コレラ

🧠 全体像：コレラ cholera コレラ（cholera） cholera（コレラ） は「細胞に入らず、殺さず、ただスイッチを入れっぱなしにする」病原体による純粋な分泌性下痢 secretory diarrhea 分泌性下痢（secretory diarrhea） secretory diarrhea（分泌性下痢） である。Vibrio choleraeは腸管上皮 intestinal epithelium 腸管上皮（intestinal epithelium） intestinal epithelium（腸管上皮） に付着するだけで細胞内には侵入せず、コレラ毒素cholera toxin コレラ毒素（cholera toxin）cholera toxin（コレラ毒素） 1つでアデニル酸シクラーゼ adenylyl cyclase, AC アデニル酸シクラーゼ（adenylyl cyclase, AC） adenylyl cyclase, AC（アデニル酸シクラーゼ） を恒常的に活性化し続ける。炎症も細胞死も伴わないため、便に血液・膿は混じらず「米のとぎ汁様rice-water米のとぎ汁様（rice-water）rice-water（米のとぎ汁様）」の透明な大量水様便 watery stool 水様便（watery stool） watery stool（水様便） になる。1日10〜20Lにも達しうる水分喪失が病態のすべてで、治療の柱は輸液——経口補水療法oral rehydration therapy, ORT 経口補水療法（oral rehydration therapy, ORT）oral rehydration therapy, ORT（経口補水療法） （ORT）だけで死亡率を1%未満に下げられる。

病態と感染経路

汚染された水・食品を介する糞口感染で伝播し、不十分な衛生管理 hygiene 衛生管理（hygiene） hygiene（衛生管理） が流行の背景となる。V. choleraeは線毛で腸管粘膜 intestinal mucosa 腸管粘膜（intestinal mucosa） intestinal mucosa（腸管粘膜） に付着するが細胞内には侵入せず、AB型外毒素AB-type exotoxin AB型外毒素（AB-type exotoxin）AB-type exotoxin（AB型外毒素） であるコレラ毒素 cholera toxin コレラ毒素（cholera toxin） cholera toxin（コレラ毒素） を放出する。Bサブユニットが受容体に結合しAサブユニットを細胞内に導き、Aサブユニットがアデニル酸シクラーゼ adenylyl cyclase, AC アデニル酸シクラーゼ（adenylyl cyclase, AC） adenylyl cyclase, AC（アデニル酸シクラーゼ） を持続活性化してcAMPcAMP（cyclic adenosine monophosphate）を上昇させる。cAMP上昇はCFTR型のCl⁻チャネルを開放し続ける一方でNa⁺再吸収経路を阻害し、上皮細胞自体は生きたまま浸透圧差だけで大量の水分が腸管内腔に漏れ出す。

flowchart TD
  A["汚染水・食品の摂取（糞口感染）"] --> B["V. choleraeが線毛で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intestinal mucosa'>腸管粘膜</span>に付着<br>（細胞内侵入なし）"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cholera toxin'>コレラ毒素</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='AB-type exotoxin'>AB型外毒素</span>）放出"]
  C --> D["Aサブユニットが<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adenylyl cyclase, AC'>アデニル酸シクラーゼ</span>を持続活性化"]
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cyclic adenosine monophosphate'>cAMP</span>上昇→Naポンプ阻害＋Cl⁻分泌過剰"]
  E --> F["大量の水様性下痢（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rice-water'>米のとぎ汁様</span>）"]
  F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypovolemic shock'>循環血液量減少性ショック</span>・アシドーシス"]

臨床像

• 大量の水様性下痢（「米のとぎ汁様rice-water米のとぎ汁様（rice-water）rice-water（米のとぎ汁様）」）——1日10〜20Lに達することもある無痛性・非発熱性の下痢¹
• 急速に進行する脱水、循環血液量減少性ショックhypovolemic shock循環血液量減少性ショック（hypovolemic shock）hypovolemic shock（循環血液量減少性ショック）、代謝性アシドーシス、低カリウム血症hypokalemia低カリウム血症（hypokalemia）hypokalemia（低カリウム血症）
• 炎症性下痢inflammatory diarrhea 炎症性下痢（inflammatory diarrhea）inflammatory diarrhea（炎症性下痢） （赤痢など）と異なり血液・膿・発熱を伴わないことが典型

診断

臨床的には、流行地・アウトブレイクoutbreak アウトブレイク（outbreak）outbreak（アウトブレイク） 状況での典型的な米のとぎ汁様 rice-water 米のとぎ汁様（rice-water） rice-water（米のとぎ汁様） 大量水様下痢 Watery Diarrhea 水様下痢（Watery Diarrhea） Watery Diarrhea（水様下痢） から迅速に疑い、確定を待たずに輸液を開始することが重要である。

治療

治療の第一選択は輸液（経口補水療法oral rehydration therapy, ORT経口補水療法（oral rehydration therapy, ORT）oral rehydration therapy, ORT（経口補水療法）、重症例は静脈内 intravenous 静脈内（intravenous） intravenous（静脈内） 輸液）であり、抗菌薬はこれを補助する位置づけである。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rice-water'>米のとぎ汁様</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Watery Diarrhea'>水様下痢</span>を疑う"] --> B["脱水の重症度を評価"]
  B --> C["軽度〜中等度脱水"]
  B --> D["重度脱水・ショック"]
  C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oral rehydration therapy, ORT'>経口補水療法</span>（ORT）"]
  D --> F["急速な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intravenous'>静脈内</span>輸液で循環を安定化"]
  F --> E
  E --> G["高頻度<span class='jp-term jp-term-diagram' title='watery stool'>水様便</span>・脱水著明・重症例に抗菌薬を追加"]

