ブラストミセス・デルマチチジス、パラコクシジオイデス・ブラジリエンシス

🧠 この2菌は組織内酵母の“見た目のあだ名”で覚える。 Blastomycesは「幅広い基部で出芽する（broad-based budding）」酵母——出芽の“くびれ”が細くない点がカンジダなど他の酵母と違う。Paracoccidioidesは複数の芽が中心の母細胞を取り囲むように放射状に出る「操舵輪captain's wheel操舵輪（captain's wheel）captain's wheel（操舵輪）」——4/7のCoccidioides（球状体spherule球状体（spherule）spherule（球状体））・Histoplasma（マクロファージ内小型酵母）と合わせて、全身性真菌症4天王の組織内形態はすべて顕微鏡像の“あだ名”とセットで暗記すると強い。

二形性真菌の比較

4/7で扱ったCoccidioides・Histoplasmaと合わせた全身性真菌症4菌種の比較表 Comparison Table 比較表（Comparison Table） Comparison Table（比較表） を再掲する。

⚠️ Blastomyces属・Paracoccidioides属も単一種ではない。 Blastomyces dermatitidisは2013年の集団遺伝学 population genetics 集団遺伝学（population genetics） population genetics（集団遺伝学） 的解析により、遺伝的に分岐した近縁種*Blastomyces gilchristii（カナダ・米国北部の淡水 fresh water 淡水（fresh water） fresh water（淡水） 流域に分布）が独立種として記載された¹。さらに2019年には、免疫不全者に致死的な肺・全身感染を起こすBlastomyces helicus（旧Emmonsia helica*。北米西部 western 西部（western） western（西部） に分布し、培養では分生子を作らず特徴的な巻いた菌糸を示す）が新種として報告されている²。同様にParacoccidioides brasiliensisも、ブラジル中西部 western西部（western） western（西部）・北部を中心に分布する*Paracoccidioides lutzii（旧「Pb01-like」株）が独立種として提案されており、P. lutzii感染例の血清はP. brasiliensis*由来の伝統的 Traditional 伝統的（Traditional） Traditional（伝統的） 抗原（gp43等）にほとんど反応しないため、菌種特異的な抗原を用いないと免疫拡散法 immunodiffusion test 免疫拡散法（immunodiffusion test） immunodiffusion test（免疫拡散法） などの血清診断 serodiagnosis 血清診断（serodiagnosis） serodiagnosis（血清診断） が偽陰性になりうる³。臨床像・治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） は各複合種でおおむね共通するため、本ノートでは区別せず扱う。

Blastomyces dermatitidis

形態・生活環Morphology and life cycle形態・生活環（Morphology and life cycle）Morphology and life cycle（形態・生活環）

• 全身性真菌症の偏性病原体obligate pathogen偏性病原体（obligate pathogen）obligate pathogen（偏性病原体）
• 二形性真菌：
  • 環境中形態（25℃）：非特徴的な小分生子 microconidia小分生子（microconidia） microconidia（小分生子）・厚膜胞子chlamydospore 厚膜胞子（chlamydospore）chlamydospore（厚膜胞子） 様構造を持つ菌糸
  • 組織内形態（37℃）：広基性出芽酵母broad-based budding yeast 広基性出芽酵母（broad-based budding yeast）broad-based budding yeast（広基性出芽酵母） （8〜15 μm）、複屈折性birefringent 複屈折性（birefringent）birefringent（複屈折性） の細胞壁を持つが莢膜は持たない

病原性・感染経路

• 腐敗有機物（落ち葉）や林地に存在
• 分生子の吸入により感染する

臨床像：ブラストミセス症 Blastomycosisブラストミセス症（Blastomycosis） Blastomycosis（ブラストミセス症）

• 吸入された分生子は肺胞上皮に付着 → 温度依存的形態転換thermal dimorphism温度依存的形態転換（thermal dimorphism）thermal dimorphism（温度依存的形態転換）により寄生性 parasitic 寄生性（parasitic） parasitic（寄生性） 酵母へ転換する
• 免疫正常宿主immunocompetent host免疫正常宿主（immunocompetent host）immunocompetent host（免疫正常宿主）：肺病変は50%未満。無症候またはインフルエンザ様症状 flu-like symptoms インフルエンザ様症状（flu-like symptoms） flu-like symptoms（インフルエンザ様症状） にとどまることが多いが、肺炎・ARDS（急性呼吸窮迫症候群acute respiratory distress syndrome, ARDS急性呼吸窮迫症候群（acute respiratory distress syndrome, ARDS）acute respiratory distress syndrome, ARDS（急性呼吸窮迫症候群））へ進行することもある
• 免疫不全患者：播種性ブラストミセス症 Blastomycosisブラストミセス症（Blastomycosis） Blastomycosis（ブラストミセス症）
  • 肺に乾酪性肉芽腫caseating granuloma乾酪性肉芽腫（caseating granuloma）caseating granuloma（乾酪性肉芽腫）
  • 骨（骨髄炎）、肺（肺炎）、皮膚（無痛性紅色結節）への播種
  • 中枢神経系へ波及することもある

診断

• 直接鏡検direct microscopic examination 直接鏡検（direct microscopic examination）direct microscopic examination（直接鏡検） ：広基性出芽酵母 broad-based budding yeast広基性出芽酵母（broad-based budding yeast） broad-based budding yeast（広基性出芽酵母）
• 検体：喀痰、肺生検lung biopsy肺生検（lung biopsy）lung biopsy（肺生検）
• 血清学的検査：尿または血液の抗原検査
• 胸部X線：斑状の「霧状haziness霧状（haziness）haziness（霧状）」浸潤影
• ⭐ サイズ比較：酵母は赤血球とほぼ同大

