細胞（intestinal epithelial cell） intestinal epithelial cell（腸上皮細胞） へ次々に飛び移り、免疫を回避しながら浅い潰瘍を広げ血性下痢を起こす——コレラcholeraコレラ（cholera）cholera（コレラ）の「侵襲なし・毒素だけ」の分泌性下痢 secretory diarrhea 分泌性下痢（secretory diarrhea） secretory diarrhea（分泌性下痢） とは対照的な、侵襲性下痢の典型である。近年は経口第一選択薬 First-line drugs 第一選択薬（First-line drugs） First-line drugs（第一選択薬） が効かない超多剤耐性 extensively drug-resistant (XDR) 超多剤耐性（extensively drug-resistant (XDR)） extensively drug-resistant (XDR)（超多剤耐性） （XDR）株の増加が臨床上の大きな課題になっている¹。

病態と感染経路

Shigella属（S. dysenteriae、S. boydii、S. flexneri、S. sonnei）はヒトの結腸のみを宿主とする偏性病原体 obligate pathogen 偏性病原体（obligate pathogen） obligate pathogen（偏性病原体） で、糞口感染、特にヒト-ヒト直接接触（保育園など）で伝播する。酸抵抗性acid resistance 酸抵抗性（acid resistance）acid resistance（酸抵抗性） が高いため胃酸をほぼそのまま通過でき、腸チフスTyphoid fever腸チフス（Typhoid fever）Typhoid fever（腸チフス）の原因菌のように大量摂取を要さない。

菌はM細胞 M cell M細胞（M cell） M cell（M細胞） に貪食されるがファゴリソソーム phagolysosome ファゴリソソーム（phagolysosome） phagolysosome（ファゴリソソーム） での分解を逃れて脱出し、宿主アクチン線維を乗っ取って自らを推進 propulsion 推進（propulsion） propulsion（推進） し隣接する腸上皮細胞 intestinal epithelial cell 腸上皮細胞（intestinal epithelial cell） intestinal epithelial cell（腸上皮細胞） へ移動する。この機序により免疫を回避しながら浅い潰瘍を形成し、結腸・終末回腸terminal ileum 終末回腸（terminal ileum）terminal ileum（終末回腸） に炎症を伴う血性下痢を引き起こす。この病原性を担うプラスミドを丸ごと獲得した大腸菌がEIEC（腸管侵入性大腸菌Enteroinvasive E. coli腸管侵入性大腸菌（Enteroinvasive E. coli）Enteroinvasive E. coli（腸管侵入性大腸菌））で、事実上「同じ武器を使う別の宿主生物」である。

志賀毒素の作用機序

主にS. dysenteriaeが産生する志賀毒素 Shiga toxin 志賀毒素（Shiga toxin） Shiga toxin（志賀毒素） は、細胞内に取り込まれると28S rRNA上のアデニン adenine アデニン（adenine） adenine（アデニン） 1個のN-グリコシド結合 glycosidic bond グリコシド結合（glycosidic bond） glycosidic bond（グリコシド結合） を切断してアデニン adenine アデニン（adenine） adenine（アデニン） を遊離させる（RNARNA（ribonucleic acid） N-グリコシダーゼ glycosidase グリコシダーゼ（glycosidase） glycosidase（グリコシダーゼ） 活性）。ラットrat ラット（rat）rat（ラット） 肝リボソームではその標的がA-4324と同定されている。この1塩基の脱プリン化 depurination 脱プリン化（depurination） depurination（脱プリン化） だけで60Sリボソームサブユニット ribosomal subunit リボソームサブユニット（ribosomal subunit） ribosomal subunit（リボソームサブユニット） は不活化され、伸長因子elongation factor 伸長因子（elongation factor）elongation factor（伸長因子） 1（EF-1）依存性のアミノアシルtRNA aminoacyl-tRNA アミノアシルtRNA（aminoacyl-tRNA） aminoacyl-tRNA（アミノアシルtRNA） のリボソーム結合が阻害されてタンパク質合成が止まる²。

💡 「リボソームを切断する」ではなく「リボソームRNAribosomal RNA リボソームRNA（ribosomal RNA）ribosomal RNA（リボソームRNA） から塩基を1個だけ抜き取る」のがこの毒素の正体である。切るのはrRNAの糖-塩基間のN-グリコシド結合 glycosidic bond グリコシド結合（glycosidic bond） glycosidic bond（グリコシド結合） であって、rRNA鎖でもリボソーム本体でもない。腸管出血性大腸菌Enterohemorrhagic E. coli 腸管出血性大腸菌（Enterohemorrhagic E. coli）Enterohemorrhagic E. coli（腸管出血性大腸菌） （EHEC）が産生する志賀毒素様毒素 Shiga-like toxin 志賀毒素様毒素（Shiga-like toxin） Shiga-like toxin（志賀毒素様毒素） （ベロ毒素verotoxinベロ毒素（verotoxin）verotoxin（ベロ毒素））も同じ標的・同じ酵素活性をもち、この共通性がHUSHUS（hemolytic uremic syndrome）という共通の合併症の基盤になっている²。

