Disease Atlas · 全身 · 外傷

熱中症・低体温症

Heat stroke and hypothermia

別名: 熱射病偶発性低体温症
臓器系: 全身
科目: Forensic Medicine
トピック: 法医学 27：熱傷・熱中症と寒冷障害・低体温症
鑑別疾患: 悪性症候群
合併症: 脱水
続発疾患: 急性腎障害播種性血管内凝固急性肝不全横紋筋融解症
関連疾患: 熱傷

🧠 全体像：熱射病heat stroke熱射病（heat stroke）heat stroke（熱射病）と偶発性低体温症accidental hypothermia偶発性低体温症（accidental hypothermia）accidental hypothermia（偶発性低体温症）は、深部体温core body temperature深部体温（core body temperature）core body temperature（深部体温）の両極で脳・循環・凝固・肝腎機能を急速に障害する救急疾患である。熱射病heat stroke熱射病（heat stroke）heat stroke（熱射病）は熱曝露または激しい運動に伴う高体温hyperthermia高体温（hyperthermia）hyperthermia（高体温）と中枢神経障害で疑い、40℃未満の測定値だけで除外せず、搬送より先に可能な限り速く冷却する。低体温症hypothermia低体温症（hypothermia）hypothermia（低体温症）は深部体温core body temperature深部体温（core body temperature）core body temperature（深部体温）35℃未満で、意識・震え・循環の安定性から重症度を捉え、重症例・心停止例は体外循環式復温extracorporeal rewarming体外循環式復温（extracorporeal rewarming）extracorporeal rewarming（体外循環式復温）を行える施設へつなぐ。

病態

熱射病

産熱が放熱を上回ると深部体温core body temperature深部体温（core body temperature）core body temperature（深部体温）が上昇する。高体温hyperthermia高体温（hyperthermia）hyperthermia（高体温）が持続すると、直接的な細胞傷害、腸管透過性亢進、全身性炎症Systemic Inflammation全身性炎症（Systemic Inflammation）Systemic Inflammation（全身性炎症）、内皮障害endothelial injury内皮障害（endothelial injury）endothelial injury（内皮障害）、凝固活性化、微小循環障害が相互に増幅し、脳、肝臓、腎臓、骨格筋、心臓を障害する。

病型	典型的背景	特徴
労作性熱射病exertional heat stroke労作性熱射病（exertional heat stroke）exertional heat stroke（労作性熱射病）	運動、軍事訓練、重労働、防護服	若年でも発症し、急速な高体温hyperthermia高体温（hyperthermia）hyperthermia（高体温）、横紋筋融解rhabdomyolysis横紋筋融解（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解）、急性腎・肝障害、凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）を伴いやすい
古典的熱射病classic heat stroke古典的熱射病（classic heat stroke）classic heat stroke（古典的熱射病）	熱波、換気不良、冷房不足	高齢者、乳幼児、独居、心肺疾患、発汗を妨げる薬剤などが危険因子で、数時間から数日で進行し得る

発汗の有無では診断できない。古典的熱射病classic heat stroke古典的熱射病（classic heat stroke）classic heat stroke（古典的熱射病）で皮膚が乾燥することはあるが、労作性熱射病exertional heat stroke労作性熱射病（exertional heat stroke）exertional heat stroke（労作性熱射病）では大量に発汗していることが多い。

flowchart TD
    A["環境熱・運動による産熱"] --> B["放熱能力を超える"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='core body temperature'>深部体温</span>上昇"]
    C --> D["直接細胞傷害・腸管障壁障害"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Systemic Inflammation'>全身性炎症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelial injury'>内皮障害</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coagulopathy'>凝固障害</span>・微小循環障害"]
    F --> G["脳症・肝腎障害・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rhabdomyolysis'>横紋筋融解</span>・ショック"]
    H["迅速な全身冷却"] --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperthermia'>高体温</span>の時間を短縮"]
    I --> J["多臓器傷害を抑える"]

