マラビロク

🧠 全体像：マラビロク maraviroc マラビロク（maraviroc） maraviroc（マラビロク） は他の抗HIV薬 antiretroviral drug 抗HIV薬（antiretroviral drug） antiretroviral drug（抗HIV薬） と根本的に違う「狙い方」をする薬である。他のクラスがすべてウイルス自身の酵素・蛋白（逆転写酵素・インテグラーゼintegraseインテグラーゼ（integrase）integrase（インテグラーゼ）・プロテアーゼ・gp41・gp120）を標的にするのに対し、マラビロクmaraviroc マラビロク（maraviroc）maraviroc（マラビロク） は宿主細胞側の受容体CCR5を塞いでウイルスの侵入を防ぐ。ウイルスではなくヒトの蛋白を狙うため、HIVHIV（human immunodeficiency virus）側がCCR5を使わずCXCR4を使う株（X4指向性 directionality指向性（directionality） directionality（指向性））にはそもそも効かないという制約 Limitations 制約（Limitations） Limitations（制約） が生まれ、投与前に指向性検査tropism test指向性検査（tropism test）tropism test（指向性検査）が必須になる——このクラス特有の「コンパニオン診断companion diagnosticsコンパニオン診断（companion diagnostics）companion diagnostics（コンパニオン診断）」的な運用が最大の特徴である。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human immunodeficiency virus'>HIV</span>のgp120が<br>CD4と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='co-receptor'>共受容体</span>に結合しようとする"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='co-receptor'>共受容体</span>はCCR5かCXCR4か"}
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CCR5-tropic'>CCR5指向性</span>（R5型）"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='maraviroc'>マラビロク</span>がCCR5に結合し<br>gp120の結合を立体的に阻害"]
    C --> D["gp41による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='membrane fusion'>膜融合</span>が始まらず<br>侵入を阻止"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CXCR4-tropic'>CXCR4指向性</span>（X4型）または<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='dual/mixed'>両指向性</span>"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='maraviroc'>マラビロク</span>は無効<br>→投与前に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tropism test'>指向性検査</span>が必須"]

💡 マラビロクmaraviroc マラビロク（maraviroc）maraviroc（マラビロク） の適応外への進行は「耐性変異resistance mutation耐性変異（resistance mutation）resistance mutation（耐性変異）」ではなく「株の乗り換え」で起こりうる。 R5指向性 directionality 指向性（directionality） directionality（指向性） 株が優位な患者に投与しても、体内に潜在するX4指向性 directionality 指向性（directionality） directionality（指向性） 株が選択的に増えることで治療失敗 treatment failure 治療失敗（treatment failure） treatment failure（治療失敗） につながることがある。これは他クラスの点変異による古典的な耐性機序 resistance mechanism 耐性機序（resistance mechanism） resistance mechanism（耐性機序） とは異なる。

薬物動態

⭐ 同じCYP3A4基質でも「濃度を上げる相手」と「下げる相手」で用量調整 dose adjustment 用量調整（dose adjustment） dose adjustment（用量調整） の方向が逆になる。 レジメンを変更するたびにマラビロク maraviroc マラビロク（maraviroc） maraviroc（マラビロク） の用量を見直す必要があり、この用量早見表 Summary table 早見表（Summary table） Summary table（早見表） 自体が試験で問われやすい。

適応

治療経験があり、CCR5指向性CCR5-tropic CCR5指向性（CCR5-tropic）CCR5-tropic（CCR5指向性） のHIV-1HIV-1（human immunodeficiency virus type 1）のみが検出される患者に、他の抗レトロウイルス薬 antiretroviral drug (ART) 抗レトロウイルス薬（antiretroviral drug (ART)） antiretroviral drug (ART)（抗レトロウイルス薬） と併用する。現在はINSTIINSTI（integrase strand transfer inhibitor）ベースの治療が優先されるため実際に選ばれる場面は限られるが、多剤耐性・忍容性tolerability 忍容性（tolerability）tolerability（忍容性） の問題があるときの選択肢として残る。指向性検査tropism test 指向性検査（tropism test）tropism test（指向性検査） でCXCR4指向性 CXCR4-tropicCXCR4指向性（CXCR4-tropic） CXCR4-tropic（CXCR4指向性）・両指向性 directionality 指向性（directionality） directionality（指向性） が検出された場合は使用しない。

用法・用量

併用薬のCYP3A4への影響に応じて1日2回150/300/600mgのいずれかを選択する（上記薬物動態 pharmacokinetic 薬物動態（pharmacokinetic） pharmacokinetic（薬物動態） の表を参照）。投与開始前に必ず指向性検査 tropism test 指向性検査（tropism test） tropism test（指向性検査） を行う。実際の用量・検査手順は施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

• ⚠️ 投与前に必ずCCR5指向性 CCR5-tropic CCR5指向性（CCR5-tropic） CCR5-tropic（CCR5指向性） を確認する。 CXCR4指向性CXCR4-tropicCXCR4指向性（CXCR4-tropic）CXCR4-tropic（CXCR4指向性）・両指向性 directionality 指向性（directionality） directionality（指向性） では無効¹²
• ⚠️ CYP3A4を介した薬物相互作用に応じて用量を必ず調整する（表を参照）
• 肝毒性：発疹・好酸球増多などアレルギー様の前駆症状 prodromal symptoms 前駆症状（prodromal symptoms） prodromal symptoms（前駆症状） を伴うことがあり、これらの徴候を伴う肝機能障害 liver dysfunction 肝機能障害（liver dysfunction） liver dysfunction（肝機能障害） を認めたら中止を検討する。米国添付文書では枠組み警告 boxed warning 枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告） として記載されるのに対し、英国SmPCでは「特別な警告 warnings警告（warnings） warnings（警告）」節に記載されるという形式上の違いがある¹²
• 重度腎機能障害 renal impairment 腎機能障害（renal impairment） renal impairment（腎機能障害） ＋強いCYP3A4阻害薬の併用では起立性低血圧 orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)） orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） のリスクが高まる

副作用

まとめ

• 唯一のCCR5拮抗薬。ウイルス蛋白ではなく宿主のCCR5受容体を塞いで侵入を阻止する。
• 投与前に指向性検査tropism test 指向性検査（tropism test）tropism test（指向性検査） が必須——CXCR4指向性 CXCR4-tropicCXCR4指向性（CXCR4-tropic） CXCR4-tropic（CXCR4指向性）・両指向性 directionality 指向性（directionality） directionality（指向性） のHIVには無効。
• CYP3A4基質のため、併用薬に応じて150/300/600mgの3段階で用量を調整する。
• 現在はINSTIベース治療が優先され、多剤耐性・忍容性tolerability 忍容性（tolerability）tolerability（忍容性） の問題がある治療経験者向けの選択肢として残る。
• 肝毒性はしばしば発疹・好酸球増多などアレルギー様の徴候を伴って出現する。