HIV-1

🧠 全体像：HIV-1HIV-1（human immunodeficiency virus type 1）は「どの共受容体 co-receptor 共受容体（co-receptor） co-receptor（共受容体） を使うか」という1つのスイッチで感染の全経過を説明できるレトロウイルスである。感染初期はマクロファージ指向性 directionality 指向性（directionality） directionality（指向性） のCCR5を共受容体 co-receptor 共受容体（co-receptor） co-receptor（共受容体） として使い、粘膜からの侵入とCD4陽性T細胞・マクロファージへの感染に有利にはたらく。数年〜10年の無症候期を経てCXCR4指向性directionality 指向性（directionality）directionality（指向性） 株へシフトすると、CD4陽性T細胞が急速に減少してAIDSAIDS（acquired immunodeficiency syndrome）期（CD4数<200/µL）に至る。もう一つの核心は「逆転写でできたDNADNA（deoxyribonucleic acid）が宿主染色体へ不可逆的に組み込まれる（プロウイルス化proviral integrationプロウイルス化（proviral integration）proviral integration（プロウイルス化））」という事実——これが「抗レトロウイルス療法antiretroviral therapy, ART 抗レトロウイルス療法（antiretroviral therapy, ART）antiretroviral therapy, ART（抗レトロウイルス療法） （ART）で増殖を抑制できても、感染細胞そのものは除去できず根治しない」という臨床の大前提を作っている。世界のHIVHIV（human immunodeficiency virus）感染の圧倒的多数を占めるのがHIV-1で、西アフリカに限局し進行の遅いHIV-2とは対照的である。

ウイルスの構造とゲノム

Retroviridae科レンチウイルス属 Lentivirus レンチウイルス属（Lentivirus） Lentivirus（レンチウイルス属） に属する、エンベロープを持つプラス鎖 positive-sense strand プラス鎖（positive-sense strand） positive-sense strand（プラス鎖） 一本鎖RNA single-stranded RNA 一本鎖RNA（single-stranded RNA） single-stranded RNA（一本鎖RNA） ウイルス。1粒子あたり同一のゲノムを2コピー持つ二倍体 diploid 二倍体（diploid） diploid（二倍体） ウイルスという点がレトロウイルス科に共通する特徴で、円錐形カプシドconical capsid 円錐形カプシド（conical capsid）conical capsid（円錐形カプシド） 内に逆転写酵素・インテグラーゼintegraseインテグラーゼ（integrase）integrase（インテグラーゼ）・プロテアーゼという3つの酵素をあらかじめ格納して細胞へ侵入する。

⭐ 逆転写酵素は校正機能 proofreading 校正機能（proofreading） proofreading（校正機能） を持たずエラーを起こしやすい。 これが変異率の高さ、薬剤耐性antimicrobial resistance, AMR 薬剤耐性（antimicrobial resistance, AMR）antimicrobial resistance, AMR（薬剤耐性） の出現しやすさ、そして有効なワクチンが今なお実用化されていない最大の理由になっている。

病原性の仕組み

flowchart TD
    A["gp120がCD4陽性細胞のCD4と<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='co-receptor'>共受容体</span>（CCR5またはCXCR4）に結合"] --> B["gp41による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='membrane fusion'>膜融合</span>・侵入"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uncoating'>脱殻</span>"]
    C --> D["逆転写酵素により<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ribonucleic acid'>RNA</span>→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='double-stranded DNA'>二本鎖DNA</span>"]
    D --> E["核内へ移行"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='integrase'>インテグラーゼ</span>により<br>宿主染色体へ組み込み（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proviral integration'>プロウイルス化</span>）"]
    F --> G["転写・翻訳→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polyprotein'>ポリプロテイン</span>産生"]
    G --> H["プロテアーゼによる切断・粒子成熟"]
    H --> I["急性感染期：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CCR5-tropic'>CCR5指向性</span>株が優位"]
    I --> J["数年〜10年の臨床的潜伏期"]
    J --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CXCR4-tropic'>CXCR4指向性</span>株へシフト"]
    K --> L["CD4陽性T細胞の急速な減少"]
    L --> M["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acquired immunodeficiency syndrome'>AIDS</span>期：CD4数<200/µL"]

