Coccidioides immitis

🧠 全体像：Coccidioides immitisは米国南西部 western 西部（western） western（西部） の砂漠地帯という地理そのものが診断の入口になる二形性真菌で、全身性二形性真菌症 dimorphic mycosis 二形性真菌症（dimorphic mycosis） dimorphic mycosis（二形性真菌症） 4菌種（本菌・Histoplasma capsulatum・Blastomyces dermatitidis・Paracoccidioides brasiliensis、共通の温度依存的二形性はHistoplasma capsulatumを参照）の中で唯一「酵母にならない」例外である。体内では球状体spherule球状体（spherule）spherule（球状体）という独自の構造に姿を変え、内部に内生胞子 endospore 内生胞子（endospore） endospore（内生胞子） を詰め込んで増殖する。臨床像は「渓谷熱Valley fever渓谷熱（Valley fever）Valley fever（渓谷熱）」という愛称のとおり砂塵曝露と結びつき、髄膜炎まで進むと生涯にわたる抗真菌薬治療が必要になる点が他の3菌種と一線を画す。

微生物学的な特徴

• 環境中形態（25℃）：菌糸が断片化 fragmentation 断片化（fragmentation） fragmentation（断片化） して分節胞子arthroconidia分節胞子（arthroconidia）arthroconidia（分節胞子）（樽型で、空の細胞と交互 alternating 交互（alternating） alternating（交互） に配列）を形成する。この分節胞子 arthroconidia 分節胞子（arthroconidia） arthroconidia（分節胞子） は容易に空気中へ飛散し感染性が非常に強いため、培養は生物安全レベル3（BSL-3BSL-3, biosafety level 3）相当の設備を要する。
• 組織内形態（37℃）：球状体spherule 球状体（spherule）spherule（球状体） （30〜100 μm）＋内生胞子 endospore内生胞子（endospore） endospore（内生胞子）——菌糸にも酵母にもならない、他の3菌種にはない独自形態。成熟した球状体 spherule 球状体（spherule） spherule（球状体） が破裂すると数百個の内生胞子 endospore 内生胞子（endospore） endospore（内生胞子） が放出され、それぞれが新たな球状体 spherule 球状体（spherule） spherule（球状体） へと成熟する。
• ⭐ サイズ比較：球状体 spherule 球状体（spherule） spherule（球状体） は赤血球より大きい——4菌種の組織内サイズ比較はHistoplasma capsulatumの表を参照。

病原性の仕組み

• 吸入された分節胞子 arthroconidia 分節胞子（arthroconidia） arthroconidia（分節胞子） は肺胞に付着し、温度依存的な形態転換により球状体 spherule 球状体（spherule） spherule（球状体） へ変化する。球状体spherule 球状体（spherule）spherule（球状体） が成熟・破裂して内生胞子 endospore 内生胞子（endospore） endospore（内生胞子） を放出すると、それぞれが新たな球状体 spherule 球状体（spherule） spherule（球状体） を形成するという増幅サイクルが組織内で繰り返される。
• 球状体spherule 球状体（spherule）spherule（球状体） の破裂は好中球優位 neutrophil predominance 好中球優位（neutrophil predominance） neutrophil predominance（好中球優位） の化膿性炎症 suppurative inflammation 化膿性炎症（suppurative inflammation） suppurative inflammation（化膿性炎症） を、無傷の球状体 spherule 球状体（spherule） spherule（球状体） は肉芽腫性炎症 granulomatous inflammation 肉芽腫性炎症（granulomatous inflammation） granulomatous inflammation（肉芽腫性炎症） を誘発する——化膿性反応と肉芽腫性反応が混在するのが組織学的な特徴。
• 播種のリスクは免疫不全だけでなく、妊娠でも上昇する。播種例370報を集めた検討は、播種の危険因子として外因性の免疫抑制（ステロイド・生物学的製剤）・妊娠・人種／民族的背景・個別の遺伝的欠損を挙げている¹。ホルモン環境が菌の発育を促進すると考えられている。
• ⚠️ 妊娠例では中枢神経系への播種が目立ち、死亡は妊娠後期 third trimester 妊娠後期（third trimester） third trimester（妊娠後期） に集中する。 同じ検討で、報告された妊婦の37%が神経系へ播種し、そのおよそ3分の1が死亡した。死亡例の75%は第3三半期 third trimester第3三半期（third trimester） third trimester（第3三半期）の女性で、胎児死亡・乳児死亡infant mortality 乳児死亡（infant mortality）infant mortality（乳児死亡） が報告例の40%に生じている¹。
• 💡 人種／民族的背景の関連は、免疫抑制が加わると見えにくくなる。 同じ検討は「基礎リスクbaseline risk 基礎リスク（baseline risk）baseline risk（基礎リスク） が分かっていない患者では人種／民族の関連が明らかだったが、外因性の免疫抑制の前では埋没した」と述べている¹。IDSAIDSA（Infectious Diseases Society of America）のガイドラインは、治療開始の適応として一部の専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） がアフリカ系・フィリピン系の家系も含めるとしている²。

