大動脈粥状硬化症（肉眼標本）

🧠 全体像：大動脈粥状硬化症 aortic atherosclerosis 大動脈粥状硬化症（aortic atherosclerosis） aortic atherosclerosis（大動脈粥状硬化症） は、内膜に脂質、泡沫細胞foam cells泡沫細胞（foam cells）foam cells（泡沫細胞）、炎症細胞、平滑筋細胞smooth muscle cells平滑筋細胞（smooth muscle cells）smooth muscle cells（平滑筋細胞）、細胞外基質extracellular matrix 細胞外基質（extracellular matrix）extracellular matrix（細胞外基質） が蓄積し、脂質壊死性核心を線維性被膜 fibrous cap 線維性被膜（fibrous cap） fibrous cap（線維性被膜） が覆う粥腫 atheroma 粥腫（atheroma） atheroma（粥腫） を形成する病変である。肉眼では内膜面の黄白色で隆起した斑として見え、潰瘍、出血、血栓、石灰化、動脈瘤を伴うと複雑病変 complicated plaque 複雑病変（complicated plaque） complicated plaque（複雑病変） となる。

標本の要点

肉眼での観察順

1. 大動脈内膜の平滑な正常部と、黄白色に隆起した病変部を比較する。
2. 病変が点状・線状の脂肪線条 fatty streak 脂肪線条（fatty streak） fatty streak（脂肪線条） か、明らかな厚みをもつ線維性粥腫 atheroma 粥腫（atheroma） atheroma（粥腫） かを分ける。
3. 表面の亀裂 fissure亀裂（fissure） fissure（亀裂）、びらん、潰瘍、暗赤色の出血、付着血栓を探す。
4. 硬い白色部は石灰化を疑い、壁の拡張や菲薄化があれば動脈瘤性変化を評価する。
5. 分枝入口部に病変が強いかを確認する。

内膜面では多数の隆起性病変が融合し、一部は褐色〜暗赤色で表面不整を示す。単なる脂肪線条 fatty streak 脂肪線条（fatty streak） fatty streak（脂肪線条） より進行した粥状硬化 atherosclerosis (atheromatous change) 粥状硬化（atherosclerosis (atheromatous change)） atherosclerosis (atheromatous change)（粥状硬化） 病変として読む。

プラーク形成

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelial dysfunction'>内皮機能障害</span>・脂質滞留"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='low-density lipoprotein'>LDL</span>の内膜内蓄積と修飾"]
    B --> C["単球流入・マクロファージ化"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='foam cells'>泡沫細胞</span>が集積<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='fatty streak'>脂肪線条</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular smooth muscle cell'>血管平滑筋細胞</span>が内膜へ遊走・増殖"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='collagen fiber'>膠原線維</span>などの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extracellular matrix'>細胞外基質</span>を産生"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibrous cap'>線維性被膜</span>＋脂質壊死性核心をもつ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atheroma'>粥腫</span>"]
    G --> H["破綻・びらん・出血・血栓・石灰化"]

内膜隆起intimal spur 内膜隆起（intimal spur）intimal spur（内膜隆起） の表層を線維性被膜fibrous cap線維性被膜（fibrous cap）fibrous cap（線維性被膜）が覆い、内部に壊死、脂肪沈着steatosis脂肪沈着（steatosis）steatosis（脂肪沈着）、泡沫細胞foam cells泡沫細胞（foam cells）foam cells（泡沫細胞）、血管平滑筋細胞vascular smooth muscle cell血管平滑筋細胞（vascular smooth muscle cell）vascular smooth muscle cell（血管平滑筋細胞）、マクロファージが含まれる。線維性被膜fibrous cap 線維性被膜（fibrous cap）fibrous cap（線維性被膜） の厚さと炎症、壊死性核心の大きさはプラークの安定性に関係する。

病変の段階と合併症

💡 脂肪線条fatty streak 脂肪線条（fatty streak）fatty streak（脂肪線条） は「若ければほぼ全員にある」ので、見つけたこと自体の情報量は小さい。 外因死violent death 外因死（violent death）violent death（外因死） した15〜34歳2,876例の剖検研究（PDAY）では、最年少の15〜19歳群でもすべての大動脈に内膜病変があり、右冠動脈right coronary artery (RCA) 右冠動脈（right coronary artery (RCA)）right coronary artery (RCA)（右冠動脈） でも半数超に認められた。頻度と広がりは30〜34歳群まで年齢とともに増え、脂肪線条fatty streak 脂肪線条（fatty streak）fatty streak（脂肪線条） は黒人でより広汎だったが隆起性病変には人種差がなかった。大動脈は総病変の頻度が高い一方、総病変に占める隆起性病変の割合は右冠動脈 right coronary artery (RCA) 右冠動脈（right coronary artery (RCA)） right coronary artery (RCA)（右冠動脈） のほうが高い¹。だから肉眼標本では、黄色い病変を「平坦な脂肪線条 fatty streak脂肪線条（fatty streak） fatty streak（脂肪線条）」と「厚みのある線維性粥腫 atheroma粥腫（atheroma） atheroma（粥腫）」に分ける手順（観察順の2番）が意味をもつ。

