昏睡

🧠 全体像：昏睡は意識障害の連続体の中で最も重症の到達点であり、あらゆる刺激に開眼 spontaneously開眼（spontaneously） spontaneously（開眼）・反応せず、目的的な運動を示さない状態を指す。総論common features 総論（common features）common features（総論） の評価枠組み（JCS・GCS・AIUEOTIPS）は意識障害の項に譲り、本稿は昏睡に特有の2つの臨床課題に絞る。脳幹反射brainstem reflex 脳幹反射（brainstem reflex）brainstem reflex（脳幹反射） の型から責任病巣 responsible lesion 責任病巣（responsible lesion） responsible lesion（責任病巣） を推定することと、昏睡と脳死 brain death 脳死（brain death） brain death（脳死） を混同しないことである。

意識障害の中での位置づけ

昏睡は意識障害の覚醒度 arousal 覚醒度（arousal） arousal（覚醒度） の軸で最も深部にあり、傾眠・昏迷stupor 昏迷（stupor）stupor（昏迷） の先に位置する。原因は広範な両側大脳皮質の障害、あるいは上行性網様体賦活系 ascending reticular activating system, ARAS 上行性網様体賦活系（ascending reticular activating system, ARAS） ascending reticular activating system, ARAS（上行性網様体賦活系） を通る脳幹の障害のいずれかで説明される。機序は多様である——一酸化炭素中毒carbon monoxide poisoning一酸化炭素中毒（carbon monoxide poisoning）carbon monoxide poisoning（一酸化炭素中毒）のようにヘモグロビンの酸素運搬 oxygen transport 酸素運搬（oxygen transport） oxygen transport（酸素運搬） そのものを妨げるびまん性の低酸素機序、狂犬病rabies狂犬病（rabies）rabies（狂犬病）のように脳幹まで到達した感染が終末期に至る局所進行性の機序、SIADHの急速な低Na血症による脳浮腫、進行した肝細胞癌hepatocellular carcinoma, HCC肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌）に伴う肝性昏睡 hepatic coma肝性昏睡（hepatic coma） hepatic coma（肝性昏睡）、新生児の重症高ビリルビン血症 Hyperbilirubinemia 高ビリルビン血症（Hyperbilirubinemia） Hyperbilirubinemia（高ビリルビン血症） が進行期 progressive stage 進行期（progressive stage） progressive stage（進行期） に脳幹核 brainstem nucleus 脳幹核（brainstem nucleus） brainstem nucleus（脳幹核） を侵すビリルビン脳症 bilirubin encephalopathy ビリルビン脳症（bilirubin encephalopathy） bilirubin encephalopathy（ビリルビン脳症） などである。機序は違っても、大脳皮質と脳幹網様体 brainstem reticular formation 脳幹網様体（brainstem reticular formation） brainstem reticular formation（脳幹網様体） 賦活 activation 賦活（activation） activation（賦活） 系のいずれか、または両方の広範な機能停止という最終共通路 final common pathway 最終共通路（final common pathway） final common pathway（最終共通路） に収束する点は共通している。

最初の数分で行うこと

昏睡の原因は構造的な脳病変、びまん性の神経機能障害（代謝性・中毒性toxic中毒性（toxic）toxic（中毒性）・感染性・てんかん性）、まれに精神疾患に大別されるが、原因検索より先に生命を脅かす状態を治療して安定させる¹。初期対応の骨格は意識障害と共通である。

