Paracoccidioides brasiliensis

🧠 全体像：Paracoccidioides brasiliensisは中南米（特にブラジル）の土壌に由来する二形性真菌で、全身性二形性真菌症 dimorphic mycosis 二形性真菌症（dimorphic mycosis） dimorphic mycosis（二形性真菌症） 4菌種に共通する温度依存的二形性（詳細はHistoplasma capsulatumを参照）の中で、組織内酵母が中心の母細胞を取り囲むように放射状に多発出芽 multiple budding 多発出芽（multiple budding） multiple budding（多発出芽） する「操舵輪captain's wheel操舵輪（captain's wheel）captain's wheel（操舵輪）」という顕微鏡像で覚える菌である。もう一つの際立った特徴が成人での圧倒的な男性優位で、これはエストロゲンが菌の酵母形 yeast form 酵母形（yeast form） yeast form（酵母形） への転換を阻害するという性ホルモンの防御作用で説明される。

微生物学的な特徴

• 環境中形態（25℃）：糸状菌。正確な環境リザーバーは未確定で、土壌腐生菌soil saprophyte土壌腐生菌（soil saprophyte）soil saprophyte（土壌腐生菌）と考えられている。
• パラコクシジオイデス症paracoccidioidomycosis パラコクシジオイデス症（paracoccidioidomycosis）paracoccidioidomycosis（パラコクシジオイデス症） の原因菌はこの1菌種に限らない。現在はP. brasiliensis complex に加えて別種の*P. lutzii*も原因菌として認識されている。ただし抗真菌薬への反応が両者で異なるという証拠は無く、治療推奨はどちらの患者にも同じように適用される¹。
• 組織内形態（37℃）：「操舵輪captain's wheel操舵輪（captain's wheel）captain's wheel（操舵輪）」酵母——複数の芽が中心の母細胞を取り囲むように放射状に出芽する、他の3菌種にない独自の顕微鏡像。
• ⭐ サイズ比較：酵母は赤血球より大きい——4菌種の組織内サイズ比較はHistoplasma capsulatumの表を参照。

病原性の仕組み

• 分生子の吸入または直接接種 direct inoculation 直接接種（direct inoculation） direct inoculation（直接接種） により感染し、温度依存的形態転換thermal dimorphism 温度依存的形態転換（thermal dimorphism）thermal dimorphism（温度依存的形態転換） により肺で操舵輪 captain's wheel 操舵輪（captain's wheel） captain's wheel（操舵輪） 酵母へ変わる。一次感染primary infection 一次感染（primary infection）primary infection（一次感染） はほぼ無症候で自然治癒することが多い。
• 慢性肉芽腫性炎症 granulomatous inflammation 肉芽腫性炎症（granulomatous inflammation） granulomatous inflammation（肉芽腫性炎症） を主体とし、口腔・鼻咽頭粘膜nasopharyngeal mucosa 鼻咽頭粘膜（nasopharyngeal mucosa）nasopharyngeal mucosa（鼻咽頭粘膜） の潰瘍性肉芽腫 ulcerative granuloma潰瘍性肉芽腫（ulcerative granuloma） ulcerative granuloma（潰瘍性肉芽腫）（点状出血を散らした桑の実状と形容される潰瘍）が特徴的な臨床像を作る。

💡 なぜこの菌だけ男性に極端に偏るのか。 試験管内in vitro 試験管内（in vitro）in vitro（試験管内） の研究で、17β-エストラジオールが菌糸形 hyphal form 菌糸形（hyphal form） hyphal form（菌糸形） から酵母形 yeast form 酵母形（yeast form） yeast form（酵母形） への転換を用量依存的 dose-dependent 用量依存的（dose-dependent） dose-dependent（用量依存的） に阻害することが示されている（10⁻¹⁰・10⁻⁸・10⁻⁶ mol/Lでそれぞれ対照の71%・33%・19%まで転換が低下した）²。阻害はこの方向に特異的で、酵母から菌糸への転換・酵母の発育・出芽は影響を受けない。テストステロン・17α-エストラジオール・タモキシフェンtamoxifen タモキシフェン（tamoxifen）tamoxifen（タモキシフェン） には阻害作用がなく、菌の細胞質には17β-エストラジオールに高い親和性をもつステロイド結合蛋白 steroid-binding protein ステロイド結合蛋白（steroid-binding protein） steroid-binding protein（ステロイド結合蛋白） が存在する²。

