ヘロイン

🧠 全体像：ヘロイン heroin ヘロイン（heroin） heroin（ヘロイン） （ジアセチルdiacetyl ジアセチル（diacetyl）diacetyl（ジアセチル） モルヒネ）はモルヒネのプロドラッグ prodrugsプロドラッグ（prodrugs） prodrugs（プロドラッグ）であり、2つのアセチル基 acetyl group アセチル基（acetyl group） acetyl group（アセチル基） で脂溶性が飛躍的に高まったモルヒネそのものである。脂溶性の高さゆえに血液脳関門を他のオピオイドより速く通過し、脳内で脱アセチル化 deacetylation 脱アセチル化（deacetylation） deacetylation（脱アセチル化） されて6-モノアセチルモルヒネ（6-MAM）、続いてモルヒネへと変換されて薬効を発揮する。この「速さ」がそのまま乱用されやすさの本体であり、法医学forensic medicine 法医学（forensic medicine）forensic medicine（法医学） 的には6-MAMの検出がヘロイン heroin ヘロイン（heroin） heroin（ヘロイン） 使用の直接証拠になる。大多数の国で医療用途を持たない乱用薬物 drugs of abuse 乱用薬物（drugs of abuse） drugs of abuse（乱用薬物） である。

同系統の薬物との比較

⭐ 「速さ」がヘロイン heroin ヘロイン（heroin） heroin（ヘロイン） を特別な乱用薬物 drugs of abuse 乱用薬物（drugs of abuse） drugs of abuse（乱用薬物） にしている。 同じμオピオイド受容体 mu-opioid receptor μオピオイド受容体（mu-opioid receptor） mu-opioid receptor（μオピオイド受容体） を介する薬でも、脳への到達速度が速いほど主観的 Subjective 主観的（Subjective） Subjective（主観的） な快感（ラッシュ）が強くなりやすく、この一点でモルヒネと薬理学的に区別される。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heroin'>ヘロイン</span><br>脂溶性が高くBBBを高速通過"] --> B["脳内で急速に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deacetylation'>脱アセチル化</span>"]
    B --> C["6-MAM<br>⭐<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heroin'>ヘロイン</span>に特異的な代謝物"]
    C --> D["さらに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deacetylation'>脱アセチル化</span>"]
    D --> E["モルヒネ"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mu-opioid receptor'>μオピオイド受容体</span>を強力に作動"]
    F --> G["鎮痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='euphoria'>多幸感</span>・鎮静"]
    F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='respiratory center'>呼吸中枢</span>抑制<br>⚠️死因の中心"]
    F --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='miosis'>縮瞳</span>"]
    H --> J["三徴：昏睡・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='miosis'>縮瞳</span>・呼吸抑制"]
    K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='naloxone'>ナロキソン</span>（μ拮抗）"] -.->|"⚠️<span class='jp-term jp-term-diagram' title='duration'>作用時間</span>がモルヒネより短く<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rebreathing'>再呼吸</span>抑制の恐れ"| F

💡 プロドラッグprodrugs プロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ） である意味は「効かせる場所を変えること」にある。 ヘロインheroin ヘロイン（heroin）heroin（ヘロイン） 自体のμ受容体 mu-opioid receptor μ受容体（mu-opioid receptor） mu-opioid receptor（μ受容体） への親和性は低く、実際に受容体を強く作動させるのは代謝産物 metabolite 代謝産物（metabolite） metabolite（代謝産物） の6-MAMとモルヒネである。

薬物動態

医療用途があるか

⚠️ 英国での承認は「ヘロインheroin ヘロイン（heroin）heroin（ヘロイン） が安全」という意味ではない。 医療用diamorphineは既知の純度 purity純度（purity） purity（純度）・用量で医療者の管理下に投与される点が、乱用時の不確実な純度 purity純度（purity） purity（純度）・自己投与self-administration 自己投与（self-administration）self-administration（自己投与） とはまったく異なる。