低体温症

寒冷曝露cold exposure寒冷曝露（cold exposure）cold exposure（寒冷曝露）、浸水immersion浸水（immersion）immersion（浸水）、濡れた衣服、風により熱喪失が産熱を上回ると、深部体温core body temperature深部体温（core body temperature）core body temperature（深部体温）が35℃未満になる。初期は末梢血管収縮と震えで代償するが、冷却が進むと意識低下、震えの消失、徐脈、低換気、低血圧、凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）が進み、心筋は心房細動・心室細動ventricular fibrillation, VF心室細動（ventricular fibrillation, VF）ventricular fibrillation, VF（心室細動）を起こしやすくなる。

アルコール・鎮静薬、低血糖、甲状腺・副腎機能低下、敗血症、栄養不良、外傷、脳卒中などは発症または遷延の原因となる。屋外曝露がなくても、乳幼児、高齢者、動けない人では屋内で生じる。

臨床像

熱関連疾患の区別

病態	意識・神経	深部体温core body temperature深部体温（core body temperature）core body temperature（深部体温）	対応
熱失神heat syncope熱失神（heat syncope）heat syncope（熱失神）	一過性失神後は速やかに正常化	正常〜上昇	涼しい場所、臥位、補水、他の失神原因を評価
熱疲労heat exhaustion熱疲労（heat exhaustion）heat exhaustion（熱疲労）	強い倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、頭痛、悪心、めまい。中枢神経障害はない	通常40℃未満	熱源から離し、冷却・補水。改善しなければ再評価
熱射病heat stroke熱射病（heat stroke）heat stroke（熱射病）	錯乱confusion錯乱（confusion）confusion（錯乱）、異常行動、失調、痙攣、昏睡など中枢神経障害	典型的には40℃超だが、既に冷却された例では低くなり得る	救急要請、直ちに積極的全身冷却、集中治療intensive care集中治療（intensive care）intensive care（集中治療）

⚠️ 熱曝露中の意識変容を「脱水だけ」とみなさない。40℃という単一閾値を待たず、熱曝露または労作と中枢神経障害がそろえば熱射病heat stroke熱射病（heat stroke）heat stroke（熱射病）として冷却を開始する。

低体温症の重症度

段階	深部体温core body temperature深部体温（core body temperature）core body temperature（深部体温）の目安	臨床像
軽度	35〜32℃	意識は保たれ、強い震え、頻脈、巧緻運動低下loss of fine motor dexterity巧緻運動低下（loss of fine motor dexterity）loss of fine motor dexterity（巧緻運動低下）
中等度	32〜28℃	意識低下、震えの減弱・消失、徐脈、低換気、心房性不整脈
重度	28℃未満	昏睡、著明な徐脈・低血圧、心室性不整脈ventricular arrhythmia心室性不整脈（ventricular arrhythmia）ventricular arrhythmia（心室性不整脈）、心停止

温度は目安で、個人差individual variation個人差（individual variation）individual variation（個人差）と測定誤差measurement error測定誤差（measurement error）measurement error（測定誤差）がある。臨床では意識、震え、循環の安定性を優先する。呼吸と脈拍が極端に遅く弱いため、一見死亡しているようにみえることがある。

低体温患者を急に立たせる、歩かせる、粗雑に動かすと、冷たい末梢血が中心へ戻るアフタードロップafterdropアフタードロップ（afterdrop）afterdrop（アフタードロップ）や循環虚脱circulatory collapse循環虚脱（circulatory collapse）circulatory collapse（循環虚脱）、不整脈を誘発し得る。濡れた衣服を外し、水平位で丁寧に扱う。

診断

熱射病

直腸温rectal temperature直腸温（rectal temperature）rectal temperature（直腸温）は現場と救急部で実用的な深部体温core body temperature深部体温（core body temperature）core body temperature（深部体温）である。口腔、腋窩、額、一般的な赤外線鼓膜温は高温環境で深部体温core body temperature深部体温（core body temperature）core body temperature（深部体温）を過小評価し得るため、熱射病heat stroke熱射病（heat stroke）heat stroke（熱射病）の除外に使わない。冷却を温度測定や採血のために遅らせない。

flowchart TD
    A["熱曝露または激しい運動"] --> B{"中枢神経障害があるか"}
    B -->|"はい"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heat stroke'>熱射病</span>として直ちに冷却"]
    B -->|"いいえ"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heat exhaustion'>熱疲労</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heat syncope'>熱失神</span>と他疾患を評価"]
    C --> E["直腸などで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='core body temperature'>深部体温</span>を測定"]
    E --> F["血糖・Na・腎肝機能・CK・凝固・血液ガス"]
    F --> G["低Na血症、敗血症、中毒、脳疾患などを並行評価"]
    G --> H["臓器障害を反復監視"]