💡 「プロウイルスprovirus プロウイルス（provirus）provirus（プロウイルス） として組み込まれる」ことが、この感染症の性格を決めている。 ARTは逆転写・組み込み・成熟という複製環の複数段階を阻害してウイルス量を検出限界 limit of detection 検出限界（limit of detection） limit of detection（検出限界） 未満に抑えられるが、すでに宿主染色体へ組み込まれた休止期 telogen (phase) 休止期（telogen (phase)） telogen (phase)（休止期） メモ Notes メモ（Notes） Notes（メモ） リーCD4陽性T細胞（ラテントリザーバーlatent reservoirラテントリザーバー（latent reservoir）latent reservoir（ラテントリザーバー））そのものは除去できない。ARTを中断すればここから再び増殖が始まる。

⚠️ CD4陽性T細胞の減少は感染細胞の直接破壊だけでは説明できない。 感染細胞のアポトーシス、ウイルス誘発性の細胞融合 cell fusion 細胞融合（cell fusion） cell fusion（細胞融合） に加え、非感染のバイスタンダーT細胞 bystander T cell バイスタンダーT細胞（bystander T cell） bystander T cell（バイスタンダーT細胞） も慢性免疫活性化 chronic immune activation 慢性免疫活性化（chronic immune activation） chronic immune activation（慢性免疫活性化） を介して消耗 wasting; depletion 消耗（wasting; depletion） wasting; depletion（消耗） する。この持続的な炎症状態は、ART抑制下でも心血管疾患などの非AIDS関連合 association 連合（association） association（連合） 併症リスクを底上げする一因とされる。

感染経路と疫学

• 性行為、血液曝露（輸血・注射器共有・針刺し）、母子感染（妊娠・分娩・授乳）が主要3経路。日常接触・食器共有・蚊では感染しない
• 世界のHIV感染の大多数を占め、サブサハラアフリカに感染者数が集中しつつも全世界に拡大している点が、西アフリカに地理的に限局するHIV-2との疫学的な違いになる
• 輸血用血液のHIV抗体・核酸増幅検査nucleic acid amplification test, NAAT 核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT）nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査） によるスクリーニングが標準化されており、輸血感染は先進国ではまれになっている

起こす疾患

急性感染からAIDS期に至る経過、皮膚粘膜所見、神経学的neurological 神経学的（neurological）neurological（神経学的） 合併症を含む臨床像の全体はHIV感染症・AIDSに譲り、ここでは病期とCD4数がどう対応するかを軸に整理する。

⭐ CD4数が下がるほど守備範囲の広い病原体が出てくる。 目安として、500/µL未満でカンジダ症（口腔咽頭）、200/µL未満でニューモシスチス肺炎Pneumocystis pneumoniaニューモシスチス肺炎（Pneumocystis pneumonia）Pneumocystis pneumonia（ニューモシスチス肺炎）や食道カンジダ症 esophageal candidiasis食道カンジダ症（esophageal candidiasis） esophageal candidiasis（食道カンジダ症）、100/µL未満でトキソプラズマ症toxoplasmosisトキソプラズマ症（toxoplasmosis）toxoplasmosis（トキソプラズマ症）（脳炎）・クリプトコッカス症cryptococcosisクリプトコッカス症（cryptococcosis）cryptococcosis（クリプトコッカス症）（髄膜炎）、50/µL未満でCMV網膜炎・播種性MAC感染のリスクが立ち上がる。結核だけはCD4数によらずどの病期でも起こりうる例外である。

悪性腫瘍ではHHV-8によるカポジ肉腫Kaposi sarcomaカポジ肉腫（Kaposi sarcoma）Kaposi sarcoma（カポジ肉腫）、EBV関連のBurkittリンパ腫 Burkitt lymphomaBurkittリンパ腫（Burkitt lymphoma） Burkitt lymphoma（Burkittリンパ腫）・原発性中枢神経系リンパ腫primary central nervous system lymphoma原発性中枢神経系リンパ腫（primary central nervous system lymphoma）primary central nervous system lymphoma（原発性中枢神経系リンパ腫）が代表的で、いずれもAIDS指標疾患に数えられる。

