急性妊娠脂肪肝

🧠 全体像：急性妊娠脂肪肝 acute fatty liver of pregnancy, AFLP 急性妊娠脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy, AFLP） acute fatty liver of pregnancy, AFLP（急性妊娠脂肪肝） （AFLP）は、妊娠第3三半期third trimester 妊娠第3三半期（third trimester）third trimester（妊娠第3三半期） に肝細胞へ微小胞性脂肪が蓄積し、急性肝不全acute liver failure, ALF急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全）の像を呈するに至る妊娠特異的疾患である。核心は胎児-母体の代謝相互作用——胎児が長鎖3-ヒドロキシアシルCoA脱水素酵素 long-chain 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase (LCHAD) 長鎖3-ヒドロキシアシルCoA脱水素酵素（long-chain 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase (LCHAD)） long-chain 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase (LCHAD)（長鎖3-ヒドロキシアシルCoA脱水素酵素） （LCHAD）欠損などの脂肪酸酸化異常fatty acid oxidation disorder脂肪酸酸化異常（fatty acid oxidation disorder）fatty acid oxidation disorder（脂肪酸酸化異常）を持つと、胎児・胎盤で処理しきれない長鎖脂肪酸 long-chain fatty acid 長鎖脂肪酸（long-chain fatty acid） long-chain fatty acid（長鎖脂肪酸） 代謝産物 metabolite 代謝産物（metabolite） metabolite（代謝産物） が母体循環 maternal circulation 母体循環（maternal circulation） maternal circulation（母体循環） へ流入し、母体肝のミトコンドリア機能を障害する——にある。臨床像はHELLPHELLP（haemolysis, elevated liver enzymes, low platelets）症候群と大きく重なるが、低血糖と著明な凝固障害 coagulopathy 凝固障害（coagulopathy） coagulopathy（凝固障害） （DICDIC, disseminated intravascular coagulation）がAFLPでより際立つという非対称性が鑑別の軸になる。そして治療の本質は肝臓そのものへの介入ではなく、病因を体外へ出すこと＝速やかな分娩である。

病態

flowchart TD
    A["胎児が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fatty acid oxidation disorder'>脂肪酸酸化異常</span>（LCHADなど）を有する"] --> B["胎児・胎盤で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='long-chain fatty acid'>長鎖脂肪酸</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='metabolite'>代謝産物</span>を処理しきれない"]
    B --> C["異常<span class='jp-term jp-term-diagram' title='metabolite'>代謝産物</span>が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='maternal circulation'>母体循環</span>へ流入"]
    C --> D["母体肝細胞のミトコンドリア<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fatty acid beta-oxidation'>脂肪酸β酸化</span>が障害される"]
    D --> E["肝細胞に微小胞性脂肪滴が蓄積"]
    E --> F["肝細胞機能の急速な破綻"]
    F --> G["合成能低下：凝固因子・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antithrombin'>アンチトロンビン</span>産生低下"]
    F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='slowed metabolism'>代謝低下</span>：糖新生障害"]
    F --> I["解毒能低下：アンモニア蓄積"]
    G --> J["著明な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coagulopathy'>凝固障害</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='disseminated intravascular coagulation'>DIC</span>"]
    H --> K["低血糖"]
    I --> L["肝性脳症"]
    J --> M["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute liver failure, ALF'>急性肝不全</span>の像"]
    K --> M
    L --> M

妊娠は生理的にも脂肪酸酸化 fatty acid oxidation 脂肪酸酸化（fatty acid oxidation） fatty acid oxidation（脂肪酸酸化） への要求が高まる時期で、母体のミトコンドリア機能はもともと余力が乏しい。ここへ胎児側 fetal part 胎児側（fetal part） fetal part（胎児側） の脂肪酸酸化 fatty acid oxidation 脂肪酸酸化（fatty acid oxidation） fatty acid oxidation（脂肪酸酸化） 酵素異常が重なると、母体肝に処理しきれない代謝産物 metabolite 代謝産物（metabolite） metabolite（代謝産物） の負荷がかかり、肝細胞質にトリグリセリドを主体とした微小胞性脂肪変性microvesicular steatosis微小胞性脂肪変性（microvesicular steatosis）microvesicular steatosis（微小胞性脂肪変性）が生じる。急性肝不全acute liver failure, ALF急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全）の主要な病因の一つとして妊娠関連の項目に分類されるのはこのためで、他の病因（ウイルス性・薬物性など）と異なり、病因が母体自身ではなく胎児に由来するという点が最大の特徴である¹。

