赤痢

🧠 全体像：赤痢の本質は「極端に少ない感染菌量」と「上皮内アクチンを乗っ取る細胞内運動」の2点に尽きる。赤痢菌Shigella赤痢菌（Shigella）Shigella（赤痢菌）は酸抵抗性acid resistance酸抵抗性（acid resistance）acid resistance（酸抵抗性）が非常に高く、数十〜数百個という僅かな菌量だけでヒト-ヒト感染が成立する（保育園などでの集団発生の理由）。M細胞M cellM細胞（M cell）M cell（M細胞）を通過後は宿主のアクチン線維を乗っ取って隣接する腸上皮細胞intestinal epithelial cell腸上皮細胞（intestinal epithelial cell）intestinal epithelial cell（腸上皮細胞）へ次々に飛び移り、免疫を回避しながら浅い潰瘍を広げ血性下痢を起こす——コレラcholeraコレラ（cholera）cholera（コレラ）の「侵襲なし・毒素だけ」の分泌性下痢secretory diarrhea分泌性下痢（secretory diarrhea）secretory diarrhea（分泌性下痢）とは対照的な、侵襲性下痢の典型である。近年は経口第一選択薬First-line drugs第一選択薬（First-line drugs）First-line drugs（第一選択薬）が効かない超多剤耐性extensively drug-resistant (XDR)超多剤耐性（extensively drug-resistant (XDR)）extensively drug-resistant (XDR)（超多剤耐性）（XDR）株の増加が臨床上の大きな課題になっている。

病態と感染経路

Shigella属（S. dysenteriae、S. boydii、S. flexneri、S. sonnei）はヒトの結腸のみを宿主とする偏性病原体obligate pathogen偏性病原体（obligate pathogen）obligate pathogen（偏性病原体）で、糞口fecal-oral糞口（fecal-oral）fecal-oral（糞口）感染、特にヒト-ヒト直接接触（保育園など）で伝播する。酸抵抗性acid resistance酸抵抗性（acid resistance）acid resistance（酸抵抗性）が高いため胃酸をほぼそのまま通過でき、腸チフスTyphoid fever腸チフス（Typhoid fever）Typhoid fever（腸チフス）の原因菌のように大量摂取を要さない。

菌はM細胞M cellM細胞（M cell）M cell（M細胞）に貪食されるがファゴリソソームphagolysosomeファゴリソソーム（phagolysosome）phagolysosome（ファゴリソソーム）での分解を逃れて脱出し、宿主アクチン線維を乗っ取って自らを推進propulsion推進（propulsion）propulsion（推進）し隣接する腸上皮細胞intestinal epithelial cell腸上皮細胞（intestinal epithelial cell）intestinal epithelial cell（腸上皮細胞）へ移動する。この機序により免疫を回避しながら浅い潰瘍を形成し、結腸・終末回腸terminal ileum終末回腸（terminal ileum）terminal ileum（終末回腸）に炎症を伴う血性下痢を引き起こす。この病原性を担うプラスミドを丸ごと獲得した大腸菌がEIEC（腸管侵入性大腸菌Enteroinvasive E. coli腸管侵入性大腸菌（Enteroinvasive E. coli）Enteroinvasive E. coli（腸管侵入性大腸菌））で、事実上「同じ武器を使う別の宿主生物」である。

主にS. dysenteriaeが産生する志賀毒素Shiga toxin志賀毒素（Shiga toxin）Shiga toxin（志賀毒素）は、細胞内に取り込まれると60Sリボソームサブユニットribosomal subunitリボソームサブユニット（ribosomal subunit）ribosomal subunit（リボソームサブユニット）の一部を切断してタンパク質合成を阻害する——腸管出血性大腸菌EHEC腸管出血性大腸菌（EHEC）EHEC（腸管出血性大腸菌）が産生する志賀毒素様毒素Shiga-like toxin志賀毒素様毒素（Shiga-like toxin）Shiga-like toxin（志賀毒素様毒素）（ベロ毒素verotoxinベロ毒素（verotoxin）verotoxin（ベロ毒素））と同じ標的・同じ機序である。

flowchart TD
  A["経口摂取（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fecal-oral'>糞口</span>感染、少量菌でも成立）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='M cell'>M細胞</span>に貪食されるが分解を逃れて脱出"]
  B --> C["宿主アクチンを乗っ取り隣接上皮細胞へ移動"]
  C --> D["浅い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ulceration'>潰瘍形成</span>・結腸/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='terminal ileum'>終末回腸</span>の炎症"]
  D --> E["血性下痢（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tenesmus'>しぶり腹</span>を伴う）"]
  E --> F["S. dysenteriaeの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Shiga toxin'>志賀毒素</span><br>→60Sリボソーム切断で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='protein synthesis'>タンパク合成</span>阻害"]
  F --> G["10歳未満で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemolytic uremic syndrome, HUS'>溶血性尿毒症症候群</span>のリスク"]

