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黄疸
Jaundice
- 臓器系
- 肝胆膵
- 科目
- Pathology
- トピック
- 病理 C/45：黄疸の病態生理／ビリルビン代謝異常／胆石症
- 関連疾患
- Caroli病Crigler-Najjar症候群Dubin-Johnson症候群Gilbert症候群アセトアミノフェン（パラセタモール）中毒アルコール性肝疾患エキノコックス症バッド・キアリ症候群マラリアレプトスピラ症移植片対宿主病回帰熱（シラミ媒介性）寒冷凝集素症肝硬変肝細胞癌肝転移急性胆管炎急性妊娠脂肪肝原発性胆汁性胆管炎・原発性硬化性胆管炎古典型ガラクトース血症（GALT欠損症）自己免疫性肝炎住血吸虫症新生児黄疸・高ビリルビン血症新生児敗血症先天性TORCH感染症総胆管嚢腫胆石症胆道癌（胆管癌・胆嚢癌）胆道閉鎖症腸管不全関連肝疾患妊娠性肝内胆汁うっ滞症肥厚性幽門狭窄症風疹（先天性風疹症候群含む）慢性膵炎免疫関連有害事象薬剤性肝障害膵癌
- 起因薬
- アタザナビルアトルバスタチンアログリプチンイソニアジドエチオナミドエリスロマイシンオルリスタットクラブラン酸クラリスロマイシンクロルプロパミドクロルプロマジンゲムフィブロジルサルファジアジンジクロキサシリンダナゾールダプソンチアマゾールテルビナフィンニメスリドパラアミノサリチル酸パラセタモールピラジナミドフェノフィブラートフルクロキサシリンフルタミドプレトマニドプロチオナミドプロピルチオウラシルリファブチンリファンピシン
- スコア
- Burch-WartofskyスコアCharcot三徴
🧠 全体像：黄疸はビリルビン代謝Bilirubin Metabolismビリルビン代謝（Bilirubin Metabolism）Bilirubin Metabolism（ビリルビン代謝）のどこが破綻しているかを表す所見であり、間接（非抱合型unconjugated非抱合型（unconjugated）unconjugated（非抱合型））ビリルビンが優位か、直接（抱合型）ビリルビンが優位かの1点が最初の分岐になる。この分岐が肝前性pre-hepatic肝前性（pre-hepatic）pre-hepatic（肝前性）・肝性・肝後性post-hepatic肝後性（post-hepatic）post-hepatic（肝後性）という3分類にそのまま対応し、緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）と検査の進め方を決める。もう一つの軸は年齢である。同じ黄疸でも、成人では基礎疾患の重症度が問題になるのに対し、新生児では未結合ビリルビンunbound bilirubin未結合ビリルビン（unbound bilirubin）unbound bilirubin（未結合ビリルビン）そのものの神経毒neurotoxin神経毒（neurotoxin）neurotoxin（神経毒）性が問題になり、評価の速度も基準も別物になる。
ビリルビン代謝の基本
老化した赤血球のヘムがヘムオキシゲナーゼheme oxygenaseヘムオキシゲナーゼ（heme oxygenase）heme oxygenase（ヘムオキシゲナーゼ）で分解されてビリベルジンbiliverdinビリベルジン（biliverdin）biliverdin（ビリベルジン）を経て非抱合型unconjugated非抱合型（unconjugated）unconjugated（非抱合型）（間接）ビリルビンになり、アルブミンと結合して血中を運ばれる。肝細胞に取り込まれた後、UDP-グルクロニルトランスフェラーゼUDP-glucuronosyltransferaseUDP-グルクロニルトランスフェラーゼ（UDP-glucuronosyltransferase）UDP-glucuronosyltransferase（UDP-グルクロニルトランスフェラーゼ）によりグルクロン酸抱合glucuronidationグルクロン酸抱合（glucuronidation）glucuronidation（グルクロン酸抱合）を受けて水溶性の直接（抱合型）ビリルビンとなり、胆汁として腸管へ排泄される。
| 段階 | 何が起こるか | 破綻すると |
|---|---|---|
| 産生 | ヘムの分解でビリルビンが作られる | 産生過剰（溶血）→間接ビリルビンindirect bilirubin間接ビリルビン（indirect bilirubin）indirect bilirubin（間接ビリルビン）上昇 |
| 取り込み・抱合 | 肝細胞がビリルビンを取り込みグルクロン酸抱合glucuronidationグルクロン酸抱合（glucuronidation）glucuronidation（グルクロン酸抱合）する | 取り込み・抱合の障害→間接ビリルビンindirect bilirubin間接ビリルビン（indirect bilirubin）indirect bilirubin（間接ビリルビン）上昇 |
| 排泄 | 抱合型ビリルビンconjugated bilirubin抱合型ビリルビン（conjugated bilirubin）conjugated bilirubin（抱合型ビリルビン）が胆汁として腸管へ出る | 排泄の障害（肝内intrahepatic肝内（intrahepatic）intrahepatic（肝内）・肝外extrahepatic肝外（extrahepatic）extrahepatic（肝外））→直接ビリルビンdirect bilirubin直接ビリルビン（direct bilirubin）direct bilirubin（直接ビリルビン）上昇 |
