外傷性頭蓋内出血

🧠 全体像：頭部外傷 head injury (head trauma) 頭部外傷（head injury (head trauma)） head injury (head trauma)（頭部外傷） では意識が一時的に良くても、血腫の拡大やびまん性軸索損傷 diffuse axonal injury びまん性軸索損傷（diffuse axonal injury） diffuse axonal injury（びまん性軸索損傷） で急変 sudden deterioration (acute decompensation) 急変（sudden deterioration (acute decompensation)） sudden deterioration (acute decompensation)（急変） しうる。反復神経診察 neurological examination 神経診察（neurological examination） neurological examination（神経診察） と非造影CT non-contrast CT 非造影CT（non-contrast CT） non-contrast CT（非造影CT） を軸に、血腫の部位・形・時間経過time course 時間経過（time course）time course（時間経過） から緊急手術の要否を判断する。

出血型の比較

各病変の時間経過と症候

硬膜外血腫epidural hematoma, EDH 硬膜外血腫（epidural hematoma, EDH）epidural hematoma, EDH（硬膜外血腫） は、頭蓋骨と硬膜の間に出血する。側頭骨骨折temporal bone fracture 側頭骨骨折（temporal bone fracture）temporal bone fracture（側頭骨骨折） と中硬膜動脈 middle meningeal artery 中硬膜動脈（middle meningeal artery） middle meningeal artery（中硬膜動脈） 損傷が典型だが、静脈性venous 静脈性（venous）venous（静脈性） 出血もある。短時間の意識清明期 lucid interval 意識清明期（lucid interval） lucid interval（意識清明期） の後に頭痛、嘔吐、意識低下、同側散瞳 mydriasis散瞳（mydriasis） mydriasis（散瞳）、対側片麻痺contralateral hemiparesis 対側片麻痺（contralateral hemiparesis）contralateral hemiparesis（対側片麻痺） が進む古典像は重要である一方、清明期lucid interval 清明期（lucid interval）lucid interval（清明期） がない例も少なくない。💡 「清明期lucid interval 清明期（lucid interval）lucid interval（清明期） がない例も少なくない」は実測でどの程度か。 1〜16歳の硬膜外血腫 epidural hematoma, EDH 硬膜外血腫（epidural hematoma, EDH） epidural hematoma, EDH（硬膜外血腫） 手術例146例の連続症例では、意識清明期lucid interval 意識清明期（lucid interval）lucid interval（意識清明期） を認めたのは37%にとどまり多数派ではなかった。同じ146例中30例（約2割）には頭蓋骨骨折すら無かった²。CTの両凸レンズ状 biconvex lentiform 両凸レンズ状（biconvex lentiform） biconvex lentiform（両凸レンズ状） 高吸収域 hyperdense (area, on CT) 高吸収域（hyperdense (area, on CT)） hyperdense (area, on CT)（高吸収域） と正中偏位 midline shift 正中偏位（midline shift） midline shift（正中偏位） を確認し、神経悪化または大きな血腫では緊急開頭 craniotomy 開頭（craniotomy） craniotomy（開頭） 血腫除去を行う。⚠️ 手術適応には具体的な閾値がある。 体積30 cm³を超える硬膜外血腫 epidural hematoma, EDH 硬膜外血腫（epidural hematoma, EDH） epidural hematoma, EDH（硬膜外血腫） はGCSGCS（Glasgow Coma Scale）にかかわらず血腫除去の適応とされ、30 cm³未満・厚さ15 mm未満・正中偏位midline shift 正中偏位（midline shift）midline shift（正中偏位） 5 mm未満でGCS 8超・巣症状focal signs 巣症状（focal signs）focal signs（巣症状） のない例に限り、連続CTと厳重な神経学的 neurological 神経学的（neurological） neurological（神経学的） 観察のもとでの非手術的管理 nonoperative management 非手術的管理（nonoperative management） nonoperative management（非手術的管理） が許容される³。

