リルピビリン

🧠 全体像：リルピビリンrilpivirineリルピビリン（rilpivirine）rilpivirine（リルピビリン）は第2世代NNRTIだが、エトラビリンetravirineエトラビリン（etravirine）etravirine（エトラビリン）が「耐性ウイルスresistant virus耐性ウイルス（resistant virus）resistant virus（耐性ウイルス）への活性を広げる」方向に進化したのに対し、リルピビリンrilpivirineリルピビリン（rilpivirine）rilpivirine（リルピビリン）は忍容性tolerability忍容性（tolerability）tolerability（忍容性）と1日1回投与の簡便さを追求した薬である。その代償が極端な水溶性の低さで、胃内pHが上がるほど溶けにくくなる。この一点により、酸分泌抑制薬acid secretion inhibitor酸分泌抑制薬（acid secretion inhibitor）acid secretion inhibitor（酸分泌抑制薬）全般――中でもPPIは完全な併用禁忌contraindicated combination併用禁忌（contraindicated combination）contraindicated combination（併用禁忌）――との相性の悪さが臨床像を決めている。パリエットなど現行のPPI添付文書が挙げる併用禁忌contraindicated combination併用禁忌（contraindicated combination）contraindicated combination（併用禁忌）薬が事実上リルピビリンrilpivirineリルピビリン（rilpivirine）rilpivirine（リルピビリン）だけという事実は、その裏返しである。

薬効群の中での位置づけ

⭐ 同じ「胃酸が要る薬」でも、PPIとの関係の強さは薬によって違う。 同じくpH依存の溶解性solubility溶解性（solubility）solubility（溶解性）を持つアタザナビルは、日本ではPPI・P-CABpotassium-competitive acid blockerP-CAB（potassium-competitive acid blocker）potassium-competitive acid blocker（P-CAB）が併用禁忌contraindicated combination併用禁忌（contraindicated combination）contraindicated combination（併用禁忌）だが米国では禁忌ではなく用量制限・時間差投与にとどまる。リルピビリンrilpivirineリルピビリン（rilpivirine）rilpivirine（リルピビリン）は米国添付文書でもPPIが明確に禁忌であり、酸分泌抑制薬acid secretion inhibitor酸分泌抑制薬（acid secretion inhibitor）acid secretion inhibitor（酸分泌抑制薬）との相性の悪さが最も徹底している薬である¹。

⭐ NNRTIの機序自体（逆転写酵素のアロステリック部位allosteric siteアロステリック部位（allosteric site）allosteric site（アロステリック部位）への非競合的non-competitive非競合的（non-competitive）non-competitive（非競合的）結合）はエトラビリンetravirineエトラビリン（etravirine）etravirine（エトラビリン）と共通。 リルピビリンrilpivirineリルピビリン（rilpivirine）rilpivirine（リルピビリン）を特徴づけるのは薬理機序ではなく、製剤としての溶解性solubility溶解性（solubility）solubility（溶解性）という薬物動態pharmacokinetic薬物動態（pharmacokinetic）pharmacokinetic（薬物動態）上の弱点である。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rilpivirine'>リルピビリン</span>が逆転写酵素の<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='allosteric site'>アロステリック部位</span>（NNRTI結合ポケット）へ結合"] --> B["結合により酵素の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conformational'>立体構造</span>が変化"]
    B --> C["逆転写酵素のポリメラーゼ活性が阻害される"]
    C --> D["RNAから二本鎖DNAへの<br>逆転写が進まない"]
    E["塩基性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='weak acid'>弱酸</span>性化合物で<br>水にほとんど溶けない"] -.->|"胃内pHが低いほど溶解・吸収が進む"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acid secretion inhibitor'>酸分泌抑制薬</span>併用で<br>血中濃度が有意に低下"]

💡 NNRTIとしての止め方はエトラビリンetravirineエトラビリン（etravirine）etravirine（エトラビリン）と同じ（活性中心active site活性中心（active site）active site（活性中心）を奪い合わない非競合阻害noncompetitive inhibition非競合阻害（noncompetitive inhibition）noncompetitive inhibition（非競合阻害））。リルピビリンrilpivirineリルピビリン（rilpivirine）rilpivirine（リルピビリン）特有の弱点は薬理機序の外側、製剤の溶解性solubility溶解性（solubility）solubility（溶解性）にある。塩基性の化合物は酸性条件下でイオン化ionizationイオン化（ionization）ionization（イオン化）して溶けやすくなるため、胃酸を抑える薬を併用すると溶解・吸収そのものが妨げられる。

薬物動態

適応

治療歴のないHIV-1感染患者（12歳以上・体重35kg以上）のうち、HIV-1 RNAが100,000 copies/mL以下の場合に他の抗レトロウイルス薬antiretroviral drug (ART)抗レトロウイルス薬（antiretroviral drug (ART)）antiretroviral drug (ART)（抗レトロウイルス薬）と併用する¹。ウイルス量が高い患者や耐性が疑われる患者、既に他剤で治療歴のある患者は対象にならない――ここが「耐性株への活性を広げた」エトラビリンetravirineエトラビリン（etravirine）etravirine（エトラビリン）との適応上の対比になる。

