コクシジオイデス症

🧠 全体像：コクシジオイデス症 coccidioidomycosis コクシジオイデス症（coccidioidomycosis） coccidioidomycosis（コクシジオイデス症） は、米国南西部 western西部（western） western（西部）・中南米の乾燥地帯という地理そのものが診断の入口になる二形性真菌Coccidioides immitis感染症である（俗称「渓谷熱Valley fever渓谷熱（Valley fever）Valley fever（渓谷熱）」）。臨床像を掴む軸は病型を分けることに尽きる——大半は一次性肺感染として自然軽快するが、一部が播種性（皮膚・骨・髄膜）へ進み、なかでもコクシジオイデス髄膜炎coccidioidal meningitis コクシジオイデス髄膜炎（coccidioidal meningitis）coccidioidal meningitis（コクシジオイデス髄膜炎） は無治療ではほぼ致死的で、治療しても生涯にわたる抗真菌薬の継続を要する。

病態と感染経路

土壌中の分節胞子 arthroconidia 分節胞子（arthroconidia） arthroconidia（分節胞子） を吸入すると肺胞で球状体 spherule 球状体（spherule） spherule（球状体） へ形態転換し、球状体spherule 球状体（spherule）spherule（球状体） の破裂と内生胞子 endospore 内生胞子（endospore） endospore（内生胞子） の再成熟という増幅サイクルを組織内で繰り返す（菌の詳しい形態と病原性の仕組みはCoccidioides immitisを参照）。免疫正常宿主immunocompetent host 免疫正常宿主（immunocompetent host）immunocompetent host（免疫正常宿主） の大多数は肉芽腫でこの増殖を封じ込めて自然軽快するが、細胞性免疫が働かない、あるいはホルモン・遺伝的背景genetic background 遺伝的背景（genetic background）genetic background（遺伝的背景） が菌の発育を後押しする宿主では、血行性に皮膚・骨関節・髄膜へ播種する。

flowchart TD
    A["土壌中の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arthroconidia'>分節胞子</span>を吸入"] --> B["肺胞で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spherule'>球状体</span>へ形態転換"]
    B --> C["約60%は無症候のまま自然軽快"]
    B --> D["有症状の一次性肺<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coccidioidomycosis'>コクシジオイデス症</span>"]
    D --> E["大多数は自然軽快<br>（結節・空洞が残ることがある）"]
    D --> F["免疫正常でも一部は<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='erythema nodosum, EN'>結節性紅斑</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='erythema multiforme, EM'>多形紅斑</span>・関節痛を伴う"]
    D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cell-mediated immunodeficiency'>細胞性免疫不全</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='third trimester'>妊娠後期</span>・<br>特定の人種的背景"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='disseminated coccidioidomycosis'>播種性コクシジオイデス症</span><br>（皮膚・骨・関節）"]
    G --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coccidioidal meningitis'>コクシジオイデス髄膜炎</span><br>無治療ではほぼ致死的"]

疫学・危険因子

• 主要流行地は米国南西部 western 西部（western） western（西部） の砂漠地帯（アリゾナ州、カリフォルニア州サンホアキンバレーなど）で、中南米の乾燥地帯にも分布する。晩夏〜秋の砂塵が多い時期、地震・砂嵐後の集団曝露で発症が増える。
• ⚠️ 播種リスクが高い群：妊娠、特に妊娠後期third trimester妊娠後期（third trimester）third trimester（妊娠後期）（トリメス scalpel メス（scalpel） scalpel（メス） ターが進むほど播種率が上昇する）、細胞性免疫不全cell-mediated immunodeficiency 細胞性免疫不全（cell-mediated immunodeficiency）cell-mediated immunodeficiency（細胞性免疫不全） （HIVHIV（human immunodeficiency virus）/AIDSAIDS（acquired immunodeficiency syndrome）、臓器移植後、生物学的製剤使用中など）、フィリピン系・アフリカ系をはじめとする一部の人種的背景¹。

