Blastomyces dermatitidis

🧠 全体像：Blastomyces dermatitidisは米国中西部western西部（western）western（西部）・五大湖周辺の腐敗有機物・林地に由来する二形性真菌で、全身性二形性真菌症4菌種に共通する温度依存的二形性（詳細はHistoplasma capsulatumを参照）の中で、組織内酵母の「幅広い基部で出芽する（broad-based budding）」という顕微鏡像で覚える菌である。Histoplasma capsulatumやCoccidioides immitisが主に免疫不全患者で重症化するのに対し、本菌は免疫正常宿主immunocompetent host免疫正常宿主（immunocompetent host）immunocompetent host（免疫正常宿主）でも肺炎から皮膚・骨への播種を起こしうるという点で一線を画す。

微生物学的な特徴

• 環境中形態（25℃）：非特徴的な小分生子microconidia小分生子（microconidia）microconidia（小分生子）・厚膜胞子chlamydospore厚膜胞子（chlamydospore）chlamydospore（厚膜胞子）様構造を持つ菌糸——他の3菌種と比べても培養形態だけでは同定しにくい。
• 組織内形態（37℃）：広基性出芽酵母broad-based budding yeast広基性出芽酵母（broad-based budding yeast）broad-based budding yeast（広基性出芽酵母）（8〜15 μm）。複屈折性birefringent複屈折性（birefringent）birefringent（複屈折性）の厚い細胞壁を持つが、Histoplasma capsulatumと同様に真の莢膜は持たない。
• ⭐ サイズ比較：酵母は赤血球RBC赤血球（RBC）RBC（赤血球）とほぼ同大——4菌種の組織内サイズ比較はHistoplasma capsulatumの表を参照。

病原性の仕組み

• 吸入された分生子は肺胞上皮に付着し、温度依存的形態転換thermal dimorphism温度依存的形態転換（thermal dimorphism）thermal dimorphism（温度依存的形態転換）により広基性出芽酵母broad-based budding yeast広基性出芽酵母（broad-based budding yeast）broad-based budding yeast（広基性出芽酵母）へ変わる。
• 組織内酵母はHistoplasma capsulatumのようにマクロファージ内へ隠れず細胞外に留まるため、好中球と組織球histiocyte組織球（histiocyte）histiocyte（組織球）が混在する化膿性肉芽腫性炎症suppurative granulomatous inflammation化膿性肉芽腫性炎症（suppurative granulomatous inflammation）suppurative granulomatous inflammation（化膿性肉芽腫性炎症）を誘発する——この混合パターンが病理組織像・画像所見の非特異性につながる。
• 皮膚病変は表皮の偽上皮腫性過形成pseudoepitheliomatous hyperplasia偽上皮腫性過形成（pseudoepitheliomatous hyperplasia）pseudoepitheliomatous hyperplasia（偽上皮腫性過形成）を伴う疣贅状verrucous疣贅状（verrucous）verrucous（疣贅状）・潰瘍性の外観を呈し、扁平上皮癌に酷似することがある。生検による確定が必須になる理由の一つ。

⚠️ 免疫正常宿主immunocompetent host免疫正常宿主（immunocompetent host）immunocompetent host（免疫正常宿主）でも重症化しうる点が他の全身性二形性真菌症と異なる。 Histoplasma capsulatum・Coccidioides immitisの重症例は主に免疫不全患者に偏るが、ブラストミセス症Blastomycosisブラストミセス症（Blastomycosis）Blastomycosis（ブラストミセス症）は基礎疾患のない患者でも急性呼吸窮迫症候群ARDS急性呼吸窮迫症候群（ARDS）ARDS（急性呼吸窮迫症候群）にまで進行することがある。

感染経路と疫学

• 米国中西部western西部（western）western（西部）・五大湖周辺（ミシシッピ・オハイオ・セントローレンス川流域）の水辺の腐敗有機物・林地土壌に分布する。
• 分生子の吸入により感染する。建設・野外活動などで撹拌された土壌への曝露がリスクを高める。
• Histoplasma capsulatumほど明確な動物リザーバーanimal reservoir動物リザーバー（animal reservoir）animal reservoir（動物リザーバー）（鳥・コウモリの糞）は同定されていないが、イヌもヒトと同様に感染する（家庭犬の発症がヒト曝露のサインSignサイン（Sign）Sign（サイン）になりうる）。

起こす疾患

診断

• 直接鏡検direct microscopic examination直接鏡検（direct microscopic examination）direct microscopic examination（直接鏡検）：広基性出芽酵母broad-based budding yeast広基性出芽酵母（broad-based budding yeast）broad-based budding yeast（広基性出芽酵母）
• 検体：喀痰、肺生検lung biopsy肺生検（lung biopsy）lung biopsy（肺生検）、皮膚生検——扁平上皮癌との鑑別のため皮膚病変は生検で確定することが多い
• 尿・血清の抗原検査：迅速だがHistoplasma capsulatumと交差反応cross-reactivity交差反応（cross-reactivity）cross-reactivity（交差反応）するため地理的背景・臨床像との統合が必要
• 胸部X線：斑状の「霧状haziness霧状（haziness）haziness（霧状）」浸潤影

治療と予防

💡 中枢神経病変の維持療法にはイトラコナゾールitraconazoleイトラコナゾール（itraconazole）itraconazole（イトラコナゾール）以外の選択肢が要る。 イトラコナゾールitraconazoleイトラコナゾール（itraconazole）itraconazole（イトラコナゾール）は髄液移行CSF penetration髄液移行（CSF penetration）CSF penetration（髄液移行）がほとんどないため、中枢神経ブラストミセス症Blastomycosisブラストミセス症（Blastomycosis）Blastomycosis（ブラストミセス症）の長期治療では髄液移行CSF penetration髄液移行（CSF penetration）CSF penetration（髄液移行）の良いフルコナゾールfluconazoleフルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール）やボリコナゾールvoriconazoleボリコナゾール（voriconazole）voriconazole（ボリコナゾール）への切り替えが検討される。

• ワクチンは実用化されていない。予防は流行地域endemic region流行地域（endemic region）endemic region（流行地域）での土壌曝露を避けることが中心。

まとめ

• 米国中西部western西部（western）western（西部）・五大湖周辺の腐敗有機物・林地に由来し、組織内では広基性出芽酵母broad-based budding yeast広基性出芽酵母（broad-based budding yeast）broad-based budding yeast（広基性出芽酵母）（RBCとほぼ同大）を形成する——真の莢膜は持たない。
• 化膿性肉芽腫性炎症suppurative granulomatous inflammation化膿性肉芽腫性炎症（suppurative granulomatous inflammation）suppurative granulomatous inflammation（化膿性肉芽腫性炎症）を起こし、皮膚病変は扁平上皮癌に酷似しうるため生検による確定が重要。
• Histoplasma capsulatum・Coccidioides immitisと異なり免疫正常宿主immunocompetent host免疫正常宿主（immunocompetent host）immunocompetent host（免疫正常宿主）でも重症化しうる。
• 治療は軽症〜中等症でイトラコナゾールitraconazoleイトラコナゾール（itraconazole）itraconazole（イトラコナゾール）、重症・播種性・中枢神経病変ではアンフォテリシンBamphotericin BアンフォテリシンB（amphotericin B）amphotericin B（アンフォテリシンB）導入。中枢神経病変の維持療法にはイトラコナゾールitraconazoleイトラコナゾール（itraconazole）itraconazole（イトラコナゾール）以外の髄液移行CSF penetration髄液移行（CSF penetration）CSF penetration（髄液移行）の良い薬剤が検討される。