リルピビリン

🧠 全体像：リルピビリン rilpivirine リルピビリン（rilpivirine） rilpivirine（リルピビリン） は第2世代NNRTINNRTI（non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor）だが、エトラビリンetravirineエトラビリン（etravirine）etravirine（エトラビリン）が「耐性ウイルスresistant virus 耐性ウイルス（resistant virus）resistant virus（耐性ウイルス） への活性を広げる」方向に進化したのに対し、リルピビリンrilpivirine リルピビリン（rilpivirine）rilpivirine（リルピビリン） は忍容性tolerability 忍容性（tolerability）tolerability（忍容性） と1日1回投与の簡便さを追求した薬である。その代償が極端な水溶性の低さで、胃内pHが上がるほど溶けにくくなる。この一点により、酸分泌抑制薬acid secretion inhibitor 酸分泌抑制薬（acid secretion inhibitor）acid secretion inhibitor（酸分泌抑制薬） 全般――中でもPPIPPI（proton pump inhibitor）は完全な併用禁忌contraindicated combination併用禁忌（contraindicated combination）contraindicated combination（併用禁忌）――との相性の悪さが臨床像を決めている。パリエットなど現行のPPI添付文書が挙げる併用禁忌 contraindicated combination 併用禁忌（contraindicated combination） contraindicated combination（併用禁忌） 薬が事実上リルピビリン rilpivirine リルピビリン（rilpivirine） rilpivirine（リルピビリン） だけという事実は、その裏返しである。

薬効群の中での位置づけ

⭐ 同じ「胃酸が要る薬」でも、PPIとの関係の強さは薬によって違う。 同じくpH依存の溶解性 solubility 溶解性（solubility） solubility（溶解性） を持つアタザナビルatazanavirアタザナビル（atazanavir）atazanavir（アタザナビル）は、日本ではPPI・P-CABP-CAB（potassium-competitive acid blocker）が併用禁忌 contraindicated combination 併用禁忌（contraindicated combination） contraindicated combination（併用禁忌） だが米国では禁忌ではなく用量制限・時間差投与にとどまる。リルピビリンrilpivirine リルピビリン（rilpivirine）rilpivirine（リルピビリン） は米国添付文書でもPPIが明確に禁忌であり、酸分泌抑制薬acid secretion inhibitor 酸分泌抑制薬（acid secretion inhibitor）acid secretion inhibitor（酸分泌抑制薬） との相性の悪さが最も徹底している薬である¹。

⭐ NNRTIの機序自体（逆転写酵素のアロステリック部位 allosteric site アロステリック部位（allosteric site） allosteric site（アロステリック部位） への非競合的 non-competitive 非競合的（non-competitive） non-competitive（非競合的） 結合）はエトラビリン etravirine エトラビリン（etravirine） etravirine（エトラビリン） と共通。 リルピビリンrilpivirine リルピビリン（rilpivirine）rilpivirine（リルピビリン） を特徴づけるのは薬理機序ではなく、製剤としての溶解性 solubility溶解性（solubility） solubility（溶解性）という薬物動態 pharmacokinetic 薬物動態（pharmacokinetic） pharmacokinetic（薬物動態） 上の弱点である。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rilpivirine'>リルピビリン</span>が逆転写酵素の<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='allosteric site'>アロステリック部位</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor'>NNRTI</span>結合ポケット）へ結合"] --> B["結合により酵素の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conformational'>立体構造</span>が変化"]
    B --> C["逆転写酵素のポリメラーゼ活性が阻害される"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ribonucleic acid'>RNA</span>から<span class='jp-term jp-term-diagram' title='double-stranded DNA'>二本鎖DNA</span>への<br>逆転写が進まない"]
    E["塩基性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='weak acid'>弱酸</span>性化合物で<br>水にほとんど溶けない"] -.->|"胃内pHが低いほど溶解・吸収が進む"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acid secretion inhibitor'>酸分泌抑制薬</span>併用で<br>血中濃度が有意に低下"]

💡 NNRTIとしての止め方はエトラビリン etravirine エトラビリン（etravirine） etravirine（エトラビリン） と同じ（活性中心active site 活性中心（active site）active site（活性中心） を奪い合わない非競合阻害 noncompetitive inhibition非競合阻害（noncompetitive inhibition） noncompetitive inhibition（非競合阻害））。リルピビリンrilpivirine リルピビリン（rilpivirine）rilpivirine（リルピビリン） 特有の弱点は薬理機序の外側、製剤の溶解性 solubility溶解性（solubility） solubility（溶解性）にある。塩基性の化合物は酸性条件下でイオン化 ionization イオン化（ionization） ionization（イオン化） して溶けやすくなるため、胃酸を抑える薬を併用すると溶解・吸収そのものが妨げられる。

薬物動態

適応

治療歴のないHIV-1HIV-1（human immunodeficiency virus type 1）感染患者（12歳以上・体重35kg以上）のうち、HIV-1 RNARNA（ribonucleic acid）が100,000 copies/mL以下の場合に他の抗レトロウイルス薬 antiretroviral drug (ART) 抗レトロウイルス薬（antiretroviral drug (ART)） antiretroviral drug (ART)（抗レトロウイルス薬） と併用する¹。ウイルス量が高い患者や耐性が疑われる患者、既に他剤で治療歴のある患者は対象にならない――ここが「耐性株への活性を広げた」エトラビリン etravirine エトラビリン（etravirine） etravirine（エトラビリン） との適応上の対比になる。