乱用の実態と致死量の考え方

ヘロインheroin ヘロイン（heroin）heroin（ヘロイン） の致死量 lethal dose 致死量（lethal dose） lethal dose（致死量） は耐性の有無・併用薬・純度purity 純度（purity）purity（純度） により大きく変動し、単一の値として扱えない。入院・拘禁・治療離脱などで耐性が下がった直後の再使用は、以前は安全だった用量でも死亡につながりうる。純度purity 純度（purity）purity（純度） が不均一な違法流通品では、本人が意図しないフェンタニルfentanylフェンタニル（fentanyl）fentanyl（フェンタニル）などの混入で想定より少量でも致死的になりうる。エタノールやベンゾジアゼピン系 benzodiazepines ベンゾジアゼピン系（benzodiazepines） benzodiazepines（ベンゾジアゼピン系） （ジアゼパムdiazepamジアゼパム（diazepam）diazepam（ジアゼパム）など）との併用も致死リスクを高める。

急性中毒への対応と合併症

• ⚠️ 中毒の三徴は昏睡・縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）・呼吸抑制。 呼吸を補助しながらナロキソンnaloxoneナロキソン（naloxone）naloxone（ナロキソン）を投与する。ヘロインheroin ヘロイン（heroin）heroin（ヘロイン） 自体の半減期は数分だが、効果を担うモルヒネ（6-MAM経由）の作用はナロキソン naloxone ナロキソン（naloxone） naloxone（ナロキソン） の作用時間 duration 作用時間（duration） duration（作用時間） （血中半減期plasma half-life 血中半減期（plasma half-life）plasma half-life（血中半減期） は成人で約30〜81分で、作用時間duration 作用時間（duration）duration（作用時間） は用量・経路で変わる）より長く続きうる。ナロキソンnaloxone ナロキソン（naloxone）naloxone（ナロキソン） の効果が切れると再び呼吸抑制が起こりうる（renarcotization）ため、反復投与repeated administration反復投与（repeated administration）repeated administration（反復投与）・持続投与repeated/continuous dosing 持続投与（repeated/continuous dosing）repeated/continuous dosing（持続投与） を含め十分な時間観察する。一部のオピオイドの作用時間 duration 作用時間（duration） duration（作用時間） がナロキソン naloxone ナロキソン（naloxone） naloxone（ナロキソン） を上回りうることは添付文書にも明記されている²
• 注射に伴う合併症：膿瘍・蜂窩織炎から壊死性軟部組織感染症necrotizing soft tissue infection壊死性軟部組織感染症（necrotizing soft tissue infection）necrotizing soft tissue infection（壊死性軟部組織感染症）、感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）、注射器共有によるHIV感染症・B型/C型ウイルス性肝炎viral hepatitisウイルス性肝炎（viral hepatitis）viral hepatitis（ウイルス性肝炎）
• ⚠️ 芽胞形成菌spore-forming 芽胞形成菌（spore-forming）spore-forming（芽胞形成菌） による軟部組織感染は集団発生として現れうる。 2000年4〜8月のスコットランドでは、注射薬物使用者60例（確実例Definite 確実例（Definite）Definite（確実例） 23・可能性例probable 可能性例（probable）probable（可能性例） 37）の集団発生が把握 grasp 把握（grasp） grasp（把握） された。確実例Definite 確実例（Definite）Definite（確実例） は注射部位の高度の炎症と多臓器不全 multiple organ failure (MOF) 多臓器不全（multiple organ failure (MOF)） multiple organ failure (MOF)（多臓器不全） の両方を満たす定義で、致死率は87%（20/23）に達し、壊死性筋膜炎necrotizing fasciitis 壊死性筋膜炎（necrotizing fasciitis）necrotizing fasciitis（壊死性筋膜炎） 15例、注射部位の浮腫22例、胸水13例がみられ、白血球数white blood cell count 白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数） の中央値は60×10⁹/Lだった（可能性例probable 可能性例（probable）probable（可能性例） の致死率は8%）。最も多く分離された病原体が*Clostridium novyi* A型（13例）で、クエン酸で酸性化したヘロイン heroin ヘロイン（heroin） heroin（ヘロイン） が血管外 extravascular 血管外（extravascular） extravascular（血管外） （軟部組織）へ注射されたことによる感染と結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） されている³。⚠️ この集団発生は黒色タール状ヘロイン black tar heroin 黒色タール状ヘロイン（black tar heroin） black tar heroin（黒色タール状ヘロイン） とは結び付いていない——原著が背景として挙げているのは、クエン酸で酸性化したヘロイン heroin ヘロイン（heroin） heroin（ヘロイン） が軟部組織へ注射されたことである³
• ヘロインheroin ヘロイン（heroin）heroin（ヘロイン） 腎症：巣状分節性糸球体硬化症 focal segmental glomerulosclerosis, FSGS 巣状分節性糸球体硬化症（focal segmental glomerulosclerosis, FSGS） focal segmental glomerulosclerosis, FSGS（巣状分節性糸球体硬化症） （FSGS）パターンのネフローゼ症候群nephrotic syndromeネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群）を来しうるが、早期中止で寛解しうる
• オピオイド使用障害opioid use disorder, OUD オピオイド使用障害（opioid use disorder, OUD）opioid use disorder, OUD（オピオイド使用障害） の治療は離脱単独よりメタドンmethadoneメタドン（methadone）methadone（メタドン）またはブプレノルフィンbuprenorphineブプレノルフィン（buprenorphine）buprenorphine（ブプレノルフィン）による維持療法が有効。妊娠中も急な離脱を避け、いずれかの薬で安定化する

