急性腎障害

🧠 全体像：急性腎障害 acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI） acute kidney injury, AKI（急性腎障害） は、血清クレアチニンserum creatinine 血清クレアチニン（serum creatinine）serum creatinine（血清クレアチニン） 上昇または尿量低下 reduced urine output 尿量低下（reduced urine output） reduced urine output（尿量低下） で認識する急性の腎機能低下である。「腎前性prerenal腎前性（prerenal）prerenal（腎前性）・腎実質性intrinsic renal腎実質性（intrinsic renal）intrinsic renal（腎実質性）・腎後性postrenal腎後性（postrenal）postrenal（腎後性）」を順番ではなく同時に評価し、原因除去と体液・電解質管理electrolyte management 電解質管理（electrolyte management）electrolyte management（電解質管理） を進め、生命を脅かす合併症ではクレアチニン値を待たず腎代替療法 kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT） kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法） を開始する。

定義

KDIGOKDIGO（Kidney Disease: Improving Global Outcomes） 2026更新版は公開査読草案の段階であり¹、現時点で正式発刊済みの診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） は2012年版である²。その基準では、次のいずれかを満たすと急性腎障害 acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI） acute kidney injury, AKI（急性腎障害） と定義する。

• 48時間以内に血清クレアチニンserum creatinine血清クレアチニン（serum creatinine）serum creatinine（血清クレアチニン）が0.3 mg/dL（26.5 µmol/L）以上上昇。
• 7日以内に血清クレアチニン serum creatinine 血清クレアチニン（serum creatinine） serum creatinine（血清クレアチニン） が基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） の1.5倍以上へ上昇。
• 尿量が0.5 mL/kg/時未満で6時間以上持続。

血清クレアチニンserum creatinine 血清クレアチニン（serum creatinine）serum creatinine（血清クレアチニン） はGFRGFR（glomerular filtration rate）低下より遅れて上昇し、筋肉量muscle mass筋肉量（muscle mass）muscle mass（筋肉量）、輸液希釈、薬剤の影響を受ける。尿量は早期変化を捉える一方、カテーテル閉塞、利尿薬、測定誤差measurement error 測定誤差（measurement error）measurement error（測定誤差） でも変化するため、両方を追跡する。

KDIGO重症度

18歳未満では、eGFReGFR（estimated glomerular filtration rate）が35 mL/min/1.73 m²未満へ低下することもステージ Stage ステージ（Stage） Stage（ステージ） 3基準に含まれる。クレアチニン基準と尿量基準が異なるステージ Stage ステージ（Stage） Stage（ステージ） を示す場合は、重い方を採用する。

原因と病態

flowchart TD
    A["急性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glomerular filtration rate'>GFR</span>低下"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prerenal'>腎前性</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reduced renal perfusion'>腎灌流低下</span>"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrinsic renal'>腎実質性</span>：腎組織障害"]
    A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='postrenal'>腎後性</span>：尿路閉塞"]
    B --> E["持続すると<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ischemic tubular injury'>虚血性尿細管障害</span>"]
    C --> F["糸球体・尿細管・間質・血管病変"]
    D --> G["尿細管内圧上昇・水腎症"]
    E --> H["体液・K・酸・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uremic toxin'>尿毒素</span>の排泄低下"]
    F --> H
    G --> H
    H --> I["肺水腫・高K血症・アシドーシス・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uremia'>尿毒症</span>"]

NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）は輸入細動脈 afferent arteriole 輸入細動脈（afferent arteriole） afferent arteriole（輸入細動脈） の拡張を妨げ、ACEACE（angiotensin-converting enzyme）阻害薬・ARBARB（angiotensin II receptor blocker）は輸出細動脈 efferent arteriole 輸出細動脈（efferent arteriole） efferent arteriole（輸出細動脈） を拡張するため、腎灌流renal perfusion 腎灌流（renal perfusion）renal perfusion（腎灌流） 依存状態でGFRを低下させ得る。造影剤、アミノグリコシド、バンコマイシン、シスプラチン、色素、結晶、腫瘍崩壊関連薬も確認する。