感染経路と疫学

• 米国南西部 western 西部（western） western（西部） の砂漠地帯（カリフォルニア州San Joaquin Valley、アリゾナ州など）が主要な流行地域 endemic region 流行地域（endemic region） endemic region（流行地域） で、中南米の乾燥地帯にも分布する。
• ⭐ 「コクシジオイデス症coccidioidomycosis コクシジオイデス症（coccidioidomycosis）coccidioidomycosis（コクシジオイデス症） の流行地」と「C. immitis の分布」は同じではない。 2002年に系統解析 phylogenetic analysis 系統解析（phylogenetic analysis） phylogenetic analysis（系統解析） でカリフォルニア以外の集団がCoccidioides posadasiiとして別種に記載されたため、アリゾナ州・テキサス州・メキシコ・中南米の症例は主にC. posadasii、カリフォルニアの症例が主にC. immitis という対応になる³。臨床像・診断・治療は両種で区別しない。
• 従来の流行地域 endemic region 流行地域（endemic region） endemic region（流行地域） の外でもC. immitisが定着していることがある。ワシントン州の土壌から持続的な定着が確認され、全ゲノム解析whole genome sequencing 全ゲノム解析（whole genome sequencing）whole genome sequencing（全ゲノム解析） で現地の患者分離株 isolate 分離株（isolate） isolate（分離株） と遺伝的に一致した⁴。流行地域endemic region 流行地域（endemic region）endemic region（流行地域） の地図だけで除外しないという意味で診療上の含意がある。
• 土壌・砂塵中の分節胞子arthroconidia 分節胞子（arthroconidia）arthroconidia（分節胞子） の吸入により感染する。地震や砂嵐で胞子が舞い上がると集団感染につながることがある。
• 晩夏〜秋（砂塵が最も多い時期）に多い。建設業・考古学発掘・軍事訓練など砂塵に曝露する職業でリスクが高い。
• IDSAのガイドラインは、流行地域endemic region 流行地域（endemic region）endemic region（流行地域） への居住歴と最近の渡航歴が本症を正しく認識するための決定的な要素だと明記している²。非流行地では、この問診 medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診） を能動的に行わないと診断に到達しない。

起こす疾患

本菌が起こす疾患の総称はコクシジオイデス症coccidioidomycosisコクシジオイデス症（coccidioidomycosis）coccidioidomycosis（コクシジオイデス症）で、病型は次の通り分かれる。

⚠️ コクシジオイデス髄膜炎coccidioidal meningitis コクシジオイデス髄膜炎（coccidioidal meningitis）coccidioidal meningitis（コクシジオイデス髄膜炎） は治療をやめると再発しやすく、多くの患者で生涯にわたる抗真菌薬の継続を要する。 アゾールazole アゾール（azole）azole（アゾール） で寛解に至ったあと「治癒した」と判断して中止した18例のうち14例（78%）が播種性病変で再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） し、再燃relapse 再燃（relapse）relapse（再燃） は中止後0.5〜30か月という幅で起こり3例が死亡した——寛解は治癒ではなく抑制にとどまる⁵。他の全身性二形性真菌症 dimorphic mycosis 二形性真菌症（dimorphic mycosis） dimorphic mycosis（二形性真菌症） が治療完遂 completion (of a treatment course) 完遂（completion (of a treatment course)） completion (of a treatment course)（完遂） 後に投薬を終了できるのとは対照的な扱いになる。

