ネフローゼ症候群

🧠 全体像：ネフローゼ症候群nephrotic syndromeネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群）は「足細胞podocyte足細胞（podocyte）podocyte（足細胞）を含む糸球体濾過glomerular filtration糸球体濾過（glomerular filtration）glomerular filtration（糸球体濾過）障壁の透過性亢進」という単一の病態が、大量蛋白尿→低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）→浮腫という古典的カスケードと、血栓症・易感染性・脂質異常という多彩な続発症を同時に引き起こす症候群である。小児では大部分が微小変化型minimal change disease微小変化型（minimal change disease）minimal change disease（微小変化型）であるため生検なしに経験的なステロイド治療から入るのに対し、成人では全身性疾患の腎病変であることが多いため原因診断を急ぎ、腎生検と血清学的検査で病型を確定してから治療する——この診療アプローチの違いが年齢間で最大のポイントになる。

病態

蛋白尿から浮腫・続発症まで

糸球体係蹄glomerular capillary loop糸球体係蹄（glomerular capillary loop）glomerular capillary loop（糸球体係蹄）壁のスリット膜slit diaphragmスリット膜（slit diaphragm）slit diaphragm（スリット膜）・足突起pedicel足突起（pedicel）pedicel（足突起）の障害により、本来ほぼ通過しないはずのアルブミンなどの血漿蛋白plasma proteins血漿蛋白（plasma proteins）plasma proteins（血漿蛋白）が大量に尿中へ漏出する。これが低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）を介した膠質浸透圧低下decreased oncotic pressure膠質浸透圧低下（decreased oncotic pressure）decreased oncotic pressure（膠質浸透圧低下）と、腎でのNa・水貯留water retention水貯留（water retention）water retention（水貯留）を同時に引き起こし、全身浮腫を形成する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='podocyte'>足細胞</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='slit diaphragm'>スリット膜</span>の障害"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glomerular filtration'>糸球体濾過</span>障壁の透過性亢進"]
    B --> C["大量蛋白尿"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypoalbuminemia'>低アルブミン血症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased oncotic pressure'>膠質浸透圧低下</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='effective circulating volume'>有効循環血漿量</span>低下→RAAS・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sympathetic activation'>交感神経活性化</span>"]
    E --> F["尿細管でのNa・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='water reabsorption'>水再吸収</span>亢進"]
    F --> G["全身浮腫・体腔液貯留"]
    C --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antithrombin'>アンチトロンビン</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Protein S'>プロテインS</span>/C・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plasminogen'>プラスミノゲン</span>喪失"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypercoagulability'>凝固能亢進</span>→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous thromboembolism, VTE'>静脈血栓塞栓症</span>"]
    C --> J["免疫グロブリン・補体因子B喪失"]
    J --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='encapsulated bacteria'>莢膜形成菌</span>感染リスク上昇"]
    C --> L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transferrin'>トランスフェリン</span>・ビタミンD<span class='jp-term jp-term-diagram' title='binding protein'>結合蛋白</span>・甲状腺ホルモン<span class='jp-term jp-term-diagram' title='binding protein'>結合蛋白</span>の喪失"]
    L --> M["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iron-deficiency anemia, IDA'>鉄欠乏性貧血</span>様・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypocalcemia'>低カルシウム血症</span>・甲状腺機能異常様の所見"]
    D --> N["肝でのリポ蛋白合成代償性亢進"]
    N --> O["脂質異常・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Lipiduria'>脂肪尿</span>"]

💡 浮腫の古典的説明（アルブミン低下→膠質浸透圧低下decreased oncotic pressure膠質浸透圧低下（decreased oncotic pressure）decreased oncotic pressure（膠質浸透圧低下）→血管内容量低下→代償性のNa・水貯留water retention水貯留（water retention）water retention（水貯留））は分かりやすいが、実際には腎の尿細管上皮renal tubular epithelium尿細管上皮（renal tubular epithelium）renal tubular epithelium（尿細管上皮）自体でNa輸送体（上皮性Naチャネルepithelial sodium channel (ENaC)上皮性Naチャネル（epithelial sodium channel (ENaC)）epithelial sodium channel (ENaC)（上皮性Naチャネル）など）が一次的に活性化しているという機序（overfill説＝溢流説）も関与しており、両者は排他的ではない。