造影剤による急性腎障害 acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI） acute kidney injury, AKI（急性腎障害） は、現在は「造影剤誘発性AKIcontrast-induced AKI 造影剤誘発性AKI（contrast-induced AKI）contrast-induced AKI（造影剤誘発性AKI） （CI-AKI）」と、造影剤に曝露はしたが他の要因も寄与した可能性を含む「造影剤関連AKIcontrast-associated AKI 造影剤関連AKI（contrast-associated AKI）contrast-associated AKI（造影剤関連AKI） （CA-AKICA-AKI, contrast-associated acute kidney injury）」を区別して考える。腎機能低下患者における静注ヨード造影剤 iodinated contrast ヨード造影剤（iodinated contrast） iodinated contrast（ヨード造影剤） 単独のAKIリスクは従来過大評価されていたとされ、予防は禁忌（心不全など）がなく維持透析を受けていないAKIまたはeGFR 30 mL/min/1.73 m²未満の患者で適応とされ（eGFR 30〜44は個別の高リスク状況で考慮、安定したeGFR 45以上では不要）、行うときは生理食塩水 saline 生理食塩水（saline） saline（生理食塩水） による等張の容量負荷 volume overload 容量負荷（volume overload） volume overload（容量負荷） が望ましい方法である。かつて推奨されたN-アセチルシステイン N-acetylcysteine, NAC N-アセチルシステイン（N-acetylcysteine, NAC） N-acetylcysteine, NAC（N-アセチルシステイン） は無作為化試験でプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） に優らず推奨されない一方、炭酸水素ナトリウムsodium bicarbonate 炭酸水素ナトリウム（sodium bicarbonate）sodium bicarbonate（炭酸水素ナトリウム） は予防効果が生理食塩水 saline 生理食塩水（saline） saline（生理食塩水） と同等らしいものの薬剤師による調製を要するため優先されない³。

急性尿細管障害acute tubular injury, ATI急性尿細管障害（acute tubular injury, ATI）acute tubular injury, ATI（急性尿細管障害）では虚血・毒性による上皮障害、細胞脱落と円柱閉塞 tubular cast obstruction円柱閉塞（tubular cast obstruction） tubular cast obstruction（円柱閉塞）、濾液逆漏れtubular back-leak (backleak)濾液逆漏れ（tubular back-leak (backleak)）tubular back-leak (backleak)（濾液逆漏れ）、炎症、血管収縮がGFR低下を維持する。基底膜が保たれれば尿細管上皮 renal tubular epithelium 尿細管上皮（renal tubular epithelium） renal tubular epithelium（尿細管上皮） は再生し得る。

⚠️ 上の3分類のどこにも素直に収まらない機序として、腹部コンパートメント症候群abdominal compartment syndrome腹部コンパートメント症候群（abdominal compartment syndrome）abdominal compartment syndrome（腹部コンパートメント症候群）による腎障害がある。 腹腔内圧intra-abdominal pressure 腹腔内圧（intra-abdominal pressure）intra-abdominal pressure（腹腔内圧） が上がると腎静脈圧 renal venous pressure 腎静脈圧（renal venous pressure） renal venous pressure（腎静脈圧） と腎血管抵抗がともに有意に上昇し、血流は腎皮質と機能する糸球体から逸れて糸球体・尿細管機能が落ちる。総説は逐語で「腎静脈renal vein 腎静脈（renal vein）renal vein（腎静脈） の圧迫が腎機能障害 renal impairment 腎機能障害（renal impairment） renal impairment（腎機能障害） の主役を果たし、心拍出量の低下は二次的な役割にとどまるとみられる」とし、これに腎実質の直接圧迫（「腎コンパートメント症候群 compartment syndromeコンパートメント症候群（compartment syndrome） compartment syndrome（コンパートメント症候群）」）による虚血が加わるとする。⚠️ 一方、尿管の直接圧迫は尿管ステント ureteral stent 尿管ステント（ureteral stent） ureteral stent（尿管ステント） を用いた研究で原因として否定されており、腎後性postrenal 腎後性（postrenal）postrenal（腎後性） 閉塞として扱わない。 乏尿は腹腔内圧 intra-abdominal pressure 腹腔内圧（intra-abdominal pressure） intra-abdominal pressure（腹腔内圧） 15 mmHg、無尿anuria 無尿（anuria）anuria（無尿） は30 mmHgで生じうるとされ、これらの変化は重篤な腎機能障害 renal impairment 腎機能障害（renal impairment） renal impairment（腎機能障害） に至る前に腹腔内圧 intra-abdominal pressure 腹腔内圧（intra-abdominal pressure） intra-abdominal pressure（腹腔内圧） を認識して治療すれば可逆でありうる⁴。💡 輸液を追加しても乏尿が改善しにくいのはこの機序による——見かけは腎前性 prerenal 腎前性（prerenal） prerenal（腎前性） でも、下げるべきは腹腔内圧 intra-abdominal pressure 腹腔内圧（intra-abdominal pressure） intra-abdominal pressure（腹腔内圧） の側である。大量輸液を要した重症患者・腹部外傷abdominal trauma腹部外傷（abdominal trauma）abdominal trauma（腹部外傷）・重症急性膵炎 acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis） acute pancreatitis（急性膵炎） の乏尿で、循環是正に反応しないときに疑う。