⭐ 間接優位indirect (unconjugated) predominance間接優位（indirect (unconjugated) predominance）indirect (unconjugated) predominance（間接優位）か直接優位direct (conjugated) predominance直接優位（direct (conjugated) predominance）direct (conjugated) predominance（直接優位）かで、疑うべき病態が違う。間接優位indirect (unconjugated) predominance間接優位（indirect (unconjugated) predominance）indirect (unconjugated) predominance（間接優位）は産生過剰か抱合能の問題、直接優位direct (conjugated) predominance直接優位（direct (conjugated) predominance）direct (conjugated) predominance（直接優位）は排泄の障害であり、閉塞性病変obstructive lesions閉塞性病変（obstructive lesions）obstructive lesions（閉塞性病変）を必ず考える。
皮膚か強膜か
強膜sclera強膜（sclera）sclera（強膜）は皮膚より先に黄染icteric discoloration (yellowing)黄染（icteric discoloration (yellowing)）icteric discoloration (yellowing)（黄染）する。強膜sclera強膜（sclera）sclera（強膜）を覆う結合組織の弾性線維がビリルビンへの親和性が高いためで、目安として血清総ビリルビンtotal bilirubin総ビリルビン（total bilirubin）total bilirubin（総ビリルビン）がおよそ2〜3 mg/dLを超えると強膜sclera強膜（sclera）sclera（強膜）で視認できるようになる。皮膚の黄染icteric discoloration (yellowing)黄染（icteric discoloration (yellowing)）icteric discoloration (yellowing)（黄染）はより高値かつ頭側から尾側へ進行して現れるため、軽度の黄疸はまず強膜sclera強膜（sclera）sclera（強膜）で気づかれる。
💡 皮膚色の濃い患者では皮膚の黄染icteric discoloration (yellowing)黄染（icteric discoloration (yellowing)）icteric discoloration (yellowing)（黄染）は過小評価されやすい。強膜sclera強膜（sclera）sclera（強膜）、口腔粘膜、手掌で確認する。
💡 視診inspection視診（inspection）inspection（視診）は自然光の下で行う。蛍光灯や白熱灯などの人工照明下では黄染icteric discoloration (yellowing)黄染（icteric discoloration (yellowing)）icteric discoloration (yellowing)（黄染）の有無を過大・過小のどちらにも誤りやすい。
肝前性・肝性・肝後性の3分類
| 分類 | 機序 | 優位なビリルビン | 代表例 |
|---|---|---|---|
| 肝前性pre-hepatic肝前性（pre-hepatic）pre-hepatic（肝前性） | 赤血球破壊red cell destruction赤血球破壊（red cell destruction）red cell destruction（赤血球破壊）の亢進で肝の処理能を超える | 間接優位indirect (unconjugated) predominance間接優位（indirect (unconjugated) predominance）indirect (unconjugated) predominance（間接優位） | 溶血性貧血、重症マラリアによる溶血 |
| 肝性 | 肝細胞の取り込み・抱合・排泄いずれかの障害 | 間接・直接どちらもありうる | ウイルス性・アルコール性・自己免疫性肝炎autoimmune hepatitis, AIH自己免疫性肝炎（autoimmune hepatitis, AIH）autoimmune hepatitis, AIH（自己免疫性肝炎）、肝硬変、薬剤性肝障害drug-induced liver injury薬剤性肝障害（drug-induced liver injury）drug-induced liver injury（薬剤性肝障害） |
