ネフローゼ症候群

🧠 全体像：ネフローゼ症候群 nephrotic syndrome ネフローゼ症候群（nephrotic syndrome） nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群） は「足細胞podocyte 足細胞（podocyte）podocyte（足細胞） を含む糸球体濾過 glomerular filtration 糸球体濾過（glomerular filtration） glomerular filtration（糸球体濾過） 障壁の透過性亢進」という単一の病態が、大量蛋白尿→低アルブミン血症 hypoalbuminemia 低アルブミン血症（hypoalbuminemia） hypoalbuminemia（低アルブミン血症） →浮腫という古典的カスケードと、血栓症・易感染性・脂質異常という多彩な続発症を同時に引き起こす症候群である。小児では大部分が微小変化型 minimal change disease 微小変化型（minimal change disease） minimal change disease（微小変化型） であるため生検なしに経験的なステロイド治療から入るのに対し、成人では全身性疾患の腎病変であることが多いため原因診断を急ぎ、腎生検と血清学的検査で病型を確定してから治療する——この診療アプローチの違いが年齢間で最大のポイントになる。

病態

蛋白尿から浮腫・続発症まで

糸球体係蹄壁glomerular capillary wall 糸球体係蹄壁（glomerular capillary wall）glomerular capillary wall（糸球体係蹄壁） のスリット膜 slit diaphragmスリット膜（slit diaphragm） slit diaphragm（スリット膜）・足突起pedicel 足突起（pedicel）pedicel（足突起） の障害により、本来ほぼ通過しないはずのアルブミンなどの血漿蛋白 plasma proteins 血漿蛋白（plasma proteins） plasma proteins（血漿蛋白） が大量に尿中へ漏出する。これが低アルブミン血症 hypoalbuminemia 低アルブミン血症（hypoalbuminemia） hypoalbuminemia（低アルブミン血症） を介した膠質浸透圧低下 decreased oncotic pressure 膠質浸透圧低下（decreased oncotic pressure） decreased oncotic pressure（膠質浸透圧低下） と、腎でのNa・水貯留water retention 水貯留（water retention）water retention（水貯留） を同時に引き起こし、全身浮腫generalized edema 全身浮腫（generalized edema）generalized edema（全身浮腫） を形成する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='podocyte'>足細胞</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='slit diaphragm'>スリット膜</span>の障害"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glomerular filtration'>糸球体濾過</span>障壁の透過性亢進"]
    B --> C["大量蛋白尿"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypoalbuminemia'>低アルブミン血症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased oncotic pressure'>膠質浸透圧低下</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='effective circulating volume'>有効循環血漿量</span>低下→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renin-angiotensin-aldosterone system'>RAAS</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sympathetic activation'>交感神経活性化</span>"]
    E --> F["尿細管でのNa・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='water reabsorption'>水再吸収</span>亢進"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='generalized edema'>全身浮腫</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='body cavity fluid'>体腔液</span>貯留"]
    C --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antithrombin'>アンチトロンビン</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Protein S'>プロテインS</span>/C・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plasminogen'>プラスミノゲン</span>喪失"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypercoagulability'>凝固能亢進</span>→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous thromboembolism, VTE'>静脈血栓塞栓症</span>"]
    C --> J["免疫グロブリン・補体因子B喪失"]
    J --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='encapsulated bacteria'>莢膜形成菌</span>感染リスク上昇"]
    C --> L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transferrin'>トランスフェリン</span>・ビタミンD<span class='jp-term jp-term-diagram' title='binding protein'>結合蛋白</span>・甲状腺ホルモン<span class='jp-term jp-term-diagram' title='binding protein'>結合蛋白</span>の喪失"]
    L --> M["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iron-deficiency anemia, IDA'>鉄欠乏性貧血</span>様・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypocalcemia'>低カルシウム血症</span>・甲状腺機能異常様の所見"]
    D --> N["肝でのリポ蛋白合成代償性亢進"]
    N --> O["脂質異常・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Lipiduria'>脂肪尿</span>"]

💡 浮腫の古典的説明（アルブミン低下→膠質浸透圧低下 decreased oncotic pressure 膠質浸透圧低下（decreased oncotic pressure） decreased oncotic pressure（膠質浸透圧低下） →血管内容量低下→代償性のNa・水貯留water retention水貯留（water retention）water retention（水貯留））は分かりやすいが、実際には腎の尿細管上皮 renal tubular epithelium 尿細管上皮（renal tubular epithelium） renal tubular epithelium（尿細管上皮） 自体でNa輸送体（上皮性Naチャネルepithelial sodium channel (ENaC) 上皮性Naチャネル（epithelial sodium channel (ENaC)）epithelial sodium channel (ENaC)（上皮性Naチャネル） など）が一次的に活性化しているという機序（overfill説＝溢流説）も関与しており、両者は排他的ではない。

