熱中症・低体温症

🧠 全体像：熱射病 heat stroke 熱射病（heat stroke） heat stroke（熱射病） と偶発性低体温症 accidental hypothermia 偶発性低体温症（accidental hypothermia） accidental hypothermia（偶発性低体温症） は、深部体温core body temperature 深部体温（core body temperature）core body temperature（深部体温） の両極で脳・循環・凝固・肝腎機能を急速に障害する救急疾患である。熱射病heat stroke 熱射病（heat stroke）heat stroke（熱射病） は熱曝露または激しい運動に伴う高体温 hyperthermia 高体温（hyperthermia） hyperthermia（高体温） と中枢神経障害で疑い、40℃未満の測定値だけで除外せず、搬送より先に可能な限り速く冷却する。低体温症hypothermia 低体温症（hypothermia）hypothermia（低体温症） は深部体温 core body temperature 深部体温（core body temperature） core body temperature（深部体温） 35℃未満で、意識・震え・循環の安定性から重症度を捉え、重症例・心停止例は体外循環式復温 extracorporeal rewarming 体外循環式復温（extracorporeal rewarming） extracorporeal rewarming（体外循環式復温） を行える施設へつなぐ。

病態

熱射病

産熱が放熱を上回ると深部体温 core body temperature 深部体温（core body temperature） core body temperature（深部体温） が上昇する。高体温hyperthermia 高体温（hyperthermia）hyperthermia（高体温） が持続すると、直接的な細胞傷害、腸管透過性intestinal permeability 腸管透過性（intestinal permeability）intestinal permeability（腸管透過性） 亢進、全身性炎症Systemic Inflammation全身性炎症（Systemic Inflammation）Systemic Inflammation（全身性炎症）、内皮障害endothelial injury内皮障害（endothelial injury）endothelial injury（内皮障害）、凝固活性化、微小循環障害microcirculatory dysfunction 微小循環障害（microcirculatory dysfunction）microcirculatory dysfunction（微小循環障害） が相互に増幅し、脳、肝臓、腎臓、骨格筋、心臓を障害する。

発汗の有無では診断できない。古典的熱射病classic heat stroke 古典的熱射病（classic heat stroke）classic heat stroke（古典的熱射病） で皮膚が乾燥することはあるが、労作性熱射病exertional heat stroke 労作性熱射病（exertional heat stroke）exertional heat stroke（労作性熱射病） では大量に発汗していることが多い。

flowchart TD
    A["環境熱・運動による産熱"] --> B["放熱能力を超える"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='core body temperature'>深部体温</span>上昇"]
    C --> D["直接細胞傷害・腸管障壁障害"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Systemic Inflammation'>全身性炎症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelial injury'>内皮障害</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coagulopathy'>凝固障害</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microcirculatory dysfunction'>微小循環障害</span>"]
    F --> G["脳症・肝腎障害・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rhabdomyolysis'>横紋筋融解</span>・ショック"]
    H["迅速な全身冷却"] --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperthermia'>高体温</span>の時間を短縮"]
    I --> J["多臓器傷害を抑える"]

低体温症

寒冷曝露cold exposure寒冷曝露（cold exposure）cold exposure（寒冷曝露）、浸水immersion浸水（immersion）immersion（浸水）、濡れた衣服、風により熱喪失が産熱を上回ると、深部体温core body temperature 深部体温（core body temperature）core body temperature（深部体温） が35℃未満になる。初期は末梢血管収縮 peripheral vasoconstriction 末梢血管収縮（peripheral vasoconstriction） peripheral vasoconstriction（末梢血管収縮） と震えで代償するが、冷却が進むと意識低下、震えの消失、徐脈、低換気、低血圧、凝固障害coagulopathy 凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害） が進み、心筋は心房細動・心室細動ventricular fibrillation, VF 心室細動（ventricular fibrillation, VF）ventricular fibrillation, VF（心室細動） を起こしやすくなる。

アルコール・鎮静薬、低血糖、甲状腺・副腎機能低下、敗血症、栄養不良、外傷、脳卒中などは発症または遷延の原因となる。屋外曝露がなくても、乳幼児、高齢者、動けない人では屋内で生じる。

臨床像

熱関連疾患の区別

⚠️ 熱曝露中の意識変容を「脱水だけ」とみなさない。40℃という単一閾値を待たず、熱曝露または労作と中枢神経障害がそろえば熱射病 heat stroke 熱射病（heat stroke） heat stroke（熱射病） として冷却を開始する。