| 肝後性post-hepatic肝後性（post-hepatic）post-hepatic（肝後性）（閉塞性） | 胆道の閉塞で抱合型ビリルビンconjugated bilirubin抱合型ビリルビン（conjugated bilirubin）conjugated bilirubin（抱合型ビリルビン）が腸管へ出られない | 直接優位direct (conjugated) predominance直接優位（direct (conjugated) predominance）direct (conjugated) predominance（直接優位） | 総胆管結石common bile duct stones総胆管結石（common bile duct stones）common bile duct stones（総胆管結石）、胆道・膵頭部の腫瘍 |
⚠️ 肝性のカテゴリーは幅が広い。肝細胞性障害（取り込み・抱合の障害）は間接優位indirect (unconjugated) predominance間接優位（indirect (unconjugated) predominance）indirect (unconjugated) predominance（間接優位）になりやすいが、肝内胆汁うっ滞intrahepatic cholestasis肝内胆汁うっ滞（intrahepatic cholestasis）intrahepatic cholestasis（肝内胆汁うっ滞）（原発性胆汁性胆管炎primary biliary cholangitis, PBC原発性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis, PBC）primary biliary cholangitis, PBC（原発性胆汁性胆管炎）など）は直接優位direct (conjugated) predominance直接優位（direct (conjugated) predominance）direct (conjugated) predominance（直接優位）になる。「肝性だから間接優位indirect (unconjugated) predominance間接優位（indirect (unconjugated) predominance）indirect (unconjugated) predominance（間接優位）」と単純化しない。
成人と新生児で緊急度が違う
| 成人 | 新生児 | |
|---|---|---|
| 何が問題か | 基礎疾患の重症度（肝不全・胆道閉塞・悪性腫瘍） | 未結合ビリルビンunbound bilirubin未結合ビリルビン（unbound bilirubin）unbound bilirubin（未結合ビリルビン）そのものの神経毒neurotoxin神経毒（neurotoxin）neurotoxin（神経毒）性 |
| 危険な型 | 直接優位direct (conjugated) predominance直接優位（direct (conjugated) predominance）direct (conjugated) predominance（直接優位）（胆道閉塞・悪性腫瘍の除外） | 間接優位indirect (unconjugated) predominance間接優位（indirect (unconjugated) predominance）indirect (unconjugated) predominance（間接優位）の急激な上昇（核黄疸kernicterus核黄疸（kernicterus）kernicterus（核黄疸）のリスク） |
| 判断の軸 | ビリルビン分画＋肝胆道系酵素biliary enzymes胆道系酵素（biliary enzymes）biliary enzymes（胆道系酵素）＋画像検査 | 在胎週数・生後時間別のノモグラムnomogramノモグラム（nomogram）nomogram（ノモグラム）との比較 |
| 「様子を見る」の危険性 | 悪性腫瘍による閉塞の発見遅延 | 生後2週間を超える遷延（遷延性黄疸prolonged jaundice遷延性黄疸（prolonged jaundice）prolonged jaundice（遷延性黄疸））は胆道閉鎖症biliary atresia胆道閉鎖症（biliary atresia）biliary atresia（胆道閉鎖症）を見逃す経路になる |
⚠️ 新生児で生後24時間未満に出現する黄疸は原則として病的（多くは溶血）として扱う。生理的黄疸physiological jaundice生理的黄疸（physiological jaundice）physiological jaundice（生理的黄疸）は生後24時間以降に出現し、常に間接優位indirect (unconjugated) predominance間接優位（indirect (unconjugated) predominance）indirect (unconjugated) predominance（間接優位）である。
緊急・見逃してはいけない病態