一次性（原発性）と二次性

• 一次性（原発性）：糸球体そのものに原因がある腎限局性の疾患。微小変化型minimal change disease微小変化型（minimal change disease）minimal change disease（微小変化型）、巣状分節性糸球体硬化症focal segmental glomerulosclerosis, FSGS 巣状分節性糸球体硬化症（focal segmental glomerulosclerosis, FSGS）focal segmental glomerulosclerosis, FSGS（巣状分節性糸球体硬化症） （FSGS）、膜性腎症membranous nephropathy膜性腎症（membranous nephropathy）membranous nephropathy（膜性腎症）、膜性増殖性パターンmembranoproliferative pattern 膜性増殖性パターン（membranoproliferative pattern）membranoproliferative pattern（膜性増殖性パターン） など。
• 二次性：全身性疾患・感染・薬剤・悪性腫瘍に伴う糸球体障害 glomerular injury糸球体障害（glomerular injury） glomerular injury（糸球体障害）。糖尿病性腎臓病diabetic kidney disease糖尿病性腎臓病（diabetic kidney disease）diabetic kidney disease（糖尿病性腎臓病）、アミロイドーシスamyloidosisアミロイドーシス（amyloidosis）amyloidosis（アミロイドーシス）、ループス腎炎lupus nephritis, LNループス腎炎（lupus nephritis, LN）lupus nephritis, LN（ループス腎炎）、B型・C型肝炎ウイルスhepatitis B and C virus B型・C型肝炎ウイルス（hepatitis B and C virus）hepatitis B and C virus（B型・C型肝炎ウイルス） やHIVHIV（human immunodeficiency virus）などの感染関連腎症、NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）・金製剤・ペニシラミンD-penicillamine ペニシラミン（D-penicillamine）D-penicillamine（ペニシラミン） などの薬剤性、固形癌solid tumor 固形癌（solid tumor）solid tumor（固形癌） に伴う傍腫瘍性膜性腎症 paraneoplastic membranous nephropathy 傍腫瘍性膜性腎症（paraneoplastic membranous nephropathy） paraneoplastic membranous nephropathy（傍腫瘍性膜性腎症） などが代表。

⭐ 同じ組織パターン（例：FSGS）でも一次性か二次性かで治療がまったく異なる。二次性・遺伝性・適応性adapting 適応性（adapting）adapting（適応性） （肥満、腎単位nephron 腎単位（nephron）nephron（腎単位） 減少など）のFSGSに免疫抑制薬 immunosuppressant 免疫抑制薬（immunosuppressant） immunosuppressant（免疫抑制薬） をルーチンで使ってはならない——反応せず、感染などの害だけが残る。

分類

⚠️ MPGNは電顕 electron microscopy, EM 電顕（electron microscopy, EM） electron microscopy, EM（電顕） パターン（I/II/III型）で語られてきたが、現行の分類は免疫蛍光 immunofluorescence, IF 免疫蛍光（immunofluorescence, IF） immunofluorescence, IF（免疫蛍光） 所見に基づく機序別（免疫複合体性か、代替補体経路の異常によるC3腎症C3 glomerulopathyC3腎症（C3 glomerulopathy）C3 glomerulopathy（C3腎症）か）を優先する。旧来の「II型MPGN＝高密度沈着物病 dense deposit disease高密度沈着物病（dense deposit disease） dense deposit disease（高密度沈着物病）」はC3腎症 C3 glomerulopathy C3腎症（C3 glomerulopathy） C3 glomerulopathy（C3腎症） の一病型として理解し、治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） も電顕 electron microscopy, EM 電顕（electron microscopy, EM） electron microscopy, EM（電顕） 型ではなく機序（免疫複合体性か補体制御異常か）で決める。

主な二次性原因

ループス腎炎の分類（ISN/RPS）

活動性のIII/IV（±V）型は迅速な免疫抑制導入が必要で、Vのみでネフローゼ域蛋白尿 nephrotic-range proteinuria ネフローゼ域蛋白尿（nephrotic-range proteinuria） nephrotic-range proteinuria（ネフローゼ域蛋白尿） があれば免疫抑制を追加し、VIは不可逆的硬化が主体のため免疫抑制よりも慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）としての管理を中心にする。

