アルコール性肝疾患

🧠 全体像：アルコール性肝疾患alcoholic liver diseaseアルコール性肝疾患（alcoholic liver disease）alcoholic liver disease（アルコール性肝疾患）（ALD、近年は非烙印化のため「アルコール関連肝疾患」とも呼ばれる）は、脂肪変性→アルコール性肝炎alcoholic hepatitisアルコール性肝炎（alcoholic hepatitis）alcoholic hepatitis（アルコール性肝炎）→肝硬変という単一の連続的スペクトラムをたどる。同じ病歴を持つ患者でも重症度は劇的に異なるため、診療の幹は①禁酒alcohol abstinence禁酒（alcohol abstinence）alcohol abstinence（禁酒）支援を全病期に共通の基盤治療として据え、②Maddrey判別関数Maddrey discriminant functionMaddrey判別関数（Maddrey discriminant function）Maddrey discriminant function（Maddrey判別関数）で重症アルコール性肝炎alcoholic hepatitisアルコール性肝炎（alcoholic hepatitis）alcoholic hepatitis（アルコール性肝炎）を見極め、③重症例にはプレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）を開始しLille scoreで7日目に効果を再評価し、④無効なら早期の中止・代替戦略に切り替える、という重症度別の一本道である。

病態

アルコールとその代謝産物metabolite代謝産物（metabolite）metabolite（代謝産物）アセトアルデヒドacetaldehydeアセトアルデヒド（acetaldehyde）acetaldehyde（アセトアルデヒド）が、複数の経路で肝細胞を傷害する。

flowchart TD
    A["慢性・大量飲酒"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alcohol dehydrogenase (ADH)'>アルコール脱水素酵素</span>代謝による過剰NADH産生"]
    B --> C["基質が脂質合成へシフト＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fatty acid oxidation'>脂肪酸酸化</span>低下"]
    C --> D["肝細胞への脂肪蓄積＝脂肪変性"]
    A --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acetaldehyde'>アセトアルデヒド</span>による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lipid peroxidation'>脂質過酸化</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='protein adduct'>タンパク付加体</span>形成"]
    E --> F["細胞骨格・膜傷害＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mitochondrial dysfunction'>ミトコンドリア機能不全</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reactive oxygen species'>活性酸素</span>"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory cytokine'>炎症性サイトカイン</span>（TNFなど）誘導"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatocellular necrosis'>肝細胞壊死</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neutrophil infiltration'>好中球浸潤</span>＝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alcoholic hepatitis'>アルコール性肝炎</span>"]
    D --> H
    H --> I["反復する炎症・線維化"]
    I --> J["肝硬変"]

• 女性は胃アルコール脱水素酵素alcohol dehydrogenase (ADH)アルコール脱水素酵素（alcohol dehydrogenase (ADH)）alcohol dehydrogenase (ADH)（アルコール脱水素酵素）活性が低く、体組成の違いもあいまってアルコールの肝毒性に対する感受性が男性より高い。
• 慢性飲酒はCYP2E1などチトクロムP450cytochrome P450チトクロムP450（cytochrome P450）cytochrome P450（チトクロムP450）系を誘導し、アセトアミノフェンacetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン）など他の薬物・毒物の毒性代謝物toxic metabolite毒性代謝物（toxic metabolite）toxic metabolite（毒性代謝物）産生を増加させる。
• 組織学的には脂肪変性の脂肪滴、アルコール性肝炎alcoholic hepatitisアルコール性肝炎（alcoholic hepatitis）alcoholic hepatitis（アルコール性肝炎）期のMallory-Denk小体Mallory-Denk bodiesMallory-Denk小体（Mallory-Denk bodies）Mallory-Denk bodies（Mallory-Denk小体）（好酸性細胞質封入体eosinophilic cytoplasmic inclusion好酸性細胞質封入体（eosinophilic cytoplasmic inclusion）eosinophilic cytoplasmic inclusion（好酸性細胞質封入体））と好中球浸潤neutrophil infiltration好中球浸潤（neutrophil infiltration）neutrophil infiltration（好中球浸潤）、進行すると小結節性肝硬変micronodular cirrhosis小結節性肝硬変（micronodular cirrhosis）micronodular cirrhosis（小結節性肝硬変）を呈する。
• 肝硬変まで進行するのは、大量飲酒者のうち一部にとどまり、遺伝的素因genetic predisposition遺伝的素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝的素因）や合併するウイルス性肝炎viral hepatitisウイルス性肝炎（viral hepatitis）viral hepatitis（ウイルス性肝炎）・肥満などが進行を左右する。

臨床像

重症アルコール性肝炎alcoholic hepatitisアルコール性肝炎（alcoholic hepatitis）alcoholic hepatitis（アルコール性肝炎）は治療をしなくても軽快する軽症例から、28日死亡率30〜50%に達する重症型まで幅がある。感染症、消化管出血、急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）など非代償化decompensation非代償化（decompensation）decompensation（非代償化）の誘因を常に探す。