💡 ORTが効く理由。 コレラ毒素cholera toxin コレラ毒素（cholera toxin）cholera toxin（コレラ毒素） はCl⁻分泌と連動するNa⁺の通常吸収経路を阻害するが、小腸のNa⁺-グルコース共輸送体 cotransporter 共輸送体（cotransporter） cotransporter（共輸送体） は障害されない。経口的にグルコースを含む電解質液を投与すると、この共輸送体 cotransporter 共輸送体（cotransporter） cotransporter（共輸送体） を介して水分・塩分を効率よく吸収できる——毒素に妨げられない「抜け道」を利用した治療法である。

• 抗菌薬は全例には投与しない。対象は重症脱水入院例、高頻度水様便 watery stool水様便（watery stool） watery stool（水様便）、初期4時間の輸液に反応しない例、または脱水の程度によらず妊娠・重症急性栄養障害 malnutrition栄養障害（malnutrition） malnutrition（栄養障害）・HIVHIV（human immunodeficiency virus）感染などの併存疾患 comorbidity 併存疾患（comorbidity） comorbidity（併存疾患） や60歳超の危険因子がある例に限られ、有病期間・排便量・排菌期間duration of bacterial shedding 排菌期間（duration of bacterial shedding）duration of bacterial shedding（排菌期間） を減らす目的で用いる²。現地株が感受性であればドキシサイクリン単回投与（成人・妊婦を含め300mg、12歳未満の小児は2〜4mg/kg）が年齢・妊娠の有無を問わず第一選択で、ドキシサイクリン耐性が判明・疑われる場合の代替はアジスロマイシン単回投与（成人1g、小児20mg/kg・上限1g）またはシプロフロキサシンciprofloxacinシプロフロキサシン（ciprofloxacin）ciprofloxacin（シプロフロキサシン）単回投与（同量）である²
• 生後6か月〜5歳の小児は下痢の重症度・原因を問わず亜鉛zinc亜鉛（zinc）zinc（亜鉛）（硫酸亜鉛zinc sulfate 硫酸亜鉛（zinc sulfate）zinc sulfate（硫酸亜鉛） 20mg/日を10日間）を併用する——抗菌薬と異なり耐性化のリスクなく下痢の量と期間を減らせる²
• 予防：国際的に流通する経口コレラワクチン oral cholera vaccine 経口コレラワクチン（oral cholera vaccine） oral cholera vaccine（経口コレラワクチン） （OCV）は主に不活化（死菌）ワクチン（Dukoral、Shanchol、Euvichol等）で、IgA産生を誘導する。2回接種の防御効果は12か月時点で55〜69%、48か月時点で44〜47%まで漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） し、1回接種は6か月時点で約70%から30か月時点で約42%とより早く減衰する。5歳未満の小児は5歳以上より効果が明らかに低い（2回接種の効力 potency 効力（potency） potency（効力） 31% vs 62%）ため、ワクチンだけに頼らず良好な衛生管理 hygiene 衛生管理（hygiene） hygiene（衛生管理） と併用する³

まとめ

• コレラ菌V. cholerae コレラ菌（V. cholerae）V. cholerae（コレラ菌） は細胞内に侵入せず、コレラ毒素cholera toxin コレラ毒素（cholera toxin）cholera toxin（コレラ毒素） だけでアデニル酸シクラーゼ adenylyl cyclase, AC アデニル酸シクラーゼ（adenylyl cyclase, AC） adenylyl cyclase, AC（アデニル酸シクラーゼ） を持続活性化しcAMPを上昇させる「侵襲なし・毒素だけ」の病原体である。
• 炎症・細胞死を伴わないため便に血液・膿は混じらず、「米のとぎ汁様rice-water米のとぎ汁様（rice-water）rice-water（米のとぎ汁様）」の大量水様下痢 Watery Diarrhea 水様下痢（Watery Diarrhea） Watery Diarrhea（水様下痢） が特徴。
• 治療の第一選択は経口補水療法 oral rehydration therapy, ORT 経口補水療法（oral rehydration therapy, ORT） oral rehydration therapy, ORT（経口補水療法） で、コレラ毒素cholera toxin コレラ毒素（cholera toxin）cholera toxin（コレラ毒素） が阻害しないNa⁺-グルコース共輸送体 cotransporter 共輸送体（cotransporter） cotransporter（共輸送体） を利用することで死亡率を1%未満に下げられる。
• 抗菌薬は重症脱水・高頻度水様便 watery stool水様便（watery stool） watery stool（水様便）・輸液不応、または妊娠・重症急性栄養障害 malnutrition栄養障害（malnutrition） malnutrition（栄養障害）・HIV感染・60歳超といった危険因子がある例に限る補助療法 adjuvant therapy 補助療法（adjuvant therapy） adjuvant therapy（補助療法） で、ドキシサイクリン単回投与が年齢・妊娠を問わず第一選択、耐性が判明・疑われる場合はアジスロマイシンまたはシプロフロキサシン ciprofloxacin シプロフロキサシン（ciprofloxacin） ciprofloxacin（シプロフロキサシン） を用いる。
• 診断はTCBS選択培地 TCBS selective agar TCBS選択培地（TCBS selective agar） TCBS selective agar（TCBS選択培地） での黄色コロニー形成 colonization コロニー形成（colonization） colonization（コロニー形成） とO1/O139に対する血清学的検査が中心。