• 気道・呼吸・循環を確保する。GCS 8以下は気道確保を検討する目安として広く使われる。GCSは合計点ではなく「E1V1M4」のように3要素で記録する。
• ⭐ 指先血糖をすぐ測る。 低血糖ならブドウ糖を遅らせない。「チアミンthiamine チアミン（thiamine）thiamine（チアミン） をブドウ糖より先に」という教えは症例報告の域を出る根拠がなく、低血糖の是正を待たせることは勧められない²。
• アルコール多飲heavy alcohol consumptionアルコール多飲（heavy alcohol consumption）heavy alcohol consumption（アルコール多飲）・低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）・反復する嘔吐などでチアミン欠乏 thiamine deficiency チアミン欠乏（thiamine deficiency） thiamine deficiency（チアミン欠乏） が疑われれば、チアミンthiamine チアミン（thiamine）thiamine（チアミン） を炭水化物より前に静注する。すぐ入れられなければ、ブドウ糖による血糖の是正の後または同時に速やかに投与する³²。
• 外傷後の昏睡や構造性病変が疑われる昏睡では頭部画像を急ぐ。CTで説明がつかなければ、追加の画像が要るか、治療可能な中毒・感染、非痙攣性てんかん重積nonconvulsive status epilepticus (NCSE) 非痙攣性てんかん重積（nonconvulsive status epilepticus (NCSE)）nonconvulsive status epilepticus (NCSE)（非痙攣性てんかん重積） を含む発作、内分泌疾患、チアミン欠乏thiamine deficiency チアミン欠乏（thiamine deficiency）thiamine deficiency（チアミン欠乏） がないかをチェックリストで確認する¹。初回の単純CT noncontrast CT 単純CT（noncontrast CT） noncontrast CT（単純CT） で見えにくい脳底動脈閉塞 basilar artery occlusion 脳底動脈閉塞（basilar artery occlusion） basilar artery occlusion（脳底動脈閉塞） は追加の画像で探す代表例で、非痙攣性てんかん重積nonconvulsive status epilepticus (NCSE) 非痙攣性てんかん重積（nonconvulsive status epilepticus (NCSE)）nonconvulsive status epilepticus (NCSE)（非痙攣性てんかん重積） は脳波 electroencephalography, EEG 脳波（electroencephalography, EEG） electroencephalography, EEG（脳波） でしか見つからない。

構造性か、代謝性・中毒性か

脳幹反射brainstem reflex 脳幹反射（brainstem reflex）brainstem reflex（脳幹反射） と左右差の組み合わせで、構造性病変（占拠性病変mass lesion占拠性病変（mass lesion）mass lesion（占拠性病変）・脳幹病変brainstem lesion脳幹病変（brainstem lesion）brainstem lesion（脳幹病変））と代謝性・中毒性toxic 中毒性（toxic）toxic（中毒性） の昏睡をおおまかに分けられる。

💡 瞳孔対光反射pupillary light reflex 瞳孔対光反射（pupillary light reflex）pupillary light reflex（瞳孔対光反射） が保たれているのに眼球頭反射 oculocephalic reflex (doll's eye)眼球頭反射（oculocephalic reflex (doll's eye)） oculocephalic reflex (doll's eye)（眼球頭反射）・前庭眼反射vestibulo-ocular reflex (VOR) 前庭眼反射（vestibulo-ocular reflex (VOR)）vestibulo-ocular reflex (VOR)（前庭眼反射） が消えている組み合わせは、代謝性・中毒性toxic 中毒性（toxic）toxic（中毒性） の昏睡を示唆する。 構造性病変で脳幹が侵されると、眼球運動の反射と並んで瞳孔反射 pupillary reflex 瞳孔反射（pupillary reflex） pupillary reflex（瞳孔反射） も失われるのがふつうだからである。ただし抗コリン薬中毒 anticholinergic toxicity 抗コリン薬中毒（anticholinergic toxicity） anticholinergic toxicity（抗コリン薬中毒） の散瞳 mydriasis散瞳（mydriasis） mydriasis（散瞳）、オピオイドの縮瞳 miosis縮瞳（miosis） miosis（縮瞳）、重度の低酸素・低体温では瞳孔所見そのものが変わるため、瞳孔だけで決めない。

脳幹反射による責任病巣の推定

昏睡患者では自発的な訴えが得られないため、脳幹反射brainstem reflex 脳幹反射（brainstem reflex）brainstem reflex（脳幹反射） を頭側から尾側へ順に確認し、障害の高さ（責任病巣responsible lesion責任病巣（responsible lesion）responsible lesion（責任病巣））を推定する。

flowchart TD
    A["昏睡患者を評価"] --> B{"左右差がある、または<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='pupillary light reflex'>瞳孔対光反射</span>が消失しているか"}
    B -->|"あり"| C["構造性病変を疑う<br>緊急頭部画像・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurosurgery'>脳神経外科</span>へ相談"]
    B -->|"なし"| D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oculocephalic reflex (doll&#39;s eye)'>眼球頭反射</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vestibulo-ocular reflex (VOR)'>前庭眼反射</span>は保たれるか"}
    D -->|"消失（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pupillary reflex'>瞳孔反射</span>は保たれる）"| E["代謝性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='toxic'>中毒性</span>を疑う<br>血糖・血液ガス・電解質・中毒を検索"]
    D -->|"保たれる"| F["脳幹機能は保たれる<br>両側大脳のびまん性障害を考える"]
    C --> G{"咽頭・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cough reflex'>咳反射</span>は保たれるか"}
    E --> G
    F --> G
    G -->|"消失"| H["延髄機能・気道防御の低下<br>気道確保を検討"]
    G -->|"保たれる"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='serial'>経時的</span>に反射と瞳孔を再評価"]