治療

• 局所・軽症：アゾール系 Azoles アゾール系（Azoles） Azoles（アゾール系） （イトラコナゾールitraconazoleイトラコナゾール（itraconazole）itraconazole（イトラコナゾール））
• 全身性（播種性感染disseminated infection播種性感染（disseminated infection）disseminated infection（播種性感染））：アンフォテリシンBamphotericin BアンフォテリシンB（amphotericin B）amphotericin B（アンフォテリシンB）

Paracoccidioides brasiliensis

形態・生活環Morphology and life cycle形態・生活環（Morphology and life cycle）Morphology and life cycle（形態・生活環）

• 全身性真菌症の偏性病原体obligate pathogen偏性病原体（obligate pathogen）obligate pathogen（偏性病原体）
• おそらく土壌腐生菌 soil saprophyte土壌腐生菌（soil saprophyte） soil saprophyte（土壌腐生菌）
• 二形性真菌：
  • 環境中形態（25℃）：糸状菌
  • 組織内形態（37℃）：「操舵輪captain's wheel操舵輪（captain's wheel）captain's wheel（操舵輪）」酵母——複数の芽が中心の母細胞から放射状に出芽する

病原性・感染経路

• 土壌に存在し、分生子の吸入または直接接種 direct inoculation直接接種（direct inoculation） direct inoculation（直接接種）により感染する
• 呼吸器飛沫 respiratory droplets 飛沫（respiratory droplets） respiratory droplets（飛沫） でも伝播しうる
• 男性に圧倒的に多い（男性≫女性）

臨床像：パラコクシジオイデス症 paracoccidioidomycosis パラコクシジオイデス症（paracoccidioidomycosis） paracoccidioidomycosis（パラコクシジオイデス症） （ブラジル型ブラストミセス症 Blastomycosisブラストミセス症（Blastomycosis） Blastomycosis（ブラストミセス症））

• 一次感染primary infection 一次感染（primary infection）primary infection（一次感染） はほぼ無症候で、自然治癒することが多い
• 肺に慢性肉芽腫性感染を来すことがある
• 免疫不全患者では二次性の播種性感染 disseminated infection 播種性感染（disseminated infection） disseminated infection（播種性感染） ：
  • 肺病変：肺炎
  • 粘膜病変：リンパ節腫脹、歯肉の潰瘍性肉芽腫 ulcerative granuloma潰瘍性肉芽腫（ulcerative granuloma） ulcerative granuloma（潰瘍性肉芽腫）

診断

• 直接鏡検direct microscopic examination 直接鏡検（direct microscopic examination）direct microscopic examination（直接鏡検） ：芽が「操舵輪captain's wheel操舵輪（captain's wheel）captain's wheel（操舵輪）」状に見える酵母
• ⭐ サイズ比較：酵母は赤血球より大きい
• ⚠️ Paracoccidioides lutzii感染では、従来のP. brasiliensis抗原（gp43等）を用いた血清診断 serodiagnosis 血清診断（serodiagnosis） serodiagnosis（血清診断） が偽陰性になりうる³

治療

• 局所・軽症：イトラコナゾールitraconazoleイトラコナゾール（itraconazole）itraconazole（イトラコナゾール）
• 全身性：アンフォテリシンBamphotericin BアンフォテリシンB（amphotericin B）amphotericin B（アンフォテリシンB）

💡 4菌種の組織内サイズを赤血球基準で並べると： Histoplasma（酵母）＜RBC＝Blastomyces（酵母）＜Coccidioides（球状体spherule球状体（spherule）spherule（球状体））・Paracoccidioides（酵母）。顕微鏡診断ではこの相対サイズ感覚が鑑別の第一歩になる。

まとめ

• Blastomyces dermatitidisは米国中西部 western西部（western） western（西部）・五大湖周辺の腐敗有機物・林地に由来し、組織内では広基性出芽酵母broad-based budding yeast広基性出芽酵母（broad-based budding yeast）broad-based budding yeast（広基性出芽酵母）（RBCとほぼ同大）を形成する。
• Paracoccidioides brasiliensisは中南米（特にブラジル）の土壌に由来し、組織内では「操舵輪captain's wheel操舵輪（captain's wheel）captain's wheel（操舵輪）」酵母（RBCより大）を形成し、男性に好発する。
• どちらも4/7のCoccidioides・Histoplasmaと同じ「胞子吸入→肺での酵母形 yeast form 酵母形（yeast form） yeast form（酵母形） 転換→免疫正常者は自然治癒、免疫不全者は播種」という病態機序を共有する。
• 免疫不全患者ではいずれも骨・皮膚・CNS・粘膜など多臓器への播種をきたしうる。
• 治療は軽症でアゾール系 Azoles アゾール系（Azoles） Azoles（アゾール系） （イトラコナゾールitraconazoleイトラコナゾール（itraconazole）itraconazole（イトラコナゾール））、播種性・全身性ではアンフォテリシンB amphotericin B アンフォテリシンB（amphotericin B） amphotericin B（アンフォテリシンB） が基本となる——4/4で学んだ抗真菌薬の使い分けがそのまま当てはまる。