低体温症の重症度

温度は目安で、個人差individual variation 個人差（individual variation）individual variation（個人差） と測定誤差 measurement error 測定誤差（measurement error） measurement error（測定誤差） がある。臨床では意識、震え、循環の安定性を優先する。呼吸と脈拍が極端に遅く弱いため、一見死亡しているようにみえることがある。

低体温患者を急に立たせる、歩かせる、粗雑に動かすと、冷たい末梢血が中心へ戻るアフタードロップ afterdrop アフタードロップ（afterdrop） afterdrop（アフタードロップ） や循環虚脱 circulatory collapse循環虚脱（circulatory collapse） circulatory collapse（循環虚脱）、不整脈を誘発し得る。濡れた衣服を外し、水平位で丁寧に扱う。

診断

熱射病

直腸温rectal temperature 直腸温（rectal temperature）rectal temperature（直腸温） は現場と救急部で実用的な深部体温 core body temperature 深部体温（core body temperature） core body temperature（深部体温） である。口腔、腋窩、額、一般的な赤外線鼓膜温は高温環境で深部体温 core body temperature 深部体温（core body temperature） core body temperature（深部体温） を過小評価し得るため、熱射病heat stroke 熱射病（heat stroke）heat stroke（熱射病） の除外に使わない。冷却を温度測定や採血のために遅らせない。

flowchart TD
    A["熱曝露または激しい運動"] --> B{"中枢神経障害があるか"}
    B -->|"はい"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heat stroke'>熱射病</span>として直ちに冷却"]
    B -->|"いいえ"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heat exhaustion'>熱疲労</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heat syncope'>熱失神</span>と他疾患を評価"]
    C --> E["直腸などで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='core body temperature'>深部体温</span>を測定"]
    E --> F["血糖・Na・腎肝機能・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='creatine kinase'>CK</span>・凝固・血液ガス"]
    F --> G["低Na血症、敗血症、中毒、脳疾患などを並行評価"]
    G --> H["臓器障害を反復監視"]

血糖、電解質、とくにNa、腎・肝機能、CKCK（creatine kinase）、尿検査、血算、凝固系、血液ガス、乳酸、ECGを評価する。臓器障害は数時間から数日遅れて悪化し得るため、初回値が正常でも反復する。運動後の低Na血症、低血糖、敗血症、髄膜炎、脳卒中、てんかん、薬物中毒medication poisoning薬物中毒（medication poisoning）medication poisoning（薬物中毒）、セロトニン症候群serotonin syndromeセロトニン症候群（serotonin syndrome）serotonin syndrome（セロトニン症候群）、悪性症候群neuroleptic malignant syndrome悪性症候群（neuroleptic malignant syndrome）neuroleptic malignant syndrome（悪性症候群）、悪性高熱症malignant hyperthermia, MH 悪性高熱症（malignant hyperthermia, MH）malignant hyperthermia, MH（悪性高熱症） を鑑別する。

低体温症

低温域まで測れる深部温プローブを使い、重症例では気管挿管 endotracheal intubation 気管挿管（endotracheal intubation） endotracheal intubation（気管挿管） 後の食道温 esophageal temperature 食道温（esophageal temperature） esophageal temperature（食道温） が中心温変化を反映しやすい。直腸・膀胱温は復温 rewarming 復温（rewarming） rewarming（復温） 中の変化に遅れることがある。血糖、血算、電解質、腎肝機能、CK、血液ガス、凝固、ECGを確認し、外傷、感染、内分泌異常、中毒を検索する。

低体温ではJ波 J wave (Osborn wave)J波（J wave (Osborn wave)） J wave (Osborn wave)（J波）、徐脈、伝導遅延conduction delay伝導遅延（conduction delay）conduction delay（伝導遅延）、心房細動、心室性不整脈ventricular arrhythmia 心室性不整脈（ventricular arrhythmia）ventricular arrhythmia（心室性不整脈） を認め得る。低体温による凝固障害 coagulopathy 凝固障害（coagulopathy） coagulopathy（凝固障害） は、検体が検査室で37℃に加温されるため通常の凝固検査 coagulation assay 凝固検査（coagulation assay） coagulation assay（凝固検査） で過小評価されることがある。