臨床像と合併症

乏尿を伴わないAKIも多く、無尿anuria無尿（anuria）anuria（無尿）は両側閉塞、重度血管障害、皮質壊死cortical necrosis 皮質壊死（cortical necrosis）cortical necrosis（皮質壊死） などを疑う重要所見 key finding 重要所見（key finding） key finding（重要所見） である。

診断

flowchart TD
    A["クレアチニン上昇または乏尿"] --> B["以前の値・尿量・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='time course'>時間経過</span>を確認"]
    B --> C["バイタル・体液反応性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous stasis'>静脈うっ血</span>を評価"]
    B --> D["薬剤・造影・感染・出血・筋障害を確認"]
    B --> E["カテーテル確認＋膀胱スキャン・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal and urinary tract ultrasonography'>腎尿路超音波</span>"]
    B --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urinalysis (dipstick / qualitative)'>尿定性</span>・沈渣＋血算・電解質・血液ガス"]
    E --> G{"閉塞があるか"}
    G -->|"はい"| H["感染の有無を確認し緊急解除"]
    F --> I["尿沈渣と全身所見から実質性疾患を分類"]
    C --> J["循環異常を原因別に是正"]
    I --> K{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rapidly progressive glomerulonephritis'>急速進行性腎炎</span>・血管炎などか"}
    K -->|"はい"| L["腎専門医・血清学的検査・腎生検を急ぐ"]

尿検査の読み方

BUNBUN（blood urea nitrogen）/クレアチニン比、尿浸透圧、尿中Naurine sodium尿中Na（urine sodium）urine sodium（尿中Na）、Na排泄分画fractional excretion of sodium (FENa)Na排泄分画（fractional excretion of sodium (FENa)）fractional excretion of sodium (FENa)（Na排泄分画）、尿素排泄分画fractional excretion of urea 尿素排泄分画（fractional excretion of urea）fractional excretion of urea（尿素排泄分画） は補助所見である。利尿薬、CKDCKD（chronic kidney disease）、敗血症、早期尿細管障害 tubular injury尿細管障害（tubular injury） tubular injury（尿細管障害）、糸球体疾患などで外れるため、単独で腎前性 prerenal 腎前性（prerenal） prerenal（腎前性） か腎実質性 intrinsic renal 腎実質性（intrinsic renal） intrinsic renal（腎実質性） かを決めない。

初期治療

原因治療と支持療法

• 出血、敗血症、心原性ショックcardiogenic shock, CS心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック）、糸球体腎炎、血管炎、横紋筋融解rhabdomyolysis 横紋筋融解（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解） などの原因を治療する。
• 循環血液量減少hypovolemia 循環血液量減少（hypovolemia）hypovolemia（循環血液量減少） には等張晶質液 isotonic crystalloid 等張晶質液（isotonic crystalloid） isotonic crystalloid（等張晶質液） を反応を見ながら投与し、うっ血患者へ機械的に追加しない。
• 腎毒性薬nephrotoxic drug 腎毒性薬（nephrotoxic drug）nephrotoxic drug（腎毒性薬） を中止・最小化し、すべての薬を変化する腎機能と腎代替療法 kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT） kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法） に合わせて調整する。
• 尿量、体重、血圧、体液収支 net yield収支（net yield） net yield（収支）、K、Na、Ca、リン、Mg、酸塩基、栄養を反復評価する。
• 腎後性postrenal 腎後性（postrenal）postrenal（腎後性） AKIは膀胱カテーテル、尿管ステントureteral stent尿管ステント（ureteral stent）ureteral stent（尿管ステント）、腎瘻nephrostomy 腎瘻（nephrostomy）nephrostomy（腎瘻） などで解除する。感染性閉塞infected obstruction 感染性閉塞（infected obstruction）infected obstruction（感染性閉塞） は泌尿器救急である。

ループ利尿薬loop diuretics ループ利尿薬（loop diuretics）loop diuretics（ループ利尿薬） は体液過剰 fluid overload (volume overload) 体液過剰（fluid overload (volume overload)） fluid overload (volume overload)（体液過剰） の症状管理には使えるが、AKIそのものの予防、腎回復促進、腎代替療法kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT）kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法） の期間・頻度の短縮を目的に用いない。低用量ドーパミンlow-dose dopamine 低用量ドーパミン（low-dose dopamine）low-dose dopamine（低用量ドーパミン） を腎保護目的に用いない。

