意識障害

🧠 全体像：意識障害は一つの現象ではなく、別々に評価すべき2つの軸で崩れる。覚醒度arousal覚醒度（arousal）arousal（覚醒度）（刺激にどれだけ反応して目を開けるか）と、認知内容（開眼spontaneously 開眼（spontaneously）spontaneously（開眼） していても状況を正しく把握 grasp 把握（grasp） grasp（把握） できているか）である。傾眠→昏迷 stupor 昏迷（stupor） stupor（昏迷） →昏睡は前者の軸が段階的に低下する連続体であり、錯乱confusion錯乱（confusion）confusion（錯乱）や見当識障害 disorientation 見当識障害（disorientation） disorientation（見当識障害） は後者の軸の異常で、覚醒度arousal 覚醒度（arousal）arousal（覚醒度） が保たれたまま起こりうる。この2軸を混同すると、意識レベルlevel of consciousness 意識レベル（level of consciousness）level of consciousness（意識レベル） は保たれているのに指示が入らない患者や、逆に開眼 spontaneously 開眼（spontaneously） spontaneously（開眼） しているのに反応がない患者を正しく評価できない。危険な意識障害を見逃さないためには、発症様式Onset発症様式（Onset）Onset（発症様式）・瞳孔所見・随伴する片麻痺 hemiplegia 片麻痺（hemiplegia） hemiplegia（片麻痺） の有無を必ず確認する。

覚醒度の軸：傾眠から昏睡への連続体

覚醒度arousal 覚醒度（arousal）arousal（覚醒度） は「どれだけ強い刺激で、どこまで覚醒するか」で段階づける。

💡 開眼spontaneously 開眼（spontaneously）spontaneously（開眼） していること＝意識清明ではない。 無反応覚醒症候群unresponsive wakefulness syndrome無反応覚醒症候群（unresponsive wakefulness syndrome）unresponsive wakefulness syndrome（無反応覚醒症候群）（旧遷延性植物状態 persistent vegetative state遷延性植物状態（persistent vegetative state） persistent vegetative state（遷延性植物状態））は睡眠・覚醒周期が保たれ開眼 spontaneously 開眼（spontaneously） spontaneously（開眼） するが、周囲への目的的な反応（気づき）がない状態であり、覚醒と気づきは別の評価軸として扱う。反射的な運動を目的的反応と誤認しないよう、時間帯を変えて反復評価する。

認知内容の軸

覚醒度arousal 覚醒度（arousal）arousal（覚醒度） が保たれていても、見当識orientation見当識（orientation）orientation（見当識）・注意・思考の内容が崩れることがある。この軸の異常は錯乱confusion錯乱（confusion）confusion（錯乱）が扱う。⚠️ 覚醒度arousal 覚醒度（arousal）arousal（覚醒度） の軸（本稿）と認知内容の軸は別々に評価する。「覚醒度arousal 覚醒度（arousal）arousal（覚醒度） は保たれているのに錯乱 confusion 錯乱（confusion） confusion（錯乱） している」患者を「意識清明」と記録すると、せん妄を見逃す。ただし2軸は完全に独立しているわけではなく、昏睡に至らない覚醒度低下 reduced alertness 覚醒度低下（reduced alertness） reduced alertness（覚醒度低下） を伴う急性の変化はせん妄の範囲に含めて扱うほうが安全である（錯乱confusion錯乱（confusion）confusion（錯乱）を参照）。

定量評価：JCS・GCS

覚醒度arousal 覚醒度（arousal）arousal（覚醒度） は主観的 Subjective 主観的（Subjective） Subjective（主観的） な形容詞ではなく、再現性のある尺度で記録する。

• JCS（3-3-9度方式）：まず「刺激なしで覚醒しているか」「刺激で覚醒するか」「刺激しても覚醒しないか」で3つの桁に分け、各桁をさらに3段階に分ける。0（清明）を含め10区分になる¹。
• グラスゴー昏睡尺度Glasgow Coma Scale, GCSグラスゴー昏睡尺度（Glasgow Coma Scale, GCS）Glasgow Coma Scale, GCS（グラスゴー昏睡尺度）（GCS）：開眼 spontaneously 開眼（spontaneously） spontaneously（開眼） （E）・言語（V）・運動（M）を独立に採点する。