一次性（原発性）と二次性

• 一次性（原発性）：糸球体そのものに原因がある腎限局性の疾患。微小変化型minimal change disease微小変化型（minimal change disease）minimal change disease（微小変化型）、巣状分節性糸球体硬化症FSGS巣状分節性糸球体硬化症（FSGS）FSGS（巣状分節性糸球体硬化症）、膜性腎症membranous nephropathy膜性腎症（membranous nephropathy）membranous nephropathy（膜性腎症）、膜性増殖性パターンmembranoproliferative pattern膜性増殖性パターン（membranoproliferative pattern）membranoproliferative pattern（膜性増殖性パターン）など。
• 二次性：全身性疾患・感染・薬剤・悪性腫瘍に伴う糸球体障害glomerular injury糸球体障害（glomerular injury）glomerular injury（糸球体障害）。糖尿病性腎臓病diabetic kidney disease糖尿病性腎臓病（diabetic kidney disease）diabetic kidney disease（糖尿病性腎臓病）、アミロイドーシスamyloidosisアミロイドーシス（amyloidosis）amyloidosis（アミロイドーシス）、ループス腎炎lupus nephritis, LNループス腎炎（lupus nephritis, LN）lupus nephritis, LN（ループス腎炎）、B型・C型肝炎ウイルスやHIVなどの感染関連腎症、NSAIDs・金製剤・ペニシラミンD-penicillamineペニシラミン（D-penicillamine）D-penicillamine（ペニシラミン）などの薬剤性、固形癌solid tumor固形癌（solid tumor）solid tumor（固形癌）に伴う傍腫瘍性膜性腎症paraneoplastic membranous nephropathy傍腫瘍性膜性腎症（paraneoplastic membranous nephropathy）paraneoplastic membranous nephropathy（傍腫瘍性膜性腎症）などが代表。

⭐ 同じ組織パターン（例：FSGS）でも一次性か二次性かで治療がまったく異なる。二次性・遺伝性・適応性adapting適応性（adapting）adapting（適応性）（肥満、腎単位nephron腎単位（nephron）nephron（腎単位）減少など）のFSGSに免疫抑制薬immunosuppressant免疫抑制薬（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制薬）をルーチンで使ってはならない——反応せず、感染などの害だけが残る。

分類

⚠️ MPGNは電顕electron microscopy, EM電顕（electron microscopy, EM）electron microscopy, EM（電顕）パターン（I/II/III型）で語られてきたが、現行の分類は免疫蛍光immunofluorescence, IF免疫蛍光（immunofluorescence, IF）immunofluorescence, IF（免疫蛍光）所見に基づく機序別（免疫複合体性か、代替補体経路の異常によるC3腎症C3 glomerulopathyC3腎症（C3 glomerulopathy）C3 glomerulopathy（C3腎症）か）を優先する。旧来の「II型MPGN＝高密度沈着物病dense deposit disease高密度沈着物病（dense deposit disease）dense deposit disease（高密度沈着物病）」はC3腎症C3 glomerulopathyC3腎症（C3 glomerulopathy）C3 glomerulopathy（C3腎症）の一病型として理解し、治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）も電顕electron microscopy, EM電顕（electron microscopy, EM）electron microscopy, EM（電顕）型ではなく機序（免疫複合体性か補体制body plan体制（body plan）body plan（体制）御異常か）で決める。

主な二次性原因

ループス腎炎の分類（ISN/RPS）

活動性のIII/IV（±V）型は迅速な免疫抑制導入が必要で、Vのみでネフローゼ域蛋白尿nephrotic-range proteinuriaネフローゼ域蛋白尿（nephrotic-range proteinuria）nephrotic-range proteinuria（ネフローゼ域蛋白尿）があれば免疫抑制を追加し、VIは不可逆的硬化が主体のため免疫抑制よりも慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）としての管理を中心にする。

