Histoplasma capsulatum

🧠 全体像：Histoplasma capsulatumはミシシッピ・オハイオ川流域、コウモリ・鳥の糞に汚染された土壌（洞窟、鶏舎）という地理そのものが診断の入口になる二形性真菌である。他の全身性二形性真菌と同じく25℃では菌糸、37℃では酵母へ姿を変えるが、本菌の際立った特徴はマクロファージに貪食されても殺されず、その内部で増殖する細胞内寄生という戦略にある——だからこそ病変は肝・脾・骨髄という網内系reticuloendothelial system, RES網内系（reticuloendothelial system, RES）reticuloendothelial system, RES（網内系）に集中し、播種性ヒストプラズマ症disseminated histoplasmosis 播種性ヒストプラズマ症（disseminated histoplasmosis）disseminated histoplasmosis（播種性ヒストプラズマ症） はAIDS指標疾患 AIDS-defining illness AIDS指標疾患（AIDS-defining illness） AIDS-defining illness（AIDS指標疾患） になりうる。菌名の capsulatum は「莢膜をもつ」という意味だが誤称で、真の莢膜は持たない。

微生物学的な特徴

全身性二形性真菌症 dimorphic mycosis 二形性真菌症（dimorphic mycosis） dimorphic mycosis（二形性真菌症） の主要4菌種（Histoplasma・Coccidioides・Blastomyces・Paracoccidioides）はいずれも偏性病原体obligate pathogen偏性病原体（obligate pathogen）obligate pathogen（偏性病原体）で、土壌中ではカビ、体温37℃では別の形へ転換するという共通の温度依存的二形性を持つ。

flowchart TD
  A["土壌中の胞子を吸入<br>(25℃・カビ形)"] --> B["肺胞上皮・マクロファージに到達"]
  B -->|"体温37℃<br>温度依存的二形性"| C["組織内形へ転換<br>（酵母 or <span class='jp-term jp-term-diagram' title='spherule'>球状体</span>）"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immunocompetent host'>免疫正常宿主</span><br>大半は無症候<br>（症候性は約1%）"]
  C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immunocompromised host'>免疫不全宿主</span>・妊婦<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='disseminated disease'>播種性疾患</span>"]

⭐ 4菌種の組織内サイズを赤血球を基準に並べると： Histoplasma（酵母）＜赤血球＝Blastomyces（酵母）＜Coccidioides（球状体spherule球状体（spherule）spherule（球状体））・Paracoccidioides（酵母）。顕微鏡診断ではこの相対サイズ感覚が鑑別の第一歩になる。

本菌固有の性状として、薄い細胞壁を持つが菌名（capsulatum）に反して真の莢膜は持たない点、組織内酵母（2〜4 μm）は赤血球より小さい点が挙げられる。

病原性の仕組み

flowchart TD
    A["分生子を吸入"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alveolar macrophages'>肺胞マクロファージ</span>に速やかに貪食"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='food vacuole'>食胞</span>内でpHを操作し<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='phagosome-lysosome fusion'>ファゴソーム-リソソーム融合</span>を阻害"]
    C --> D["マクロファージ内で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parasitic'>寄生性</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='yeast form'>酵母形</span>へ転換・増殖"]
    D --> E["感染マクロファージが<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='reticuloendothelial system, RES'>網内系</span>（肝・脾・骨髄・リンパ節）へ遊走"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immunocompetent host'>免疫正常宿主</span><br>肉芽腫を形成し封じ込め"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cell-mediated immunodeficiency'>細胞性免疫不全</span>（AIDS等）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='disseminated histoplasmosis'>播種性ヒストプラズマ症</span>"]

💡 なぜ肝・脾・骨髄に病変が集中するのか。 他の全身性二形性真菌が組織内で細胞外に留まるのに対し、本菌はマクロファージに貪食された後も殺されず、その内部で増殖するという細胞内寄生の戦略をとる。感染マクロファージはそのままマクロファージが豊富な網内系 reticuloendothelial system, RES網内系（reticuloendothelial system, RES） reticuloendothelial system, RES（網内系）（肝・脾・骨髄・リンパ節）へ運ばれるため、播種性疾患disseminated disease 播種性疾患（disseminated disease）disseminated disease（播種性疾患） では肝脾腫・汎血球減少pancytopenia 汎血球減少（pancytopenia）pancytopenia（汎血球減少） （骨髄浸潤bone marrow involvement骨髄浸潤（bone marrow involvement）bone marrow involvement（骨髄浸潤））・リンパ節腫脹が前面に出る。