💡 菌糸から酵母への転換は生体内 in vivo 生体内（in vivo） in vivo（生体内） で感染が成立する第一段階そのものである。そこだけをエストロゲンが止めるので、曝露量drug exposure 曝露量（drug exposure）drug exposure（曝露量） が同じでも女性は発症に至りにくい——これが成人男性の農業従事者に発症が集中する機序として提唱されている。

⚠️ 男性優位は「成人での発症」に限った話である。 成人期の男女比は10対1〜15対1（慢性型に限れば22対1）だが、小児期の発症には男女差がほとんどない¹。思春期以降の性ホルモン環境がこの差を作るという仮説と整合する。

• 臨床的には急性/亜急性型（若年者、リンパ網内系reticuloendothelial system リンパ網内系（reticuloendothelial system）reticuloendothelial system（リンパ網内系） 優位で進行が速い）と慢性型（成人、肺優位で緩徐進行、“ブラジル型ブラストミセス症 Blastomycosis ブラストミセス症（Blastomycosis） Blastomycosis（ブラストミセス症） “とも呼ばれる）の2病型に分かれる。小児・若年での初感染が数十年の潜伏を経て、成人になってから慢性型として再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） する経過もありうる（結核に類似した遅延再活性化パターン）。

感染経路と疫学

• 中南米（特にブラジル）を中心とした農村部の土壌に分布し、農業従事者に多い。
• 分生子の吸入または皮膚・粘膜への直接接種 direct inoculation 直接接種（direct inoculation） direct inoculation（直接接種） により感染する。
• 成人の発症は男性に極端に偏るが、小児期の発症では男女差がほとんどない（比率は上記）——機序はエストロゲンによる形態転換 morphological transition 形態転換（morphological transition） morphological transition（形態転換） 阻害で説明されている。

起こす疾患

診断

• 直接鏡検direct microscopic examination 直接鏡検（direct microscopic examination）direct microscopic examination（直接鏡検） ：芽が「操舵輪captain's wheel操舵輪（captain's wheel）captain's wheel（操舵輪）」状に見える酵母——ほぼ病理診断 pathological diagnosis 病理診断（pathological diagnosis） pathological diagnosis（病理診断） 的な所見
• 培養は発育が遅く実務的でないことが多く、血清学的検査（免疫拡散法immunodiffusion test免疫拡散法（immunodiffusion test）immunodiffusion test（免疫拡散法））が診断の主力になる
• 生検：口腔・咽頭粘膜の潰瘍性病変 ulcerative lesion 潰瘍性病変（ulcerative lesion） ulcerative lesion（潰瘍性病変） は肉芽腫性炎症 granulomatous inflammation 肉芽腫性炎症（granulomatous inflammation） granulomatous inflammation（肉芽腫性炎症） を伴う病理像で確認する