臨床像（病型で分ける）

診断

• 血清学的検査：IgM（試験管内in vitro 試験管内（in vitro）in vitro（試験管内） 沈降反応、早期）、IgG（補体結合反応complement fixation, CF補体結合反応（complement fixation, CF）complement fixation, CF（補体結合反応））。補体結合抗体価antibody titer抗体価（antibody titer）antibody titer（抗体価）は病勢 disease activity (course)病勢（disease activity (course)） disease activity (course)（病勢）・播種リスクと相関し、経過観察に有用²。
• 髄膜炎が疑われる場合は髄液の補体結合抗体価 antibody titer 抗体価（antibody titer） antibody titer（抗体価） を測定する。
• 培養・直接鏡検direct microscopic examination 直接鏡検（direct microscopic examination）direct microscopic examination（直接鏡検） も確定診断に有用だが、⚠️ 培養検体culture specimen 培養検体（culture specimen）culture specimen（培養検体） は感染性が非常に強くバイオハザード hazard (vs. risk) ハザード（hazard (vs. risk)） hazard (vs. risk)（ハザード） となるため、疑う場合は事前に検査室へ申告し、BSL-3BSL-3（biosafety level 3）相当の設備で扱う（詳細はCoccidioides immitisを参照）。
• 胸部X線：病変部以外は清浄だが、局所の結節・空洞を伴う。

⚠️ 見逃してはいけないもの

⚠️ コクシジオイデス髄膜炎coccidioidal meningitis コクシジオイデス髄膜炎（coccidioidal meningitis）coccidioidal meningitis（コクシジオイデス髄膜炎） は無治療ではほぼ致死的で、治療しても中止すると再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） しやすい。 他の全身性二形性真菌症 dimorphic mycosis 二形性真菌症（dimorphic mycosis） dimorphic mycosis（二形性真菌症） （ヒストプラズマ症histoplasmosisヒストプラズマ症（histoplasmosis）histoplasmosis（ヒストプラズマ症）など）が治療完遂 completion (of a treatment course) 完遂（completion (of a treatment course)） completion (of a treatment course)（完遂） 後に投薬を終了できるのと対照的に、生涯にわたる抗真菌薬の継続を要する²。

⚠️ 妊娠後期third trimester妊娠後期（third trimester）third trimester（妊娠後期）・細胞性免疫不全cell-mediated immunodeficiency細胞性免疫不全（cell-mediated immunodeficiency）cell-mediated immunodeficiency（細胞性免疫不全）・フィリピン系/アフリカ系という播種リスク群を意識する。 肺外症状（皮疹・骨関節痛・髄膜刺激症状meningismus髄膜刺激症状（meningismus）meningismus（髄膜刺激症状））を伴う場合はこれらの背景を確認する¹。

治療

妊婦では三半期で方針が変わる

⚠️ 「妊婦はアンフォテリシンB amphotericin BアンフォテリシンB（amphotericin B） amphotericin B（アンフォテリシンB）」と一括りにしない。 アゾールazole アゾール（azole）azole（アゾール） の催奇形性を避ける必要があるのは主に第1三半期であり、それ以降は方針が変わる。妊娠中に症状のあるコクシジオイデス症 coccidioidomycosis コクシジオイデス症（coccidioidomycosis） coccidioidomycosis（コクシジオイデス症） が生じたら、まず抗真菌薬の開始を考慮する（強い推奨）。非髄膜型初感染の管理は胎児の成熟度に依存する²。

⚠️ 髄膜炎でアゾール azole アゾール（azole） azole（アゾール） を内服中の女性が妊娠した場合、催奇形性を避けるため第1三半期はアゾール azole アゾール（azole） azole（アゾール） を中止する（強い推奨）。この期間は、特に髄膜刺激症状 meningismus 髄膜刺激症状（meningismus） meningismus（髄膜刺激症状） があれば髄腔内 intrathecal 髄腔内（intrathecal） intrathecal（髄腔内） アンフォテリシンB amphotericin B アンフォテリシンB（amphotericin B） amphotericin B（アンフォテリシンB） の開始が一つの方法になる²。