臨床像

• 浮腫：眼瞼から始まり全身性圧痕性浮腫pitting edema圧痕性浮腫（pitting edema）pitting edema（圧痕性浮腫）、腹水、胸水へ進むことがある。小児では体重増加・眼瞼腫脹が初発として気づかれやすい。
• 蛋白尿：成人ではおおむね1日3.5 g以上（尿蛋白/クレアチニン比urine protein-to-creatinine ratio尿蛋白/クレアチニン比（urine protein-to-creatinine ratio）urine protein-to-creatinine ratio（尿蛋白/クレアチニン比）でも定量）。小児ではネフローゼ域蛋白尿nephrotic-range proteinuriaネフローゼ域蛋白尿（nephrotic-range proteinuria）nephrotic-range proteinuria（ネフローゼ域蛋白尿）（高度な尿試験紙urine dipstick尿試験紙（urine dipstick）urine dipstick（尿試験紙）陽性・尿蛋白/クレアチニン比urine protein-to-creatinine ratio尿蛋白/クレアチニン比（urine protein-to-creatinine ratio）urine protein-to-creatinine ratio（尿蛋白/クレアチニン比）高値）に低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）を伴えば診断とし、浮腫の有無は必須条件ではない。
• 低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）：目安として血清アルブミンserum albumin血清アルブミン（serum albumin）serum albumin（血清アルブミン）3.0 g/dL未満。
• 高脂血症Hyperlipidemia高脂血症（Hyperlipidemia）Hyperlipidemia（高脂血症）・脂肪尿Lipiduria脂肪尿（Lipiduria）Lipiduria（脂肪尿）：肝でのリポ蛋白合成代償性亢進による総コレステロールtotal cholesterol総コレステロール（total cholesterol）total cholesterol（総コレステロール）・LDL上昇、尿沈渣に卵円形脂肪体oval fat bodies卵円形脂肪体（oval fat bodies）oval fat bodies（卵円形脂肪体）・脂肪円柱fatty cast脂肪円柱（fatty cast）fatty cast（脂肪円柱）（偏光polarized light偏光（polarized light）polarized light（偏光）下でマルタ十字Maltese crossマルタ十字（Maltese cross）Maltese cross（マルタ十字））。
• 凝固能亢進hypercoagulability凝固能亢進（hypercoagulability）hypercoagulability（凝固能亢進）：アンチトロンビンantithrombinアンチトロンビン（antithrombin）antithrombin（アンチトロンビン）、プロテインSProtein SプロテインS（Protein S）Protein S（プロテインS）・C、プラスミノゲンplasminogenプラスミノゲン（plasminogen）plasminogen（プラスミノゲン）などの抗凝固蛋白の尿中喪失urinary loss尿中喪失（urinary loss）urinary loss（尿中喪失）により静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）のリスクが上がる。特に深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）・肺血栓塞栓症pulmonary embolism, PE肺血栓塞栓症（pulmonary embolism, PE）pulmonary embolism, PE（肺血栓塞栓症）、膜性腎症membranous nephropathy膜性腎症（membranous nephropathy）membranous nephropathy（膜性腎症）では腎静脈血栓症renal vein thrombosis腎静脈血栓症（renal vein thrombosis）renal vein thrombosis（腎静脈血栓症）のリスクが高い。
• 易感染性：免疫グロブリンや補体因子Bの喪失により、肺炎球菌などの莢膜形成菌encapsulated bacteria莢膜形成菌（encapsulated bacteria）encapsulated bacteria（莢膜形成菌）による感染（特に小児の原発性腹膜炎）のリスクが上がる。
• その他の蛋白喪失protein loss蛋白喪失（protein loss）protein loss（蛋白喪失）：トランスフェリンtransferrinトランスフェリン（transferrin）transferrin（トランスフェリン）など鉄輸送蛋白の喪失により経口鉄剤iron supplement (iron preparation)鉄剤（iron supplement (iron preparation)）iron supplement (iron preparation)（鉄剤）に反応しにくい鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）様の病態を来すことがあり、ビタミンD結合蛋白binding protein結合蛋白（binding protein）binding protein（結合蛋白）・甲状腺ホルモン結合蛋白binding protein結合蛋白（binding protein）binding protein（結合蛋白）の喪失は骨代謝Renal Osteodystrophy骨代謝（Renal Osteodystrophy）Renal Osteodystrophy（骨代謝）異常や甲状腺機能検査thyroid function tests甲状腺機能検査（thyroid function tests）thyroid function tests（甲状腺機能検査）の見かけ上の変化につながり得る。