⚠️ 副腎は網内系 reticuloendothelial system, RES 網内系（reticuloendothelial system, RES） reticuloendothelial system, RES（網内系） 病変の“隠れた”好発部位。 播種性ヒストプラズマ症disseminated histoplasmosis 播種性ヒストプラズマ症（disseminated histoplasmosis）disseminated histoplasmosis（播種性ヒストプラズマ症） は両側副腎を破壊し、原発性副腎不全primary adrenal insufficiency 原発性副腎不全（primary adrenal insufficiency）primary adrenal insufficiency（原発性副腎不全） を来しうる——結核と並んで肉芽腫性副腎不全 granulomatous adrenal insufficiency 肉芽腫性副腎不全（granulomatous adrenal insufficiency） granulomatous adrenal insufficiency（肉芽腫性副腎不全） の代表的原因である。

感染経路と疫学

• ミシシッピ・オハイオ川流域（米国中西部 western西部（western） western（西部））を中心に世界中の鳥・コウモリの糞便に汚染された土壌に分布する。洞窟探検（「洞窟探検家病」の異名がある）、鶏舎・鳩舎の清掃、老朽建築物の解体が典型的な曝露機会。
• 分生子の吸入により感染する。ヒト-ヒト感染はない。
• 高リスク群：AIDS（特にCD4<150/μL）、臓器移植後、TNF-α阻害薬TNF-alpha inhibitor TNF-α阻害薬（TNF-alpha inhibitor）TNF-alpha inhibitor（TNF-α阻害薬） 使用者などの細胞性免疫不全 cell-mediated immunodeficiency 細胞性免疫不全（cell-mediated immunodeficiency） cell-mediated immunodeficiency（細胞性免疫不全） 患者に加え、乳児と55歳以上の成人¹。免疫正常者でも大量曝露（洞窟の集団曝露など）で急性肺炎を発症しうる。

起こす疾患

診断

• 顕微鏡：Histoplasmaを充満させたマクロファージ（末梢血・骨髄塗抹bone marrow smear 骨髄塗抹（bone marrow smear）bone marrow smear（骨髄塗抹） のWright-Giemsa染色 Giemsa stain Giemsa染色（Giemsa stain） Giemsa stain（Giemsa染色） で播種性疾患 disseminated disease 播種性疾患（disseminated disease） disseminated disease（播種性疾患） の診断に有用）
• 尿中・血清の抗原検査：最も広く用いられ、最も感度が高い方法で、培養結果blood/culture results 培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果） を待たずに治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） を決められる実務上の主力検査。酵素免疫測定法enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) 酵素免疫測定法（enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA)）enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA)（酵素免疫測定法） で行い、髄液や気管支肺胞洗浄液 bronchoalveolar lavage (BAL) 気管支肺胞洗浄液（bronchoalveolar lavage (BAL)） bronchoalveolar lavage (BAL)（気管支肺胞洗浄液） にも用いられる¹
• 培養：確定診断だが陽性化に最長6週間かかり、重症型の診断で最も有用である。カビ形の分生子は感染性が強いため取り扱いに厳重な封じ込めを要する¹
• 血清学的検査：抗体の産生には2〜6週間かかるため急性期は偽陰性になりやすく、免疫抑制者では十分な抗体応答 antibody response 抗体応答（antibody response） antibody response（抗体応答） が得られずさらに感度が落ちる。免疫拡散法immunodiffusion test 免疫拡散法（immunodiffusion test）immunodiffusion test（免疫拡散法） （H・M沈降線 precipitation line沈降線（precipitation line） precipitation line（沈降線））の感度は約80%で、補体結合反応complement fixation, CF 補体結合反応（complement fixation, CF）complement fixation, CF（補体結合反応） は免疫拡散法 immunodiffusion test 免疫拡散法（immunodiffusion test） immunodiffusion test（免疫拡散法） より感度が高いが特異度は低い。⭐ 抗原検査と併用すると感度が上がる¹
• PCRは広く利用できる段階になく、血清・組織・気管支肺胞洗浄液bronchoalveolar lavage (BAL) 気管支肺胞洗浄液（bronchoalveolar lavage (BAL)）bronchoalveolar lavage (BAL)（気管支肺胞洗浄液） で有望と位置づけられている¹
• ⚠️ 抗原検査はBlastomyces dermatitidisと交差反応 cross-reactivity 交差反応（cross-reactivity） cross-reactivity（交差反応） することがあり、地理的背景・臨床像と合わせて解釈する

