Drug Atlas · C6 Antivirals / 抗ウイルス薬 · 必修
リトナビル
ritonavir
- 分類
- Antivirals / 抗ウイルス薬
- 商品名（日本）
- ノービア
- 商品名（EU）
- Norvir
- 科目
- Pharmacology
- トピック
- C6: Antiretroviral agents
- 標的微生物
- HIV-1HIV-2
- 副作用
- 下痢
- 相互作用
- エレトリプタンシンバスタチンフルチカゾンマラビロクリファンピシン
- 対象疾患
- HIV感染症・AIDS新型コロナウイルス感染症
- 原因となる疾患
- 脂質異常症
🧠 全体像：リトナビルritonavirリトナビル（ritonavir）ritonavir（リトナビル）は構造的にはプロテアーゼ阻害薬protease inhibitorsプロテアーゼ阻害薬（protease inhibitors）protease inhibitors（プロテアーゼ阻害薬）（PI、語尾「-navir」）だが、現在は抗ウイルス薬としてほぼ使われていないという点が最大の特徴である。フルドーズでは強い抗HIV活性を持つが消化器毒性が強く単独使用に向かない。その代わり低用量でも極めて強力なCYP3A4阻害作用を持つため、もっぱら他のPI（ダルナビルdarunavirダルナビル（darunavir）darunavir（ダルナビル）・ロピナビルlopinavirロピナビル（lopinavir）lopinavir（ロピナビル））の血中濃度を底上げする「ブースターbooster (pharmacokinetic enhancer)ブースター（booster (pharmacokinetic enhancer)）booster (pharmacokinetic enhancer)（ブースター）」専用薬として生き残った。「-navir＝プロテアーゼ阻害薬protease inhibitorsプロテアーゼ阻害薬（protease inhibitors）protease inhibitors（プロテアーゼ阻害薬）」という語尾のルールに従いつつ機能的には全く別物という、試験でも実臨床でも狙われやすいねじれ構造を持つ。
薬効群の中での位置づけ
| 薬剤 | 抗ウイルス活性 | ブースターbooster (pharmacokinetic enhancer)ブースター（booster (pharmacokinetic enhancer)）booster (pharmacokinetic enhancer)（ブースター）としての役割 |
|---|---|---|
| リトナビルritonavirリトナビル（ritonavir）ritonavir（リトナビル） | 理論上はあるが臨床用量clinical dose臨床用量（clinical dose）clinical dose（臨床用量）では実質使わない | CYP3A4強力阻害によりダルナビルdarunavirダルナビル（darunavir）darunavir（ダルナビル）・ロピナビルlopinavirロピナビル（lopinavir）lopinavir（ロピナビル）の血中濃度を維持する主力ブースターbooster (pharmacokinetic enhancer)ブースター（booster (pharmacokinetic enhancer)）booster (pharmacokinetic enhancer)（ブースター） |
| コビシスタットcobicistatコビシスタット（cobicistat）cobicistat（コビシスタット）（本コーパス未収載） | なし（抗ウイルス活性を持たない） | リトナビルritonavirリトナビル（ritonavir）ritonavir（リトナビル）と同じCYP3A4阻害機序の「純粋な」ブースターbooster (pharmacokinetic enhancer)ブースター（booster (pharmacokinetic enhancer)）booster (pharmacokinetic enhancer)（ブースター）。抗ウイルス活性がない分、耐性選択の懸念がなく、一部のINSTI（エルビテグラビルelvitegravirエルビテグラビル（elvitegravir）elvitegravir（エルビテグラビル）など）にも使われる |
⭐ 「なぜリトナビルritonavirリトナビル（ritonavir）ritonavir（リトナビル）をフルドーズで使わないか」は消化器毒性（悪心・下痢）が主な理由。 ブースターbooster (pharmacokinetic enhancer)ブースター（booster (pharmacokinetic enhancer)）booster (pharmacokinetic enhancer)（ブースター）用量（100〜200mg程度）はフルドーズ（600mg×2）よりはるかに少なく、抗ウイルス効果は期待せずCYP3A4阻害だけを取り出して使っている。
機序
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ritonavir'>リトナビル</span>"] --> B["①フルドーズ：HIVプロテアーゼの<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='active site'>活性部位</span>に結合し阻害"]
A --> C["②低用量（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='booster (pharmacokinetic enhancer)'>ブースター</span>用量）：<br>腸管・肝臓のCYP3A4を強力に阻害"]
B --> D["未成熟・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-infectious'>非感染性</span>の<br>ウイルス粒子産生<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Dose-related'>用量依存性</span>の消化器毒性のため<br>実臨床では単独使用しない）"]
