Drug Atlas · A11 Opioids / オピオイド

ヘロイン

heroin

分類: Opioids / オピオイド
科目: Forensic MedicinePathology
トピック: 法医学 30：乱用薬物と薬物関連死法医学 29：中毒学総論病理学 C/60：ネフローゼ症候群
副作用: 昏睡
監視検査値: クレアチニン
影響検査値: クレアチニン
相互作用: エタノールジアゼパム
解毒薬: ナロキソン
原因となる疾患: ネフローゼ症候群巣状分節性糸球体硬化症

🧠 全体像：ヘロインheroinヘロイン（heroin）heroin（ヘロイン）（ジアセチルモルヒネ）はモルヒネのプロドラッグprodrugsプロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ）であり、2つのアセチル基で脂溶性が飛躍的に高まったモルヒネそのものである。脂溶性の高さゆえに血液脳関門を他のオピオイドより速く通過し、脳内で脱アセチル化deacetylation脱アセチル化（deacetylation）deacetylation（脱アセチル化）されて6-モノアセチルモルヒネ（6-MAM）、続いてモルヒネへと変換されて薬効を発揮する。この「速さ」がそのまま乱用されやすさの本体であり、法医学forensic medicine法医学（forensic medicine）forensic medicine（法医学）的には6-MAMの検出がヘロインheroinヘロイン（heroin）heroin（ヘロイン）使用の直接証拠になる。大多数の国で医療用途を持たない乱用薬物である。

同系統の薬物との比較

薬物	系統上の位置づけ	ヘロインheroinヘロイン（heroin）heroin（ヘロイン）との違い
ヘロインheroinヘロイン（heroin）heroin（ヘロイン）	半合成semisynthetic半合成（semisynthetic）semisynthetic（半合成）、モルヒネのプロドラッグprodrugsプロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ）	血液脳関門通過が最速。大多数の国で医療用途がない
モルヒネ	天然オピエート、μ作動薬mu-opioid agonistμ作動薬（mu-opioid agonist）mu-opioid agonist（μ作動薬）のプロトタイプ	立ち上がりupstroke立ち上がり（upstroke）upstroke（立ち上がり）はヘロインheroinヘロイン（heroin）heroin（ヘロイン）より遅い。医療用途は世界的に確立
メタドンmethadoneメタドン（methadone）methadone（メタドン）	合成、長時間作用型＋NMDA拮抗	半減期が極めて長い。依存症の維持治療maintenance therapy維持治療（maintenance therapy）maintenance therapy（維持治療）薬でもあり乱用・過量死overdose death過量死（overdose death）overdose death（過量死）もある
フェンタニルfentanylフェンタニル（fentanyl）fentanyl（フェンタニル）	合成、超高力価	微量でも致死的。違法流通品への混入が近年の過量死overdose death過量死（overdose death）overdose death（過量死）増加の主因

⭐ 「速さ」がヘロインheroinヘロイン（heroin）heroin（ヘロイン）を特別な乱用薬物にしている。 同じμオピオイド受容体mu-opioid receptorμオピオイド受容体（mu-opioid receptor）mu-opioid receptor（μオピオイド受容体）を介する薬でも、脳への到達速度が速いほど主観的Subjective主観的（Subjective）Subjective（主観的）な快感（ラッシュ）が強くなりやすく、この一点でモルヒネと薬理学pharmacology薬理学（pharmacology）pharmacology（薬理学）的に区別される。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heroin'>ヘロイン</span><br>脂溶性が高くBBBを高速通過"] --> B["脳内で急速に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deacetylation'>脱アセチル化</span>"]
    B --> C["6-MAM<br>⭐<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heroin'>ヘロイン</span>に特異的な代謝物"]
    C --> D["さらに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deacetylation'>脱アセチル化</span>"]
    D --> E["モルヒネ"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mu-opioid receptor'>μオピオイド受容体</span>を強力に作動"]
    F --> G["鎮痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='euphoria'>多幸感</span>・鎮静"]
    F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='respiratory center'>呼吸中枢</span>抑制<br>⚠️死因の中心"]
    F --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='miosis'>縮瞳</span>"]
    H --> J["三徴：昏睡・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='miosis'>縮瞳</span>・呼吸抑制"]
    K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='naloxone'>ナロキソン</span>（μ拮抗）"] -.->|"⚠️半減期が短く<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rebreathing'>再呼吸</span>抑制の恐れ"| F

💡 プロドラッグprodrugsプロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ）である意味は「効かせる場所を変えること」にある。 ヘロインheroinヘロイン（heroin）heroin（ヘロイン）自体のμ受容体mu-opioid receptorμ受容体（mu-opioid receptor）mu-opioid receptor（μ受容体）への親和性は低く、実際に受容体を強く作動させるのは代謝産物metabolite代謝産物（metabolite）metabolite（代謝産物）の6-MAMとモルヒネである。

薬物動態

項目	値・特徴
吸収経路	静脈内intravenous静脈内（intravenous）intravenous（静脈内）注射・経鼻・加熱吸入など、消化管を介さない複数の経路で乱用される
半減期	ヘロインheroinヘロイン（heroin）heroin（ヘロイン）は2〜6分、6-MAMは6〜25分と極めて短く、モルヒネはさらに長い
代謝	脱アセチル化deacetylation脱アセチル化（deacetylation）deacetylation（脱アセチル化）によりヘロインheroinヘロイン（heroin）heroin（ヘロイン）→6-MAM→モルヒネの順に代謝され、モルヒネはさらにグルクロン酸抱合glucuronidationグルクロン酸抱合（glucuronidation）glucuronidation（グルクロン酸抱合）を受ける
検出可能期間	6-MAMは検出窓が狭い（尿中で最大8時間程度）。モルヒネ・抱合体はより長く検出できるが、ヘロインheroinヘロイン（heroin）heroin（ヘロイン）使用に特異的なのは6-MAMのみ

医療用途があるか

国・地域	位置づけ
日本を含む大多数の国	医療用として承認されていない
英国	diamorphineとして、急性・慢性の強い痛み・急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞）・急性肺水腫acute pulmonary edema急性肺水腫（acute pulmonary edema）acute pulmonary edema（急性肺水腫）の呼吸困難、緩和ケアpalliative care緩和ケア（palliative care）palliative care（緩和ケア）の痛みに現在も適応を持つ強オピオイドstrong opioids強オピオイド（strong opioids）strong opioids（強オピオイド）。プロプライエタリな商品名ではなく一般名で流通する

国・地域

位置づけ

日本を含む大多数の国

医療用として承認されていない

英国

diamorphineとして、急性・慢性の強い痛み・急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞）・急性肺水腫acute pulmonary edema急性肺水腫（acute pulmonary edema）acute pulmonary edema（急性肺水腫）の呼吸困難、緩和ケアpalliative care緩和ケア（palliative care）palliative care（緩和ケア）の痛みに現在も適応を持つ強オピオイドstrong opioids強オピオイド（strong opioids）strong opioids（強オピオイド）。プロプライエタリな商品名ではなく一般名で流通する

⚠️ 英国での承認は「ヘロインheroinヘロイン（heroin）heroin（ヘロイン）が安全」という意味ではない。 医療用diamorphineは既知の純度purity純度（purity）purity（純度）・用量で医療者の管理下に投与される点が、乱用時の不確実な純度purity純度（purity）purity（純度）・自己投与とはまったく異なる。

乱用の実態と致死量の考え方

ヘロインheroinヘロイン（heroin）heroin（ヘロイン）の致死量lethal dose致死量（lethal dose）lethal dose（致死量）は耐性の有無・併用薬・純度purity純度（purity）purity（純度）により大きく変動し、単一の値として扱えない。入院・拘禁・治療離脱などで耐性が下がった直後の再使用は、以前は安全だった用量でも死亡につながりうる。純度purity純度（purity）purity（純度）が不均一な違法流通品では、本人が意図しないフェンタニルfentanylフェンタニル（fentanyl）fentanyl（フェンタニル）などの混入で想定より少量でも致死的になりうる。エタノールやベンゾジアゼピン系benzodiazepinesベンゾジアゼピン系（benzodiazepines）benzodiazepines（ベンゾジアゼピン系）（ジアゼパムdiazepamジアゼパム（diazepam）diazepam（ジアゼパム）など）との併用も致死リスクを高める。