⭐ AFLP症例のおよそ20%は胎児のLCHAD欠損と関連するとされる¹。⚠️ 分母によって数字が動く——脂肪酸酸化異常症fatty acid oxidation disorder脂肪酸酸化異常症（fatty acid oxidation disorder）fatty acid oxidation disorder（脂肪酸酸化異常症）の検査を受けたAFLP 77例を集めた系統的総説 systematic review 系統的総説（systematic review） systematic review（系統的総説） では、27例（35.1%）に胎児の脂肪酸酸化異常 fatty acid oxidation disorder 脂肪酸酸化異常（fatty acid oxidation disorder） fatty acid oxidation disorder（脂肪酸酸化異常） が確認され、そのうち22例（81.5%）がLCHAD欠損だった。すべての例でLCHAD欠損が証明されるわけではないが、この胎児-母体相互作用の枠組みがAFLPの病態理解の中心である。

臨床像

妊娠第3三半期third trimester 妊娠第3三半期（third trimester）third trimester（妊娠第3三半期） 後半、まれに産褥 puerperium (postpartum period) 産褥（puerperium (postpartum period)） puerperium (postpartum period)（産褥） 早期に発症する。

• 悪心・嘔吐、倦怠感、上腹部痛、黄疸が主体で、初期は妊娠悪阻 hyperemesis gravidarum, HG 妊娠悪阻（hyperemesis gravidarum, HG） hyperemesis gravidarum, HG（妊娠悪阻） や胃腸炎と区別しにくい。
• 口渇・多飲polydipsia多飲（polydipsia）polydipsia（多飲）・多尿を伴うことがあり、進行すると意識変容（肝性脳症）に至る。
• 高血圧・蛋白尿を合併し、子癇前症preeclampsia子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症）・HELLP症候群の像と重なることが多い¹。

⚠️ 「妊娠後期third trimester 妊娠後期（third trimester）third trimester（妊娠後期） の悪心・嘔吐＝妊娠悪阻 hyperemesis gravidarum, HG妊娠悪阻（hyperemesis gravidarum, HG） hyperemesis gravidarum, HG（妊娠悪阻）」と決めつけない。 発症時期が遅く、黄疸や低血糖、凝固障害coagulopathy 凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害） を伴う場合はAFLPを積極的に疑う。

診断

Swansea基準

Swansea基準Swansea criteria Swansea基準（Swansea criteria）Swansea criteria（Swansea基準） は、悪心・嘔吐、腹痛、多飲polydipsia多飲（polydipsia）polydipsia（多飲）・多尿、脳症、ビリルビン上昇bilirubin elevationビリルビン上昇（bilirubin elevation）bilirubin elevation（ビリルビン上昇）、低血糖、白血球増多leukocytosis白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多）、ASTAST（aspartate aminotransferase）/ALTALT（alanine aminotransferase）上昇、アンモニア上昇、尿酸上昇、腎障害、凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）、腹水または超音波での輝度肝 bright liver輝度肝（bright liver） bright liver（輝度肝）、そして肝生検 liver biopsy 肝生検（liver biopsy） liver biopsy（肝生検） での微小胞性脂肪変性 microvesicular steatosis 微小胞性脂肪変性（microvesicular steatosis） microvesicular steatosis（微小胞性脂肪変性） を含む14項目からなり、既知の他の肝疾患を除外したうえで6項目以上を満たせばAFLPと診断する¹²。