⚠️ 低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）は浮腫を来す一方で有効循環血漿量effective circulating volume有効循環血漿量（effective circulating volume）effective circulating volume（有効循環血漿量）の低下も伴うため、過度の利尿や脱水は循環血漿量circulating plasma volume循環血漿量（circulating plasma volume）circulating plasma volume（循環血漿量）減少性の急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）や血栓症のリスクをかえって高め得る。

診断

• 尿定性urinalysis (dipstick / qualitative)尿定性（urinalysis (dipstick / qualitative)）urinalysis (dipstick / qualitative)（尿定性）・尿沈渣（脂肪円錐・卵円形脂肪体oval fat bodies卵円形脂肪体（oval fat bodies）oval fat bodies（卵円形脂肪体）、糸球体性血尿glomerular hematuria糸球体性血尿（glomerular hematuria）glomerular hematuria（糸球体性血尿）の有無）を確認する。
• 尿蛋白/クレアチニン比urine protein-to-creatinine ratio尿蛋白/クレアチニン比（urine protein-to-creatinine ratio）urine protein-to-creatinine ratio（尿蛋白/クレアチニン比）または24時間蓄尿24-hour urine collection24時間蓄尿（24-hour urine collection）24-hour urine collection（24時間蓄尿）で蛋白量を定量する。
• 血算、腎機能、電解質、アルブミン、脂質、血糖・HbA1cを測定する。
• 続発性を疑う所見があれば、補体（C3/C4）、ANA・抗dsDNA抗体、B型・C型肝炎・HIV血清学、血清・尿蛋白電気泳動と遊離軽鎖free light chain (FLC)遊離軽鎖（free light chain (FLC)）free light chain (FLC)（遊離軽鎖）、抗PLA2R抗体anti-PLA2R antibody抗PLA2R抗体（anti-PLA2R antibody）anti-PLA2R antibody（抗PLA2R抗体）などを追加する。
• 腎超音波で腎サイズ・左右差・水腎症・腎静脈血栓症renal vein thrombosis腎静脈血栓症（renal vein thrombosis）renal vein thrombosis（腎静脈血栓症）などを評価する。

flowchart TD
    A["浮腫＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heavy proteinuria'>高度蛋白尿</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypoalbuminemia'>低アルブミン血症</span>"] --> B{"小児か成人か"}
    B -->|"小児（典型的な1〜10歳、非<span class='jp-term jp-term-diagram' title='typical finding'>典型所見</span>なし）"| C["典型的な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='minimal change disease'>微小変化型</span>を想定"]
    C --> D["生検なしに経口グルココルチコイドを開始"]
    D --> E{"4〜6週で寛解？"}
    E -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='steroid-sensitive'>ステロイド感受性</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='nephrotic syndrome'>ネフローゼ症候群</span>"]
    E -->|"いいえ"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='steroid-resistant'>ステロイド抵抗性</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='nephrotic syndrome'>ネフローゼ症候群</span>"]
    G --> H["腎生検＋遺伝学的評価"]
    B -->|"乳児発症・非典型（血尿・高血圧・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypocomplementemia'>低補体</span>・腎機能低下など）"| H
    B -->|"成人"| I["血清学的検索（補体・自己抗体・感染・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='monoclonal protein'>単クローン性蛋白</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-PLA2R antibody'>抗PLA2R抗体</span>）"]
    I --> J{"典型的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='membranous nephropathy'>膜性腎症</span>＋高値<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-PLA2R antibody'>抗PLA2R抗体</span>で非<span class='jp-term jp-term-diagram' title='typical finding'>典型所見</span>なし？"}
    J -->|"はい"| K["生検を省略できる場合がある"]
    J -->|"いいえ"| L["腎生検で確定診断"]