診断

現行のスクリーニングは第4世代HIV-1/2抗原抗体同時検査 antigen/antibody combination assay抗原抗体同時検査（antigen/antibody combination assay） antigen/antibody combination assay（抗原抗体同時検査）（p24抗原とHIV-1/HIV-2HIV-2（human immunodeficiency virus type 2）抗体を同時に検出）を用いる。反応性となった検体はHIV-1/2抗体鑑別検査 antibody differentiation assay抗体鑑別検査（antibody differentiation assay） antibody differentiation assay（抗体鑑別検査）でHIV-1・HIV-2いずれの型かを確定し、鑑別検査が陰性・判定保留equivocal 判定保留（equivocal）equivocal（判定保留） ならHIV-1 RNARNA（ribonucleic acid）核酸増幅検査 nucleic acid amplification test, NAAT 核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT） nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査） （NAT）を追加して急性感染（抗体成立前のウインドウ期 window periodウインドウ期（window period） window period（ウインドウ期））を確認する¹。

⚠️ ウエスタンブロットWestern blot (WB) ウエスタンブロット（Western blot (WB)）Western blot (WB)（ウエスタンブロット） はもはや標準確認法ではない。 2014年の米国の検査勧告で、上記の「抗原抗体同時検査antigen/antibody combination assay 抗原抗体同時検査（antigen/antibody combination assay）antigen/antibody combination assay（抗原抗体同時検査） →抗体鑑別検査 antibody differentiation assay 抗体鑑別検査（antibody differentiation assay） antibody differentiation assay（抗体鑑別検査） →核酸増幅検査 nucleic acid amplification test, NAAT核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT） nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査）」の3段階に置き換えられた¹。ウエスタンブロットWestern blot (WB) ウエスタンブロット（Western blot (WB)）Western blot (WB)（ウエスタンブロット） は抗体しか見ないため抗体が出そろう前の急性感染を拾えず、p24抗原や核酸を直接とらえる新しい手順のほうが早期に診断できる。

⚠️ 新生児は母体由来のIgG抗体が移行するため抗体検査が陽性になりうる。 偽陽性相当であり、ウイルスそのものを検出するHIV-RNA／HIV-DNA核酸増幅検査 nucleic acid amplification test, NAAT 核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT） nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査） で確認する必要がある。

治療と予防

単剤療法monotherapy 単剤療法（monotherapy）monotherapy（単剤療法） ではウイルスが速やかに耐性を獲得するため、複数クラスの薬剤を組み合わせる併用療法（ART）が原則。現在の初回治療の多くはインテグラーゼ阻害薬 integrase strand transfer inhibitor (INSTI) インテグラーゼ阻害薬（integrase strand transfer inhibitor (INSTI)） integrase strand transfer inhibitor (INSTI)（インテグラーゼ阻害薬） （INSTIINSTI, integrase strand transfer inhibitor）を基盤とする。欧州エイズ臨床学会の2025年版ガイドラインがHIV-1の初回治療として推奨するのは次の4つで、エファビレンツefavirenzエファビレンツ（efavirenz）efavirenz（エファビレンツ）・リルピビリンrilpivirine リルピビリン（rilpivirine）rilpivirine（リルピビリン） を使うレジメンは代替の位置づけである²。

💡 2剤療法に「HBs抗原陰性」が条件として付くのは、B型肝炎にも効くテノホビル tenofovir テノホビル（tenofovir） tenofovir（テノホビル） を外すと、重複感染superinfection 重複感染（superinfection）superinfection（重複感染） 者でB型肝炎が再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） しうるためである。

💡 マラビロクmaravirocマラビロク（maraviroc）maraviroc（マラビロク）の効きにむらが出る理由はCCR5/CXCR4スイッチそのもの。感染初期のCCR5指向性 CCR5-tropic CCR5指向性（CCR5-tropic） CCR5-tropic（CCR5指向性） 株には効くが、AIDS期に向けてCXCR4指向性 CXCR4-tropic CXCR4指向性（CXCR4-tropic） CXCR4-tropic（CXCR4指向性） 株が優勢になると標的そのものが失われる。