⚠️ Swansea基準Swansea criteria Swansea基準（Swansea criteria）Swansea criteria（Swansea基準） は補助的な位置づけであり、それ単独で確定・除外してはならない。 脳症や腹水・輝度肝bright liver 輝度肝（bright liver）bright liver（輝度肝） といった項目は病状がある程度進行して初めて陽性になるため、これを待つと治療開始が遅れる³。実際に基準を満たさない症例も、他に説明のつかない肝不全としてAFLPと臨床診断された報告があり、基準はあくまで診断を支持する目安として扱われている²。

HELLP症候群との鑑別

AFLPとHELLP症候群は高血圧・蛋白尿・肝機能異常abnormal liver function 肝機能異常（abnormal liver function）abnormal liver function（肝機能異常） という表現型が重なり、しばしば同時に基準を満たす。鑑別の軸は低血糖の有無と凝固障害 coagulopathy 凝固障害（coagulopathy） coagulopathy（凝固障害） の質に置く。

⭐ 低血糖と著明な凝固障害 coagulopathy 凝固障害（coagulopathy） coagulopathy（凝固障害） （DIC）は、HELLPや子癇前症 preeclampsia 子癇前症（preeclampsia） preeclampsia（子癇前症） よりAFLPでより一貫して認められる所見である¹。ビリルビン・トランスアミナーゼtransaminases トランスアミナーゼ（transaminases）transaminases（トランスアミナーゼ） の上昇もAFLPでより高度になりやすい。ただし両者は合併しうるため、「どちらか一方」と割り切らず、両方を想定して管理する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='third trimester'>妊娠第3三半期</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='abnormal liver function'>肝機能異常</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nausea and vomiting'>悪心嘔吐</span>・黄疸"] --> B["血圧・蛋白尿・血算・肝腎機能・血糖・凝固能を評価"]
    B --> C["低血糖・著明な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coagulopathy'>凝固障害</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hyperbilirubinemia'>高ビリルビン血症</span>が目立つか"]
    C -->|"目立つ"| D["AFLPを積極的に疑い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Swansea criteria'>Swansea基準</span>で支持"]
    C -->|"溶血・血小板減少が主体"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='haemolysis, elevated liver enzymes, low platelets'>HELLP</span>症候群を疑う"]
    D --> F["他の肝疾患を除外"]
    E --> F
    F --> G["母体を集中管理しながら速やかな分娩を計画"]

治療

⭐ AFLPの治療の中心は、肝臓そのものへの薬物治療ではなく速やかな分娩である。 病因が胎児側 fetal part 胎児側（fetal part） fetal part（胎児側） の代謝産物 metabolite 代謝産物（metabolite） metabolite（代謝産物） にある以上、母体肝を安静にさせるだけでは病態は止まらず、胎盤・胎児を体外に出すことで初めて原因への曝露が絶たれる。ACG（米国消化器病学会American College of Gastroenterology (ACG) / American Gastroenterological Association (AGA)米国消化器病学会（American College of Gastroenterology (ACG) / American Gastroenterological Association (AGA)）American College of Gastroenterology (ACG) / American Gastroenterological Association (AGA)（米国消化器病学会））のガイドラインは、診断がついたAFLPに対する待機的管理 expectant management 待機的管理（expectant management） expectant management（待機的管理） に強く反対し、速やかな分娩を推奨している¹。