血糖、電解質、とくにNa、腎・肝機能、CK、尿検査、血算、凝固系、血液ガス、乳酸、ECGを評価する。臓器障害は数時間から数日遅れて悪化し得るため、初回値が正常でも反復する。運動後の低Na血症、低血糖、敗血症、髄膜炎、脳卒中、てんかん、薬物中毒medication poisoning薬物中毒（medication poisoning）medication poisoning（薬物中毒）、セロトニン症候群serotonin syndromeセロトニン症候群（serotonin syndrome）serotonin syndrome（セロトニン症候群）、悪性症候群neuroleptic malignant syndrome悪性症候群（neuroleptic malignant syndrome）neuroleptic malignant syndrome（悪性症候群）、悪性高熱症malignant hyperthermia, MH悪性高熱症（malignant hyperthermia, MH）malignant hyperthermia, MH（悪性高熱症）を鑑別する。

低体温症

低温域まで測れる深部温プローブを使い、重症例では気管挿管endotracheal intubation気管挿管（endotracheal intubation）endotracheal intubation（気管挿管）後の食道温esophageal temperature食道温（esophageal temperature）esophageal temperature（食道温）が中心温変化を反映しやすい。直腸・膀胱温は復温rewarming復温（rewarming）rewarming（復温）中の変化に遅れることがある。血糖、血算、電解質、腎肝機能、CK、血液ガス、凝固、ECGを確認し、外傷、感染、内分泌異常、中毒を検索する。

低体温ではJ波J wave (Osborn wave)J波（J wave (Osborn wave)）J wave (Osborn wave)（J波）、徐脈、伝導遅延、心房細動、心室性不整脈ventricular arrhythmia心室性不整脈（ventricular arrhythmia）ventricular arrhythmia（心室性不整脈）を認め得る。低体温による凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）は、検体が検査室で37℃に加温されるため通常の凝固検査coagulation assay凝固検査（coagulation assay）coagulation assay（凝固検査）で過小評価されることがある。

治療

熱射病：冷却を最優先する

救急要請と同時に熱源から離し、余分な衣服・装備を外し、気道・呼吸・循環を確保する。
安全に実施できれば、頸部より下を氷水または冷水へ浸す全身水浸冷却whole-body cold water immersion全身水浸冷却（whole-body cold water immersion）whole-body cold water immersion（全身水浸冷却）を第一選択とする。気道を常に保持し、患者を1人にしない。
水浸ができなければ、全身を冷水で濡らして扇風する、冷水シャワー、氷水を含ませたシーツで包むなど、最も速く実施できる方法を使う。腋窩・鼠径部groin鼠径部（groin）groin（鼠径部）だけの氷嚢に依存しない。
目標温度39℃未満へ、症状認識から30分以内に到達することを目指す。直腸温rectal temperature直腸温（rectal temperature）rectal temperature（直腸温）を監視し、約38〜39℃で積極的冷却を止めて過冷却を避ける。
等張晶質液isotonic crystalloid等張晶質液（isotonic crystalloid）isotonic crystalloid（等張晶質液）を血圧、灌流、Na、心機能に合わせて投与するが、点滴intravenous drip infusion (IV infusion)点滴（intravenous drip infusion (IV infusion)）intravenous drip infusion (IV infusion)（点滴）確保や搬送のため冷却を遅らせず、過剰輸液fluid overload過剰輸液（fluid overload）fluid overload（過剰輸液）を避ける。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heat stroke'>熱射病</span>を疑う"] --> B["救急要請・脱衣・気道確保"]
    B --> C{"全身水浸が安全に可能か"}
    C -->|"はい"| D["頸部より下を氷水・冷水へ浸す"]
    C -->|"いいえ"| E["全身を濡らして送風<br>冷水シャワー・氷水シーツ"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rectal temperature'>直腸温</span>と意識を連続評価"]
    E --> F
    F --> G{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='core body temperature'>深部体温</span>が38〜39℃へ到達"}
    G -->|"いいえ"| I["選択した冷却法を継続・強化"]
    I --> F
    G -->|"はい"| H["積極的冷却を止め<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intensive care'>集中治療</span>へ"]