⭐ 反射が頭側（瞳孔）から尾側（咽頭・咳）へ順に失われていく経過は、テント切痕ヘルニアtentorial herniation テント切痕ヘルニア（tentorial herniation）tentorial herniation（テント切痕ヘルニア） などによる頭側から尾側への進行性障害を示唆し、緊急の頭蓋内圧管理を要する。

脳ヘルニアの徴候

⚠️ 昏睡に次の所見が加わったら、代償の尽きた脳ヘルニア brain herniation 脳ヘルニア（brain herniation） brain herniation（脳ヘルニア） として画像の結果を待たず脳神経外科 neurosurgery 脳神経外科（neurosurgery） neurosurgery（脳神経外科） へ緊急相談する。型ごとの詳細は頭蓋内圧亢進を参照。

昏睡と脳死・関連病態の違い

昏睡は不可逆とは限らず、脳幹反射brainstem reflex 脳幹反射（brainstem reflex）brainstem reflex（脳幹反射） の一部が保たれていることも多い。これに対し脳死 brain death 脳死（brain death） brain death（脳死） は脳幹を含む全脳機能の不可逆的停止であり、判定は法令・施設プロトコルに基づく厳格な手続きを要する。無反応覚醒症候群unresponsive wakefulness syndrome無反応覚醒症候群（unresponsive wakefulness syndrome）unresponsive wakefulness syndrome（無反応覚醒症候群）（旧遷延性植物状態 persistent vegetative state遷延性植物状態（persistent vegetative state） persistent vegetative state（遷延性植物状態））や最小意識状態 minimally conscious state 最小意識状態（minimally conscious state） minimally conscious state（最小意識状態） は、開眼spontaneously 開眼（spontaneously）spontaneously（開眼） や部分的な反応があるため昏睡とは区別する。

⚠️ 脳死brain death 脳死（brain death）brain death（脳死） の判定は、低体温・低血圧・鎮静薬や筋弛緩薬 muscle relaxant 筋弛緩薬（muscle relaxant） muscle relaxant（筋弛緩薬） の残存・重度の代謝異常など、診察所見を偽りうる可逆的要因をすべて除外した上で行う。米国の2023年合同ガイドラインは、脳死brain death 脳死（brain death）brain death（脳死） に至ることが知られた機序の重篤な脳損傷があることを前提に、深部体温core body temperature 深部体温（core body temperature）core body temperature（深部体温） 36℃以上（35.5℃以下だった場合は復温 rewarming 復温（rewarming） rewarming（復温） 後24時間待つ）、成人では収縮期血圧 systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP） systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 100 mmHg以上かつ平均動脈圧 mean arterial pressure, MAP 平均動脈圧（mean arterial pressure, MAP） mean arterial pressure, MAP（平均動脈圧） 75 mmHg以上を保ち、代謝異常・中毒・中枢抑制薬central nervous system depressant 中枢抑制薬（central nervous system depressant）central nervous system depressant（中枢抑制薬） を除外してから判定するよう求めている。意識・脳幹反射brainstem reflex脳幹反射（brainstem reflex）brainstem reflex（脳幹反射）・脳由来の運動・自発呼吸のいずれかが残れば基準を満たさないが、脊髄反射spinal reflex 脊髄反射（spinal reflex）spinal reflex（脊髄反射） による動きは残りうる⁴。日本の判定手順は臓器移植法の施行規則など国内の法令に従う。昏睡が薬物や代謝異常による可逆的なものである可能性を除外せずに、脳死判定brain death determination 脳死判定（brain death determination）brain death determination（脳死判定） へ話を進めてはならない。