C --> E["併用するPI（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='darunavir'>ダルナビル</span>等）の<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='first-pass metabolism'>初回通過代謝</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic clearance'>全身クリアランス</span>が低下"]
E --> F["併用PIの血中濃度が上昇・持続<br>→少ない用量・回数で有効濃度を維持できる"]
C --> G["⚠️CYP3A4で代謝される<br>他の併用薬の血中濃度も同時に上昇"]💡 語尾「-navir」は構造分類structural classification構造分類（structural classification）structural classification（構造分類）（プロテアーゼ阻害薬protease inhibitorsプロテアーゼ阻害薬（protease inhibitors）protease inhibitors（プロテアーゼ阻害薬））のルールであって、臨床での使われ方を保証しない。 リトナビルritonavirリトナビル（ritonavir）ritonavir（リトナビル）は構造上PIだが、機能的には「CYP3A4阻害薬」として扱うのが実臨床に即している。
薬物動態
| 項目 | 値・特徴 |
|---|---|
| 代謝 | 主にCYP3A4（自身も基質でありながら強力な阻害薬という自己相互作用的な性質を持つ） |
| 消化器忍容性tolerability忍容性（tolerability）tolerability（忍容性） | フルドーズでは悪心・下痢が高頻度で用量漸増dose escalation用量漸増（dose escalation）dose escalation（用量漸増）が必要だった（歴史的経緯）。ブースターbooster (pharmacokinetic enhancer)ブースター（booster (pharmacokinetic enhancer)）booster (pharmacokinetic enhancer)（ブースター）用量では相対的に忍容性tolerability忍容性（tolerability）tolerability（忍容性）が良い |
| 味 | 内用液は独特の苦味bitter taste苦味（bitter taste）bitter taste（苦味）・不快な後味で知られ、服薬アドヒアランスmedication adherence服薬アドヒアランス（medication adherence）medication adherence（服薬アドヒアランス）を妨げる一因になってきた |
| 食事の影響 | 食事とともに服用すると吸収が安定する |
適応
| 領域 | 使いどころ |
|---|---|
| PIブーストpharmacokinetic boostingブースト（pharmacokinetic boosting）pharmacokinetic boosting（ブースト） | ダルナビルdarunavirダルナビル（darunavir）darunavir（ダルナビル）・ロピナビルlopinavirロピナビル（lopinavir）lopinavir（ロピナビル）（カレトラとして固定配合）など他のPIの血中濃度維持 |
| 一部INSTIブーストpharmacokinetic boostingブースト（pharmacokinetic boosting）pharmacokinetic boosting（ブースト） | エルビテグラビルelvitegravirエルビテグラビル（elvitegravir）elvitegravir（エルビテグラビル）など（本コーパス未収載）のブーストpharmacokinetic boostingブースト（pharmacokinetic boosting）pharmacokinetic boosting（ブースト）。現在はコビシスタットcobicistatコビシスタット（cobicistat）cobicistat（コビシスタット）が選ばれることが多い |
| 単独の抗HIV薬として | 消化器毒性のため現在は実質選択されない |
用法・用量
ブースターbooster (pharmacokinetic enhancer)ブースター（booster (pharmacokinetic enhancer)）booster (pharmacokinetic enhancer)（ブースター）用量として1回100mgを1日1回または2回、併用するPIに合わせて調整する。フルドーズでの抗HIV療法は現在は行われない。実際の用量は併用薬・治療歴で変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。
禁忌・注意
⚠️ 極めて広範なCYP3A4関連相互作用を持ち、併用薬の追加時は必ず確認する。 代表例：
- スタチン：シンバスタチンsimvastatinシンバスタチン（simvastatin）simvastatin（シンバスタチン）・ロバスタチンlovastatinロバスタチン（lovastatin）lovastatin（ロバスタチン）（本コーパス未収載）は横紋筋融解症rhabdomyolysis横紋筋融解症（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解症）リスクのため併用禁忌contraindicated combination併用禁忌（contraindicated combination）contraindicated combination（併用禁忌）。アトルバスタチンatorvastatinアトルバスタチン（atorvastatin）atorvastatin（アトルバスタチン）は減量して使用