急性中毒への対応と合併症

⚠️ 中毒の三徴は昏睡・縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）・呼吸抑制。 呼吸を補助しながらナロキソンnaloxoneナロキソン（naloxone）naloxone（ナロキソン）を投与する。半減期がヘロインheroinヘロイン（heroin）heroin（ヘロイン）より短く、再び呼吸抑制が起こりうる（renarcotization）ため反復投与repeated administration反復投与（repeated administration）repeated administration（反復投与）・持続投与repeated/continuous dosing持続投与（repeated/continuous dosing）repeated/continuous dosing（持続投与）を含め一定時間観察する
注射に伴う合併症：膿瘍・蜂窩織炎から壊死性軟部組織感染症necrotizing soft tissue infection壊死性軟部組織感染症（necrotizing soft tissue infection）necrotizing soft tissue infection（壊死性軟部組織感染症）（黒色タール状ヘロインblack tar heroin黒色タール状ヘロイン（black tar heroin）black tar heroin（黒色タール状ヘロイン）の皮下注射では*Clostridium novyi*による毒血症toxemia毒血症（toxemia）toxemia（毒血症）の報告がある）、感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）、注射器共有によるHIV感染症・B型/C型ウイルス性肝炎viral hepatitisウイルス性肝炎（viral hepatitis）viral hepatitis（ウイルス性肝炎）
ヘロインheroinヘロイン（heroin）heroin（ヘロイン）腎症：巣状分節性糸球体硬化症FSGS巣状分節性糸球体硬化症（FSGS）FSGS（巣状分節性糸球体硬化症）パターンのネフローゼ症候群nephrotic syndromeネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群）を来しうるが、早期中止で寛解しうる
オピオイド使用障害opioid use disorder, OUDオピオイド使用障害（opioid use disorder, OUD）opioid use disorder, OUD（オピオイド使用障害）の治療は離脱単独よりメタドンmethadoneメタドン（methadone）methadone（メタドン）またはブプレノルフィンbuprenorphineブプレノルフィン（buprenorphine）buprenorphine（ブプレノルフィン）による維持療法が有効。妊娠中も急な離脱を避け、いずれかの薬で安定化する

急性・慢性の健康被害と剖検所見

頻度・時期	内容
急性中毒acute intoxication急性中毒（acute intoxication）acute intoxication（急性中毒）	三徴（昏睡・縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）・呼吸抑制）、非心原性肺水腫noncardiogenic pulmonary edema非心原性肺水腫（noncardiogenic pulmonary edema）noncardiogenic pulmonary edema（非心原性肺水腫）
慢性・剖検所見	注射痕・膿瘍・肺と肝の異物肉芽腫foreign body granuloma異物肉芽腫（foreign body granuloma）foreign body granuloma（異物肉芽腫）、ヘロインheroinヘロイン（heroin）heroin（ヘロイン）腎症（FSGSパターン）

まとめ

ヘロインheroinヘロイン（heroin）heroin（ヘロイン）はモルヒネのプロドラッグprodrugsプロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ）で、脂溶性の高さによる血液脳関門通過の速さが乱用されやすさの本体である。
脳内で6-MAM、続いてモルヒネへ脱アセチル化deacetylation脱アセチル化（deacetylation）deacetylation（脱アセチル化）されて薬効を発揮し、6-MAMはヘロインheroinヘロイン（heroin）heroin（ヘロイン）使用に特異的な法医学forensic medicine法医学（forensic medicine）forensic medicine（法医学）的マーカーである。
中毒の三徴（昏睡・縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）・呼吸抑制）にナロキソンnaloxoneナロキソン（naloxone）naloxone（ナロキソン）で拮抗するが、半減期がヘロインheroinヘロイン（heroin）heroin（ヘロイン）より短いため再呼吸rebreathing再呼吸（rebreathing）rebreathing（再呼吸）抑制に注意する。
致死量lethal dose致死量（lethal dose）lethal dose（致死量）は耐性・純度purity純度（purity）purity（純度）・併用薬で大きく変動し、単一の値として扱えない。フェンタニルfentanylフェンタニル（fentanyl）fentanyl（フェンタニル）混入や中枢神経抑制薬CNS depressant中枢神経抑制薬（CNS depressant）CNS depressant（中枢神経抑制薬）併用が危険性を高める。
注射に伴う感染症（軟部組織感染、感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）、HIV・ウイルス性肝炎viral hepatitisウイルス性肝炎（viral hepatitis）viral hepatitis（ウイルス性肝炎））とヘロイン腎症FSGSヘロイン腎症（FSGS）FSGS（ヘロイン腎症）が慢性期の主要な健康被害である。
英国ではdiamorphineとして現在も医療用途を持つが大多数の国では未承認で、オピオイド使用障害opioid use disorder, OUDオピオイド使用障害（opioid use disorder, OUD）opioid use disorder, OUD（オピオイド使用障害）にはメタドンmethadoneメタドン（methadone）methadone（メタドン）またはブプレノルフィンbuprenorphineブプレノルフィン（buprenorphine）buprenorphine（ブプレノルフィン）による維持療法が離脱単独より有効である。