まとめ

• 昏睡は意識障害の覚醒度 arousal 覚醒度（arousal） arousal（覚醒度） の軸で最も重症の段階であり、あらゆる刺激に反応しない。
• 機序は低酸素、感染の脳幹波及、電解質異常による脳浮腫、肝性昏睡hepatic coma肝性昏睡（hepatic coma）hepatic coma（肝性昏睡）、ビリルビン脳症bilirubin encephalopathy ビリルビン脳症（bilirubin encephalopathy）bilirubin encephalopathy（ビリルビン脳症） など多様だが、大脳皮質と脳幹網様体 brainstem reticular formation 脳幹網様体（brainstem reticular formation） brainstem reticular formation（脳幹網様体） 賦活 activation 賦活（activation） activation（賦活） 系の広範な機能停止という最終共通路 final common pathway 最終共通路（final common pathway） final common pathway（最終共通路） に収束する。
• 原因検索より先に気道・呼吸・循環を安定させ、指先血糖を測る。低血糖ならブドウ糖を遅らせず、チアミン欠乏thiamine deficiency チアミン欠乏（thiamine deficiency）thiamine deficiency（チアミン欠乏） の危険があればチアミン thiamine チアミン（thiamine） thiamine（チアミン） を先に、または並行して投与する。
• 左右差や瞳孔反射 pupillary reflex 瞳孔反射（pupillary reflex） pupillary reflex（瞳孔反射） の消失は構造性を、瞳孔反射pupillary reflex 瞳孔反射（pupillary reflex）pupillary reflex（瞳孔反射） が保たれたままの眼球頭反射 oculocephalic reflex (doll's eye)眼球頭反射（oculocephalic reflex (doll's eye)） oculocephalic reflex (doll's eye)（眼球頭反射）・前庭眼反射vestibulo-ocular reflex (VOR) 前庭眼反射（vestibulo-ocular reflex (VOR)）vestibulo-ocular reflex (VOR)（前庭眼反射） の消失は代謝性・中毒性toxic 中毒性（toxic）toxic（中毒性） を示唆する。CTで説明がつかなければ中毒・感染・非痙攣性てんかん重積nonconvulsive status epilepticus (NCSE)非痙攣性てんかん重積（nonconvulsive status epilepticus (NCSE)）nonconvulsive status epilepticus (NCSE)（非痙攣性てんかん重積）・内分泌疾患・チアミン欠乏thiamine deficiency チアミン欠乏（thiamine deficiency）thiamine deficiency（チアミン欠乏） を確認する。
• 瞳孔対光反射pupillary light reflex 瞳孔対光反射（pupillary light reflex）pupillary light reflex（瞳孔対光反射） →眼球頭反射 oculocephalic reflex (doll's eye)眼球頭反射（oculocephalic reflex (doll's eye)） oculocephalic reflex (doll's eye)（眼球頭反射）・前庭眼反射vestibulo-ocular reflex (VOR) 前庭眼反射（vestibulo-ocular reflex (VOR)）vestibulo-ocular reflex (VOR)（前庭眼反射） →咽頭・咳反射cough reflex 咳反射（cough reflex）cough reflex（咳反射） の順に脳幹反射 brainstem reflex 脳幹反射（brainstem reflex） brainstem reflex（脳幹反射） を評価すると、頭側から尾側への責任病巣 responsible lesion 責任病巣（responsible lesion） responsible lesion（責任病巣） を推定できる。
• 反射消失が頭側から尾側へ進む経過、同側の散瞳 mydriasis 散瞳（mydriasis） mydriasis（散瞳） と対側の片麻痺 hemiplegia片麻痺（hemiplegia） hemiplegia（片麻痺）、Cushing徴候Cushing sign Cushing徴候（Cushing sign）Cushing sign（Cushing徴候） は脳ヘルニア brain herniation 脳ヘルニア（brain herniation） brain herniation（脳ヘルニア） を示し、画像を待たず緊急対応を要する。
• 昏睡と脳死 brain death 脳死（brain death） brain death（脳死） は別の概念であり、脳死brain death 脳死（brain death）brain death（脳死） は全脳幹反射 brainstem reflex 脳幹反射（brainstem reflex） brainstem reflex（脳幹反射） の消失と無呼吸試験 apnea test 無呼吸試験（apnea test） apnea test（無呼吸試験） による自発呼吸の欠如を、可逆的要因を除外した上で厳格な手続きに沿って確認して初めて判定できる。