- ⚠️ 急性胆管炎acute cholangitis急性胆管炎（acute cholangitis）acute cholangitis（急性胆管炎）：発熱・黄疸・右上腹部痛のCharcot三徴Charcot's triadCharcot三徴（Charcot's triad）Charcot's triad（Charcot三徴）（感度は低いが特異度は高い）に敗血症性ショックseptic shock敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック）や意識障害が加わればReynolds五徴Reynolds' pentadReynolds五徴（Reynolds' pentad）Reynolds' pentad（Reynolds五徴）となり、緊急ドレナージemergency biliary drainage緊急ドレナージ（emergency biliary drainage）emergency biliary drainage（緊急ドレナージ）が必要になる（急性胆管炎acute cholangitis急性胆管炎（acute cholangitis）acute cholangitis（急性胆管炎））。
- ⚠️ 急性肝不全acute liver failure, ALF急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全）：黄疸に凝固異常（INR延長）と肝性脳症が加われば急性肝不全acute liver failure, ALF急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全）であり、原因検索と並行して移植施設への相談を急ぐ。アセトアミノフェン中毒Acetaminophen toxicityアセトアミノフェン中毒（Acetaminophen toxicity）Acetaminophen toxicity（アセトアミノフェン中毒）はその代表例である（アセトアミノフェンacetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン）（パラセタモールparacetamolパラセタモール（paracetamol）paracetamol（パラセタモール））中毒）。
- ⚠️ 無痛性黄疸painless jaundice無痛性黄疸（painless jaundice）painless jaundice（無痛性黄疸）：痛みを伴わない進行性の黄疸は悪性腫瘍による胆道閉塞を示唆する。詳細は閉塞性黄疸obstructive jaundice閉塞性黄疸（obstructive jaundice）obstructive jaundice（閉塞性黄疸）。
- ⚠️ 新生児の黄疸：間接ビリルビンindirect bilirubin間接ビリルビン（indirect bilirubin）indirect bilirubin（間接ビリルビン）の急激な上昇は不可逆の脳障害（核黄疸kernicterus核黄疸（kernicterus）kernicterus（核黄疸））を招きうる。生後2週間以上続く場合は遷延性黄疸prolonged jaundice遷延性黄疸（prolonged jaundice）prolonged jaundice（遷延性黄疸）として直接ビリルビンdirect bilirubin直接ビリルビン（direct bilirubin）direct bilirubin（直接ビリルビン）を必ず分画する。
- ⚠️ 直接ビリルビンdirect bilirubin直接ビリルビン（direct bilirubin）direct bilirubin（直接ビリルビン）優位の新生児黄疸neonatal jaundice新生児黄疸（neonatal jaundice）neonatal jaundice（新生児黄疸）：胆道閉鎖症biliary atresia胆道閉鎖症（biliary atresia）biliary atresia（胆道閉鎖症）を必ず念頭に置く。手術（肝門部空腸吻合術hepatic portoenterostomy肝門部空腸吻合術（hepatic portoenterostomy）hepatic portoenterostomy（肝門部空腸吻合術））は生後60日以内に行うほど自己肝生存率survival生存率（survival）survival（生存率）が高く、「母乳性黄疸breast milk jaundice母乳性黄疸（breast milk jaundice）breast milk jaundice（母乳性黄疸）だろう」で経過観察を続けることが発見の遅れに直結する。
鑑別の進め方
flowchart TD
A["黄疸（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sclera'>強膜</span>・皮膚の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='icteric discoloration (yellowing)'>黄染</span>）"] --> B["総・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='direct bilirubin'>直接ビリルビン</span>を分画"]
B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='direct bilirubin'>直接ビリルビン</span>優位か"}
C -->|"はい"| D["胆道閉塞・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrahepatic cholestasis'>肝内胆汁うっ滞</span>を疑う<br>画像で胆管拡張の有無を確認"]