用法・用量

通常1回25mgを1日1回、食事とともに経口投与oral経口投与（oral）oral（経口投与）する。絶食時の服用は避ける。必ず他の抗レトロウイルス薬antiretroviral drug (ART)抗レトロウイルス薬（antiretroviral drug (ART)）antiretroviral drug (ART)（抗レトロウイルス薬）と併用する。実際の用量・併用レジメンは施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

• ⚠️ プロトンポンプ阻害薬proton pump inhibitor, PPIプロトンポンプ阻害薬（proton pump inhibitor, PPI）proton pump inhibitor, PPI（プロトンポンプ阻害薬）（オメプラゾールomeprazoleオメプラゾール（omeprazole）omeprazole（オメプラゾール）・ランソプラゾール・ラベプラゾールrabeprazoleラベプラゾール（rabeprazole）rabeprazole（ラベプラゾール）等）との併用は禁忌。 胃内pH上昇によりリルピビリンrilpivirineリルピビリン（rilpivirine）rilpivirine（リルピビリン）の血漿中濃度plasma concentration (plasma level)血漿中濃度（plasma concentration (plasma level)）plasma concentration (plasma level)（血漿中濃度）が有意に低下し、抗ウイルス効果を失うおそれがあるため¹²。現行のパリエット添付文書が挙げる併用禁忌contraindicated combination併用禁忌（contraindicated combination）contraindicated combination（併用禁忌）薬は事実上リルピビリンrilpivirineリルピビリン（rilpivirine）rilpivirine（リルピビリン）のみである²
• H2受容体拮抗薬H2 receptor antagonistH2受容体拮抗薬（H2 receptor antagonist）H2 receptor antagonist（H2受容体拮抗薬）（ファモチジンfamotidineファモチジン（famotidine）famotidine（ファモチジン）等）は禁忌ではないが、本剤投与の12時間前または4時間後に投与間隔dosing interval投与間隔（dosing interval）dosing interval（投与間隔）を空ける必要がある¹
• 制酸剤antacid制酸剤（antacid）antacid（制酸剤）は本剤投与の2時間前または4時間後に投与する¹
• ⚠️ 強いCYP3A誘導薬inducers誘導薬（inducers）inducers（誘導薬）も「注意」ではなく禁忌である。 カルバマゼピン・オクスカルバゼピンoxcarbazepinオクスカルバゼピン（oxcarbazepin）oxcarbazepin（オクスカルバゼピン）・フェノバルビタールphenobarbitalフェノバルビタール（phenobarbital）phenobarbital（フェノバルビタール）・フェニトイン、リファンピシン・リファペンチンrifapentineリファペンチン（rifapentine）rifapentine（リファペンチン）、デキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）（単回投与を超える全身投与）、セイヨウオトギリソウSt John's wortセイヨウオトギリソウ（St John's wort）St John's wort（セイヨウオトギリソウ）はいずれも併用禁忌contraindicated combination併用禁忌（contraindicated combination）contraindicated combination（併用禁忌）——リルピビリンrilpivirineリルピビリン（rilpivirine）rilpivirine（リルピビリン）の曝露量drug exposure曝露量（drug exposure）drug exposure（曝露量）が下がり効果を失うため¹
• 米国添付文書に枠組み警告boxed warning枠組み警告（boxed warning）boxed warning（枠組み警告）は無い¹
• 重度のうつ症状が報告されており、症状出現時は速やかな医学的評価が推奨される¹
• QT延長は承認用量の3〜12倍という超治療域用量で観察されており、通常用量での懸念は限定的¹

副作用

まとめ

• 第2世代NNRTI。逆転写酵素のアロステリック部位allosteric siteアロステリック部位（allosteric site）allosteric site（アロステリック部位）に非競合的non-competitive非競合的（non-competitive）non-competitive（非競合的）に結合する機序はエトラビリンetravirineエトラビリン（etravirine）etravirine（エトラビリン）と共通。
• 特徴は機序ではなく製剤の溶解性solubility溶解性（solubility）solubility（溶解性）：胃内pHが低いほど溶けやすい塩基性化合物であるため、酸分泌抑制薬acid secretion inhibitor酸分泌抑制薬（acid secretion inhibitor）acid secretion inhibitor（酸分泌抑制薬）との相性が悪い。
• PPIとの併用は禁忌（胃内pH上昇による吸収低下）。H2RAは時間をずらせば併用可、制酸剤antacid制酸剤（antacid）antacid（制酸剤）も同様。強いCYP3A誘導薬inducers誘導薬（inducers）inducers（誘導薬）（カルバマゼピン・リファンピシン・フェニトイン・セイヨウオトギリソウSt John's wortセイヨウオトギリソウ（St John's wort）St John's wort（セイヨウオトギリソウ）など）も禁忌である点を「注意」で済ませない。
• 食事とともに服用しないと吸収が大きく低下する。半減期は約50時間で1日1回投与。
• 適応は治療歴のない、ウイルス量が比較的低い（HIV-1 RNA 100,000copies/mL以下）患者に限られ、耐性株への活性を広げたエトラビリンetravirineエトラビリン（etravirine）etravirine（エトラビリン）とは適応の位置づけが異なる。