- ベンゾジアゼピン：経口ミダゾラムmidazolamミダゾラム（midazolam）midazolam（ミダゾラム）・トリアゾラムは過度の鎮静遷延のため併用禁忌contraindicated combination併用禁忌（contraindicated combination）contraindicated combination（併用禁忌）
- 麦角アルカロイドergot alkaloid麦角アルカロイド（ergot alkaloid）ergot alkaloid（麦角アルカロイド）：末梢血管攣縮vasospasm血管攣縮（vasospasm）vasospasm（血管攣縮）（エルゴチズムergotismエルゴチズム（ergotism）ergotism（エルゴチズム））のため併用禁忌contraindicated combination併用禁忌（contraindicated combination）contraindicated combination（併用禁忌）
- リファンピシン：強力な誘導によりリトナビルritonavirリトナビル（ritonavir）ritonavir（リトナビル）・併用PIの血中濃度が大きく低下し、ブーストpharmacokinetic boostingブースト（pharmacokinetic boosting）pharmacokinetic boosting（ブースト）効果自体が失われるため併用を避ける
- PDE5阻害薬PDE5 inhibitorsPDE5阻害薬（PDE5 inhibitors）PDE5 inhibitors（PDE5阻害薬）（シルデナフィルsildenafilシルデナフィル（sildenafil）sildenafil（シルデナフィル）等）：肺動脈性肺高血圧症pulmonary arterial hypertension (PAH)肺動脈性肺高血圧症（pulmonary arterial hypertension (PAH)）pulmonary arterial hypertension (PAH)（肺動脈性肺高血圧症）での使用時は用量調整dose adjustment用量調整（dose adjustment）dose adjustment（用量調整）が必要
副作用
| 頻度 | 内容 |
|---|---|
| 高頻度 | 悪心、下痢、味覚異常dysgeusia味覚異常（dysgeusia）dysgeusia（味覚異常）・口周囲の知覚異常perioral paresthesia口周囲の知覚異常（perioral paresthesia）perioral paresthesia（口周囲の知覚異常） |
| 注意 | 脂質異常症dyslipidemia脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症）、肝機能障害liver dysfunction肝機能障害（liver dysfunction）liver dysfunction（肝機能障害） |
| 重篤・まれ | 膵炎、重度の薬物相互作用による併用薬の中毒（横紋筋融解症rhabdomyolysis横紋筋融解症（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解症）、過鎮静oversedation過鎮静（oversedation）oversedation（過鎮静）など） |
まとめ
- 構造上はプロテアーゼ阻害薬protease inhibitorsプロテアーゼ阻害薬（protease inhibitors）protease inhibitors（プロテアーゼ阻害薬）（「-navir」）だが、現在はほぼ抗ウイルス薬として使われず、低用量でのCYP3A4阻害によるブースターbooster (pharmacokinetic enhancer)ブースター（booster (pharmacokinetic enhancer)）booster (pharmacokinetic enhancer)（ブースター）として使う。
- ブーストpharmacokinetic boostingブースト（pharmacokinetic boosting）pharmacokinetic boosting（ブースト）する相手はダルナビルdarunavirダルナビル（darunavir）darunavir（ダルナビル）・ロピナビルlopinavirロピナビル（lopinavir）lopinavir（ロピナビル）（カレトラ配合）など他のPI。
- フルドーズは消化器毒性が強く実用的でないため、ブースターbooster (pharmacokinetic enhancer)ブースター（booster (pharmacokinetic enhancer)）booster (pharmacokinetic enhancer)（ブースター）用量のみが現行の使い方。
- CYP3A4を介した相互作用が非常に広く、スタチン・ベンゾジアゼピン・麦角アルカロイドergot alkaloid麦角アルカロイド（ergot alkaloid）ergot alkaloid（麦角アルカロイド）とは併用禁忌contraindicated combination併用禁忌（contraindicated combination）contraindicated combination（併用禁忌）の組み合わせがある。
- リファンピシンとの併用はブーストpharmacokinetic boostingブースト（pharmacokinetic boosting）pharmacokinetic boosting（ブースト）効果自体を失わせるため避ける。
- 純粋なブースターbooster (pharmacokinetic enhancer)ブースター（booster (pharmacokinetic enhancer)）booster (pharmacokinetic enhancer)（ブースター）としてはコビシスタットcobicistatコビシスタット（cobicistat）cobicistat（コビシスタット）（抗ウイルス活性を持たない）という選択肢もある。