用法・用量

通常1回25mgを1日1回、食事とともに経口投与oral 経口投与（oral）oral（経口投与） する。絶食時の服用は避ける。必ず他の抗レトロウイルス薬 antiretroviral drug (ART) 抗レトロウイルス薬（antiretroviral drug (ART)） antiretroviral drug (ART)（抗レトロウイルス薬） と併用する。実際の用量・併用レジメンは施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

• ⚠️ プロトンポンプ阻害薬proton pump inhibitor, PPI プロトンポンプ阻害薬（proton pump inhibitor, PPI）proton pump inhibitor, PPI（プロトンポンプ阻害薬） （オメプラゾールomeprazoleオメプラゾール（omeprazole）omeprazole（オメプラゾール）・ランソプラゾール・ラベプラゾールrabeprazoleラベプラゾール（rabeprazole）rabeprazole（ラベプラゾール）等）との併用は禁忌。 胃内pH上昇によりリルピビリン rilpivirine リルピビリン（rilpivirine） rilpivirine（リルピビリン） の血漿中濃度 plasma concentration (plasma level) 血漿中濃度（plasma concentration (plasma level)） plasma concentration (plasma level)（血漿中濃度） が有意に低下し、抗ウイルス効果を失うおそれがあるため¹²。現行のパリエット添付文書が挙げる併用禁忌 contraindicated combination 併用禁忌（contraindicated combination） contraindicated combination（併用禁忌） 薬は事実上リルピビリン rilpivirine リルピビリン（rilpivirine） rilpivirine（リルピビリン） のみである²
• H2受容体拮抗薬H2 receptor antagonist H2受容体拮抗薬（H2 receptor antagonist）H2 receptor antagonist（H2受容体拮抗薬） （ファモチジンfamotidineファモチジン（famotidine）famotidine（ファモチジン）等）は禁忌ではないが、本剤投与の12時間前または4時間後に投与間隔 dosing interval 投与間隔（dosing interval） dosing interval（投与間隔） を空ける必要がある¹
• 制酸剤antacid 制酸剤（antacid）antacid（制酸剤） は本剤投与の2時間前または4時間後に投与する¹
• ⚠️ 強いCYP3A誘導薬 inducers 誘導薬（inducers） inducers（誘導薬） も「注意」ではなく禁忌である。 カルバマゼピン・オクスカルバゼピンoxcarbazepineオクスカルバゼピン（oxcarbazepine）oxcarbazepine（オクスカルバゼピン）・フェノバルビタールphenobarbitalフェノバルビタール（phenobarbital）phenobarbital（フェノバルビタール）・フェニトイン、リファンピシン・リファペンチンrifapentineリファペンチン（rifapentine）rifapentine（リファペンチン）、デキサメタゾンdexamethasone デキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン） （単回投与を超える全身投与）、セイヨウオトギリソウSt John's wort セイヨウオトギリソウ（St John's wort）St John's wort（セイヨウオトギリソウ） はいずれも併用禁忌 contraindicated combination 併用禁忌（contraindicated combination） contraindicated combination（併用禁忌） ——リルピビリン rilpivirine リルピビリン（rilpivirine） rilpivirine（リルピビリン） の曝露量 drug exposure 曝露量（drug exposure） drug exposure（曝露量） が下がり効果を失うため¹
• 米国添付文書に枠組み警告boxed warning 枠組み警告（boxed warning）boxed warning（枠組み警告） は無い¹
• 重度のうつ症状が報告されており、症状出現時は速やかな医学的評価が推奨される¹
• QT延長は承認用量の3〜12倍という超治療域 supratherapeutic 超治療域（supratherapeutic） supratherapeutic（超治療域） 用量で観察されており、通常用量での懸念は限定的¹

副作用

まとめ

• 第2世代NNRTI。逆転写酵素のアロステリック部位 allosteric site アロステリック部位（allosteric site） allosteric site（アロステリック部位） に非競合的 non-competitive 非競合的（non-competitive） non-competitive（非競合的） に結合する機序はエトラビリン etravirine エトラビリン（etravirine） etravirine（エトラビリン） と共通。
• 特徴は機序ではなく製剤の溶解性 solubility 溶解性（solubility） solubility（溶解性） ：胃内pHが低いほど溶けやすい塩基性化合物 basic compound 塩基性化合物（basic compound） basic compound（塩基性化合物） であるため、酸分泌抑制薬acid secretion inhibitor 酸分泌抑制薬（acid secretion inhibitor）acid secretion inhibitor（酸分泌抑制薬） との相性が悪い。
• PPIとの併用は禁忌（胃内pH上昇による吸収低下）。H2RAは時間をずらせば併用可、制酸剤antacid 制酸剤（antacid）antacid（制酸剤） も同様。強いCYP3A誘導薬 inducers 誘導薬（inducers） inducers（誘導薬） （カルバマゼピン・リファンピシン・フェニトイン・セイヨウオトギリソウSt John's wort セイヨウオトギリソウ（St John's wort）St John's wort（セイヨウオトギリソウ） など）も禁忌である点を「注意」で済ませない。
• 食事とともに服用しないと吸収が大きく低下する。半減期は約50時間で1日1回投与。
• 適応は治療歴のない、ウイルス量が比較的低い（HIV-1 RNA 100,000copies/mL以下）患者に限られ、耐性株への活性を広げたエトラビリン etravirine エトラビリン（etravirine） etravirine（エトラビリン） とは適応の位置づけが異なる。