びまん性肝脂肪変性（肉眼標本）

🧠 全体像：びまん性肝脂肪変性 hepatic steatosis 肝脂肪変性（hepatic steatosis） hepatic steatosis（肝脂肪変性） （diffuse hepatic steatosis）は、肝細胞内in the hepatocyte 肝細胞内（in the hepatocyte）in the hepatocyte（肝細胞内） に中性脂肪 triglyceride 中性脂肪（triglyceride） triglyceride（中性脂肪） が蓄積した状態である。肉眼では肝臓が腫大し、黄色く、軟らかく、切面が脂っぽく光沢を帯びる。初期の脂肪化 steatosis 脂肪化（steatosis） steatosis（脂肪化） は原因を除けば可逆的だが、炎症と肝細胞傷害 hepatocellular injury 肝細胞傷害（hepatocellular injury） hepatocellular injury（肝細胞傷害） が加わると線維化・肝硬変へ進みうる。

標本の要点

肉眼での観察順

1. 正常肝より大きく、辺縁が丸みを帯びているかを見る。
2. 表面と切面が均一に黄色く、局所性localized 局所性（localized）localized（局所性） 病変ではなくびまん性変化であることを確認する。
3. 切面の光沢と脂っぽさ、軟らかさを確認する。
4. 表面が平滑で構築が保たれる脂肪肝 fatty liver 脂肪肝（fatty liver） fatty liver（脂肪肝） と、結節・線維性隔壁fibrous septa線維性隔壁（fibrous septa）fibrous septa（線維性隔壁）・萎縮を示す肝硬変を区別する。

黄色く腫大した肝実質 hepatic parenchyma 肝実質（hepatic parenchyma） hepatic parenchyma（肝実質） と比較的平滑な表面は、線維化が前景に立つ前のびまん性脂肪肝 fatty liver 脂肪肝（fatty liver） fatty liver（脂肪肝） に合う。

脂肪が蓄積する機序

肝内intrahepatic 肝内（intrahepatic）intrahepatic（肝内） 脂肪量は、脂肪酸の流入・合成と、酸化・超低密度リポ蛋白（very-low-density lipoprotein：VLDLVLDL（very-low-density lipoprotein））としての搬出の釣り合いで決まる。

flowchart TD
    A["脂肪酸の肝流入増加<br>肥満・絶食・末梢<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lipolysis'>脂肪分解</span>"] --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='in the hepatocyte'>肝細胞内</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='triglyceride'>中性脂肪</span>が増加"]
    B["脂肪酸合成の増加<br>インスリン抵抗性・過栄養"] --> E
    C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='beta-oxidation'>β酸化</span>の低下<br>低酸素・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mitochondrial damage'>ミトコンドリア障害</span>・過剰NADH"] --> E
    D["アポ蛋白合成・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='very-low-density lipoprotein'>VLDL</span>分泌の低下<br>蛋白<span class='jp-term jp-term-diagram' title='malnutrition'>栄養障害</span>・毒性傷害"] --> E
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Macrovesicular fat'>大滴性脂肪</span>化"]
    F --> G["原因が除去されれば改善しうる"]
    F --> H["炎症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatocellular injury'>肝細胞傷害</span>が持続"]
    H --> I["線維化"]
    I --> J["肝硬変"]

主な病因

⚠️ 飲酒関連肝障害を評価するエタノール量はmgではなくg単位で扱う。飲み方、性別、代謝・遺伝要因、併存肝疾患でもリスクが変わるため、固定した1日量だけで個人の発症を決めない。

現在の病名整理

旧称「非アルコール性脂肪性肝疾患nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD)非アルコール性脂肪性肝疾患（nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD)）nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD)（非アルコール性脂肪性肝疾患）」は、現在は代謝機能障害関連脂肪性肝疾患 metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD 代謝機能障害関連脂肪性肝疾患（metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD） metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD（代謝機能障害関連脂肪性肝疾患） を中心とする脂肪性肝疾患（steatotic liver disease：SLD）の枠組みへ移行している。飲酒と代謝異常は排他的ではなく、両者が重なる場合もある。2023年の多学会Delphiコンセンサス（56か国236名）は、脂肪化steatosis 脂肪化（steatosis）steatosis（脂肪化） を来す各病因を包む上位 upper 上位（upper） upper（上位） 概念としてSLDを採用し、NAFLDNAFLD（nonalcoholic fatty liver disease）/NASHをMASLDMASLD（metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease）/MASH（代謝機能障害関連脂肪性肝疾患metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD代謝機能障害関連脂肪性肝疾患（metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD）metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD（代謝機能障害関連脂肪性肝疾患）／脂肪性肝炎steatohepatitis脂肪性肝炎（steatohepatitis）steatohepatitis（脂肪性肝炎））へ改称した。心代謝リスク因子5つのうち1つ以上をもつことが診断の要件で、代謝指標も既知の原因もない例は原因不明脂肪性肝疾患 cryptogenic SLD 原因不明脂肪性肝疾患（cryptogenic SLD） cryptogenic SLD（原因不明脂肪性肝疾患） とされる。心代謝リスク因子をもちながら週140〜350 g（女性）・週210〜420 g（男性）を飲む例は、MASLDでもアルコール性肝疾患 alcoholic liver disease アルコール性肝疾患（alcoholic liver disease） alcoholic liver disease（アルコール性肝疾患） でもなくMetALDという中間の枠に置かれる¹。旧称のNAFLD/NASHは実習・試験ではまだ使われるので、両方の対応を覚えておく。

