Blastomyces dermatitidis

🧠 全体像：Blastomyces dermatitidisは米国中西部 western西部（western） western（西部）・五大湖周辺の腐敗有機物・林地に由来する二形性真菌で、全身性二形性真菌症 dimorphic mycosis 二形性真菌症（dimorphic mycosis） dimorphic mycosis（二形性真菌症） 4菌種に共通する温度依存的二形性（詳細はHistoplasma capsulatumを参照）の中で、組織内酵母が広基性出芽酵母broad-based budding yeast広基性出芽酵母（broad-based budding yeast）broad-based budding yeast（広基性出芽酵母）——出芽部のくびれが細くならず、母細胞と芽が幅の広い基部でつながる——という顕微鏡像で覚える菌である。Histoplasma capsulatumやCoccidioides immitisが主に免疫不全患者で重症化するのに対し、本菌は免疫正常宿主immunocompetent host 免疫正常宿主（immunocompetent host）immunocompetent host（免疫正常宿主） でも肺炎から皮膚・骨への播種を起こしうるという点で一線を画す。

微生物学的な特徴

• 環境中形態（25℃）：非特徴的な小分生子 microconidia小分生子（microconidia） microconidia（小分生子）・厚膜胞子chlamydospore 厚膜胞子（chlamydospore）chlamydospore（厚膜胞子） 様構造を持つ菌糸——他の3菌種と比べても培養形態だけでは同定しにくい。
• 組織内形態（37℃）：広基性出芽酵母broad-based budding yeast 広基性出芽酵母（broad-based budding yeast）broad-based budding yeast（広基性出芽酵母） （8〜15 μm）。複屈折性birefringent 複屈折性（birefringent）birefringent（複屈折性） の厚い細胞壁を持つが、Histoplasma capsulatumと同様に真の莢膜は持たない。
• ⭐ サイズ比較：酵母は赤血球とほぼ同大——4菌種の組織内サイズ比較はHistoplasma capsulatumの表を参照。

⚠️ Blastomyces dermatitidis は単一種ではない。 7遺伝子座を用いた系統解析 phylogenetic analysis 系統解析（phylogenetic analysis） phylogenetic analysis（系統解析） で種内に大きく分岐した2系統群が見出され、一方が近縁種*Blastomyces gilchristii*として記載された¹。臨床像・治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） はおおむね共通するため実務では区別せず扱うが、分子同定molecular identification 分子同定（molecular identification）molecular identification（分子同定） の報告を読むときに種名が2つ出てくる理由になる（属内の他の新種も含めた整理は4/8にある）。

病原性の仕組み

• 吸入された分生子は肺胞上皮に付着し、温度依存的形態転換thermal dimorphism 温度依存的形態転換（thermal dimorphism）thermal dimorphism（温度依存的形態転換） により広基性出芽酵母 broad-based budding yeast 広基性出芽酵母（broad-based budding yeast） broad-based budding yeast（広基性出芽酵母） へ変わる。
• 組織内酵母はHistoplasma capsulatumのようにマクロファージ内へ隠れず細胞外に留まるため、好中球と組織球 histiocyte 組織球（histiocyte） histiocyte（組織球） が混在する化膿性肉芽腫性炎症suppurative granulomatous inflammation化膿性肉芽腫性炎症（suppurative granulomatous inflammation）suppurative granulomatous inflammation（化膿性肉芽腫性炎症）を誘発する——この混合パターンが病理組織像・画像所見の非特異性につながる。
• 皮膚病変は表皮の偽上皮腫性過形成pseudoepitheliomatous hyperplasia偽上皮腫性過形成（pseudoepitheliomatous hyperplasia）pseudoepitheliomatous hyperplasia（偽上皮腫性過形成）を伴う疣贅状 verrucous疣贅状（verrucous） verrucous（疣贅状）・潰瘍性の外観を呈し、扁平上皮癌に酷似することがある。皮膚病変を生検で確定する理由の一つ。

⚠️ 免疫正常宿主immunocompetent host 免疫正常宿主（immunocompetent host）immunocompetent host（免疫正常宿主） でも重症化しうる点が他の全身性二形性真菌症 dimorphic mycosis 二形性真菌症（dimorphic mycosis） dimorphic mycosis（二形性真菌症） と異なる。 Histoplasma capsulatum・Coccidioides immitisの重症例は主に免疫不全患者に偏るが、ブラストミセス症Blastomycosis ブラストミセス症（Blastomycosis）Blastomycosis（ブラストミセス症） は基礎疾患のない患者でも肺炎からARDSARDS（acute respiratory distress syndrome）にまで進行することがある。びまん性肺浸潤影 pulmonary infiltrate 肺浸潤影（pulmonary infiltrate） pulmonary infiltrate（肺浸潤影） を伴うARDSは頻度としてはまれだが、死亡率が非常に高い²。

感染経路と疫学

• 米国中西部 western西部（western） western（西部）・五大湖周辺（ミシシッピ・オハイオ・セントローレンス川流域）の水辺の腐敗有機物・林地土壌に分布する。
• 分生子の吸入により感染する。建設・野外活動などで撹拌された土壌への曝露がリスクを高める。
• Histoplasma capsulatumほど明確な動物リザーバー animal reservoir 動物リザーバー（animal reservoir） animal reservoir（動物リザーバー） （鳥・コウモリの糞）は同定されていないが、イヌもヒトと同様に感染する（家庭犬の発症がヒト曝露のサイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） になりうる）。