臨床像

• 浮腫：眼瞼から始まり全身性圧痕性浮腫 pitting edema圧痕性浮腫（pitting edema） pitting edema（圧痕性浮腫）、腹水、胸水へ進むことがある。小児では体重増加・眼瞼腫脹が初発として気づかれやすい。
• 蛋白尿：⚠️ 診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） は国内外で違う。 日本の成人の臨床的定義は尿蛋白3.5 g/日以上の持続（随時尿spot urine (sample) 随時尿（spot urine (sample)）spot urine (sample)（随時尿） の尿蛋白/クレアチニン比 urine protein-to-creatinine ratio 尿蛋白/クレアチニン比（urine protein-to-creatinine ratio） urine protein-to-creatinine ratio（尿蛋白/クレアチニン比） 3.5 g/gCr以上に相当）で、この蛋白尿と低アルブミン血症 hypoalbuminemia 低アルブミン血症（hypoalbuminemia） hypoalbuminemia（低アルブミン血症） の2つが診断に不可欠の前提条件、浮腫は重要だが必須ではない、脂質異常も必須ではないと明記されている¹。小児では、ネフローゼ域蛋白尿nephrotic-range proteinuria ネフローゼ域蛋白尿（nephrotic-range proteinuria）nephrotic-range proteinuria（ネフローゼ域蛋白尿） （尿蛋白/クレアチニン比urine protein-to-creatinine ratio 尿蛋白/クレアチニン比（urine protein-to-creatinine ratio）urine protein-to-creatinine ratio（尿蛋白/クレアチニン比） 2 g/g以上、または24時間尿で1000 mg/m²/日以上）に低アルブミン血症 hypoalbuminemia 低アルブミン血症（hypoalbuminemia） hypoalbuminemia（低アルブミン血症） を伴えば診断とし、浮腫はアルブミン値が得られない場合の代替所見という位置づけである²。
• 低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）：日本の成人の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） は血清アルブミンserum albumin 血清アルブミン（serum albumin）serum albumin（血清アルブミン） 3.0 g/dL以下（血清総蛋白6.0 g/dL以下も参考になる）¹。小児は基準が別で、日本の小児の定義は血清アルブミン serum albumin 血清アルブミン（serum albumin） serum albumin（血清アルブミン） 2.5 g/dL以下¹、KDIGOKDIGO（Kidney Disease: Improving Global Outcomes） 2025は30 g/L（3 g/dL）未満としている²。
• 高脂血症Hyperlipidemia高脂血症（Hyperlipidemia）Hyperlipidemia（高脂血症）・脂肪尿Lipiduria脂肪尿（Lipiduria）Lipiduria（脂肪尿）：肝でのリポ蛋白合成代償性亢進による総コレステロール total cholesterol総コレステロール（total cholesterol） total cholesterol（総コレステロール）・LDLLDL（low-density lipoprotein）上昇、尿沈渣に卵円形脂肪体 oval fat bodies卵円形脂肪体（oval fat bodies） oval fat bodies（卵円形脂肪体）・脂肪円柱fatty cast 脂肪円柱（fatty cast）fatty cast（脂肪円柱） （偏光polarized light 偏光（polarized light）polarized light（偏光） 下でマルタ十字 Maltese crossマルタ十字（Maltese cross） Maltese cross（マルタ十字））。
• 凝固能亢進hypercoagulability凝固能亢進（hypercoagulability）hypercoagulability（凝固能亢進）：アンチトロンビン antithrombinアンチトロンビン（antithrombin） antithrombin（アンチトロンビン）、プロテインSProtein SプロテインS（Protein S）Protein S（プロテインS）・C、プラスミノゲンplasminogen プラスミノゲン（plasminogen）plasminogen（プラスミノゲン） などの抗凝固蛋白の尿中喪失 urinary loss 尿中喪失（urinary loss） urinary loss（尿中喪失） により静脈血栓塞栓症 venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE） venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） のリスクが上がる。特に深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）・肺血栓塞栓症pulmonary embolism, PE肺血栓塞栓症（pulmonary embolism, PE）pulmonary embolism, PE（肺血栓塞栓症）、膜性腎症membranous nephropathy 膜性腎症（membranous nephropathy）membranous nephropathy（膜性腎症） では腎静脈血栓症 renal vein thrombosis 腎静脈血栓症（renal vein thrombosis） renal vein thrombosis（腎静脈血栓症） のリスクが高い。
• 易感染性：免疫グロブリンや補体因子Bの喪失により、肺炎球菌などの莢膜形成菌 encapsulated bacteria 莢膜形成菌（encapsulated bacteria） encapsulated bacteria（莢膜形成菌） による感染（特に小児の原発性腹膜炎）のリスクが上がる。
• その他の蛋白喪失 protein loss蛋白喪失（protein loss） protein loss（蛋白喪失）：トランスフェリン transferrin トランスフェリン（transferrin） transferrin（トランスフェリン） など鉄輸送蛋白の喪失により経口鉄剤 oral iron 経口鉄剤（oral iron） oral iron（経口鉄剤） に反応しにくい鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）様の病態を来すことがあり、ビタミンD結合蛋白 binding protein結合蛋白（binding protein） binding protein（結合蛋白）・甲状腺ホルモン結合蛋白 binding protein 結合蛋白（binding protein） binding protein（結合蛋白） の喪失は骨代謝 Renal Osteodystrophy 骨代謝（Renal Osteodystrophy） Renal Osteodystrophy（骨代謝） 異常や甲状腺機能検査 thyroid function tests 甲状腺機能検査（thyroid function tests） thyroid function tests（甲状腺機能検査） の見かけ上の変化につながり得る。