硬膜下血腫subdural hematoma, SDH 硬膜下血腫（subdural hematoma, SDH）subdural hematoma, SDH（硬膜下血腫） は架橋静脈 bridging veins 架橋静脈（bridging veins） bridging veins（架橋静脈） の牽引・断裂rupture (tear) 断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂） で、硬膜とくも膜の間に広がる。三日月状crescent-shaped 三日月状（crescent-shaped）crescent-shaped（三日月状） で縫合線を越えうるCT所見が基本で、急性（外傷直後から数日）、亜急性、慢性（数週以降）に分ける。急性例は重症外傷 severe trauma重症外傷（severe trauma） severe trauma（重症外傷）・脳損傷を伴い意識障害、頭痛、局在徴候を来し、慢性例は高齢者、飲酒、抗凝固薬使用、軽微な外傷後に歩行低下、認知変化、頭痛、片麻痺hemiplegia 片麻痺（hemiplegia）hemiplegia（片麻痺） として緩徐に現れる。症候性/圧迫性慢性血腫は穿頭 burr hole (trephination) 穿頭（burr hole (trephination)） burr hole (trephination)（穿頭） ドレナージ等を検討する。

外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） くも膜下出血 subarachnoid hemorrhage くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage） subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血） （traumatic subarachnoid hemorrhage）は脳溝 sulcus脳溝（sulcus） sulcus（脳溝）・基底槽basal cisterns 基底槽（basal cisterns）basal cisterns（基底槽） に高吸収域 hyperdense (area, on CT) 高吸収域（hyperdense (area, on CT)） hyperdense (area, on CT)（高吸収域） を示し、頭痛、項部痛nuchal pain項部痛（nuchal pain）nuchal pain（項部痛）、嘔吐、意識障害を伴う。脳挫傷cerebral contusion脳挫傷（cerebral contusion）cerebral contusion（脳挫傷）・外傷性脳内血腫traumatic intracerebral hematoma 外傷性脳内血腫（traumatic intracerebral hematoma）traumatic intracerebral hematoma（外傷性脳内血腫） は前頭葉 frontal lobe前頭葉（frontal lobe） frontal lobe（前頭葉）・側頭葉temporal lobe 側頭葉（temporal lobe）temporal lobe（側頭葉） 底面などの衝撃/反衝contrecoup 反衝（contrecoup）contrecoup（反衝） 部に多く、初回CTより後に出血や浮腫が増大することがあるため、症候変化では再画像が必要である。

びまん性軸索損傷diffuse axonal injury びまん性軸索損傷（diffuse axonal injury）diffuse axonal injury（びまん性軸索損傷） （diffuse axonal injury：DAI）は急激な加減速 deceleration減速（deceleration） deceleration（減速）・回転による白質軸索の剪断損傷 shear injury 剪断損傷（shear injury） shear injury（剪断損傷） で、脳梁corpus callosum脳梁（corpus callosum）corpus callosum（脳梁）、深部白質、上部脳幹に微小出血 microhemorrhage 微小出血（microhemorrhage） microhemorrhage（微小出血） を伴いうる。外傷直後から長い昏睡・異常肢位abnormal posturing 異常肢位（abnormal posturing）abnormal posturing（異常肢位） を示してもCTが目立たないことがあり、MRIの感度が高い。治療は二次性脳損傷 secondary brain injury 二次性脳損傷（secondary brain injury） secondary brain injury（二次性脳損傷） を防ぐ酸素化、循環、ICP管理を中心とし、局所血腫のような単純な手術標的はない。

初期評価と処置

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='head injury (head trauma)'>頭部外傷</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervical spine protection'>頸椎保護</span>・ABC・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Glasgow Coma Scale'>GCS</span>/瞳孔を反復評価"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unenhanced imaging'>非造影</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='head CT'>頭部CT</span>"]
    C --> D["血腫量、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='midline shift'>正中偏位</span>、圧迫、悪化を評価"]
    D --> E["脳外科へ連絡：手術/ドレナージの適応を判断"]
    D --> F["小血腫でも入院観察・再画像を検討"]