診断

• 直接鏡検direct microscopic examination 直接鏡検（direct microscopic examination）direct microscopic examination（直接鏡検） ：樽型の分節胞子 arthroconidia 分節胞子（arthroconidia） arthroconidia（分節胞子） （環境検体）、球状体spherule 球状体（spherule）spherule（球状体） ＋内生胞子 endospore 内生胞子（endospore） endospore（内生胞子） （臨床検体）
• 検体：喀痰、気管支肺胞洗浄液bronchoalveolar lavage (BAL)気管支肺胞洗浄液（bronchoalveolar lavage (BAL)）bronchoalveolar lavage (BAL)（気管支肺胞洗浄液）、組織。培養は感染性が強いためBSL-3相当の取り扱いが必須——検査室内感染 laboratory-acquired infection 検査室内感染（laboratory-acquired infection） laboratory-acquired infection（検査室内感染） の報告があり、疑う場合は事前に検査室へ申告する
• 皮内反応intradermal skin test 皮内反応（intradermal skin test）intradermal skin test（皮内反応） ：コクシジオイジン coccidioidin コクシジオイジン（coccidioidin） coccidioidin（コクシジオイジン） またはスフェルリン spherulin スフェルリン（spherulin） spherulin（スフェルリン） （疫学調査epidemiological survey 疫学調査（epidemiological survey）epidemiological survey（疫学調査） 向けで、既感染でも陽性が持続するため急性期診断には使いにくい）
• 血清学的検査：IgM（早期、試験管内in vitro 試験管内（in vitro）in vitro（試験管内） 沈降反応）、IgG（補体結合反応complement fixation, CF補体結合反応（complement fixation, CF）complement fixation, CF（補体結合反応））——IgG抗体価IgG antibody titer IgG抗体価（IgG antibody titer）IgG antibody titer（IgG抗体価） は病勢 disease activity (course)病勢（disease activity (course)） disease activity (course)（病勢）・播種リスクと相関し、経過観察に有用
• 髄膜炎が疑われる場合は髄液の補体結合反応 complement fixation, CF 補体結合反応（complement fixation, CF） complement fixation, CF（補体結合反応） 抗体価 antibody titer 抗体価（antibody titer） antibody titer（抗体価） を測定する
• 胸部X線：病変部以外の肺野 lung field 肺野（lung field） lung field（肺野） は清浄だが、局所病変を伴う

治療と予防

⭐ 出発点は「抗真菌薬を使うかどうか」であって「どの抗真菌薬か」ではない。 免疫抑制のない人の一次性肺感染は、抗真菌薬を投与するかどうかにかかわらずいずれ治まる——IDSAのガイドラインもこの前提から推奨を組んでいる²。

⚠️ 妊娠中は三半期で答えが変わる。 アゾールazole アゾール（azole）azole（アゾール） には催奇形性があるため、第1三半期に非髄膜型の初感染を起こした場合はアンフォテリシンB amphotericin B アンフォテリシンB（amphotericin B） amphotericin B（アンフォテリシンB） 静注が推奨される（無治療で厳重に監視する、または催奇形性を説明したうえでアゾール azole アゾール（azole） azole（アゾール） を使う選択肢もある）。第1三半期以降はフルコナゾール fluconazole フルコナゾール（fluconazole） fluconazole（フルコナゾール） やイトラコナゾール itraconazole イトラコナゾール（itraconazole） itraconazole（イトラコナゾール） を考慮できる。第1三半期に髄膜炎を発症した場合は髄腔内 intrathecal 髄腔内（intrathecal） intrathecal（髄腔内） アンフォテリシンB amphotericin B アンフォテリシンB（amphotericin B） amphotericin B（アンフォテリシンB） が推奨される²。「妊婦はアンフォテリシンB amphotericin BアンフォテリシンB（amphotericin B） amphotericin B（アンフォテリシンB）」と一括りにしない。