⭐ 小児ネフローゼ症候群nephrotic syndromeネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群）の大半（約85〜90%）は微小変化型minimal change disease微小変化型（minimal change disease）minimal change disease（微小変化型）であり、典型例（発症年齢1〜10歳、肉眼的血尿gross (macroscopic) hematuria肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria）gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿）・持続する高血圧・低補体hypocomplementemia低補体（hypocomplementemia）hypocomplementemia（低補体）・腎機能低下などの非典型所見typical finding典型所見（typical finding）typical finding（典型所見）がない）では腎生検を行わず経口グルココルチコイドで治療を開始する。乳児発症、非典型所見typical finding典型所見（typical finding）typical finding（典型所見）、ステロイド抵抗性steroid-resistantステロイド抵抗性（steroid-resistant）steroid-resistant（ステロイド抵抗性）では腎生検と遺伝学的検査を検討する——これは、原因不明の成人ネフローゼで腎生検が診断の中心となるアプローチと対照的である。

治療

小児のステロイド治療

• 典型的な初発小児例は生検なしに経口グルココルチコイドを開始する。多施設ランダム化比較試験randomized controlled trialランダム化比較試験（randomized controlled trial）randomized controlled trial（ランダム化比較試験）により、初発例の総投与期間は約2〜3か月でも従来の6か月投与と非劣性non-inferiority非劣性（non-inferiority）non-inferiority（非劣性）であることが示されており、必ずしも長期投与を要しない。
• ステロイド感受性steroid-sensitiveステロイド感受性（steroid-sensitive）steroid-sensitive（ステロイド感受性）：連日投与開始から4週（遅い反応でも6週まで）以内に完全寛解が得られる状態で、小児ネフローゼの大半を占める。
• ステロイド抵抗性steroid-resistantステロイド抵抗性（steroid-resistant）steroid-resistant（ステロイド抵抗性）：適切な投与を4〜6週継続しても寛解が得られない状態で、腎生検・遺伝学的評価の適応となる。
• 頻回再発型・ステロイド依存型（おおむね12か月に4回以上、または減量中・中止後2週間以内の再発を繰り返す）では、リツキシマブが累積cumulative累積（cumulative）cumulative（累積）ステロイド曝露を減らす選択肢として推奨されるようになっている。カルシニューリン阻害薬calcineurin inhibitor, CNIカルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI）calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬）、ミコフェノール酸モフェチルmycophenolate-mofetilミコフェノール酸モフェチル（mycophenolate-mofetil）mycophenolate-mofetil（ミコフェノール酸モフェチル）、シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）、レバミゾールlevamisoleレバミゾール（levamisole）levamisole（レバミゾール）なども再発頻度・毒性に応じて個別化する。