C -->|"いいえ"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='indirect (unconjugated) predominance'>間接優位</span>：産生過剰か抱合障害か"]
E --> F["溶血の検索<br>血算・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reticulocyte'>網赤血球</span>・LDH・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='haptoglobin'>ハプトグロビン</span>"]
E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatocellular injury'>肝細胞障害</span>の検索<br>AST・ALT・肝炎ウイルス検査"]
D --> H["年齢に応じた<span class='jp-term jp-term-diagram' title='timing'>緊急度</span>で評価<br>成人：悪性腫瘍・胆管炎の除外<br>新生児：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biliary atresia'>胆道閉鎖症</span>の除外"]
F --> H
G --> Hまとめ
- 黄疸の最初の分岐は間接優位indirect (unconjugated) predominance間接優位（indirect (unconjugated) predominance）indirect (unconjugated) predominance（間接優位）か直接優位direct (conjugated) predominance直接優位（direct (conjugated) predominance）direct (conjugated) predominance（直接優位）かであり、これが肝前性pre-hepatic肝前性（pre-hepatic）pre-hepatic（肝前性）・肝性・肝後性post-hepatic肝後性（post-hepatic）post-hepatic（肝後性）の3分類に対応する。
- 強膜sclera強膜（sclera）sclera（強膜）は皮膚より先に黄染icteric discoloration (yellowing)黄染（icteric discoloration (yellowing)）icteric discoloration (yellowing)（黄染）する。皮膚の黄染icteric discoloration (yellowing)黄染（icteric discoloration (yellowing)）icteric discoloration (yellowing)（黄染）は色調の濃い患者で過小評価されやすい。
- 肝性のカテゴリーは幅が広く、肝細胞性障害は間接優位indirect (unconjugated) predominance間接優位（indirect (unconjugated) predominance）indirect (unconjugated) predominance（間接優位）、肝内胆汁うっ滞intrahepatic cholestasis肝内胆汁うっ滞（intrahepatic cholestasis）intrahepatic cholestasis（肝内胆汁うっ滞）は直接優位direct (conjugated) predominance直接優位（direct (conjugated) predominance）direct (conjugated) predominance（直接優位）になりうる。
- 成人では基礎疾患の重症度、新生児では未結合ビリルビンunbound bilirubin未結合ビリルビン（unbound bilirubin）unbound bilirubin（未結合ビリルビン）の神経毒neurotoxin神経毒（neurotoxin）neurotoxin（神経毒）性が問題になり、評価の軸が異なる。
- 急性胆管炎acute cholangitis急性胆管炎（acute cholangitis）acute cholangitis（急性胆管炎）（Charcot三徴Charcot's triadCharcot三徴（Charcot's triad）Charcot's triad（Charcot三徴））と急性肝不全acute liver failure, ALF急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全）（凝固異常＋肝性脳症）は見逃してはいけない急性像である。
- 無痛性黄疸painless jaundice無痛性黄疸（painless jaundice）painless jaundice（無痛性黄疸）は悪性腫瘍を疑う。新生児の遷延する黄疸は胆道閉鎖症biliary atresia胆道閉鎖症（biliary atresia）biliary atresia（胆道閉鎖症）を見逃さないよう直接ビリルビンdirect bilirubin直接ビリルビン（direct bilirubin）direct bilirubin（直接ビリルビン）を分画する。