アタザナビル

🧠 全体像：アタザナビルは構造上プロテアーゼ阻害薬protease inhibitorsプロテアーゼ阻害薬（protease inhibitors）protease inhibitors（プロテアーゼ阻害薬）（PI、「-navir」）で、リトナビルritonavirリトナビル（ritonavir）ritonavir（リトナビル）と違って単独でも実際に使われる数少ないPIの一つである。他のPIと一線を画すのは脂質異常症dyslipidemia脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症）・消化器毒性が比較的軽いという利点だが、その代償としてUGT1A1（ビリルビン抱合bilirubin conjugationビリルビン抱合（bilirubin conjugation）bilirubin conjugation（ビリルビン抱合）酵素）の阻害による無症候性の高ビリルビン血症Hyperbilirubinemia高ビリルビン血症（Hyperbilirubinemia）Hyperbilirubinemia（高ビリルビン血症）・黄疸がほぼ必発する。もう一つの弱点はリルピビリンrilpivirineリルピビリン（rilpivirine）rilpivirine（リルピビリン）と同じ酸性環境依存の溶解性solubility溶解性（solubility）solubility（溶解性）で、日本では酸分泌抑制薬acid secretion inhibitor酸分泌抑制薬（acid secretion inhibitor）acid secretion inhibitor（酸分泌抑制薬）全般（PPIだけでなくP-CABpotassium-competitive acid blockerP-CAB（potassium-competitive acid blocker）potassium-competitive acid blocker（P-CAB）も）が併用禁忌contraindicated combination併用禁忌（contraindicated combination）contraindicated combination（併用禁忌）になる。

薬効群の中での位置づけ

⭐ 「アタザナビル＝UGT阻害による黄疸」「酸が無いと溶けない」の2点セットで覚える。 どちらも他のPIには無い、この薬に固有の弱点である。

機序

flowchart TD
    A["アタザナビルがHIVプロテアーゼの<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='active site'>活性部位</span>に結合し阻害"] --> B["Gag-Polポリタンパク質の<br>切断が起こらない"]
    B --> C["未成熟・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-infectious'>非感染性</span>のウイルス粒子が産生される"]
    D["塩基性で水にほとんど溶けない化合物"] -.->|"胃内が酸性であるほど溶解・吸収が進む"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acid secretion inhibitor'>酸分泌抑制薬</span>併用で血中濃度が低下"]
    F["肝でUGT1A1（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bilirubin conjugation'>ビリルビン抱合</span>酵素）を阻害"] --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Unconjugated bilirubin'>非抱合型ビリルビン</span>が蓄積"]
    G --> H["無症候性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hyperbilirubinemia'>高ビリルビン血症</span>・黄疸"]

💡 抗ウイルス作用（プロテアーゼ阻害）そのものは他のPIと同じ。 アタザナビルを特徴づけるのは薬理標的の外側にある2つの副次的性質――溶解性solubility溶解性（solubility）solubility（溶解性）のpH依存とUGT1A1阻害――で、どちらも構造上の副産物である。

薬物動態

適応

他の抗レトロウイルス薬antiretroviral drug (ART)抗レトロウイルス薬（antiretroviral drug (ART)）antiretroviral drug (ART)（抗レトロウイルス薬）と併用してHIV-1感染症の治療に用いる。米国添付文書では生後3か月・体重5kg以上から適応がある¹。

用法・用量

PO、食事とともに投与する。治療歴のある成人ではアタザナビル300mg＋リトナビルritonavirリトナビル（ritonavir）ritonavir（リトナビル）100mgを1日1回併用するのが標準的¹。実際の用量・併用レジメンは施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