成人の免疫抑制

• 微小変化型minimal change disease微小変化型（minimal change disease）minimal change disease（微小変化型）：経口グルココルチコイド（例：プレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）1 mg/kg/日、最大80 mg/日程度）を寛解まで継続し、その後漸減tapering漸減（tapering）tapering（漸減）する。頻回再発・ステロイド依存・ステロイド抵抗性steroid-resistantステロイド抵抗性（steroid-resistant）steroid-resistant（ステロイド抵抗性）ではカルシニューリン阻害薬calcineurin inhibitor, CNIカルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI）calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬）（タクロリムスtacrolimusタクロリムス（tacrolimus）tacrolimus（タクロリムス）など）やシクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）をステロイド節約薬steroid-sparing agentステロイド節約薬（steroid-sparing agent）steroid-sparing agent（ステロイド節約薬）として用いる。
• 一次性FSGS：高用量グルココルチコイドhigh-dose glucocorticoid高用量グルココルチコイド（high-dose glucocorticoid）high-dose glucocorticoid（高用量グルココルチコイド）を第一選択とし、ステロイド抵抗性steroid-resistantステロイド抵抗性（steroid-resistant）steroid-resistant（ステロイド抵抗性）ではカルシニューリン阻害薬calcineurin inhibitor, CNIカルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI）calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬）を用いる。二次性・遺伝性FSGSは免疫抑制をルーチン使用せず、原因治療とRAAS阻害薬renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) inhibitorRAAS阻害薬（renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) inhibitor）renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) inhibitor（RAAS阻害薬）などの支持療法を行う。
• 膜性腎症membranous nephropathy膜性腎症（membranous nephropathy）membranous nephropathy（膜性腎症）：蛋白尿の程度・eGFRの推移・抗PLA2R抗体anti-PLA2R antibody抗PLA2R抗体（anti-PLA2R antibody）anti-PLA2R antibody（抗PLA2R抗体）価でリスクを層別化する。低リスクはRAAS阻害薬renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) inhibitorRAAS阻害薬（renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) inhibitor）renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) inhibitor（RAAS阻害薬）・血圧管理BP control血圧管理（BP control）BP control（血圧管理）での経過観察でよいが、中〜高リスクや腎機能低下が急速な例ではリツキシマブ、シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）＋ステロイド（改変PonticelliレジメンPonticelli regimenPonticelliレジメン（Ponticelli regimen）Ponticelli regimen（Ponticelliレジメン））、カルシニューリン阻害薬calcineurin inhibitor, CNIカルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI）calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬）（±リツキシマブ併用）などをリスクに応じて選ぶ。ステロイド単独は無効であり標準ではない。
• ループス腎炎lupus nephritis, LNループス腎炎（lupus nephritis, LN）lupus nephritis, LN（ループス腎炎）：活動性のIII/IV（±V）型は副腎皮質ステロイドにミコフェノール酸モフェチルmycophenolate-mofetilミコフェノール酸モフェチル（mycophenolate-mofetil）mycophenolate-mofetil（ミコフェノール酸モフェチル）または低用量静注シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）を組み合わせ、患者背景に応じベリムマブbelimumabベリムマブ（belimumab）belimumab（ベリムマブ）併用やカルシニューリン阻害薬calcineurin inhibitor, CNIカルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI）calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬）併用を選ぶ。全例禁忌がなければヒドロキシクロロキンhydroxychloroquine, HCQヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ）hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン）を併用する。

蛋白尿・腎保護と支持療法

• ACE阻害薬またはARBを最大耐容tolerance (of a dose/treatment)耐容（tolerance (of a dose/treatment)）tolerance (of a dose/treatment)（耐容）量まで用いて蛋白尿と血圧を下げる。
• 病型・eGFRに応じてSGLT2阻害薬を追加する。糖尿病の有無にかかわらず、蛋白尿を伴う慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）における腎保護・心血管保護のエビデンスが蓄積しており、慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）と同様の適応基準（eGFRなど）に沿って導入する。
• 食塩制限とループ利尿薬loop diureticsループ利尿薬（loop diuretics）loop diuretics（ループ利尿薬）で浮腫をゆっくり是正する。急激な除水は循環血漿量circulating plasma volume循環血漿量（circulating plasma volume）circulating plasma volume（循環血漿量）減少や急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）を招くため避ける。
• 総心血管リスクに応じてスタチンなどの脂質低下療法lipid-lowering therapy脂質低下療法（lipid-lowering therapy）lipid-lowering therapy（脂質低下療法）を検討する。
• 極端な高蛋白食はかえって蛋白尿を増やすため避け、栄養不良を来さない適正な蛋白摂取量を保つ。