⚠️ 抗凝固薬・抗血小板薬antiplatelet drugs抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬）、年齢、反復嘔吐recurrent vomiting反復嘔吐（recurrent vomiting）recurrent vomiting（反復嘔吐）、悪化する頭痛/意識、局在徴候はリスクを上げる。抗凝固薬服用中の患者では、ビタミンK拮抗薬vitamin K antagonist (VKA)ビタミンK拮抗薬（vitamin K antagonist (VKA)）vitamin K antagonist (VKA)（ビタミンK拮抗薬）・直接作用型第Xa因子阻害薬direct factor Xa inhibitor直接作用型第Xa因子阻害薬（direct factor Xa inhibitor）direct factor Xa inhibitor（直接作用型第Xa因子阻害薬）・直接トロンビン阻害薬direct thrombin inhibitor (DTI)直接トロンビン阻害薬（direct thrombin inhibitor (DTI)）direct thrombin inhibitor (DTI)（直接トロンビン阻害薬）・ヘパリン類・抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬） など薬剤の種類ごとに異なる拮抗療法が推奨されている⁴。マンニトールmannitolマンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール）や高張食塩水 hypertonic saline 高張食塩水（hypertonic saline） hypertonic saline（高張食塩水） は切迫ヘルニア impending herniation 切迫ヘルニア（impending herniation） impending herniation（切迫ヘルニア） などにおける橋渡しで、根本治療（血腫の除去）を遅らせない。⚠️ 副腎皮質ステロイドは外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） 頭蓋内出血 intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)） intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） には用いない。 頭部外傷head injury (head trauma) 頭部外傷（head injury (head trauma)）head injury (head trauma)（頭部外傷） 患者10,008例の無作為化試験（CRASH試験）でメチルプレドニゾロン methylprednisolone メチルプレドニゾロン（methylprednisolone） methylprednisolone（メチルプレドニゾロン） 投与群の死亡が有意に増えており（21.1%対17.9%）、これは腫瘍周囲の血管原性浮腫 Vasogenic Edema 血管原性浮腫（Vasogenic Edema） Vasogenic Edema（血管原性浮腫） にステロイドが有効であることとは別の話である⁵。💡 トラネキサム酸tranexamic acid, TXA トラネキサム酸（tranexamic acid, TXA）tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸） の大規模試験 large trials 大規模試験（large trials） large trials（大規模試験） がある。 受傷3時間以内の外傷性脳損傷 traumatic brain injury 外傷性脳損傷（traumatic brain injury） traumatic brain injury（外傷性脳損傷） 患者12,737例を対象にした無作為化プラセボ対照試験 randomized placebo-controlled trial 無作為化プラセボ対照試験（randomized placebo-controlled trial） randomized placebo-controlled trial（無作為化プラセボ対照試験） （CRASH-3）では、軽症〜中等症の頭部外傷 head injury (head trauma) 頭部外傷（head injury (head trauma)） head injury (head trauma)（頭部外傷） で頭部外傷 head injury (head trauma) 頭部外傷（head injury (head trauma)） head injury (head trauma)（頭部外傷） 関連死亡のリスク比 risk ratio リスク比（risk ratio） risk ratio（リスク比） が0.78と有意に低下した一方、重症例では有意な減少を示さず、血管閉塞vascular occlusion 血管閉塞（vascular occlusion）vascular occlusion（血管閉塞） 性イベントの増加も見られなかった⁶。

まとめ

• EDHは両凸 biconvex両凸（biconvex） biconvex（両凸）、SDHは三日月状 crescent-shaped 三日月状（crescent-shaped） crescent-shaped（三日月状） というCTの形と、時間経過time course 時間経過（time course）time course（時間経過） を結びつける。
• DAIではCTが非特異的でも重い意識障害を示しうる。
• 神経所見neurological findings 神経所見（neurological findings）neurological findings（神経所見） の悪化は緊急再評価・脳外科連絡の適応である。