脾・腎アミロイドーシス（肉眼標本）

🧠 全体像：全身性アミロイドーシスamyloidosisアミロイドーシス（amyloidosis）amyloidosis（アミロイドーシス）（systemic amyloidosis）では、ミスフォールドした前駆タンパク質からなるアミロイド線維 amyloid fibril アミロイド線維（amyloid fibril） amyloid fibril（アミロイド線維） が細胞外へ沈着し、腎臓や脾臓を腫大させる。肉眼では「腫大した硬い臓器」「灰白色〜淡黄色」「半透明で蝋様の切面」を手がかりにし、確定にはCongo red染色 Congo red stain Congo red染色（Congo red stain） Congo red stain（Congo red染色） とアミロイド amyloid アミロイド（amyloid） amyloid（アミロイド） 型判定が必要である。

標本の要点

アミロイド沈着の流れ

flowchart TD
    A["前駆タンパク質の過剰産生・構造不安定化"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='misfolding'>ミスフォールディング</span>"]
    B --> C["βシートに富む不溶性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='amyloid fibril'>アミロイド線維</span>"]
    C --> D["細胞外へ沈着"]
    D --> E["実質を圧迫し、血管・基底膜・間質を障害"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal impairment'>腎機能障害</span>・蛋白尿<br>脾腫などの臓器障害"]

アミロイドーシスamyloidosis アミロイドーシス（amyloidosis）amyloidosis（アミロイドーシス） は慢性炎症だけに伴う病気ではない。免疫グロブリン軽鎖light chain, AL 免疫グロブリン軽鎖（light chain, AL）light chain, AL（免疫グロブリン軽鎖） 由来のAL、血清アミロイドAserum amyloid A 血清アミロイドA（serum amyloid A）serum amyloid A（血清アミロイドA） 由来のAA、トランスサイレチンtransthyretin トランスサイレチン（transthyretin）transthyretin（トランスサイレチン） 由来のATTRなど、複数の前駆タンパク質が同じ線維構造を形成する¹。

肉眼での観察順

1. 標本に両側腎臓と脾臓が含まれることを確認する。
2. 腎臓の大きさ、被膜面、皮質と髄質の境界、切面の淡色・蝋様光沢を見る。
3. 脾臓の大きさと切面の色調を確認し、半透明な小結節 lesser tubercle 小結節（lesser tubercle） lesser tubercle（小結節） またはびまん性の蝋様変化がないかを探す。
4. 腫大の程度だけで診断せず、同様の肉眼像を作る他疾患を考える。

腎臓は淡色で腫大し、切面が滑らかで蝋様に見える。脾臓は腎臓より暗い赤褐色であり、肉眼所見だけから白脾髄 white pulp 白脾髄（white pulp） white pulp（白脾髄） 優位の「サゴ脾sago spleenサゴ脾（sago spleen）sago spleen（サゴ脾）」か赤脾髄 red pulp 赤脾髄（red pulp） red pulp（赤脾髄） 優位の「ラード脾」かを断定しない。沈着パターンは型とゆるく相関する（AL型はびまん性、LECT2型は赤脾髄 red pulp 赤脾髄（red pulp） red pulp（赤脾髄） 型、多結節型 nodular type 結節型（nodular type） nodular type（結節型） はAA型とAL-κの一部）ものの形態的な重なりが残るため、型の決定には質量分析 mass spectrometry 質量分析（mass spectrometry） mass spectrometry（質量分析） が要る²。

臓器ごとの沈着部位

⚠️ アミロイドamyloid アミロイド（amyloid）amyloid（アミロイド） は原則として細胞外に沈着する。腎では尿細管細胞内ではなく、尿細管基底膜tubular basement membrane (TBM) 尿細管基底膜（tubular basement membrane (TBM)）tubular basement membrane (TBM)（尿細管基底膜） や間質に沿って蓄積する。ただし「細胞外」は絶対的 absolute 絶対的（absolute） absolute（絶対的） な線引きではなく、国際アミロイドーシス amyloidosis アミロイドーシス（amyloidosis） amyloidosis（アミロイドーシス） 学会の命名法 Nomenclature 命名法（Nomenclature） Nomenclature（命名法） 委員会は、神経変性疾患neurodegenerative disease 神経変性疾患（neurodegenerative disease）neurodegenerative disease（神経変性疾患） などでアミロイド amyloid アミロイド（amyloid） amyloid（アミロイド） 様の性質をもちうる細胞内タンパク質凝集体の意義を議論している¹。