⚠️ 妊娠中のARTの主役はもはやジドブジン zidovudine ジドブジン（zidovudine） zidovudine（ジドブジン） ではない。 欧州の2025年版ガイドラインが妊婦の初回治療に推奨するのは、テノホビルtenofovirテノホビル（tenofovir）tenofovir（テノホビル） アラフェナミドalafenamide (as in tenofovir alafenamide) アラフェナミド（alafenamide (as in tenofovir alafenamide)）alafenamide (as in tenofovir alafenamide)（アラフェナミド） ＋エムトリシタビン emtricitabine エムトリシタビン（emtricitabine） emtricitabine（エムトリシタビン） ＋ビクテグラビル bictegravir ビクテグラビル（bictegravir） bictegravir（ビクテグラビル） の合剤、またはテノホビル tenofovir テノホビル（tenofovir） tenofovir（テノホビル） 系＋エムトリシタビン emtricitabine エムトリシタビン（emtricitabine） emtricitabine（エムトリシタビン） （またはラミブジン lamivudineラミブジン（lamivudine） lamivudine（ラミブジン））にドルテグラビル dolutegravir ドルテグラビル（dolutegravir） dolutegravir（ドルテグラビル） かリトナビル ritonavir リトナビル（ritonavir） ritonavir（リトナビル） でブースト pharmacokinetic boosting ブースト（pharmacokinetic boosting） pharmacokinetic boosting（ブースト） したダルナビル darunavir ダルナビル（darunavir） darunavir（ダルナビル） を組み合わせるレジメンである。ジドブジンzidovudineジドブジン（zidovudine）zidovudine（ジドブジン）が今も役割を持つのは、分娩時に初めて診断されHIV RNAが400 copies/mLを超える女性への分娩中 intrapartum 分娩中（intrapartum） intrapartum（分娩中） の静注（入手できる場合）と、生後0〜4週（体重2 kg以上の正期産児 full term正期産児（full term） full term（正期産児））の治療でラミブジン lamivudine ラミブジン（lamivudine） lamivudine（ラミブジン） と組み合わせる優先バックボーンとしてである²。

伝播予防

• 治療による予防（U=U）：ARTを6か月を超えて続けて服薬が良好で、過去1年のHIV RNAがすべて200 copies/mL未満または検出限界 limit of detection 検出限界（limit of detection） limit of detection（検出限界） 未満に抑えられている人からは、性行為でHIVが伝播しないとするデータがある。このため米国の2025年の勧告は、そうした感染源との性的曝露には曝露後予防を通常は勧めない³。⚠️ 母乳を介した伝播のリスクは、ウイルス抑制下でも非常に低いがゼロではない²。
• 曝露前予防pre-exposure prophylaxis (PrEP) 曝露前予防（pre-exposure prophylaxis (PrEP)）pre-exposure prophylaxis (PrEP)（曝露前予防） （PrEPPrEP, pre-exposure prophylaxis）：経口のテノホビル tenofovir テノホビル（tenofovir） tenofovir（テノホビル） ＋エムトリシタビン emtricitabine エムトリシタビン（emtricitabine） emtricitabine（エムトリシタビン） 合剤、長時間作用型カボテグラビル cabotegravirカボテグラビル（cabotegravir） cabotegravir（カボテグラビル）、2025年に米国で承認された半年に1回投与のレナカパビル lenacapavir レナカパビル（lenacapavir） lenacapavir（レナカパビル） という選択肢がある。
• 曝露後予防（PEP）：初回投与はできるだけ早く、理想的には24時間以内、遅くとも曝露後72時間以内に始め、検査結果を待って遅らせない。期間は28日間で、成人の優先レジメンはビクテグラビル bictegravirビクテグラビル（bictegravir） bictegravir（ビクテグラビル）／エムトリシタビンemtricitabineエムトリシタビン（emtricitabine）emtricitabine（エムトリシタビン）／テノホビルtenofovirテノホビル（tenofovir）tenofovir（テノホビル） アラフェナミドalafenamide (as in tenofovir alafenamide) アラフェナミド（alafenamide (as in tenofovir alafenamide)）alafenamide (as in tenofovir alafenamide)（アラフェナミド） の合剤、またはドルテグラビル dolutegravir ドルテグラビル（dolutegravir） dolutegravir（ドルテグラビル） ＋テノホビル tenofovir テノホビル（tenofovir） tenofovir（テノホビル） 系＋エムトリシタビン emtricitabine エムトリシタビン（emtricitabine） emtricitabine（エムトリシタビン） （またはラミブジン lamivudineラミブジン（lamivudine） lamivudine（ラミブジン））である³。