治療

熱射病：冷却を最優先する

1. 救急要請と同時に熱源から離し、余分な衣服・装備を外し、気道・呼吸・循環を確保する。
2. 安全に実施できれば、頸部より下を氷水または冷水へ浸す全身水浸冷却 whole-body cold water immersion 全身水浸冷却（whole-body cold water immersion） whole-body cold water immersion（全身水浸冷却） を第一選択とする。気道を常に保持し、患者を1人にしない。
3. 水浸ができなければ、全身を冷水で濡らして扇風する、冷水シャワー、氷水を含ませたシーツで包むなど、最も速く実施できる方法を使う。腋窩・鼠径部groin 鼠径部（groin）groin（鼠径部） だけの氷嚢に依存しない。
4. 目標温度39℃未満へ、症状認識から30分以内に到達することを目指す。直腸温rectal temperature 直腸温（rectal temperature）rectal temperature（直腸温） を監視し、約38〜39℃で積極的冷却を止めて過冷却を避ける。
5. 等張晶質液isotonic crystalloid 等張晶質液（isotonic crystalloid）isotonic crystalloid（等張晶質液） を血圧、灌流、Na、心機能に合わせて投与するが、点滴intravenous drip infusion (IV infusion) 点滴（intravenous drip infusion (IV infusion)）intravenous drip infusion (IV infusion)（点滴） 確保や搬送のため冷却を遅らせず、過剰輸液fluid overload 過剰輸液（fluid overload）fluid overload（過剰輸液） を避ける。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heat stroke'>熱射病</span>を疑う"] --> B["救急要請・脱衣・気道確保"]
    B --> C{"全身水浸が安全に可能か"}
    C -->|"はい"| D["頸部より下を氷水・冷水へ浸す"]
    C -->|"いいえ"| E["全身を濡らして送風<br>冷水シャワー・氷水シーツ"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rectal temperature'>直腸温</span>と意識を連続評価"]
    E --> F
    F --> G{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='core body temperature'>深部体温</span>が38〜39℃へ到達"}
    G -->|"いいえ"| I["選択した冷却法を継続・強化"]
    I --> F
    G -->|"はい"| H["積極的冷却を止め<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intensive care'>集中治療</span>へ"]

⚠️ アセトアミノフェンacetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン）、NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）、アスピリンなどの解熱薬 antipyretic 解熱薬（antipyretic） antipyretic（解熱薬） は使用しない。 熱射病heat stroke 熱射病（heat stroke）heat stroke（熱射病） は発熱のような視床下部設定温度の上昇ではなく、熱産生と放散の破綻であり無効である。肝障害、腎障害、凝固障害coagulopathy 凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害） を悪化させ得る。ダントロレンdantrolene ダントロレン（dantrolene）dantrolene（ダントロレン） も熱射病 heat stroke 熱射病（heat stroke） heat stroke（熱射病） には推奨されない。

痙攣、低血糖、電解質異常、ショックを治療し、急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）、急性肝不全acute liver failure, ALF急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全）、横紋筋融解rhabdomyolysis横紋筋融解（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解）、播種性血管内凝固disseminated intravascular coagulation, DIC播種性血管内凝固（disseminated intravascular coagulation, DIC）disseminated intravascular coagulation, DIC（播種性血管内凝固）、不整脈、肺障害を反復評価する。予防的抗菌薬や予防的抗てんかん発作 epileptic seizure てんかん発作（epileptic seizure） epileptic seizure（てんかん発作） 薬をルーチンに用いない。

低体温症：段階的な復温

温かい輸液だけでは十分な復温 rewarming 復温（rewarming） rewarming（復温） 法にならないが、輸液による追加の冷却を防ぐ。熱源は皮膚損傷を避けて胸部・腋窩・背部など体幹へ置き、冷えた四肢のマッサージや急な運動を避ける。

低体温性心停止と体外循環式復温

呼吸・脈拍が極端に遅いことを想定して最長1分程度慎重に確認し、生命徴候がなければCPRを開始する。明らかな致死的損傷がなければ、通常体温の心停止と同じ早期予後基準だけで蘇生を打ち切らない。

flowchart TD
    A["重度低体温・生命徴候なし"] --> B["CPR開始・気道管理・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='core body temperature'>深部体温</span>測定"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypothermia-modified advanced life support'>低体温修正ALS</span>を開始"]
    C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='core body temperature'>深部体温</span>30℃未満で<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='ventricular fibrillation, VF'>心室細動</span>が持続するか"}
    D -->|"はい"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='defibrillation'>除細動</span>回数・アドレナリンは<br>AHAまたはERCの地域指針に従う"]
    D -->|"いいえ"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypothermia-modified advanced life support'>低体温修正ALS</span>を継続"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extracorporeal rewarming'>体外循環式復温</span>施設へ搬送"]
    F --> G
    G --> H["HOPEなどの検証済み予後スコアで適応判断"]
    H --> I["VA-<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extracorporeal membrane oxygenation'>ECMO</span>を優先した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extracorporeal rewarming'>体外循環式復温</span>"]