⚠️ 動脈瘤は単に「石灰化して弾力が失われる」ために生じるのではない。高度の粥状硬化 atherosclerosis (atheromatous change) 粥状硬化（atherosclerosis (atheromatous change)） atherosclerosis (atheromatous change)（粥状硬化） では、厚い内膜による内腔側から中膜への栄養拡散障害 diffusion impairment 拡散障害（diffusion impairment） diffusion impairment（拡散障害） に加え、マクロファージなどが放出するプロテアーゼによるエラスチン elastinエラスチン（elastin） elastin（エラスチン）・コラーゲン分解、平滑筋細胞smooth muscle cells 平滑筋細胞（smooth muscle cells）smooth muscle cells（平滑筋細胞） の減少が重なる。中膜の構造支持が失われた壁が血圧による壁応力 wall stress 壁応力（wall stress） wall stress（壁応力） に耐えられなくなり、拡張して動脈瘤となる。石灰化は進行プラークに伴う変化ではあるが、それだけを動脈瘤の原因とみなさない。腹部大動脈瘤abdominal aortic aneurysm, AAA 腹部大動脈瘤（abdominal aortic aneurysm, AAA）abdominal aortic aneurysm, AAA（腹部大動脈瘤） でも壁の変化の芯は同じで、血管平滑筋細胞vascular smooth muscle cell 血管平滑筋細胞（vascular smooth muscle cell）vascular smooth muscle cell（血管平滑筋細胞） の脱落と細胞外基質 extracellular matrix 細胞外基質（extracellular matrix） extracellular matrix（細胞外基質） の分解による中膜・外膜の菲薄化が進み、血圧による壁応力 wall stress 壁応力（wall stress） wall stress（壁応力） が壁の強度を上回ったときに破裂する。破裂例の死亡率は65〜85%に達し、どの径でも破裂しうるがリスクは径とともに上がる²。

💡 大動脈のプラークは「その場の狭窄」より塞栓源 embolic source 塞栓源（embolic source） embolic source（塞栓源） として効く。 60歳超の虚血性脳卒中 ischemic stroke 虚血性脳卒中（ischemic stroke） ischemic stroke（虚血性脳卒中） 250例と対照250例を経食道心エコー transesophageal echocardiography (TEE) 経食道心エコー（transesophageal echocardiography (TEE)） transesophageal echocardiography (TEE)（経食道心エコー） で比べた症例対照研究 case-control study 症例対照研究（case-control study） case-control study（症例対照研究） では、上行大動脈ascending aorta上行大動脈（ascending aorta）ascending aorta（上行大動脈）・近位弓部 aortic arch 弓部（aortic arch） aortic arch（弓部） に厚さ4 mm以上の粥腫 atheroma 粥腫（atheroma） atheroma（粥腫） をもつ者が患者の14.4%に対し対照では2%で、危険因子を補正した虚血性脳卒中 ischemic stroke 虚血性脳卒中（ischemic stroke） ischemic stroke（虚血性脳卒中） のオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） は9.1（95%信頼区間3.3〜25.2）だった。4 mm以上の粥腫 atheroma 粥腫（atheroma） atheroma（粥腫） は心房細動や頸動脈狭窄 carotid stenosis 頸動脈狭窄（carotid stenosis） carotid stenosis（頸動脈狭窄） とは関連せず、1〜3.9 mmの粥腫 atheroma 粥腫（atheroma） atheroma（粥腫） のほうが70%以上の頸動脈狭窄 carotid stenosis 頸動脈狭窄（carotid stenosis） carotid stenosis（頸動脈狭窄） としばしば併存した³。標本で潰瘍・付着血栓を探すのは、この末梢塞栓 peripheral embolism 末梢塞栓（peripheral embolism） peripheral embolism（末梢塞栓） の経路を見ているからである。

鑑別

まとめ

• 大動脈粥状硬化 atherosclerosis (atheromatous change) 粥状硬化（atherosclerosis (atheromatous change)） atherosclerosis (atheromatous change)（粥状硬化） では、黄白色の隆起性内膜プラーク intimal plaque 内膜プラーク（intimal plaque） intimal plaque（内膜プラーク） が多発・融合する。
• 組織学的な基本構造 basic structure 基本構造（basic structure） basic structure（基本構造） は、脂質壊死性核心と線維性被膜 fibrous cap 線維性被膜（fibrous cap） fibrous cap（線維性被膜） である。
• 模式図に示される泡沫細胞 foam cells泡沫細胞（foam cells） foam cells（泡沫細胞）、マクロファージ、平滑筋細胞smooth muscle cells平滑筋細胞（smooth muscle cells）smooth muscle cells（平滑筋細胞）、脂質、壊死がプラークを構成する。
• 破綻、出血、血栓、塞栓、石灰化、中膜弱化による動脈瘤が重要な合併変化である。