⚠️ 低アルブミン血症hypoalbuminemia 低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症） は浮腫を来す一方で有効循環血漿量 effective circulating volume 有効循環血漿量（effective circulating volume） effective circulating volume（有効循環血漿量） の低下も伴うため、過度の利尿や脱水は循環血漿量減少 plasma volume depletion 循環血漿量減少（plasma volume depletion） plasma volume depletion（循環血漿量減少） 性の急性腎障害 acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI） acute kidney injury, AKI（急性腎障害） や血栓症のリスクをかえって高め得る。

診断

• 尿定性urinalysis (dipstick / qualitative)尿定性（urinalysis (dipstick / qualitative)）urinalysis (dipstick / qualitative)（尿定性）・尿沈渣（脂肪円錐・卵円形脂肪体oval fat bodies卵円形脂肪体（oval fat bodies）oval fat bodies（卵円形脂肪体）、糸球体性血尿glomerular hematuria 糸球体性血尿（glomerular hematuria）glomerular hematuria（糸球体性血尿） の有無）を確認する。
• 尿蛋白/クレアチニン比urine protein-to-creatinine ratio 尿蛋白/クレアチニン比（urine protein-to-creatinine ratio）urine protein-to-creatinine ratio（尿蛋白/クレアチニン比） または24時間蓄尿 24-hour urine collection 24時間蓄尿（24-hour urine collection） 24-hour urine collection（24時間蓄尿） で蛋白量を定量する。
• 血算、腎機能、電解質、アルブミン、脂質、血糖・HbA1cHbA1c（glycated haemoglobin A1c）を測定する。
• 続発性を疑う所見があれば、補体（C3/C4）、ANAANA（antinuclear antibody）・抗dsDNA抗体、B型・C型肝炎・HIV血清学、血清・尿蛋白電気泳動urine protein electrophoresis 尿蛋白電気泳動（urine protein electrophoresis）urine protein electrophoresis（尿蛋白電気泳動） と遊離軽鎖 free light chain (FLC)遊離軽鎖（free light chain (FLC)） free light chain (FLC)（遊離軽鎖）、抗PLA2R抗体anti-PLA2R antibody 抗PLA2R抗体（anti-PLA2R antibody）anti-PLA2R antibody（抗PLA2R抗体） などを追加する。
• 腎超音波renal ultrasound 腎超音波（renal ultrasound）renal ultrasound（腎超音波） で腎サイズ・左右差・水腎症・腎静脈血栓症renal vein thrombosis 腎静脈血栓症（renal vein thrombosis）renal vein thrombosis（腎静脈血栓症） などを評価する。

flowchart TD
    A["浮腫＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heavy proteinuria'>高度蛋白尿</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypoalbuminemia'>低アルブミン血症</span>"] --> B{"小児か成人か"}
    B -->|"小児（典型的な1〜10歳、非典型所見なし）"| C["典型的な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='minimal change disease'>微小変化型</span>を想定"]
    C --> D["生検なしに経口グルココルチコイドを開始"]
    D --> E{"4〜6週で寛解？"}
    E -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='steroid-sensitive'>ステロイド感受性</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='nephrotic syndrome'>ネフローゼ症候群</span>"]
    E -->|"いいえ"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='steroid-resistant nephrotic syndrome'>ステロイド抵抗性ネフローゼ症候群</span>"]
    G --> H["腎生検＋遺伝学的評価"]
    B -->|"乳児発症・非典型（血尿・高血圧・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypocomplementemia'>低補体</span>・腎機能低下など）"| H
    B -->|"成人"| I["血清学的検索（補体・自己抗体・感染・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='monoclonal protein'>単クローン性蛋白</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-PLA2R antibody'>抗PLA2R抗体</span>）"]
    I --> J{"典型的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='membranous nephropathy'>膜性腎症</span>＋高値<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-PLA2R antibody'>抗PLA2R抗体</span>で非典型所見なし？"}
    J -->|"はい"| K["生検を省略できる場合がある"]
    J -->|"いいえ"| L["腎生検で確定診断"]