• ⚠️ 日本ではプロトンポンプ阻害薬proton pump inhibitor, PPIプロトンポンプ阻害薬（proton pump inhibitor, PPI）proton pump inhibitor, PPI（プロトンポンプ阻害薬）（オメプラゾールomeprazoleオメプラゾール（omeprazole）omeprazole（オメプラゾール）・ラベプラゾールrabeprazoleラベプラゾール（rabeprazole）rabeprazole（ラベプラゾール）等）とP-CABpotassium-competitive acid blockerP-CAB（potassium-competitive acid blocker）potassium-competitive acid blocker（P-CAB）（ボノプラザンvonoprazanボノプラザン（vonoprazan）vonoprazan（ボノプラザン））が併用禁忌contraindicated combination併用禁忌（contraindicated combination）contraindicated combination（併用禁忌）。 胃内pH上昇による溶解性solubility溶解性（solubility）solubility（溶解性）低下で血中濃度・抗ウイルス効果が減弱するため²³。無酸症achlorhydria無酸症（achlorhydria）achlorhydria（無酸症）など著しい低胃酸状態が持続する場合も同じ理由で作用が減弱しうる²
• ⭐ 同じ理由でも規制Regulation規制（Regulation）Regulation（規制）の強さは日米で違う。 米国添付文書ではPPIは禁忌ではなく、治療歴のない患者ではオメプラゾールomeprazoleオメプラゾール（omeprazole）omeprazole（オメプラゾール）20mg相当までとし本剤／リトナビルritonavirリトナビル（ritonavir）ritonavir（リトナビル）服用の約12時間前に投与、治療歴のある患者では併用は推奨されないという段階的な扱いにとどまる¹。完全禁忌なのは日本の添付文書であり、リルピビリンrilpivirineリルピビリン（rilpivirine）rilpivirine（リルピビリン）（米国でもPPIが禁忌）とは事情が異なる
• シンバスタチンsimvastatinシンバスタチン（simvastatin）simvastatin（シンバスタチン）・ロバスタチンlovastatinロバスタチン（lovastatin）lovastatin（ロバスタチン）、リファンピシン、イリノテカンirinotecanイリノテカン（irinotecan）irinotecan（イリノテカン）、経口ミダゾラムmidazolamミダゾラム（midazolam）midazolam（ミダゾラム）・トリアゾラム、ピモジドpimozideピモジド（pimozide）pimozide（ピモジド）、セイヨウオトギリソウSt John's wortセイヨウオトギリソウ（St John's wort）St John's wort（セイヨウオトギリソウ）なども併用禁忌contraindicated combination併用禁忌（contraindicated combination）contraindicated combination（併用禁忌）（CYP3A・UGT1A1を介した重篤な相互作用のため）¹⁴。日本では重度の肝機能障害liver dysfunction肝機能障害（liver dysfunction）liver dysfunction（肝機能障害）も禁忌⁴
• 米国添付文書・日本の添付文書とも枠組み警告boxed warning枠組み警告（boxed warning）boxed warning（枠組み警告）（日本の「警告warnings警告（warnings）warnings（警告）」欄）は無い¹²⁴
• ⚠️ 無症候性の非抱合型unconjugated非抱合型（unconjugated）unconjugated（非抱合型）高ビリルビン血症Hyperbilirubinemia高ビリルビン血症（Hyperbilirubinemia）Hyperbilirubinemia（高ビリルビン血症）がUGT1A1阻害により高頻度にあらわれる。 治療歴のない成人でグレード3-4の高ビリルビン血症Hyperbilirubinemia高ビリルビン血症（Hyperbilirubinemia）Hyperbilirubinemia（高ビリルビン血症）が35〜47%、中等度〜重度の黄疸が2%以上で報告される¹。投与中止で回復するが、美容上の観点から他の抗HIV療法への切り換えを検討することがある²
• 心電図でPR間隔延長を示すことがあり、無症候性の1度房室ブロックが5.9%で観察された。心伝導障害cardiac conduction disturbance心伝導障害（cardiac conduction disturbance）cardiac conduction disturbance（心伝導障害）のある患者には慎重投与とする¹

副作用

まとめ

• 構造上はプロテアーゼ阻害薬protease inhibitorsプロテアーゼ阻害薬（protease inhibitors）protease inhibitors（プロテアーゼ阻害薬）（「-navir」）。抗ウイルス機序は他のPIと同じで、単独でも実際に使われる数少ないPIの一つ。
• UGT1A1（ビリルビン抱合bilirubin conjugationビリルビン抱合（bilirubin conjugation）bilirubin conjugation（ビリルビン抱合）酵素）を阻害し、無症候性の非抱合型unconjugated非抱合型（unconjugated）unconjugated（非抱合型）高ビリルビン血症Hyperbilirubinemia高ビリルビン血症（Hyperbilirubinemia）Hyperbilirubinemia（高ビリルビン血症）・黄疸がほぼ必発（治療歴のない患者でグレード3-4高ビリルビン血症Hyperbilirubinemia高ビリルビン血症（Hyperbilirubinemia）Hyperbilirubinemia（高ビリルビン血症）35〜47%）。
• 塩基性で水に溶けにくく、胃内pHが低いほど溶解・吸収が進む。日本ではPPI・P-CABpotassium-competitive acid blockerP-CAB（potassium-competitive acid blocker）potassium-competitive acid blocker（P-CAB）（ボノプラザンvonoprazanボノプラザン（vonoprazan）vonoprazan（ボノプラザン））との併用が禁忌（米国は用量制限・時間差投与にとどまり完全禁忌ではない）。
• 食事とともに服用が必須。治療歴のある患者ではリトナビルritonavirリトナビル（ritonavir）ritonavir（リトナビル）によるブーストpharmacokinetic boostingブースト（pharmacokinetic boosting）pharmacokinetic boosting（ブースト）が推奨される。
• PR間隔延長・心伝導障害cardiac conduction disturbance心伝導障害（cardiac conduction disturbance）cardiac conduction disturbance（心伝導障害）に注意。シンバスタチンsimvastatinシンバスタチン（simvastatin）simvastatin（シンバスタチン）・ロバスタチンlovastatinロバスタチン（lovastatin）lovastatin（ロバスタチン）との併用も禁忌。