起こす疾患

診断

• 直接鏡検direct microscopic examination 直接鏡検（direct microscopic examination）direct microscopic examination（直接鏡検） ：広基性出芽酵母 broad-based budding yeast広基性出芽酵母（broad-based budding yeast） broad-based budding yeast（広基性出芽酵母）
• 検体：喀痰、肺生検lung biopsy肺生検（lung biopsy）lung biopsy（肺生検）、皮膚生検——扁平上皮癌との鑑別のため皮膚病変は生検で確定することが多い
• 尿・血清の抗原検査：迅速だがHistoplasma capsulatumと交差反応 cross-reactivity 交差反応（cross-reactivity） cross-reactivity（交差反応） するため地理的背景・臨床像との統合が必要
• 胸部X線：斑状の「霧状haziness霧状（haziness）haziness（霧状）」浸潤影

治療と予防

⚠️ イトラコナゾールitraconazole イトラコナゾール（itraconazole）itraconazole（イトラコナゾール） は投与2週間以上たった時点で血中濃度を測る（A-III）。吸収のばらつきが大きく、濃度不足のまま長期投与になりやすい。カプセル剤は食後に飲み、胃酸を下げる薬を避ける。内用液は逆に空腹時に飲む²。

⚠️ 中枢神経病変ではアゾール azole アゾール（azole） azole（アゾール） を一次治療に使わない。 ガイドラインは、アゾールazole アゾール（azole）azole（アゾール） はアンフォテリシンBamphotericin B アンフォテリシンB（amphotericin B）amphotericin B（アンフォテリシンB） への初期反応が得られたあとの後続療法として用いるものだと明記している²。導入をアゾール azole アゾール（azole） azole（アゾール） で済ませる選択肢はない。

💡 後続のアゾール azole アゾール（azole） azole（アゾール） 3剤は「髄液移行CSF penetration髄液移行（CSF penetration）CSF penetration（髄液移行）」と「菌への活性」がそれぞれ逆を向いている。 ガイドライン自身がどのアゾール azole アゾール（azole） azole（アゾール） が最適かは明らかでないとしており、3剤の性質は次のように整理される²。

ボリコナゾールvoriconazole ボリコナゾール（voriconazole）voriconazole（ボリコナゾール） は髄液移行 CSF penetration 髄液移行（CSF penetration） CSF penetration（髄液移行） と活性の両方を満たすため中枢神経病変の魅力的な代替薬と位置づけられている。一方でイトラコナゾール itraconazole イトラコナゾール（itraconazole） itraconazole（イトラコナゾール） も選択肢から除外されてはいないので、「イトラコナゾールitraconazole イトラコナゾール（itraconazole）itraconazole（イトラコナゾール） は中枢神経病変に使えない」と覚えるのも「髄液にもよく入る」と覚えるのも、どちらも誤りである。

• ワクチンは実用化されていない。予防は流行地域 endemic region 流行地域（endemic region） endemic region（流行地域） での土壌曝露を避けることが中心。

まとめ

• 米国中西部 western西部（western） western（西部）・五大湖周辺の腐敗有機物・林地に由来し、組織内では広基性出芽酵母broad-based budding yeast 広基性出芽酵母（broad-based budding yeast）broad-based budding yeast（広基性出芽酵母） （赤血球とほぼ同大）を形成する——真の莢膜は持たない。
• 化膿性肉芽腫性炎症suppurative granulomatous inflammation 化膿性肉芽腫性炎症（suppurative granulomatous inflammation）suppurative granulomatous inflammation（化膿性肉芽腫性炎症） を起こし、皮膚病変は扁平上皮癌に酷似しうるため生検による確定が重要。
• Histoplasma capsulatum・Coccidioides immitisと異なり免疫正常宿主immunocompetent host 免疫正常宿主（immunocompetent host）immunocompetent host（免疫正常宿主） でも重症化しうる。感染者の半数以上は無症候だが、肺外病変extra-pulmonary TB 肺外病変（extra-pulmonary TB）extra-pulmonary TB（肺外病変） は患者の25〜40%に及ぶ。
• 治療は軽症〜中等症でイトラコナゾール itraconazole イトラコナゾール（itraconazole） itraconazole（イトラコナゾール） 6〜12か月、中等症〜重症・播種性ではアンフォテリシンB amphotericin B アンフォテリシンB（amphotericin B） amphotericin B（アンフォテリシンB） 導入後にイトラコナゾール itraconazole イトラコナゾール（itraconazole） itraconazole（イトラコナゾール） へ移行する。中枢神経病変はアンフォテリシンB amphotericin B アンフォテリシンB（amphotericin B） amphotericin B（アンフォテリシンB） 脂質製剤5 mg/kg/日を4〜6週間投与したのち経口アゾール azole アゾール（azole） azole（アゾール） （フルコナゾールfluconazoleフルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール）・イトラコナゾールitraconazoleイトラコナゾール（itraconazole）itraconazole（イトラコナゾール）・ボリコナゾールvoriconazole ボリコナゾール（voriconazole）voriconazole（ボリコナゾール） のいずれか）を12か月以上、髄液所見の正常化まで続ける。