💡 フルコナゾールfluconazole フルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール） は水溶性が高く髄液移行 CSF penetration 髄液移行（CSF penetration） CSF penetration（髄液移行） が良好なため、髄膜炎を含む本症ではむしろ優先される場面がある一方、かつて用いられたケトコナゾール ketoconazole ケトコナゾール（ketoconazole） ketoconazole（ケトコナゾール） は肝毒性のため現在は推奨されない。

鑑別

肺病変が主体の急性期は市中肺炎community-acquired pneumonia, CAP市中肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）community-acquired pneumonia, CAP（市中肺炎）・結核と、流行地への曝露歴と自然軽快の経過が鑑別の手がかりになる。組織内形態が異なる全身性二形性真菌症 dimorphic mycosis 二形性真菌症（dimorphic mycosis） dimorphic mycosis（二形性真菌症） としてはヒストプラズマ症histoplasmosisヒストプラズマ症（histoplasmosis）histoplasmosis（ヒストプラズマ症）が鑑別に挙がるが、地理的分布（米国南西部 western 西部（western） western（西部） の砂漠 vs オハイオ・ミシシッピ川流域）が異なる。

まとめ

• コクシジオイデス症coccidioidomycosis コクシジオイデス症（coccidioidomycosis）coccidioidomycosis（コクシジオイデス症） は米国南西部 western西部（western） western（西部）・中南米の乾燥地帯に分布するCoccidioides immitis/posadasiiの吸入感染症で、大多数は一次性肺感染として自然軽快する。
• 播種リスクは妊娠後期 third trimester妊娠後期（third trimester） third trimester（妊娠後期）・細胞性免疫不全cell-mediated immunodeficiency細胞性免疫不全（cell-mediated immunodeficiency）cell-mediated immunodeficiency（細胞性免疫不全）・フィリピン系/アフリカ系などの人種的背景で高まり、皮膚・骨・髄膜へ播種する。
• コクシジオイデス髄膜炎coccidioidal meningitis コクシジオイデス髄膜炎（coccidioidal meningitis）coccidioidal meningitis（コクシジオイデス髄膜炎） は無治療ではほぼ致死的で、フルコナゾールfluconazole フルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール） の生涯投与を要する点が他の全身性二形性真菌症 dimorphic mycosis 二形性真菌症（dimorphic mycosis） dimorphic mycosis（二形性真菌症） と一線を画す。
• 診断は血清補体結合抗体価 antibody titer 抗体価（antibody titer） antibody titer（抗体価） （病勢disease activity (course) 病勢（disease activity (course)）disease activity (course)（病勢） と相関）・培養（バイオハザード hazard (vs. risk) ハザード（hazard (vs. risk)） hazard (vs. risk)（ハザード） のため事前申告が必須）による。
• 治療は「まず治療するかどうか」から始まる——免疫抑制のない軽症・非消耗 wasting; depletion 消耗（wasting; depletion） wasting; depletion（消耗） 性の一次性肺感染は抗真菌薬を使わず経過観察でよい。消耗wasting; depletion 消耗（wasting; depletion）wasting; depletion（消耗） 性の病像・広範な肺病変・糖尿病・虚弱があればフルコナゾール fluconazoleフルコナゾール（fluconazole） fluconazole（フルコナゾール）／イトラコナゾールitraconazole イトラコナゾール（itraconazole）itraconazole（イトラコナゾール） を開始し、重症・播種性にはアンフォテリシンB amphotericin B アンフォテリシンB（amphotericin B） amphotericin B（アンフォテリシンB） 製剤を用いる。
• 妊婦は三半期で分けて考える。第1三半期の非髄膜型は静注アンフォテリシンB amphotericin BアンフォテリシンB（amphotericin B） amphotericin B（アンフォテリシンB）、同期の髄膜炎は髄腔内intrathecal髄腔内（intrathecal）intrathecal（髄腔内）アンフォテリシンBamphotericin BアンフォテリシンB（amphotericin B）amphotericin B（アンフォテリシンB）、第1三半期以降はいずれもアゾール azole アゾール（azole） azole（アゾール） を考慮できる²。