flowchart TD
  A["経口摂取（糞口感染、少量菌でも成立）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='M cell'>M細胞</span>に貪食されるが分解を逃れて脱出"]
  B --> C["宿主アクチンを乗っ取り隣接上皮細胞へ移動"]
  C --> D["浅い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ulceration'>潰瘍形成</span>・結腸/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='terminal ileum'>終末回腸</span>の炎症"]
  D --> E["血性下痢（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tenesmus'>しぶり腹</span>を伴う）"]
  E --> F["S. dysenteriaeの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Shiga toxin'>志賀毒素</span><br>→28S rRNAの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='depurination'>脱プリン化</span>で60Sを不活化<br>→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='protein synthesis'>タンパク合成</span>停止"]
  F --> G["小児で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemolytic uremic syndrome, HUS'>溶血性尿毒症症候群</span>のリスク"]

臨床像

⚠️ 小児では溶血性尿毒症症候群hemolytic uremic syndrome, HUS溶血性尿毒症症候群（hemolytic uremic syndrome, HUS）hemolytic uremic syndrome, HUS（溶血性尿毒症症候群）（HUS）を合併しうる。 志賀毒素Shiga toxin 志賀毒素（Shiga toxin）Shiga toxin（志賀毒素） による糸球体内皮 glomerular endothelium 糸球体内皮（glomerular endothelium） glomerular endothelium（糸球体内皮） 障害→血小板凝集 platelet aggregation 血小板凝集（platelet aggregation） platelet aggregation（血小板凝集） の活性化→血小板減少→赤血球の機械的破壊（溶血）という経過をたどる。EHECによるHUSと同じ志賀毒素 Shiga toxin 志賀毒素（Shiga toxin） Shiga toxin（志賀毒素） ファミリーが関与する合併症である。

💡 「抗菌薬がHUSを誘発するから使わない」はSTECの話であって、赤痢菌Shigella 赤痢菌（Shigella）Shigella（赤痢菌） の話ではない。 IDSAIDSA（Infectious Diseases Society of America）が抗菌薬の回避を推奨しているのは、STEC O157およびShiga toxin 2を産生するSTEC（毒素の遺伝子型が不明な場合を含む）に対してであって、赤痢菌Shigella 赤痢菌（Shigella）Shigella（赤痢菌） に対してではない³。S. dysenteriae 1型では、抗菌薬がHUSを増やすという所見は得られていない——発症72時間以内に抗菌薬を投与した小児20人では便中志賀毒素 Shiga toxin 志賀毒素（Shiga toxin） Shiga toxin（志賀毒素） 濃度が17人で低下し、全員がHUSを発症しなかった。同じ検討でバングラデシュの治療試験に登録されたS. dysenteriae 1型感染者378人（成人男性128人・小児250人）のうち93%が発症96時間以内に感受性のある抗菌薬を受け、HUSを発症したのは小児1人（全体のリスク0.0026、小児で0.004）にとどまっている⁴。赤痢を疑ったときに抗菌薬をためらう理由にはならない。

診断

治療

抗菌薬を出すかどうか

免疫正常者の血性下痢に対して、検査結果を待つ間の経験的抗菌薬投与は原則として推奨されない。ただしIDSAは次を明示的な例外として挙げており、細菌性赤痢bacillary dysentery (shigellosis) 細菌性赤痢（bacillary dysentery (shigellosis)）bacillary dysentery (shigellosis)（細菌性赤痢） を疑う像はその1つである³。

軽症例の多くは支持療法で自然軽快するため、抗菌薬の適応は「重症度」だけでなく「保育園などでの集団拡散を止める必要があるか」「易感染性宿主か」も含めて判断する。

薬剤の選択

IDSAの経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） は、成人ではシプロフロキサシン ciprofloxacin シプロフロキサシン（ciprofloxacin） ciprofloxacin（シプロフロキサシン） 等のフルオロキノロンまたはアジスロマイシンを地域の感受性パターンと渡航歴に応じて選ぶ³。感受性が判明したら結果に従って狭域化する。

flowchart TD
  A["血性下痢・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tenesmus'>しぶり腹</span>で赤痢を疑う"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stool culture'>便培養</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='susceptibility test'>感受性検査</span>を提出"]
  B --> C["軽症・免疫正常で例外に当たらない"]
  B --> D["発熱＋腹痛を伴う<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bacillary dysentery (shigellosis)'>細菌性赤痢</span>像/生後3か月未満/渡航後の高熱・敗血症徴候"]
  C --> E["支持療法で自然軽快を待つ"]
  D --> F["経験的抗菌薬を開始し、感受性結果で狭域化"]
  F --> G["成人はフルオロキノロンまたはアジスロマイシン<br>ST合剤・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='third-generation cephalosporin'>第3世代セファロスポリン</span>は感受性に応じて"]