臨床像

⚠️ 10歳未満の小児では溶血性尿毒症症候群HUS溶血性尿毒症症候群（HUS）HUS（溶血性尿毒症症候群）のリスクが上昇する。 志賀毒素Shiga toxin志賀毒素（Shiga toxin）Shiga toxin（志賀毒素）による糸球体障害glomerular injury糸球体障害（glomerular injury）glomerular injury（糸球体障害）→血小板凝集platelet aggregation血小板凝集（platelet aggregation）platelet aggregation（血小板凝集）の活性化→血小板減少→赤血球溶血という経過をたどる。EHECによるHUSと同じ志賀毒素Shiga toxin志賀毒素（Shiga toxin）Shiga toxin（志賀毒素）ファミリーが関与する合併症であり、抗菌薬投与が毒素放出を介してHUSリスクを高める可能性が指摘されているため、重症小児例では抗菌薬適応を慎重に判断する。

診断

治療

軽症は多くが自然軽快するため、抗菌薬は重症例・易感染性宿主・集団拡散阻止が必要な状況（保育園等）で考慮する。

flowchart TD
  A["血性下痢・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tenesmus'>しぶり腹</span>で赤痢を疑う"] --> B["便培養と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='susceptibility test'>感受性検査</span>を提出"]
  B --> C["軽症・免疫正常"]
  B --> D["重症・易感染性宿主・小児10歳未満"]
  C --> E["支持療法で自然軽快を待つ"]
  D --> F["感受性結果に基づき抗菌薬を選択"]
  F --> G["ST合剤・フルオロキノロン・アジスロマイシン・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='third-generation cephalosporin'>第3世代セファロスポリン</span>から選択"]

• 感受性が確認できればST合剤、フルオロキノロン系fluoroquinoloneフルオロキノロン系（fluoroquinolone）fluoroquinolone（フルオロキノロン系）、アジスロマイシン、第3世代セファロスポリンthird-generation cephalosporin第3世代セファロスポリン（third-generation cephalosporin）third-generation cephalosporin（第3世代セファロスポリン）のいずれかを用いる
• 予防：適切な衛生管理hygiene衛生管理（hygiene）hygiene（衛生管理）と食品衛生food hygiene食品衛生（food hygiene）food hygiene（食品衛生）

⚠️ 超多剤耐性XDR超多剤耐性（XDR）XDR（超多剤耐性）赤痢菌Shigella赤痢菌（Shigella）Shigella（赤痢菌）の増加（CDC 2023年health advisory）。 アンピシリン・アジスロマイシン・セフトリアキソン・シプロフロキサシンciprofloxacinシプロフロキサシン（ciprofloxacin）ciprofloxacin（シプロフロキサシン）・ST合剤のすべてに耐性のXDR株が米国内サーベイランスsurveillanceサーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス）で急増しており（感受性検査susceptibility test感受性検査（susceptibility test）susceptibility test（感受性検査）済み株のうちXDRの割合が2021年0%→2024年17%）、経口第一選択薬First-line drugs第一選択薬（First-line drugs）First-line drugs（第一選択薬）が存在しない例が増えている。empiricな単剤選択に頼らず、必ず培養・感受性検査susceptibility test感受性検査（susceptibility test）susceptibility test（感受性検査）を提出する。

まとめ

• 赤痢菌Shigella赤痢菌（Shigella）Shigella（赤痢菌）はヒトのみを宿主とする偏性病原体obligate pathogen偏性病原体（obligate pathogen）obligate pathogen（偏性病原体）で、高い酸抵抗性acid resistance酸抵抗性（acid resistance）acid resistance（酸抵抗性）により少量の菌でヒト-ヒト感染が成立する。
• M細胞M cellM細胞（M cell）M cell（M細胞）通過後に宿主アクチンを乗っ取って隣接上皮細胞へ移動し、浅い潰瘍と血性下痢・しぶり腹tenesmusしぶり腹（tenesmus）tenesmus（しぶり腹）を起こす。
• 志賀毒素Shiga toxin志賀毒素（Shiga toxin）Shiga toxin（志賀毒素）（主にS. dysenteriae）は60Sリボソームを切断しタンパク質合成を阻害し、10歳未満の小児ではHUSのリスクがある。
• 軽症は自然軽快するため抗菌薬は重症例・易感染性宿主に限り、感受性結果に基づいて選択する。
• XDR赤痢菌Shigella赤痢菌（Shigella）Shigella（赤痢菌）の急増（2021年0%→2024年17%）により経口第一選択薬First-line drugs第一選択薬（First-line drugs）First-line drugs（第一選択薬）が効かない例が増えており、培養・感受性検査susceptibility test感受性検査（susceptibility test）susceptibility test（感受性検査）が不可欠になっている。