治療と予防

ブラジルのガイドラインは重症度で治療を分ける¹。

• ⚠️ アンフォテリシンBamphotericin B アンフォテリシンB（amphotericin B）amphotericin B（アンフォテリシンB） で治療は終わらない。 重症例では臨床的に安定した時点でイトラコナゾール itraconazole イトラコナゾール（itraconazole） itraconazole（イトラコナゾール） またはスルファメトキサゾール＋トリメトプリム sulfamethoxazole + trimethoprim スルファメトキサゾール＋トリメトプリム（sulfamethoxazole + trimethoprim） sulfamethoxazole + trimethoprim（スルファメトキサゾール＋トリメトプリム） の経口投与 oral 経口投与（oral） oral（経口投与） へ切り替え、地固め療法consolidation therapy 地固め療法（consolidation therapy）consolidation therapy（地固め療法） を続ける¹。
• 💡 スルファメトキサゾール＋トリメトプリムsulfamethoxazole + trimethoprim スルファメトキサゾール＋トリメトプリム（sulfamethoxazole + trimethoprim）sulfamethoxazole + trimethoprim（スルファメトキサゾール＋トリメトプリム） は「安いだけの代替」ではない。 静注製剤と経口懸濁液 oral suspension 経口懸濁液（oral suspension） oral suspension（経口懸濁液） があるため、喉頭・食道の狭窄病変で錠剤 tablet 錠剤（tablet） tablet（錠剤） を飲み込めない患者や消化管吸収 GI absorption 消化管吸収（GI absorption） GI absorption（消化管吸収） が悪い患者に使える。イトラコナゾールitraconazole イトラコナゾール（itraconazole）itraconazole（イトラコナゾール） が禁忌の場合、治療失敗treatment failure 治療失敗（treatment failure）treatment failure（治療失敗） が疑われる場合、結核治療を併用する場合にも選ばれ、中枢神経病変では少数の報告に基づき第一選択とされている¹。ただし静菌的 bacteriostatic 静菌的（bacteriostatic） bacteriostatic（静菌的） であるため治療期間はイトラコナゾール itraconazole イトラコナゾール（itraconazole） itraconazole（イトラコナゾール） より長くなる。
• 中枢神経に病変があるときは、上記のスルファメトキサゾール＋トリメトプリム sulfamethoxazole + trimethoprim スルファメトキサゾール＋トリメトプリム（sulfamethoxazole + trimethoprim） sulfamethoxazole + trimethoprim（スルファメトキサゾール＋トリメトプリム） の投与期間をさらに延長する（ガイドラインの表で期間に付された注記）¹。
• ワクチンは実用化されていない。予防は流行地域 endemic region 流行地域（endemic region） endemic region（流行地域） での土壌曝露を避けることが中心。

まとめ

• 中南米（特にブラジル）の土壌に由来し、組織内では「操舵輪captain's wheel操舵輪（captain's wheel）captain's wheel（操舵輪）」酵母（赤血球より大）を形成する——Blastomyces dermatitidisの広基性出芽酵母 broad-based budding yeast 広基性出芽酵母（broad-based budding yeast） broad-based budding yeast（広基性出芽酵母） と対比される顕微鏡像。
• 17β-エストラジオールによる酵母形 yeast form 酵母形（yeast form） yeast form（酵母形） 転換の阻害が、成人男性への極端な偏り（男女比10対1〜15対1、慢性型で22対1）を説明する。小児期の発症には男女差がほとんどない。
• 急性/亜急性型（全症例の5〜25%、若年、リンパ網内系reticuloendothelial system リンパ網内系（reticuloendothelial system）reticuloendothelial system（リンパ網内系） 優位、好酸球増多30〜50%）と慢性型（74〜96%、成人、肺病変90%・口腔粘膜優位）の2病型があり、口腔・咽頭の潰瘍性肉芽腫 ulcerative granuloma 潰瘍性肉芽腫（ulcerative granuloma） ulcerative granuloma（潰瘍性肉芽腫） が特徴的。
• 治療は軽症〜中等症でイトラコナゾール itraconazole イトラコナゾール（itraconazole） itraconazole（イトラコナゾール） 200 mg/日を9〜18か月、第2選択がスルファメトキサゾール＋トリメトプリム sulfamethoxazole + trimethoprim スルファメトキサゾール＋トリメトプリム（sulfamethoxazole + trimethoprim） sulfamethoxazole + trimethoprim（スルファメトキサゾール＋トリメトプリム） で18〜24か月。重症・播種型disseminated form 播種型（disseminated form）disseminated form（播種型） はアンフォテリシンB amphotericin B アンフォテリシンB（amphotericin B） amphotericin B（アンフォテリシンB） で導入し、安定後に経口薬 oral drugs 経口薬（oral drugs） oral drugs（経口薬） で地固め consolidation (therapy) 地固め（consolidation (therapy)） consolidation (therapy)（地固め） する。中枢神経病変ではスルファメトキサゾール＋トリメトプリム sulfamethoxazole + trimethoprim スルファメトキサゾール＋トリメトプリム（sulfamethoxazole + trimethoprim） sulfamethoxazole + trimethoprim（スルファメトキサゾール＋トリメトプリム） が選ばれ、期間も延長する。