血栓予防

静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）の予防的抗凝固は、血清アルブミンserum albumin血清アルブミン（serum albumin）serum albumin（血清アルブミン）値（低いほどリスクが高い）に加え、膜性腎症membranous nephropathy膜性腎症（membranous nephropathy）membranous nephropathy（膜性腎症）であること、不動、肥満、既往歴、悪性腫瘍などの追加リスクと出血リスクを統合し、アルブミン値と出血リスクに基づくアルゴリズムで個別化する。

⚠️ 「アルブミン20 g/L未満なら自動的に抗凝固薬を開始する」というような単一の固定閾値だけで判断してはならない。ヘパリンやビタミンK拮抗薬vitamin K antagonist (VKA)ビタミンK拮抗薬（vitamin K antagonist (VKA)）vitamin K antagonist (VKA)（ビタミンK拮抗薬）が伝統的Traditional伝統的（Traditional）Traditional（伝統的）に用いられてきたが、直接経口抗凝固薬DOAC直接経口抗凝固薬（DOAC）DOAC（直接経口抗凝固薬）の使用も広がりつつあり、選択は施設のプロトコルと個別リスク評価に従う。

感染予防

免疫グロブリン喪失と免疫抑制療法suppressive therapy抑制療法（suppressive therapy）suppressive therapy（抑制療法）により感染リスクが高まるため、肺炎球菌ワクチンPneumovax 23肺炎球菌ワクチン（Pneumovax 23）Pneumovax 23（肺炎球菌ワクチン）などの不活化ワクチンinactivated vaccine不活化ワクチン（inactivated vaccine）inactivated vaccine（不活化ワクチン）を接種し、インフルエンザワクチンInfluenza virus vaccinesインフルエンザワクチン（Influenza virus vaccines）Influenza virus vaccines（インフルエンザワクチン）も毎年検討する。高用量免疫抑制中は生ワクチンを避け、免疫抑制開始前に水痘など生ワクチンの接種歴・免疫状態を確認しておく。

まとめ

• ネフローゼ症候群nephrotic syndromeネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群）は糸球体濾過glomerular filtration糸球体濾過（glomerular filtration）glomerular filtration（糸球体濾過）障壁の透過性亢進により、大量蛋白尿・低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）・浮腫・高脂血症Hyperlipidemia高脂血症（Hyperlipidemia）Hyperlipidemia（高脂血症）・凝固能亢進hypercoagulability凝固能亢進（hypercoagulability）hypercoagulability（凝固能亢進）・易感染性を同時に来す。
• 一次性（微小変化型minimal change disease微小変化型（minimal change disease）minimal change disease（微小変化型）、FSGS、膜性腎症membranous nephropathy膜性腎症（membranous nephropathy）membranous nephropathy（膜性腎症）、MPGN／C3腎症C3 glomerulopathyC3腎症（C3 glomerulopathy）C3 glomerulopathy（C3腎症））と二次性（糖尿病、アミロイドamyloidアミロイド（amyloid）amyloid（アミロイド）、ループス腎炎lupus nephritis, LNループス腎炎（lupus nephritis, LN）lupus nephritis, LN（ループス腎炎）、感染、薬剤、悪性腫瘍随伴）を区別し、二次性・遺伝性の病型に免疫抑制をルーチン使用しない。
• 小児は典型例なら生検なしに経験的ステロイドから開始し、ステロイド感受性steroid-sensitiveステロイド感受性（steroid-sensitive）steroid-sensitive（ステロイド感受性）・抵抗性・頻回再発型・ステロイド依存型で治療を個別化する。成人は原因不明例で腎生検が診断の中心となる。
• 蛋白尿・腎保護にはRAS阻害薬とSGLT2阻害薬を組み合わせ、浮腫にはループ利尿薬loop diureticsループ利尿薬（loop diuretics）loop diuretics（ループ利尿薬）、脂質異常にはスタチンを用いる。
• 血栓予防thrombosis prophylaxis血栓予防（thrombosis prophylaxis）thrombosis prophylaxis（血栓予防）は単一のアルブミン閾値ではなく、病型・追加リスク・出血リスクを統合したアルゴリズムで個別化し、感染予防としてワクチン接種を計画する。