⭐ 1歳を超える小児のネフローゼ症候群 nephrotic syndrome ネフローゼ症候群（nephrotic syndrome） nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群） の大半（70〜90%）は微小変化型minimal change disease微小変化型（minimal change disease）minimal change disease（微小変化型）であり³、典型例（発症年齢1歳超、肉眼的血尿gross (macroscopic) hematuria肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria）gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿）・持続する高血圧・低補体hypocomplementemia低補体（hypocomplementemia）hypocomplementemia（低補体）・腎機能低下などの非典型所見がない）では腎生検を行わず経口グルココルチコイドで治療を開始する。初発時に腎生検を行うのは、肉眼的血尿gross (macroscopic) hematuria肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria）gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿）・低C3・循環血漿量減少plasma volume depletion 循環血漿量減少（plasma volume depletion）plasma volume depletion（循環血漿量減少） によらない急性腎障害 acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI） acute kidney injury, AKI（急性腎障害）・持続する高血圧・関節炎・皮疹といった非典型所見がある場合に限られる²。乳児発症、非典型所見、ステロイド抵抗性steroid-resistant ステロイド抵抗性（steroid-resistant）steroid-resistant（ステロイド抵抗性） では腎生検と遺伝学的検査を検討する——これは、原因不明の成人ネフローゼで腎生検が診断の中心となるアプローチと対照的である。

治療

小児のステロイド治療

• 典型的な初発小児例は生検なしに経口グルココルチコイドを開始する。KDIGO 2025年小児ネフローゼ症候群 nephrotic syndrome ネフローゼ症候群（nephrotic syndrome） nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群） ガイドラインは、初発例の投与期間を8週（連日4週＋隔日4週）または12週（連日6週＋隔日6週）とすることを推奨している（推奨度1B）。標準用量は連日プレドニゾン prednisoneプレドニゾン（prednisone） prednisone（プレドニゾン）／プレドニゾロンprednisolone プレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン） 60 mg/m²/日または2 mg/kg/日（最大60 mg/日）で、後半は隔日40 mg/m²または1.5 mg/kg（最大40 mg）²。
• ⭐ 8〜12週から6か月へ延長しても、頻回再発frequent relapse 頻回再発（frequent relapse）frequent relapse（頻回再発） 型への移行やその後の経過は変わらない。初回再発までの期間は延びうるという低確実性のエビデンスがあるものの、12週を超える投与は有害事象を増やすだけで再発リスクを下げないため、「初発を強く叩けば再発が減る」という発想はとらない。8週と12週のどちらを選ぶかを決める根拠は不十分とされ、地域の慣行・利用可能な資源・患者の希望で選ぶ²。
• ステロイド感受性steroid-sensitiveステロイド感受性（steroid-sensitive）steroid-sensitive（ステロイド感受性）：標準用量の連日プレドニゾン prednisoneプレドニゾン（prednisone） prednisone（プレドニゾン）／プレドニゾロンprednisolone プレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン） 投与開始から4週以内に完全寛解 complete remission 完全寛解（complete remission） complete remission（完全寛解） が得られる状態で、小児ネフローゼの大半を占める²。
• ステロイド抵抗性steroid-resistantステロイド抵抗性（steroid-resistant）steroid-resistant（ステロイド抵抗性）：標準用量の連日投与で4週以内に完全寛解 complete remission 完全寛解（complete remission） complete remission（完全寛解） が得られない状態²。日本の成人の基準も「十分量のステロイドで治療開始1か月後に完全寛解 complete remission 完全寛解（complete remission） complete remission（完全寛解） にも不完全寛解Iにも至らない」であり、判定の時期がおおむね1か月という点は共通している¹。4週時点で部分寛解 partial remission 部分寛解（partial remission） partial remission（部分寛解） にとどまる例には4〜6週の確認期間が置かれ、6週で完全寛解 complete remission 完全寛解（complete remission） complete remission（完全寛解） すれば「遅延反応delayed reaction 遅延反応（delayed reaction）delayed reaction（遅延反応） 型」、6週でも完全寛解 complete remission 完全寛解（complete remission） complete remission（完全寛解） しなければステロイド抵抗性 steroid-resistant ステロイド抵抗性（steroid-resistant） steroid-resistant（ステロイド抵抗性） とする——ステロイド抵抗性 steroid-resistant ステロイド抵抗性（steroid-resistant） steroid-resistant（ステロイド抵抗性） は腎生検・遺伝学的評価の適応となる²。
• 頻回再発frequent relapse 頻回再発（frequent relapse）frequent relapse（頻回再発） 型（KDIGO 2025〈小児〉＝初回寛解後6か月以内に2回以上、またはその後の任意の12か月間に3回以上の再発。⚠️ 定義は3通り併存する——日本の小児基準〈JSN 2020 表4〉は「初回寛解後6か月以内に2回以上、または任意の12か月以内に4回以上」、日本の成人基準〈同 表3〉は「6か月間に2回以上」）・ステロイド依存steroid dependence ステロイド依存（steroid dependence）steroid dependence（ステロイド依存） 型（ステロイド投与中——全量投与中でも漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） 中でも——、またはステロイド中止後14日以内に連続2回再発する）では²、リツキシマブが累積 cumulative 累積（cumulative） cumulative（累積） ステロイド曝露を減らす選択肢として推奨されるようになっている。カルシニューリン阻害薬calcineurin inhibitor, CNIカルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI）calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬）、ミコフェノール酸モフェチルmycophenolate mofetilミコフェノール酸モフェチル（mycophenolate mofetil）mycophenolate mofetil（ミコフェノール酸モフェチル）、シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）、レバミゾールlevamisole レバミゾール（levamisole）levamisole（レバミゾール） なども再発頻度・毒性に応じて個別化する。