⭐ 個々の患者の記録は合計点ではなく「E2V2M4」のように3要素で書く。合計点は集団を比べるための数字で、同じ合計でも中身が違えば意味が違う²。GCS 8以下は気道防御反射 protective reflex 防御反射（protective reflex） protective reflex（防御反射） が失われている可能性が高いとして、気道確保を検討する目安に広く使われる。

💡 JCSとGCSは採点の設計思想 design principle 設計思想（design principle） design principle（設計思想） が異なる。国内の救急外来のデータから作った経験的な換算表でも、完全に一致したのは約8割（GCSで±1点のずれを許せば約9割）にとどまり、意識清明（JCS 0）の患者を除くと完全一致は46%（±1点を許して81%）まで下がった¹。意識障害のある患者ほど、換算した値は目安にしかならない。経過を追うときはどちらか一方の尺度で統一して記録する。

原因の分類：AIUEOTIPS

代謝性・中毒性toxic中毒性（toxic）toxic（中毒性）・構造性の原因を見落とさないよう、頭文字で系統的に検索する。

⚠️ 危険な意識障害の見分け方

⭐ 原因検索の前に、まず指先血糖を測定する。 低血糖は数分で完全に可逆な意識障害の原因でありながら、片麻痺hemiplegia 片麻痺（hemiplegia）hemiplegia（片麻痺） など局所神経徴候 focal neurologic signs 局所神経徴候（focal neurologic signs） focal neurologic signs（局所神経徴候） を伴い脳卒中に酷似することがある（脳卒中模倣stroke mimic脳卒中模倣（stroke mimic）stroke mimic（脳卒中模倣））。治療可能な低血糖・低酸素・低血圧を最優先で除外してから、系統的な原因検索に進む。

⚠️ 低血糖があればブドウ糖を遅らせない。 「チアミンthiamine チアミン（thiamine）thiamine（チアミン） をブドウ糖より先に」という教えは、アルコール多飲heavy alcohol consumptionアルコール多飲（heavy alcohol consumption）heavy alcohol consumption（アルコール多飲）・低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）・反復する嘔吐などでチアミン欠乏 thiamine deficiency チアミン欠乏（thiamine deficiency） thiamine deficiency（チアミン欠乏） が疑われる患者に向けたもので、指針はチアミン thiamine チアミン（thiamine） thiamine（チアミン） を炭水化物より前に投与するよう求めている³。一方、ブドウ糖1回の投与でWernicke脳症 Wernicke encephalopathy Wernicke脳症（Wernicke encephalopathy） Wernicke encephalopathy（Wernicke脳症） が急に起こるという根拠は症例報告の域を出ず、低血糖の是正を待たせることは勧められない⁴。実際には、すぐ入れられるならチアミン thiamine チアミン（thiamine） thiamine（チアミン） を先に、そうでなければブドウ糖と並行して速やかに静注し、どちらかを待つために他方を遅らせない。

見逃すと不可逆的な転帰につながる意識障害には、共通する危険信号 red flags 危険信号（red flags） red flags（危険信号） がある。なかでも発症様式 Onset発症様式（Onset） Onset（発症様式）・瞳孔・片麻痺hemiplegia 片麻痺（hemiplegia）hemiplegia（片麻痺） の3つは必ず確認する。

外傷後に一度意識が持ち直した後、頭痛・嘔吐とともに意識が再び低下し、同側の瞳孔散大 pupillary dilation 瞳孔散大（pupillary dilation） pupillary dilation（瞳孔散大） と対側の片麻痺 hemiplegia 片麻痺（hemiplegia） hemiplegia（片麻痺） が進行する経過は硬膜外血腫 epidural hematoma, EDH 硬膜外血腫（epidural hematoma, EDH） epidural hematoma, EDH（硬膜外血腫） の古典像であり、発症様式Onset発症様式（Onset）Onset（発症様式）・瞳孔・片麻痺hemiplegia 片麻痺（hemiplegia）hemiplegia（片麻痺） の3所見がそろうことの重要性を象徴する。この経過をとらない例も少なくないため、「清明期lucid interval 清明期（lucid interval）lucid interval（清明期） があったかどうか」だけで安心しない。