1. 母体の集中管理：低血糖の是正（ブドウ糖の持続投与 repeated/continuous dosing持続投与（repeated/continuous dosing） repeated/continuous dosing（持続投与））、凝固障害coagulopathy 凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害） への対応（出血がある場合や侵襲的処置 invasive procedure 侵襲的処置（invasive procedure） invasive procedure（侵襲的処置） の前に新鮮凍結血漿 fresh frozen plasma (FFP)新鮮凍結血漿（fresh frozen plasma (FFP)） fresh frozen plasma (FFP)（新鮮凍結血漿）・フィブリノゲン製剤を考慮）、腎障害・脳症のモニタリングを行う。
2. 速やかな分娩：母体が安定化次第、分娩様式は産科的な状況に応じて判断する。分娩を待つことで病態が進行しうるため、基準を完全に満たすまで待たない。
3. 産後管理：⚠️ 分娩後も肝機能は一時的に悪化しうる。 多くの症例では分娩後1〜10日以内に肝機能が正常化するが、この経過をたどらず進行する例では肝移植 liver transplantation 肝移植（liver transplantation） liver transplantation（肝移植） 施設への相談を検討する¹。
4. 児の評価：出生児にはLCHAD欠損などの脂肪酸酸化異常 fatty acid oxidation disorder 脂肪酸酸化異常（fatty acid oxidation disorder） fatty acid oxidation disorder（脂肪酸酸化異常） についての遺伝学的検査と、低血糖・肝機能障害liver dysfunction 肝機能障害（liver dysfunction）liver dysfunction（肝機能障害） などの症状出現に対する経過観察が推奨される¹。次回妊娠に向けた遺伝相談 genetic counseling 遺伝相談（genetic counseling） genetic counseling（遺伝相談） も行う。

合併症

AFLPの凝固障害 coagulopathy凝固障害（coagulopathy） coagulopathy（凝固障害）・代謝破綻は複数の臓器に波及しうる。

• 播種性血管内凝固disseminated intravascular coagulation, DIC 播種性血管内凝固（disseminated intravascular coagulation, DIC）disseminated intravascular coagulation, DIC（播種性血管内凝固） （DIC）：アンチトロンビン antithrombinアンチトロンビン（antithrombin） antithrombin（アンチトロンビン）・フィブリノゲンの産生低下を背景に生じやすく、出血傾向hemorrhagic diathesis 出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向） と血栓形成 thrombus formation 血栓形成（thrombus formation） thrombus formation（血栓形成） が同時に進みうる。
• 急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）：循環不全や直接的な代謝障害を背景に生じる。
• 産科的合併症：分娩後出血 postpartum hemorrhage分娩後出血（postpartum hemorrhage） postpartum hemorrhage（分娩後出血）、感染のリスクが高まる。
• 母体の予後は早期診断 early diagnosis早期診断（early diagnosis） early diagnosis（早期診断）・早期分娩により大きく改善してきたが、診断・治療が遅れると母体・胎児ともに致死的になりうる。

まとめ

• AFLPは妊娠第3三半期 third trimester 妊娠第3三半期（third trimester） third trimester（妊娠第3三半期） に生じる肝細胞の微小胞性脂肪変性 microvesicular steatosis 微小胞性脂肪変性（microvesicular steatosis） microvesicular steatosis（微小胞性脂肪変性） による急性肝不全 acute liver failure, ALF 急性肝不全（acute liver failure, ALF） acute liver failure, ALF（急性肝不全） で、胎児のLCHAD欠損などの脂肪酸酸化異常 fatty acid oxidation disorder 脂肪酸酸化異常（fatty acid oxidation disorder） fatty acid oxidation disorder（脂肪酸酸化異常） と母体肝の代謝破綻という胎児-母体相互作用が病態の幹である。
• 診断はSwansea基準 Swansea criteria Swansea基準（Swansea criteria） Swansea criteria（Swansea基準） （14項目中6項目以上）を支持的に用いるが、基準は病状が進行してから満たされる項目を含むため、それ単独で確定・除外しない。
• HELLP症候群と表現型が重なるが、低血糖と著明な凝固障害 coagulopathy 凝固障害（coagulopathy） coagulopathy（凝固障害） （DIC）がAFLPでより一貫して認められる点が鑑別の軸になる。
• 治療の本質は肝臓への薬物治療ではなく速やかな分娩であり、産後も一時的な悪化がありうるため経過を追う。
• 出生児にはLCHAD欠損などの脂肪酸代謝異常 fatty acid metabolism disorder 脂肪酸代謝異常（fatty acid metabolism disorder） fatty acid metabolism disorder（脂肪酸代謝異常） のスクリーニングと経過観察を行う。