型の整理

「原発性／続発性」は学習上の大枠として有用だが、現在の診療では沈着タンパク質を同定してAL、AA、ATTRなどと分類する。命名nomenclature 命名（nomenclature）nomenclature（命名） は「A＋前駆タンパク質の略号」で行い、2024年の改訂時点でヒトのアミロイド線維 amyloid fibril アミロイド線維（amyloid fibril） amyloid fibril（アミロイド線維） タンパク質は42種が登録されている¹。治療が型ごとに異なるため、Congo red陽性だけでAL型と決めてはならない。

💡 型の頻度と沈着様式は臓器ごとに偏る。 腎アミロイドーシスRenal Amyloidosis 腎アミロイドーシス（Renal Amyloidosis）Renal Amyloidosis（腎アミロイドーシス） 474例では免疫グロブリン由来が85.9％、AA型が7.0％、LECT2由来が2.7％で、LECT2型やアポリポ蛋白型はびまん性の間質沈着、フィブリノゲンAα鎖 alpha chain α鎖（alpha chain） alpha chain（α鎖） 型は糸球体を閉塞する沈着という具合に、型ごとに沈着の場が違う³。免疫染色による型判定は特異度・感度が低く、レーザーマイクロダイセクションとタンデム質量分析 tandem mass spectrometry, MS/MS タンデム質量分析（tandem mass spectrometry, MS/MS） tandem mass spectrometry, MS/MS（タンデム質量分析） では検証セットで98％の正診率 diagnostic accuracy 正診率（diagnostic accuracy） diagnostic accuracy（正診率） が得られている⁴。

特殊染色との対応

腎組織での沈着分布、Congo red染色Congo red stainCongo red染色（Congo red stain）Congo red stain（Congo red染色）、偏光polarized light 偏光（polarized light）polarized light（偏光） 所見は H1-021：腎アミロイドーシス Renal Amyloidosis 腎アミロイドーシス（Renal Amyloidosis） Renal Amyloidosis（腎アミロイドーシス） （Congo red染色Congo red stainCongo red染色（Congo red stain）Congo red stain（Congo red染色）） で確認する。確定後は免疫染色・免疫蛍光immunofluorescence, IF 免疫蛍光（immunofluorescence, IF）immunofluorescence, IF（免疫蛍光） や質量分析 mass spectrometry 質量分析（mass spectrometry） mass spectrometry（質量分析） によるアミロイド amyloid アミロイド（amyloid） amyloid（アミロイド） 型判定を行う。

鑑別

まとめ

• 腎・脾アミロイドーシス amyloidosis アミロイドーシス（amyloidosis） amyloidosis（アミロイドーシス） では、細胞外アミロイド沈着 amyloid deposition アミロイド沈着（amyloid deposition） amyloid deposition（アミロイド沈着） により臓器が腫大し、淡色・灰白色で蝋様となる。
• 腎では糸球体、血管、間質、尿細管基底膜tubular basement membrane (TBM) 尿細管基底膜（tubular basement membrane (TBM)）tubular basement membrane (TBM)（尿細管基底膜） に、脾では白脾髄 white pulp 白脾髄（white pulp） white pulp（白脾髄） または赤脾髄 red pulp 赤脾髄（red pulp） red pulp（赤脾髄） に沈着する。
• アミロイドamyloid アミロイド（amyloid）amyloid（アミロイド） は尿細管細胞内ではなく、原則として細胞外へ沈着する。
• 肉眼像だけでは確定できず、Congo red染色Congo red stain Congo red染色（Congo red stain）Congo red stain（Congo red染色） とアミロイド amyloid アミロイド（amyloid） amyloid（アミロイド） 型判定が必要である。