治療と予防

⚠️ 「軽症ならイトラコナゾール itraconazoleイトラコナゾール（itraconazole） itraconazole（イトラコナゾール）」という覚え方は現在の推奨と合わない。 IDSAは2025年の更新で、免疫正常者の軽症・急性肺ヒストプラズマ症acute pulmonary histoplasmosis 急性肺ヒストプラズマ症（acute pulmonary histoplasmosis）acute pulmonary histoplasmosis（急性肺ヒストプラズマ症） には抗真菌薬を日常的 routine 日常的（routine） routine（日常的） に投与しないことを提案した（条件付き推奨・確実性は非常に低い）。根拠として、大規模genome mutation 大規模（genome mutation）genome mutation（大規模） アウトブレイク outbreak アウトブレイク（outbreak） outbreak（アウトブレイク） 研究で75%超が1週間以内の経過であり全員が無治療で2か月以内に完全回復したことが挙げられている。中等症は治療しても経過観察しても許容される²。

⭐ 導入期induction phase 導入期（induction phase）induction phase（導入期） 間は固定の数字ではない。 中枢神経病変のない重症例では従来7〜14日が提案されてきたが、発熱と循環・呼吸状態が改善して経口薬 oral drugs 経口薬（oral drugs） oral drugs（経口薬） を飲める患者、あるいはアムホテリシンB Amphotericin B アムホテリシンB（Amphotericin B） Amphotericin B（アムホテリシンB） の毒性が出た患者では、より短い導入と早期の経口薬 oral drugs 経口薬（oral drugs） oral drugs（経口薬） への移行が妥当でありうる³。

⚠️ イトラコナゾールitraconazole イトラコナゾール（itraconazole）itraconazole（イトラコナゾール） は治療薬物モニタリング therapeutic drug monitoring (TDM) 治療薬物モニタリング（therapeutic drug monitoring (TDM)） therapeutic drug monitoring (TDM)（治療薬物モニタリング） が要る薬である。 軽症・中等症ではトラフ trough トラフ（trough） trough（トラフ） のイトラコナゾール itraconazole イトラコナゾール（itraconazole） itraconazole（イトラコナゾール） 濃度を1 mg/L超・3〜4 mg/L未満に保つことを目標とし²、重症例では治療開始1〜2週後に測定して1〜4 mg/Lを目標とする³。💡 上限があるのは毒性回避のためで、下限だけを見て増量すると副作用側に倒れる。

• ⚠️ 妊婦では第1三半期の間はアゾール azole アゾール（azole） azole（アゾール） を避け、治療が必要ならリポソーマルアムホテリシンB liposomal amphotericin B リポソーマルアムホテリシンB（liposomal amphotericin B） liposomal amphotericin B（リポソーマルアムホテリシンB） を用いる²。
• 💡 かつて用いられたケトコナゾール ketoconazole ケトコナゾール（ketoconazole） ketoconazole（ケトコナゾール） は肝毒性が強く、今日の選択肢ではない。 現在の推奨で優先されるアゾール azole アゾール（azole） azole（アゾール） はイトラコナゾール itraconazole イトラコナゾール（itraconazole） itraconazole（イトラコナゾール） である²。他のアゾール azole アゾール（azole） azole（アゾール） を初期治療として推奨するだけのデータは無いとされる³。
• フルコナゾールfluconazoleフルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール）は本菌への活性がイトラコナゾール itraconazole イトラコナゾール（itraconazole） itraconazole（イトラコナゾール） より弱く、忍容性tolerability 忍容性（tolerability）tolerability（忍容性） の問題でイトラコナゾール itraconazole イトラコナゾール（itraconazole） itraconazole（イトラコナゾール） が使えない場合の代替に位置づけられる。
• 予防はワクチンがなく、流行地域endemic region 流行地域（endemic region）endemic region（流行地域） での鳥・コウモリの糞便への曝露を避けること（洞窟探検時のマスク着用等）が中心。
• ⭐ 治療が終わっても残る後遺症 sequela 後遺症（sequela） sequela（後遺症） がある——心膜炎 pericarditis心膜炎（pericarditis） pericarditis（心膜炎）・気管支結石症broncholithiasis気管支結石症（broncholithiasis）broncholithiasis（気管支結石症）・肺結節pulmonary nodule肺結節（pulmonary nodule）pulmonary nodule（肺結節）・縦隔肉芽腫mediastinal granuloma縦隔肉芽腫（mediastinal granuloma）mediastinal granuloma（縦隔肉芽腫）・縦隔線維症mediastinal fibrosis 縦隔線維症（mediastinal fibrosis）mediastinal fibrosis（縦隔線維症） が挙げられる¹。