⚠️ 平坦に並べると、推奨の強さの差が消える。 KDIGO 2012 は「推奨する（recommend）」と「提案する（suggest）」を書き分けている²。

⚠️ 1A・1B の数字と英字は別のものを表す。 KDIGO はGRADEに倣い、数字が推奨の強さ（level 1＝strong「推奨する（We recommend）」／level 2＝weak「提案する（We suggest）」）、英字が根拠の質（A＝高、B＝中、C＝低、D＝非常に低）を表すと明記している²。⭐ したがって 3.4.1（1B）と 3.5.1（1A）は推奨の強さが同じで、違うのは支持するエビデンスの質だけである。「1Aは1Bより強い推奨」と読まない。

💡 同じ薬でも、目的が変われば強さが変わる。 利尿薬は予防に用いないことが level 1（強い推奨）なのに対し、治療に用いないことは level 2（弱い提案）にとどまり、しかも「体液過剰fluid overload (volume overload) 体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰） の管理」は除外される（3.4.2）。否定されているのは「尿量が増えれば腎臓が守られる」という発想のほうであって、利尿薬という薬そのものではない。

腎代替療法

腎代替療法kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT）kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法） は生命を脅かす体液、電解質、酸塩基異常があれば緊急に開始する。単一のBUN・クレアチニン閾値ではなく、変化速度、治療反応、代謝需要、腎の処理能力、回復可能性、全身予後、患者の治療目標 Goals 治療目標（Goals） Goals（治療目標） を統合する。切迫した適応が無い患者では、加速的な早期開始が標準的な待機 elective 待機（elective） elective（待機） 戦略と比べて生存などの転帰を改善しないことが大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） 無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） （STARRT-AKI・AKIKI）で示されており、数値のみで開始を急ぐ根拠にはならない⁵。

間欠的血液透析intermittent hemodialysis 間欠的血液透析（intermittent hemodialysis）intermittent hemodialysis（間欠的血液透析） は迅速な溶質・水分除去に適し、持続的腎代替療法continuous kidney replacement therapy, CKRT 持続的腎代替療法（continuous kidney replacement therapy, CKRT）continuous kidney replacement therapy, CKRT（持続的腎代替療法） は循環不安定、脳浮腫リスク、緩徐な除水 fluid removal 除水（fluid removal） fluid removal（除水） が必要な患者で選ばれやすい。方式名より、患者に合う処方、アクセス、抗凝固、実効線量effective dose実効線量（effective dose）effective dose（実効線量）、治療中断の最小化が重要である。

小児での注意

小児は基礎クレアチニンが低いため、小さな絶対上昇にも意味がある。下痢・敗血症、HUSHUS（hemolytic uremic syndrome）、先天性腎尿路異常congenital anomalies of the kidney and urinary tract, CAKUT先天性腎尿路異常（congenital anomalies of the kidney and urinary tract, CAKUT）congenital anomalies of the kidney and urinary tract, CAKUT（先天性腎尿路異常）、後部尿道弁posterior urethral valves後部尿道弁（posterior urethral valves）posterior urethral valves（後部尿道弁）、腫瘍崩壊、薬剤曝露を年齢に応じて評価し、体重と時間尿量を正確に追跡する。

循環不全に輸液が必要でも、体重当たり投与量と反応を細かく再評価し、肺水腫を避ける。成長、栄養、薬剤量、家族への説明も治療計画へ組み込む。

回復後の管理

退院時に腎機能、薬剤、体液・血圧、再検時期を明確にする。KDIGOはAKIから3か月後に、回復、新規CKD、既存CKDの悪化を評価するよう勧める²。血清クレアチニンserum creatinine 血清クレアチニン（serum creatinine）serum creatinine（血清クレアチニン） が元に戻っても、再発とCKDの高リスク状態として尿アルブミン、血圧、腎毒性薬nephrotoxic drug 腎毒性薬（nephrotoxic drug）nephrotoxic drug（腎毒性薬） を見直す。

まとめ

• AKIは血清クレアチニン serum creatinine 血清クレアチニン（serum creatinine） serum creatinine（血清クレアチニン） と尿量の両方で認識し、重い方のステージ Stage ステージ（Stage） Stage（ステージ） を用いる。
• 腎前性prerenal腎前性（prerenal）prerenal（腎前性）・腎実質性intrinsic renal腎実質性（intrinsic renal）intrinsic renal（腎実質性）・腎後性postrenal 腎後性（postrenal）postrenal（腎後性） を並行評価し、尿沈渣、循環評価、薬剤歴、超音波を組み合わせる。
• 輸液も利尿薬も一律には行わず、低容量hypovolemia 低容量（hypovolemia）hypovolemia（低容量） とうっ血を見分けて反応を再評価する。
• 腎代替療法kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT）kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法） は単一の数値でなく、治療抵抗性の体液・電解質・酸塩基・尿毒症uremia 尿毒症（uremia）uremia（尿毒症） 合併症で判断する。