• 感受性が確認できればシプロフロキサシンciprofloxacinシプロフロキサシン（ciprofloxacin）ciprofloxacin（シプロフロキサシン）、アジスロマイシン、ST合剤、第3世代セファロスポリンthird-generation cephalosporin 第3世代セファロスポリン（third-generation cephalosporin）third-generation cephalosporin（第3世代セファロスポリン） （セフトリアキソン）のいずれかを用いる
• 予防：適切な衛生管理 hygiene 衛生管理（hygiene） hygiene（衛生管理） と食品衛生 food hygiene食品衛生（food hygiene） food hygiene（食品衛生）

⚠️ 超多剤耐性extensively drug-resistant (XDR) 超多剤耐性（extensively drug-resistant (XDR)）extensively drug-resistant (XDR)（超多剤耐性） （XDR）赤痢菌 Shigella 赤痢菌（Shigella） Shigella（赤痢菌） の増加。 アンピシリン・アジスロマイシン・セフトリアキソン・シプロフロキサシンciprofloxacinシプロフロキサシン（ciprofloxacin）ciprofloxacin（シプロフロキサシン）・ST合剤の5剤すべてに耐性のXDR株が米国のサーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） で増えており、感受性データのある16,788株のうち510株（3.0%）がXDR、その割合は2011〜2015年の0%から2023年には8.5%へ上昇した。菌種が判明した505株の内訳はS. sonnei 333株（65.9%）・S. flexneri 172株（34.1%）である¹。経験的な単剤選択に頼らず、必ず培養・感受性検査susceptibility test 感受性検査（susceptibility test）susceptibility test（感受性検査） を提出する。

⚠️ XDR赤痢は「小児の病気」として増えているのではない。 米国のXDR症例は年齢中央値41歳（IQR 31〜54歳）、86.2%が男性、96.1%が18歳以上と、成人男性に強く偏っている¹。集団発生の典型像（保育園の幼児）だけを思い浮かべていると、XDR株を持つ成人例を疑い損ねる。

まとめ

• 赤痢菌Shigella 赤痢菌（Shigella）Shigella（赤痢菌） はヒトのみを宿主とする偏性病原体 obligate pathogen 偏性病原体（obligate pathogen） obligate pathogen（偏性病原体） で、高い酸抵抗性 acid resistance 酸抵抗性（acid resistance） acid resistance（酸抵抗性） により少量の菌でヒト-ヒト感染が成立する。
• M細胞M cell M細胞（M cell）M cell（M細胞） 通過後に宿主アクチンを乗っ取って隣接上皮細胞へ移動し、浅い潰瘍と血性下痢・しぶり腹tenesmus しぶり腹（tenesmus）tenesmus（しぶり腹） を起こす。
• 志賀毒素Shiga toxin 志賀毒素（Shiga toxin）Shiga toxin（志賀毒素） （主にS. dysenteriae）は28S rRNAのアデニン adenine アデニン（adenine） adenine（アデニン） 1個を脱プリン化 depurination 脱プリン化（depurination） depurination（脱プリン化） して60Sサブユニットを不活化し、タンパク質合成を止める。小児ではHUSを合併しうる。
• 抗菌薬でHUSリスクが上がるのはSTECの話であり、赤痢菌Shigella 赤痢菌（Shigella）Shigella（赤痢菌） では早期の有効な抗菌薬投与がむしろ便中志賀毒素 Shiga toxin 志賀毒素（Shiga toxin） Shiga toxin（志賀毒素） を減らし、HUS発症は稀である。
• 発熱・腹痛を伴う細菌性赤痢 bacillary dysentery (shigellosis) 細菌性赤痢（bacillary dysentery (shigellosis)） bacillary dysentery (shigellosis)（細菌性赤痢） 像、生後3か月未満、渡航後の高熱・敗血症徴候では経験的抗菌薬を開始する。それ以外の免疫正常者の血性下痢では原則として検査結果を待つ。
• XDR赤痢菌 Shigella 赤痢菌（Shigella） Shigella（赤痢菌） は2011〜2015年の0%から2023年に8.5%へ増加し、患者は成人男性に偏っている。培養・感受性検査susceptibility test 感受性検査（susceptibility test）susceptibility test（感受性検査） が不可欠である。