成人の免疫抑制

• 微小変化型minimal change disease微小変化型（minimal change disease）minimal change disease（微小変化型）：経口グルココルチコイドで導入する。KDIGO 2021 はプレドニゾロン prednisoloneプレドニゾロン（prednisolone） prednisolone（プレドニゾロン）1 mg/kg/日（最大80 mg/日）または隔日2 mg/kg（最大120 mg）を最低4週・最長16週、寛解後は24週以上かけて漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） するとし、寛解率は80〜90%である⁴。⚠️ 日本のガイドラインは0.8〜1 mg/kg/日（最大60 mg/日）で、上限が異なる。頻回再発frequent relapse頻回再発（frequent relapse）frequent relapse（頻回再発）・ステロイド依存steroid dependenceステロイド依存（steroid dependence）steroid dependence（ステロイド依存）・ステロイド抵抗性steroid-resistant ステロイド抵抗性（steroid-resistant）steroid-resistant（ステロイド抵抗性） ではカルシニューリン阻害薬 calcineurin inhibitor, CNI カルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI） calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬） （タクロリムスtacrolimus タクロリムス（tacrolimus）tacrolimus（タクロリムス） など）やシクロホスファミド cyclophosphamide シクロホスファミド（cyclophosphamide） cyclophosphamide（シクロホスファミド） をステロイド節約薬 steroid-sparing agent ステロイド節約薬（steroid-sparing agent） steroid-sparing agent（ステロイド節約薬） として用いる。
• 一次性FSGS：高用量グルココルチコイド high-dose glucocorticoid 高用量グルココルチコイド（high-dose glucocorticoid） high-dose glucocorticoid（高用量グルココルチコイド） を第一選択とし、ステロイド抵抗性steroid-resistant ステロイド抵抗性（steroid-resistant）steroid-resistant（ステロイド抵抗性） ではカルシニューリン阻害薬 calcineurin inhibitor, CNI カルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI） calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬） を用いる。二次性・遺伝性FSGSは免疫抑制をルーチン使用せず、原因治療とRAASRAAS（renin-angiotensin-aldosterone system）阻害薬などの支持療法を行う。
• 膜性腎症membranous nephropathy膜性腎症（membranous nephropathy）membranous nephropathy（膜性腎症）：蛋白尿の程度・eGFReGFR（estimated glomerular filtration rate）の推移・抗PLA2R抗体anti-PLA2R antibody 抗PLA2R抗体（anti-PLA2R antibody）anti-PLA2R antibody（抗PLA2R抗体） 価でリスクを層別化する。低リスクはRAAS阻害薬・血圧管理BP control 血圧管理（BP control）BP control（血圧管理） での経過観察でよいが、中〜高リスクや腎機能低下が急速な例ではリツキシマブ、シクロホスファミドcyclophosphamide シクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド） ＋ステロイド（改変Ponticelliレジメン Ponticelli regimenPonticelliレジメン（Ponticelli regimen） Ponticelli regimen（Ponticelliレジメン））、カルシニューリン阻害薬calcineurin inhibitor, CNI カルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI）calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬） （±リツキシマブ併用）などをリスクに応じて選ぶ。ステロイド単独は無効であり標準ではない。
• ループス腎炎lupus nephritis, LNループス腎炎（lupus nephritis, LN）lupus nephritis, LN（ループス腎炎）：活動性のIII/IV（±V）型は副腎皮質ステロイドにミコフェノール酸モフェチル mycophenolate mofetil ミコフェノール酸モフェチル（mycophenolate mofetil） mycophenolate mofetil（ミコフェノール酸モフェチル） または低用量静注シクロホスファミド cyclophosphamide シクロホスファミド（cyclophosphamide） cyclophosphamide（シクロホスファミド） を組み合わせ、患者背景に応じベリムマブ belimumab ベリムマブ（belimumab） belimumab（ベリムマブ） 併用やカルシニューリン阻害薬 calcineurin inhibitor, CNI カルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI） calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬） 併用を選ぶ。全例禁忌がなければヒドロキシクロロキン hydroxychloroquine, HCQ ヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ） hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン） を併用する。