💡 本菌の局所感染 localized infection 局所感染（localized infection） localized infection（局所感染） にフルコナゾール fluconazole フルコナゾール（fluconazole） fluconazole（フルコナゾール） が使えるのは、全身性二形性真菌症 dimorphic mycosis 二形性真菌症（dimorphic mycosis） dimorphic mycosis（二形性真菌症） の中でも特異な位置づけである。 フルコナゾールfluconazole フルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール） は水溶性が高く髄液移行 CSF penetration 髄液移行（CSF penetration） CSF penetration（髄液移行） が良好という薬物動態 pharmacokinetic 薬物動態（pharmacokinetic） pharmacokinetic（薬物動態） 上の強みを持つため、髄膜炎を含む本菌感染ではHistoplasma capsulatumやBlastomyces dermatitidisよりむしろ優先される場面がある。

• かつて用いられたケトコナゾール ketoconazole ケトコナゾール（ketoconazole） ketoconazole（ケトコナゾール） は肝毒性のため現在は推奨されず、フルコナゾールfluconazoleフルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール）・イトラコナゾールitraconazole イトラコナゾール（itraconazole）itraconazole（イトラコナゾール） に置き換わっている。
• ワクチンは実用化されていない。予防は流行地域 endemic region 流行地域（endemic region） endemic region（流行地域） での砂塵曝露を避けること（防塵マスクなど）が中心。

まとめ

• 全身性二形性真菌症 dimorphic mycosis 二形性真菌症（dimorphic mycosis） dimorphic mycosis（二形性真菌症） 4菌種の中で唯一酵母にならない——組織内形態は球状体spherule 球状体（spherule）spherule（球状体） ＋内生胞子 endospore内生胞子（endospore） endospore（内生胞子）で、破裂と再成熟による増幅サイクルを持つ。
• 米国南西部 western 西部（western） western（西部） の砂漠地帯が流行地域 endemic region 流行地域（endemic region） endemic region（流行地域） で、分節胞子arthroconidia 分節胞子（arthroconidia）arthroconidia（分節胞子） の吸入により感染する。培養検体culture specimen 培養検体（culture specimen）culture specimen（培養検体） は感染性が強くBSL-3相当の扱いを要する。
• 免疫正常者では約60%が無症候、残りは結節性紅斑 erythema nodosum, EN 結節性紅斑（erythema nodosum, EN） erythema nodosum, EN（結節性紅斑） （俗称「砂漠のこぶ lumpこぶ（lump） lump（こぶ）」）を伴う渓谷熱 Valley fever 渓谷熱（Valley fever） Valley fever（渓谷熱） として自然治癒する。軽症・非消耗 wasting; depletion 消耗（wasting; depletion） wasting; depletion（消耗） 性の一次性肺感染は抗真菌薬を使わず経過観察でよい——一次性肺感染は投薬の有無にかかわらずいずれ治まる²。
• 播種リスクは免疫不全に加え妊娠（特に後期）・特定の人種的背景でも上昇する。
• コクシジオイデス髄膜炎coccidioidal meningitis コクシジオイデス髄膜炎（coccidioidal meningitis）coccidioidal meningitis（コクシジオイデス髄膜炎） はアゾール azole アゾール（azole） azole（アゾール） を生涯にわたって継続する——他の全身性二形性真菌症 dimorphic mycosis 二形性真菌症（dimorphic mycosis） dimorphic mycosis（二形性真菌症） と異なり治療を終了できない⁵。
• 種としてのC. immitisはカリフォルニア中心で、アリゾナなど非カリフォルニアの症例は主に近縁のC. posadasii——ただし臨床・治療上は区別しない³。