⚠️ 代謝性・中毒性toxic 中毒性（toxic）toxic（中毒性） の意識障害は通常左右対称に進行する。片側性の所見（片麻痺hemiplegia片麻痺（hemiplegia）hemiplegia（片麻痺）、瞳孔不同anisocoria瞳孔不同（anisocoria）anisocoria（瞳孔不同）、共同偏視conjugate gaze deviation共同偏視（conjugate gaze deviation）conjugate gaze deviation（共同偏視））を伴う意識障害は、代謝性の原因だけで説明せず構造的病変 structural lesion 構造的病変（structural lesion） structural lesion（構造的病変） を積極的に疑う。

評価の進め方

flowchart TD
    A["意識障害に気づく"] --> B["気道・呼吸・循環を確保し<br>指先血糖を測定<br>低血糖ならブドウ糖、必要なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thiamine'>チアミン</span>を併用"]
    B --> C["JCS・GCSで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='level of consciousness'>意識レベル</span>を定量化"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Onset'>発症様式</span>・随伴症状・薬剤歴を聴取"]
    D --> E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pupillary abnormality'>瞳孔異常</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemiplegia'>片麻痺</span>など<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='focal neurologic sign'>局在神経徴候</span>があるか"}
    E -->|"あり"| F["脳卒中・出血・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mass lesion'>占拠性病変</span>を想定し<br>緊急頭部画像検査"]
    E -->|"なし"| G["AIUEOTIPSに沿って<br>代謝性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='toxic'>中毒性</span>・感染性の原因を検索"]
    F --> H["原因に応じた治療を開始"]
    G --> H
    H --> I["JCS・GCSで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='serial'>経時的</span>に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='level of consciousness'>意識レベル</span>を追跡する"]

まとめ

• 意識障害は覚醒度 arousal 覚醒度（arousal） arousal（覚醒度） （傾眠→昏迷 stupor 昏迷（stupor） stupor（昏迷） →昏睡の連続体）と認知内容（見当識障害disorientation見当識障害（disorientation）disorientation（見当識障害）・錯乱confusion錯乱（confusion）confusion（錯乱））という2軸で崩れ、別々に評価する。昏睡に至らない覚醒度低下 reduced alertness 覚醒度低下（reduced alertness） reduced alertness（覚醒度低下） を伴う急性の変化はせん妄として扱うほうが安全である。
• 開眼spontaneously 開眼（spontaneously）spontaneously（開眼） だけでは意識清明と判断できない。覚醒と気づき（awareness）は別の評価軸である。
• JCSは覚醒するかどうかで3桁に分け各桁を3段階にし、GCSはE・V・Mを独立採点して3要素で記録する。GCS 8以下は気道確保を検討する目安になる。
• 原因検索はAIUEOTIPSで系統的に進めるが、その前に必ず指先血糖を測定する。低血糖ならブドウ糖を遅らせず、チアミン欠乏thiamine deficiency チアミン欠乏（thiamine deficiency）thiamine deficiency（チアミン欠乏） の危険があればチアミン thiamine チアミン（thiamine） thiamine（チアミン） を先に、または並行して投与する。
• 急性発症、瞳孔異常pupillary abnormality瞳孔異常（pupillary abnormality）pupillary abnormality（瞳孔異常）、片麻痺hemiplegia 片麻痺（hemiplegia）hemiplegia（片麻痺） の随伴は危険な意識障害を示す3大所見であり、代謝性の原因だけで説明しない。
• 最重症段階である昏睡の責任病巣 responsible lesion 責任病巣（responsible lesion） responsible lesion（責任病巣） 推定や脳死判定 brain death determination 脳死判定（brain death determination） brain death determination（脳死判定） との異同は、そちらの稿で扱う。