蛋白尿・腎保護と支持療法

• ACEACE（angiotensin-converting enzyme）阻害薬またはARBARB（angiotensin II receptor blocker）を最大耐容 tolerance (of a dose/treatment) 耐容（tolerance (of a dose/treatment)） tolerance (of a dose/treatment)（耐容） 量（最大許容量）まで増量して蛋白尿と血圧を下げ、あわせて食塩制限 salt restriction 食塩制限（salt restriction） salt restriction（食塩制限） を指導する。⚠️ ただし発熱・下痢などの併発疾患で循環血漿量 circulating plasma volume 循環血漿量（circulating plasma volume） circulating plasma volume（循環血漿量） が減りうる状況では、RAS阻害薬と利尿薬をいったん中止するようあらかじめ患者に指導しておく⁴。
• 病型・eGFRに応じてSGLT2阻害薬を追加する。糖尿病の有無にかかわらず、蛋白尿を伴う慢性腎臓病 chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD） chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） における腎保護・心血管保護のエビデンスが蓄積しており、慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）と同様の適応基準（eGFRなど）に沿って導入する。
• 食塩制限salt restriction 食塩制限（salt restriction）salt restriction（食塩制限） とループ利尿薬 loop diuretics ループ利尿薬（loop diuretics） loop diuretics（ループ利尿薬） で浮腫をゆっくり是正する。急激な除水 fluid removal 除水（fluid removal） fluid removal（除水） は循環血漿量減少 plasma volume depletion 循環血漿量減少（plasma volume depletion） plasma volume depletion（循環血漿量減少） や急性腎障害 acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI） acute kidney injury, AKI（急性腎障害） を招くため避ける。
• 糸球体疾患に伴う持続する脂質異常に対しては、スタチンを第一選択の脂質低下療法 lipid-lowering therapy 脂質低下療法（lipid-lowering therapy） lipid-lowering therapy（脂質低下療法） として検討する。その際はLDL-CLDL-C（low-density lipoprotein cholesterol）・アポB・中性脂肪triglyceride中性脂肪（triglyceride）triglyceride（中性脂肪）・Lp(a)Lp(a)（lipoprotein(a)）・年齢・リスク増強因子からASCVDASCVD（atherosclerotic cardiovascular disease）リスクを評価し、スタチンの強度をリスクに合わせる。⚠️ 小児では生活習慣 Lifestyle 生活習慣（Lifestyle） Lifestyle（生活習慣） の改善が第一選択である⁴。
• 極端な高蛋白食はかえって蛋白尿を増やすため避け、栄養不良を来さない適正な蛋白摂取量を保つ。

血栓予防

ネフローゼ症候群nephrotic syndrome ネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群） の経過中に血栓塞栓イベントが起きた患者には完全抗凝固療法 Anticoagulation therapy 抗凝固療法（Anticoagulation therapy） Anticoagulation therapy（抗凝固療法） の適応がある。一方、予防的抗凝固は「血栓塞栓症のリスクが、抗凝固による重篤な出血イベントの患者ごとのリスクを上回るとき」に行うものとされ、特に高リスクの状況としてネフローゼ症候群 nephrotic syndrome ネフローゼ症候群（nephrotic syndrome） nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群） を伴う膜性腎症 membranous nephropathy 膜性腎症（membranous nephropathy） membranous nephropathy（膜性腎症） が挙げられ、この状況については血清アルブミン serum albumin 血清アルブミン（serum albumin） serum albumin（血清アルブミン） 値と出血リスクを組み合わせた判断アルゴリズムが示されている。予防的完全抗凝固を考慮する条件は「血清アルブミンserum albumin 血清アルブミン（serum albumin）serum albumin（血清アルブミン） 20〜25 g/L未満であり、かつ蛋白尿10 g/日超・BMIBMI（body mass index） 35 kg/m²超・血栓塞栓症の遺伝的素因 genetic predisposition遺伝的素因（genetic predisposition） genetic predisposition（遺伝的素因）・NYHANYHA（New York Heart Association） III〜IVの心不全・整形外科/腹部手術後・長期臥床prolonged bed rest長期臥床（prolonged bed rest）prolonged bed rest（長期臥床）のいずれかを伴う」場合である⁴。

⚠️ アルブミン閾値だけでは足りない——上の追加因子のいずれかを併せて判断する。ヘパリンやビタミンK拮抗薬 vitamin K antagonist (VKA) ビタミンK拮抗薬（vitamin K antagonist (VKA)） vitamin K antagonist (VKA)（ビタミンK拮抗薬） が伝統的 Traditional 伝統的（Traditional） Traditional（伝統的） に用いられてきたが、直接経口抗凝固薬direct oral anticoagulant (DOAC) 直接経口抗凝固薬（direct oral anticoagulant (DOAC)）direct oral anticoagulant (DOAC)（直接経口抗凝固薬） （DOACDOAC, direct oral anticoagulant）の使用も広がりつつあり、選択は施設のプロトコルと個別リスク評価に従う。