急性・慢性の健康被害と剖検所見

まとめ

• ヘロインheroin ヘロイン（heroin）heroin（ヘロイン） はモルヒネのプロドラッグ prodrugs プロドラッグ（prodrugs） prodrugs（プロドラッグ） で、脂溶性の高さによる血液脳関門通過の速さが乱用されやすさの本体である。
• 脳内で6-MAM、続いてモルヒネへ脱アセチル化 deacetylation 脱アセチル化（deacetylation） deacetylation（脱アセチル化） されて薬効を発揮し、6-MAMはヘロイン heroin ヘロイン（heroin） heroin（ヘロイン） 使用に特異的な法医学 forensic medicine 法医学（forensic medicine） forensic medicine（法医学） 的マーカーである。
• 中毒の三徴（昏睡・縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）・呼吸抑制）にナロキソン naloxone ナロキソン（naloxone） naloxone（ナロキソン） で拮抗するが、ナロキソンnaloxone ナロキソン（naloxone）naloxone（ナロキソン） の作用時間 duration 作用時間（duration） duration（作用時間） が活性代謝物 active metabolite 活性代謝物（active metabolite） active metabolite（活性代謝物） （6-MAM・モルヒネ）の作用より短いため再呼吸 rebreathing 再呼吸（rebreathing） rebreathing（再呼吸） 抑制に注意する。
• 致死量lethal dose 致死量（lethal dose）lethal dose（致死量） は耐性・純度purity純度（purity）purity（純度）・併用薬で大きく変動し、単一の値として扱えない。フェンタニルfentanyl フェンタニル（fentanyl）fentanyl（フェンタニル） 混入や中枢神経抑制薬 CNS depressant 中枢神経抑制薬（CNS depressant） CNS depressant（中枢神経抑制薬） 併用が危険性を高める。
• 注射に伴う感染症（軟部組織感染、感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）、HIV・ウイルス性肝炎viral hepatitisウイルス性肝炎（viral hepatitis）viral hepatitis（ウイルス性肝炎））とヘロイン heroin ヘロイン（heroin） heroin（ヘロイン） 腎症（FSGS）が慢性期の主要な健康被害 health damage 健康被害（health damage） health damage（健康被害） である。
• 英国ではdiamorphineとして現在も医療用途を持つが大多数の国では未承認で、オピオイド使用障害opioid use disorder, OUD オピオイド使用障害（opioid use disorder, OUD）opioid use disorder, OUD（オピオイド使用障害） にはメタドン methadone メタドン（methadone） methadone（メタドン） またはブプレノルフィン buprenorphine ブプレノルフィン（buprenorphine） buprenorphine（ブプレノルフィン） による維持療法が離脱単独より有効である。