AHA 2025では、深部体温core body temperature 深部体温（core body temperature）core body temperature（深部体温） 30℃未満の成人低体温性心停止で、除細動defibrillation 除細動（defibrillation）defibrillation（除細動） を1回行い不成功なら30℃以上まで追加除細動 defibrillation 除細動（defibrillation） defibrillation（除細動） を保留すること、アドレナリンも30℃以上まで保留することが選択肢とされる。一方、ERC 2025は30℃未満でも最大3回まで除細動 defibrillation 除細動（defibrillation） defibrillation（除細動） し、アドレナリン1 mgを1回投与する方針で、体外循環式心肺蘇生extracorporeal cardiopulmonary resuscitation (ECPR) 体外循環式心肺蘇生（extracorporeal cardiopulmonary resuscitation (ECPR)）extracorporeal cardiopulmonary resuscitation (ECPR)（体外循環式心肺蘇生） （ECPR）を直ちに開始予定ならその投与を控える。30〜35℃ではアドレナリン投与間隔 dosing interval 投与間隔（dosing interval） dosing interval（投与間隔） を6〜10分へ延長する。両指針には差があるため現場・地域の蘇生プロトコル resuscitation protocol 蘇生プロトコル（resuscitation protocol） resuscitation protocol（蘇生プロトコル） に従い、危険な救助環境で連続CPRが不可能な場合を除き、中断しない。

次の状況では体外循環式生命維持 extracorporeal life support (ECLS) 体外循環式生命維持（extracorporeal life support (ECLS)） extracorporeal life support (ECLS)（体外循環式生命維持） （ECLS）・VA-ECMOECMO（extracorporeal membrane oxygenation）施設へ緊急相談する。

• 低体温性心停止
• 心停止前でも深部体温 core body temperature 深部体温（core body temperature） core body temperature（深部体温） 28℃未満の重症例
• 心拍数45/分未満、収縮期血圧systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 90 mmHg未満、心室性不整脈ventricular arrhythmia心室性不整脈（ventricular arrhythmia）ventricular arrhythmia（心室性不整脈）、深部体温core body temperature 深部体温（core body temperature）core body temperature（深部体温） 30℃未満など心停止切迫所見
• 復温rewarming 復温（rewarming）rewarming（復温） 中に血圧低下やアシドーシスが進行する例

心停止例のECLS適応は、年齢、性別、窒息の有無、CPR時間、深部体温core body temperature深部体温（core body temperature）core body temperature（深部体温）、血清Kを統合するHOPEなどの検証済みスコアと専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） 判断で決める。血清K単独や常温心停止の蘇生時間だけで救命可能性を否定しない。ECLSでは循環補助を継続できるVA-ECMOが人工心肺 cardiopulmonary bypass 人工心肺（cardiopulmonary bypass） cardiopulmonary bypass（人工心肺） より優先される。

まとめ

• 熱射病heat stroke 熱射病（heat stroke）heat stroke（熱射病） は熱曝露・労作に伴う中枢神経障害を中核とし、測定時40℃未満でも既に冷却されていれば除外できない。
• 熱射病heat stroke 熱射病（heat stroke）heat stroke（熱射病） では搬送や検査より急速冷却を優先し、全身氷水・冷水浸漬を第一選択として30分以内に39℃未満を目指す。
• 解熱薬antipyretic 解熱薬（antipyretic）antipyretic（解熱薬） とダントロレン dantrolene ダントロレン（dantrolene） dantrolene（ダントロレン） は熱射病 heat stroke 熱射病（heat stroke） heat stroke（熱射病） に用いず、肝腎障害、横紋筋融解rhabdomyolysis横紋筋融解（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解）、凝固障害coagulopathy 凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害） を反復評価する。
• 低体温症hypothermia 低体温症（hypothermia）hypothermia（低体温症） では深部体温 core body temperature 深部体温（core body temperature） core body temperature（深部体温） に加えて意識・震え・循環安定性を評価し、水平位で丁寧に扱い、重症度に応じて体幹から復温 rewarming 復温（rewarming） rewarming（復温） する。
• 低体温性心停止では復温 rewarming 復温（rewarming） rewarming（復温） と蘇生を並行し、ECLS・VA-ECMO施設へ搬送してHOPEなどの予後スコアで適応を判断する。