まとめ

• 全身性二形性真菌症 dimorphic mycosis 二形性真菌症（dimorphic mycosis） dimorphic mycosis（二形性真菌症） 4菌種は共通して「25℃で菌糸、37℃で酵母（Coccidioidesだけ球状体 spherule球状体（spherule） spherule（球状体））」という温度依存的二形性を持つ偏性病原体 obligate pathogen 偏性病原体（obligate pathogen） obligate pathogen（偏性病原体） である。
• 本菌の最大の特徴はマクロファージ内で生存・増殖する細胞内寄生で、これが網内系 reticuloendothelial system, RES 網内系（reticuloendothelial system, RES） reticuloendothelial system, RES（網内系） （肝・脾・骨髄）への病変集中と副腎不全のリスクを説明する。
• 感染経路はミシシッピ・オハイオ川流域の鳥・コウモリ糞便汚染土壌 geophilic 汚染土壌（geophilic） geophilic（汚染土壌） からの吸入。ヒト-ヒト感染はない。
• 診断は尿中・血清の迅速抗原検査 rapid antigen detection test, RADT 迅速抗原検査（rapid antigen detection test, RADT） rapid antigen detection test, RADT（迅速抗原検査） が播種性疾患 disseminated disease 播種性疾患（disseminated disease） disseminated disease（播種性疾患） で最も実務的。菌名に反して真の莢膜は持たない。
• ⚠️ 治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） は2025年の更新で変わった——免疫正常者の軽症・急性肺型 Pneumonic form 肺型（Pneumonic form） Pneumonic form（肺型） と無症候の肺結節 pulmonary nodule 肺結節（pulmonary nodule） pulmonary nodule（肺結節） は治療しないことが提案され、中等症はどちらも許容、播種へ進むリスクのある免疫不全者の軽症・中等症は治療が提案される。治療する場合の優先薬がイトラコナゾール itraconazole イトラコナゾール（itraconazole） itraconazole（イトラコナゾール） （治療薬物モニタリングtherapeutic drug monitoring (TDM) 治療薬物モニタリング（therapeutic drug monitoring (TDM)）therapeutic drug monitoring (TDM)（治療薬物モニタリング） 必須）である。重症・播種性・中枢神経病変ではリポソーマルアムホテリシンB liposomal amphotericin B リポソーマルアムホテリシンB（liposomal amphotericin B） liposomal amphotericin B（リポソーマルアムホテリシンB） で導入し、改善後にイトラコナゾール itraconazole イトラコナゾール（itraconazole） itraconazole（イトラコナゾール） へ移行する。
• 播種性ヒストプラズマ症disseminated histoplasmosis 播種性ヒストプラズマ症（disseminated histoplasmosis）disseminated histoplasmosis（播種性ヒストプラズマ症） はAIDS指標疾患 AIDS-defining illness AIDS指標疾患（AIDS-defining illness） AIDS-defining illness（AIDS指標疾患） になりうる——原因不明の発熱・肝脾腫・汎血球減少pancytopenia 汎血球減少（pancytopenia）pancytopenia（汎血球減少） では流行地域 endemic region 流行地域（endemic region） endemic region（流行地域） の居住歴・渡航歴を確認する。