⚠️ アセトアミノフェンacetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン）、NSAIDs、アスピリンなどの解熱薬antipyretic解熱薬（antipyretic）antipyretic（解熱薬）は使用しない。熱射病heat stroke熱射病（heat stroke）heat stroke（熱射病）は発熱のような視床下部設定温度の上昇ではなく、熱産生と放散の破綻であり無効である。肝障害、腎障害、凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）を悪化させ得る。ダントロレンdantroleneダントロレン（dantrolene）dantrolene（ダントロレン）も熱射病heat stroke熱射病（heat stroke）heat stroke（熱射病）には推奨されない。

痙攣、低血糖、電解質異常、ショックを治療し、急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）、急性肝不全acute liver failure, ALF急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全）、横紋筋融解rhabdomyolysis横紋筋融解（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解）、播種性血管内凝固disseminated intravascular coagulation, DIC播種性血管内凝固（disseminated intravascular coagulation, DIC）disseminated intravascular coagulation, DIC（播種性血管内凝固）、不整脈、肺障害を反復評価する。予防的抗菌薬や予防的抗てんかん発作epileptic seizureてんかん発作（epileptic seizure）epileptic seizure（てんかん発作）薬をルーチンに用いない。

低体温症：段階的な復温

状態	復温rewarming復温（rewarming）rewarming（復温）と搬送
軽度・意識清明・震えあり	風雨から保護し、濡れた衣服を外して乾燥・断熱insulation断熱（insulation）insulation（断熱）する。安全に嚥下できれば温かい糖分を含む飲料を用い、体幹へ熱源を加える
中等度または意識低下	水平位で丁寧に扱い、体幹の能動的外部加温、加温酸素、加温静脈輸液intravenous fluid therapy静脈輸液（intravenous fluid therapy）intravenous fluid therapy（静脈輸液）を用い、監視下に搬送する。温水シャワー・入浴、四肢だけの強い加温を避ける
重度・循環不安定	気道・呼吸を管理し、中心復温rewarming復温（rewarming）rewarming（復温）を行う。体外循環式復温extracorporeal rewarming体外循環式復温（extracorporeal rewarming）extracorporeal rewarming（体外循環式復温）が可能な施設へ早期相early phase早期相（early phase）early phase（早期相）談・直接搬送を検討する
心停止	直ちにCPRと復温rewarming復温（rewarming）rewarming（復温）を開始し、体外循環式復温extracorporeal rewarming体外循環式復温（extracorporeal rewarming）extracorporeal rewarming（体外循環式復温）が可能な施設へ搬送する

温かい輸液だけでは十分な復温rewarming復温（rewarming）rewarming（復温）法にならないが、輸液による追加の冷却を防ぐ。熱源は皮膚損傷を避けて胸部・腋窩・背部など体幹へ置き、冷えた四肢のマッサージや急な運動を避ける。

低体温性心停止と体外循環式復温

呼吸・脈拍が極端に遅いことを想定して最長1分程度慎重に確認し、生命徴候がなければCPRを開始する。明らかな致死的損傷がなければ、通常体温の心停止と同じ早期予後基準だけで蘇生を打ち切らない。

flowchart TD
    A["重度低体温・生命徴候なし"] --> B["CPR開始・気道管理・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='core body temperature'>深部体温</span>測定"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypothermia-modified advanced life support'>低体温修正ALS</span>を開始"]
    C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='core body temperature'>深部体温</span>30℃未満で<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='ventricular fibrillation, VF'>心室細動</span>が持続するか"}
    D -->|"はい"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='defibrillation'>除細動</span>回数・アドレナリンは<br>AHAまたはERCの地域指針に従う"]
    D -->|"いいえ"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypothermia-modified advanced life support'>低体温修正ALS</span>を継続"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extracorporeal rewarming'>体外循環式復温</span>施設へ搬送"]
    F --> G
    G --> H["HOPEなどの検証済み予後スコアで適応判断"]
    H --> I["VA-ECMOを優先した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extracorporeal rewarming'>体外循環式復温</span>"]