診断と重症度評価

flowchart TD
    A["大量飲酒歴＋急性の黄疸・肝機能異常"] --> B["ウイルス性・薬剤性・自己免疫性肝障害を除外"]
    B --> C["AST/ALT比・ビリルビン・INR・アルブミンを評価"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Maddrey discriminant function'>Maddrey判別関数</span>（MDF）を計算"]
    D --> E{"MDF 32以上、または肝性脳症・MELD 20超を伴うか"}
    E -->|"はい：重症"| F["禁忌がなければ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prednisolone'>プレドニゾロン</span>開始を検討"]
    E -->|"いいえ：非重症"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alcohol abstinence'>禁酒</span>支援・栄養療法・支持療法を継続"]
    F --> H["治療開始7日目にLille scoreを再評価"]
    H --> I{"Lille score 0.45未満（反応良好）か"}
    I -->|"はい"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prednisolone'>プレドニゾロン</span>を最大28日間まで継続"]
    I -->|"いいえ：不応"| K["ステロイドを中止し、感染管理・栄養強化・専門施設での代替戦略を検討"]

• 診断は大量飲酒歴、AST優位（AST/ALT比2以上が示唆的）、画像・臨床像から他原因を除外して行う。確定診断や重複病態の評価に肝生検liver biopsy肝生検（liver biopsy）liver biopsy（肝生検）を用いることがある。
• Maddrey判別関数Maddrey discriminant functionMaddrey判別関数（Maddrey discriminant function）Maddrey discriminant function（Maddrey判別関数）（MDF）32以上、またはMELDスコアMELD scoreMELDスコア（MELD score）MELD score（MELDスコア）20超や肝性脳症を伴う場合を重症アルコール性肝炎alcoholic hepatitisアルコール性肝炎（alcoholic hepatitis）alcoholic hepatitis（アルコール性肝炎）と定義し、ステロイド適応を検討する対象とする。
• 感染症、消化管出血、急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）などのステロイド禁忌・慎重投与因子を確認する。

治療

全病期に共通する基盤

• 完全な禁酒alcohol abstinence禁酒（alcohol abstinence）alcohol abstinence（禁酒）がすべての病期で最も重要な治療であり、離脱症状withdrawal symptom離脱症状（withdrawal symptom）withdrawal symptom（離脱症状）の管理、依存症治療プログラムへの紹介、栄養状態Malnutrition or obesity栄養状態（Malnutrition or obesity）Malnutrition or obesity（栄養状態）の改善（蛋白・カロリー摂取の確保）を組み合わせる。
• ビタミン（特にチアミンthiamineチアミン（thiamine）thiamine（チアミン））を含む栄養補充を行い、Wernicke脳症Wernicke encephalopathyWernicke脳症（Wernicke encephalopathy）Wernicke encephalopathy（Wernicke脳症）を予防する。
• 肝硬変まで進行した例は肝硬変ノートの合併症別管理・肝細胞癌サーベイランスHCC surveillance肝細胞癌サーベイランス（HCC surveillance）HCC surveillance（肝細胞癌サーベイランス）に準じる。

重症アルコール性肝炎

• 重症例（MDF 32以上）で明確な禁忌がなければ、プレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）40 mg/日の投与を考慮する。ただし短期の生存改善に留まり、感染症の活動性がある場合などは開始前に十分評価する。
• 治療開始7日目にLille scoreで反応を評価し、不応例（Lille score 0.45以上)ではステロイドの有害性が利益を上回るため速やかに中止し、感染管理の強化や専門施設での代替戦略を検討する。
• 静注アセチルシステインN-acetylcysteine, NACアセチルシステイン（N-acetylcysteine, NAC）N-acetylcysteine, NAC（アセチルシステイン）（N-アセチルシステインN-acetylcysteine, NACN-アセチルシステイン（N-acetylcysteine, NAC）N-acetylcysteine, NAC（N-アセチルシステイン））をプレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）に併用すると、短期生存率survival生存率（survival）survival（生存率）の改善に寄与し得るとする報告があり、専門施設での補助療法adjuvant therapy補助療法（adjuvant therapy）adjuvant therapy（補助療法）として検討される。
• 重症・難治例で厳格に選定された患者に対する早期肝移植early liver transplantation早期肝移植（early liver transplantation）early liver transplantation（早期肝移植）は、一部施設・症例で生存利益が示されているが、適応は各施設の基準・多職種評価に基づき慎重に判断する。

まとめ

• アルコール性肝疾患alcoholic liver diseaseアルコール性肝疾患（alcoholic liver disease）alcoholic liver disease（アルコール性肝疾患）は脂肪変性→アルコール性肝炎alcoholic hepatitisアルコール性肝炎（alcoholic hepatitis）alcoholic hepatitis（アルコール性肝炎）→肝硬変という連続的スペクトラムであり、TNFを中心とした炎症性障害とアセトアルデヒドacetaldehydeアセトアルデヒド（acetaldehyde）acetaldehyde（アセトアルデヒド）による直接傷害が病態の軸である。
• 全病期に共通する治療の土台は完全な禁酒alcohol abstinence禁酒（alcohol abstinence）alcohol abstinence（禁酒）と栄養管理である。
• 重症度はMaddrey判別関数Maddrey discriminant functionMaddrey判別関数（Maddrey discriminant function）Maddrey discriminant function（Maddrey判別関数）（MDF 32以上で重症）で層別化し、重症例のみプレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）を検討する。
• ステロイド投与例は7日目のLille scoreで反応を判定し、不応なら速やかに中止する。
• MASLDと飲酒量の閾値を挟んでスペクトラムを共有し（MetALD）、両者は排他的な診断ではない。