まとめ

• HIV-1は世界的に主流のレトロウイルスで、CCR5指向性CCR5-tropic CCR5指向性（CCR5-tropic）CCR5-tropic（CCR5指向性） からCXCR4指向性 CXCR4-tropic CXCR4指向性（CXCR4-tropic） CXCR4-tropic（CXCR4指向性） へ共受容体 co-receptor 共受容体（co-receptor） co-receptor（共受容体） 使用がシフトしながらCD4陽性T細胞を減少させる。
• 逆転写でできたプロウイルス provirus プロウイルス（provirus） provirus（プロウイルス） は宿主染色体へ不可逆的に組み込まれるため、ARTで増殖を抑制できても根治はできない。
• CD4数と日和見感染はおおむね対応する：500未満で口腔カンジダ症 oral candidiasis口腔カンジダ症（oral candidiasis） oral candidiasis（口腔カンジダ症）、200未満でPCP・食道カンジダ症esophageal candidiasis食道カンジダ症（esophageal candidiasis）esophageal candidiasis（食道カンジダ症）、100未満でトキソプラズマ症 toxoplasmosisトキソプラズマ症（toxoplasmosis） toxoplasmosis（トキソプラズマ症）・クリプトコッカス症cryptococcosisクリプトコッカス症（cryptococcosis）cryptococcosis（クリプトコッカス症）、50未満でCMVCMV（cytomegalovirus）網膜炎・MACMAC（Mycobacterium avium complex）感染。結核はCD4数によらない例外。
• 診断は第4世代抗原抗体同時検査 antigen/antibody combination assay 抗原抗体同時検査（antigen/antibody combination assay） antigen/antibody combination assay（抗原抗体同時検査） →HIV-1/2抗体鑑別検査 antibody differentiation assay 抗体鑑別検査（antibody differentiation assay） antibody differentiation assay（抗体鑑別検査） →（陰性・保留なら）HIV-1 RNA NATの順で行う。ウエスタンブロットWestern blot (WB) ウエスタンブロット（Western blot (WB)）Western blot (WB)（ウエスタンブロット） はもはや標準ではない。
• ARTはNRTINRTI（nucleoside reverse transcriptase inhibitor）・NNRTINNRTI（non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor）・INSTI・PI・侵入阻害薬entry inhibitor侵入阻害薬（entry inhibitor）entry inhibitor（侵入阻害薬）・カプシド阻害薬capsid inhibitor カプシド阻害薬（capsid inhibitor）capsid inhibitor（カプシド阻害薬） を組み合わせる。NNRTIとマラビロク maraviroc マラビロク（maraviroc） maraviroc（マラビロク） は、それぞれHIV-2への自然耐性 intrinsic resistance自然耐性（intrinsic resistance） intrinsic resistance（自然耐性）・CXCR4指向性CXCR4-tropic CXCR4指向性（CXCR4-tropic）CXCR4-tropic（CXCR4指向性） 株への無効という限界を持つ。
• 初回治療はインテグラーゼ阻害薬 integrase strand transfer inhibitor (INSTI) インテグラーゼ阻害薬（integrase strand transfer inhibitor (INSTI)） integrase strand transfer inhibitor (INSTI)（インテグラーゼ阻害薬） （ドルテグラビルdolutegravirドルテグラビル（dolutegravir）dolutegravir（ドルテグラビル）・ビクテグラビルbictegravirビクテグラビル（bictegravir）bictegravir（ビクテグラビル））を軸とする組み合わせが中心で、妊娠中もジドブジン zidovudine ジドブジン（zidovudine） zidovudine（ジドブジン） ではなくこれらが優先される。
• ウイルス量を持続的に抑えれば性行為では伝播しない（U=U）。PrEPは経口薬 oral drugs 経口薬（oral drugs） oral drugs（経口薬） に加え長時間作用型注射薬 long-acting injectable 長時間作用型注射薬（long-acting injectable） long-acting injectable（長時間作用型注射薬） （カボテグラビルcabotegravirカボテグラビル（cabotegravir）cabotegravir（カボテグラビル）・レナカパビルlenacapavirレナカパビル（lenacapavir）lenacapavir（レナカパビル））へ選択肢が広がり、PEPは72時間以内に始めて28日間続ける。