AHA 2025では、深部体温core body temperature深部体温（core body temperature）core body temperature（深部体温）30℃未満の成人低体温性心停止で、除細動defibrillation除細動（defibrillation）defibrillation（除細動）を1回行い不成功なら30℃以上まで追加除細動defibrillation除細動（defibrillation）defibrillation（除細動）を保留すること、アドレナリンも30℃以上まで保留することが選択肢とされる。一方、ERC 2025は30℃未満でも最大3回まで除細動defibrillation除細動（defibrillation）defibrillation（除細動）し、アドレナリン1 mgを1回投与する方針で、体外循環式心肺蘇生ECPR体外循環式心肺蘇生（ECPR）ECPR（体外循環式心肺蘇生）を直ちに開始予定ならその投与を控える。30〜35℃ではアドレナリン投与間隔dosing interval投与間隔（dosing interval）dosing interval（投与間隔）を6〜10分へ延長する。両指針には差があるため現場・地域の蘇生プロトコルresuscitation protocol蘇生プロトコル（resuscitation protocol）resuscitation protocol（蘇生プロトコル）に従い、危険な救助環境で連続CPRが不可能な場合を除き、中断しない。

次の状況では体外循環式生命維持ECLS体外循環式生命維持（ECLS）ECLS（体外循環式生命維持）・VA-ECMO施設へ緊急相談する。

低体温性心停止
心停止前でも深部体温core body temperature深部体温（core body temperature）core body temperature（深部体温）28℃未満の重症例
心拍数45/分未満、収縮期血圧systolic blood pressure, SBP収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧）90 mmHg未満、心室性不整脈ventricular arrhythmia心室性不整脈（ventricular arrhythmia）ventricular arrhythmia（心室性不整脈）、深部体温core body temperature深部体温（core body temperature）core body temperature（深部体温）30℃未満など心停止切迫所見
復温rewarming復温（rewarming）rewarming（復温）中に血圧低下やアシドーシスが進行する例

心停止例のECLS適応は、年齢、性別、窒息の有無、CPR時間、深部体温core body temperature深部体温（core body temperature）core body temperature（深部体温）、血清Kを統合するHOPEなどの検証済みスコアと専門家expert専門家（expert）expert（専門家）判断で決める。血清K単独や常温心停止の蘇生時間だけで救命可能性を否定しない。ECLSでは循環補助を継続できるVA-ECMOが人工心肺cardiopulmonary bypass人工心肺（cardiopulmonary bypass）cardiopulmonary bypass（人工心肺）より優先される。

まとめ

熱射病heat stroke熱射病（heat stroke）heat stroke（熱射病）は熱曝露・労作に伴う中枢神経障害を中核とし、測定時40℃未満でも既に冷却されていれば除外できない。
熱射病heat stroke熱射病（heat stroke）heat stroke（熱射病）では搬送や検査より急速冷却を優先し、全身氷水・冷水浸漬を第一選択として30分以内に39℃未満を目指す。
解熱薬antipyretic解熱薬（antipyretic）antipyretic（解熱薬）とダントロレンdantroleneダントロレン（dantrolene）dantrolene（ダントロレン）は熱射病heat stroke熱射病（heat stroke）heat stroke（熱射病）に用いず、肝腎障害、横紋筋融解rhabdomyolysis横紋筋融解（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解）、凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）を反復評価する。
低体温症hypothermia低体温症（hypothermia）hypothermia（低体温症）では深部体温core body temperature深部体温（core body temperature）core body temperature（深部体温）に加えて意識・震え・循環安定性を評価し、水平位で丁寧に扱い、重症度に応じて体幹から復温rewarming復温（rewarming）rewarming（復温）する。
低体温性心停止では復温rewarming復温（rewarming）rewarming（復温）と蘇生を並行し、ECLS・VA-ECMO施設へ搬送してHOPEなどの予後スコアで適応を判断する。