⚠️ アルゴリズムに付された注意点として、アスピリンでは静脈血栓塞栓症 venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE） venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） の予防に不十分であること、高用量ワルファリンは開始直後にかえって血栓リスク thrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk） thrombotic risk（血栓リスク） を上げるため低用量低分子量ヘパリン low-molecular-weight heparin, LMWH 低分子量ヘパリン（low-molecular-weight heparin, LMWH） low-molecular-weight heparin, LMWH（低分子量ヘパリン） を併用して開始することを考慮すること、そしてグルココルチコイド自体が血栓リスク thrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk） thrombotic risk（血栓リスク） を上げるため、プレドニゾンprednisone プレドニゾン（prednisone）prednisone（プレドニゾン） を開始する患者で抗凝固を省略してはならないことが明記されている⁴。

感染予防

免疫グロブリン喪失と免疫抑制療法により感染リスクが高まるため、免疫能が低下した糸球体腎炎患者には肺炎球菌ワクチン Pneumovax 23 肺炎球菌ワクチン（Pneumovax 23） Pneumovax 23（肺炎球菌ワクチン） を接種すべきとされており⁴、インフルエンザワクチンInfluenza virus vaccines インフルエンザワクチン（Influenza virus vaccines）Influenza virus vaccines（インフルエンザワクチン） も毎年検討する。高用量免疫抑制中は生ワクチンを避け、免疫抑制開始前に水痘など生ワクチンの接種歴・免疫状態を確認しておく。

まとめ

• ネフローゼ症候群nephrotic syndrome ネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群） は糸球体濾過 glomerular filtration 糸球体濾過（glomerular filtration） glomerular filtration（糸球体濾過） 障壁の透過性亢進により、大量蛋白尿・低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）・浮腫・高脂血症Hyperlipidemia高脂血症（Hyperlipidemia）Hyperlipidemia（高脂血症）・凝固能亢進hypercoagulability凝固能亢進（hypercoagulability）hypercoagulability（凝固能亢進）・易感染性を同時に来す。
• ⚠️ 診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） は国内外で別建てである。日本の成人の基準は尿蛋白3.5 g/日以上かつ血清アルブミン serum albumin 血清アルブミン（serum albumin） serum albumin（血清アルブミン） 3.0 g/dL以下で、この2つが不可欠の前提条件、浮腫は必須ではない¹。小児は閾値そのものが違う（日本の小児はアルブミン2.5 g/dL以下、KDIGO 2025は3 g/dL未満）ため、成人の数値をそのまま当てはめない²。
• 一次性（微小変化型minimal change disease微小変化型（minimal change disease）minimal change disease（微小変化型）、FSGS、膜性腎症membranous nephropathy膜性腎症（membranous nephropathy）membranous nephropathy（膜性腎症）、MPGN／C3腎症C3 glomerulopathyC3腎症（C3 glomerulopathy）C3 glomerulopathy（C3腎症））と二次性（糖尿病、アミロイドamyloidアミロイド（amyloid）amyloid（アミロイド）、ループス腎炎lupus nephritis, LNループス腎炎（lupus nephritis, LN）lupus nephritis, LN（ループス腎炎）、感染、薬剤、悪性腫瘍随伴）を区別し、二次性・遺伝性の病型に免疫抑制をルーチン使用しない。
• 小児は典型例なら生検なしに経験的ステロイドから開始し、ステロイド感受性steroid-sensitiveステロイド感受性（steroid-sensitive）steroid-sensitive（ステロイド感受性）・抵抗性・頻回再発frequent relapse 頻回再発（frequent relapse）frequent relapse（頻回再発） 型・ステロイド依存steroid dependence ステロイド依存（steroid dependence）steroid dependence（ステロイド依存） 型で治療を個別化する。成人は原因不明例で腎生検が診断の中心となる。
• 蛋白尿・腎保護にはRAS阻害薬とSGLT2阻害薬を組み合わせ、浮腫にはループ利尿薬 loop diureticsループ利尿薬（loop diuretics） loop diuretics（ループ利尿薬）、脂質異常にはスタチンを用いる。
• 血栓予防thrombosis prophylaxis 血栓予防（thrombosis prophylaxis）thrombosis prophylaxis（血栓予防） は単一のアルブミン閾値ではなく、病型・追加リスク・出血リスクを統合したアルゴリズムで個別化し、感染予防としてワクチン接種を計画する。