Paracoccidioides brasiliensis

🧠 全体像：Paracoccidioides brasiliensisは中南米（特にブラジル）の土壌に由来する二形性真菌で、全身性二形性真菌症 dimorphic mycosis 二形性真菌症（dimorphic mycosis） dimorphic mycosis（二形性真菌症） 4菌種に共通する温度依存的二形性（詳細はHistoplasma capsulatumを参照）の中で、組織内酵母が中心の母細胞を取り囲むように放射状に多発出芽する「操舵輪pilot's wheel操舵輪（pilot's wheel）pilot's wheel（操舵輪）」という顕微鏡像で覚える菌である。もう一つの際立った特徴が圧倒的な男性優位（男性≫女性）で、これはエストロゲンが菌の酵母形 yeast form 酵母形（yeast form） yeast form（酵母形） への転換を阻害するという性ホルモンの防御作用で説明される。

微生物学的な特徴

• 環境中形態（25℃）：糸状菌。正確な環境リザーバーは未確定で、土壌腐生菌soil saprophyte土壌腐生菌（soil saprophyte）soil saprophyte（土壌腐生菌）と考えられている。
• 組織内形態（37℃）：「操舵輪captain's wheel操舵輪（captain's wheel）captain's wheel（操舵輪）」酵母——複数の芽が中心の母細胞を取り囲むように放射状に出芽する、他の3菌種にない独自の顕微鏡像。
• ⭐ サイズ比較：酵母は赤血球（RBC）より大きい——4菌種の組織内サイズ比較はHistoplasma capsulatumの表を参照。

病原性の仕組み

• 分生子の吸入または直接接種 direct inoculation 直接接種（direct inoculation） direct inoculation（直接接種） により感染し、温度依存的形態転換thermal dimorphism 温度依存的形態転換（thermal dimorphism）thermal dimorphism（温度依存的形態転換） により肺で操舵輪 captain's wheel 操舵輪（captain's wheel） captain's wheel（操舵輪） 酵母へ変わる。一次感染primary infection 一次感染（primary infection）primary infection（一次感染） はほぼ無症候で自然治癒することが多い。
• 慢性肉芽腫性炎症 granulomatous inflammation 肉芽腫性炎症（granulomatous inflammation） granulomatous inflammation（肉芽腫性炎症） を主体とし、口腔・鼻咽頭粘膜nasopharyngeal mucosa 鼻咽頭粘膜（nasopharyngeal mucosa）nasopharyngeal mucosa（鼻咽頭粘膜） の潰瘍性肉芽腫 ulcerative granuloma潰瘍性肉芽腫（ulcerative granuloma） ulcerative granuloma（潰瘍性肉芽腫）（“moriform”＝桑の実状と形容される潰瘍）が特徴的な臨床像を作る。

💡 なぜこの菌だけ男性に極端に偏るのか。 in vitroの研究でβ-エストラジオール（エストロゲン）が菌糸形 hyphal form 菌糸形（hyphal form） hyphal form（菌糸形） から酵母形 yeast form 酵母形（yeast form） yeast form（酵母形） への転換を阻害することが示されている。酵母形yeast form 酵母形（yeast form）yeast form（酵母形） こそが組織に定着する病原性の形態であるため、エストロゲンを持つ女性は曝露を受けても発症しにくい——男性ホルモンにはこの防御作用がなく、成人男性の農業従事者に発症が集中する（男女比は最大15:1に達する）。

• 臨床的には急性/亜急性型（若年者、リンパ網内系reticuloendothelial system リンパ網内系（reticuloendothelial system）reticuloendothelial system（リンパ網内系） 優位で進行が速い）と慢性型（成人、肺優位で緩徐進行、“ブラジル型ブラストミセス症 Blastomycosis ブラストミセス症（Blastomycosis） Blastomycosis（ブラストミセス症） “とも呼ばれる）の2病型に分かれる。小児・若年での初感染が数十年の潜伏を経て、成人になってから慢性型として再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） する経過もありうる（結核に類似した遅延再活性化パターン）。

感染経路と疫学

• 中南米（特にブラジル）を中心とした農村部の土壌に分布し、農業従事者に多い。
• 分生子の吸入または皮膚・粘膜への直接接種 direct inoculation 直接接種（direct inoculation） direct inoculation（直接接種） により感染する。
• 男性に極端に多い（男性≫女性、最大15:1）——機序は上記のエストロゲンによる形態転換阻害。

起こす疾患

診断

• 直接鏡検direct microscopic examination 直接鏡検（direct microscopic examination）direct microscopic examination（直接鏡検） ：芽が「操舵輪captain's wheel操舵輪（captain's wheel）captain's wheel（操舵輪）」状に見える酵母——ほぼ病理診断 pathological diagnosis 病理診断（pathological diagnosis） pathological diagnosis（病理診断） 的な所見
• 培養は発育が遅く実務的でないことが多く、血清学的検査（免疫拡散法immunodiffusion test免疫拡散法（immunodiffusion test）immunodiffusion test（免疫拡散法））が診断の主力になる
• 生検：口腔・咽頭粘膜の潰瘍性病変 ulcerative lesion 潰瘍性病変（ulcerative lesion） ulcerative lesion（潰瘍性病変） は肉芽腫性炎症 granulomatous inflammation 肉芽腫性炎症（granulomatous inflammation） granulomatous inflammation（肉芽腫性炎症） を伴う病理像で確認する

治療と予防

• ワクチンは実用化されていない。予防は流行地域 endemic region 流行地域（endemic region） endemic region（流行地域） での土壌曝露を避けることが中心。

まとめ

• 中南米（特にブラジル）の土壌に由来し、組織内では「操舵輪captain's wheel操舵輪（captain's wheel）captain's wheel（操舵輪）」酵母（RBCより大）を形成する——Blastomyces dermatitidisの広基性出芽酵母 broad-based budding yeast 広基性出芽酵母（broad-based budding yeast） broad-based budding yeast（広基性出芽酵母） と対比される顕微鏡像。
• エストロゲンによる酵母形 yeast form 酵母形（yeast form） yeast form（酵母形） 転換阻害が男性への極端な偏り（最大15:1）を説明する。
• 急性/亜急性型（若年、リンパ網内系reticuloendothelial system リンパ網内系（reticuloendothelial system）reticuloendothelial system（リンパ網内系） 優位）と慢性型（成人、肺・口腔粘膜優位）の2病型があり、口腔・咽頭の潰瘍性肉芽腫 ulcerative granuloma 潰瘍性肉芽腫（ulcerative granuloma） ulcerative granuloma（潰瘍性肉芽腫） が特徴的。
• 治療は軽症〜中等症でイトラコナゾール itraconazole イトラコナゾール（itraconazole） itraconazole（イトラコナゾール） （長期投与）、重症でアンフォテリシンB amphotericin BアンフォテリシンB（amphotericin B） amphotericin B（アンフォテリシンB）。資源制約 Limitations 制約（Limitations） Limitations（制約） 下ではスルファメトキサゾール＋トリメトプリム sulfamethoxazole + trimethoprim スルファメトキサゾール＋トリメトプリム（sulfamethoxazole + trimethoprim） sulfamethoxazole + trimethoprim（スルファメトキサゾール＋トリメトプリム） も歴史的に使われてきた。