また、単純性脂肪化 steatosis 脂肪化（steatosis） steatosis（脂肪化） が全例で一定の順番に「肝炎→肝硬変」と進むわけではない。非硬変期の脂肪性肝疾患で2回の肝生検 liver biopsy 肝生検（liver biopsy） liver biopsy（肝生検） を受けたスウェーデンの718例（生検間隔の中央値3.4年）では、組織学的に進行したのは30.4%にとどまり、単純性脂肪化 steatosis 脂肪化（steatosis） steatosis（脂肪化） から脂肪性肝炎 steatohepatitis 脂肪性肝炎（steatohepatitis） steatohepatitis（脂肪性肝炎） への進展は12.5%、肝硬変への到達は5.6%だった。残りは不変または改善である²。炎症、肝細胞風船様変性 ballooning degeneration風船様変性（ballooning degeneration） ballooning degeneration（風船様変性）、線維化が加わると進展リスクが上がる。アルコール関連肝障害では線維化が中心静脈周囲 pericentral (perivenular)中心静脈周囲（pericentral (perivenular)） pericentral (perivenular)（中心静脈周囲）・類洞sinusoids 類洞（sinusoids）sinusoids（類洞） 周囲から始まり、進行すると線維性隔壁 fibrous septa 線維性隔壁（fibrous septa） fibrous septa（線維性隔壁） が再生結節 regenerative nodule 再生結節（regenerative nodule） regenerative nodule（再生結節） を囲む。虚血性傷害や結節の線維性置換も瘢痕形成 ECM deposition 瘢痕形成（ECM deposition） ECM deposition（瘢痕形成） に加わりうる。一方、初期線維化は原因治療により改善しうるため、「線維化が始まれば完全に不可逆」とは限らない。

💡 「可逆」がどこまで示されているかを数字で押さえる。 生検で確認された脂肪性肝炎 steatohepatitis 脂肪性肝炎（steatohepatitis） steatohepatitis（脂肪性肝炎） 293例に52週間の生活習慣介入 lifestyle intervention 生活習慣介入（lifestyle intervention） lifestyle intervention（生活習慣介入） を行った前向き研究では、25%で脂肪性肝炎 steatohepatitis 脂肪性肝炎（steatohepatitis） steatohepatitis（脂肪性肝炎） が消失し、47%でNAFLD activity scoreが低下し、19%で線維化が退縮した。体重減少が大きいほど改善率が高く、10%以上減量した群で最も高かった³。つまり「原因を除けば可逆」は脂肪化 steatosis 脂肪化（steatosis） steatosis（脂肪化） だけでなく初期の線維化にも及ぶが、介入しても大半では線維化は退縮しない。可逆性は「起こりうる」であって「起こる」ではない。

肉眼的鑑別

まとめ

• びまん性脂肪肝 fatty liver 脂肪肝（fatty liver） fatty liver（脂肪肝） は、腫大・黄色・軟らかさ・脂っぽい光沢が肉眼上の鍵である。
• 肝細胞では大きな脂肪滴が核を辺縁へ圧排 mass effect 圧排（mass effect） mass effect（圧排） する。
• アルコールではNADH/NAD⁺比 NADH/NAD+ ratio NADH/NAD⁺比（NADH/NAD+ ratio） NADH/NAD+ ratio（NADH/NAD⁺比） の上昇、代謝機能障害ではインスリン抵抗性と脂肪酸流入増加が中心となる。
• 原因を除けば脂肪化 steatosis 脂肪化（steatosis） steatosis（脂肪化） は可逆的だが、炎症と線維化が持続すると肝硬変へ進みうる。