熱傷・熱中症と寒冷障害・低体温症

🧠 全体像：熱による障害は乾性の熱傷と湿性の熱傷、全身性の熱中症 heat stroke 熱中症（heat stroke） heat stroke（熱中症） （hyperthermia／heat stroke）に大別され、寒冷による障害も局所性 localized 局所性（localized） localized（局所性） （凍傷frostbite 凍傷（frostbite）frostbite（凍傷） 様の等級分類）と全身性の低体温症 hypothermia 低体温症（hypothermia） hypothermia（低体温症） に大別される。いずれも受傷パターン（分布・部位）が事故か意図的 intentional 意図的（intentional） intentional（意図的） （虐待・加害）かを見分ける手掛かりになる。

熱傷（乾性熱）の分類

flowchart TD
    A["熱による損傷"] --> B["乾性熱：熱傷"]
    A --> C["湿性熱：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scald'>熱湯損傷</span>"]
    A --> D["全身性：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperthermia'>高体温症</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heat stroke'>熱中症</span>"]

熱傷は重症度（損傷の深さ）と範囲（熱傷面積）の2軸で評価する。

重症度（深さ）

💡 第2度熱傷は浅達性（A）と深達性（B）に分けて評価する。皮膚付属器cutaneous adnexa 皮膚付属器（cutaneous adnexa）cutaneous adnexa（皮膚付属器） に残る幹細胞から表皮が再生できるかが分かれ目だが、「B型＝必ず皮膚移植 skin grafting皮膚移植（skin grafting） skin grafting（皮膚移植）」ではない。自然治癒の見込みと治癒までの期間、瘢痕化scarring 瘢痕化（scarring）scarring（瘢痕化） のリスクを踏まえて移植の要否を判断する。

範囲

• 熱傷の危険性評価には深さより面積が重要な場合が多い。
• 総体表面積total body surface area, TBSA 総体表面積（total body surface area, TBSA）total body surface area, TBSA（総体表面積） に対する熱傷面積の割合を評価する際は、体表を9の倍数で区分する「9の法則rule of nines 9の法則（rule of nines）rule of nines（9の法則） （rule of nines）」を用いる：頭頸部9%、上肢各9%、体幹36%、外陰部vulva 外陰部（vulva）vulva（外陰部） 1%、下肢各18%（成人の目安）。
• 小児では体表比率が成人と異なる（頭部の比率が大きく下肢が小さい）ため、9の法則rule of nines 9の法則（rule of nines）rule of nines（9の法則） をそのまま当てはめず、年齢別の体表比率を用いる Lund and Browder chart で評価する。
• ボディチャート上に熱傷部位をマッピングすることも評価に有用である。

熱湯損傷

• 皮膚の発赤と水疱形成 blistering 水疱形成（blistering） blistering（水疱形成） （皺の寄った浸軟 maceration 浸軟（maceration） maceration（浸軟） 表皮に覆われた強い発赤局面）を特徴とする。
• 小児・高齢者に多い（熱湯から自力で逃れられないため）。
• 事故性accidental事故性（accidental）accidental（事故性）の熱湯損傷 scald 熱湯損傷（scald） scald（熱湯損傷） は、こぼれた液体の流下に沿った前面優位の不均一・非対称な分布を示すことが多く、手掌などの限局した小範囲にとどまることもある。
• 意図的intentional意図的（intentional）intentional（意図的）な熱湯損傷 scald 熱湯損傷（scald） scald（熱湯損傷） は小児虐待 child abuse 小児虐待（child abuse） child abuse（小児虐待） でよくみられ、熱湯へ強制的に浸すことで四肢に「手袋・靴下状」の損傷パターンを生じる。
• 非意図的 intentional 意図的（intentional） intentional（意図的） な熱湯損傷 scald 熱湯損傷（scald） scald（熱湯損傷） の典型例は、カップからの熱い飲料のこぼれによるものである。

⚠️ 「手袋・靴下状」の対称的で境界明瞭な熱湯損傷 scald 熱湯損傷（scald） scald（熱湯損傷） 分布は、事故によるこぼれ損傷では説明しにくく、虐待を強く疑う所見として重要である。

💡 意図性を評価する伝統的 Traditional 伝統的（Traditional） Traditional（伝統的） な指標は、①熱傷の均一性、②免れた領域（areas of sparing）の有無、③熱傷の部位、④家族歴、⑤受診までの速さの5つである。原因として最も多いのは水道の湯で、米国では入院を要する熱湯損傷 scald 熱湯損傷（scald） scald（熱湯損傷） の4分の1を占める。ただしこれらの指標の根拠自体が偏りを含みうる点にも注意する。¹

熱による死後変化

高体温症と熱中症

• 高体温症hyperthermia高体温症（hyperthermia）hyperthermia（高体温症）：体温調節 thermoregulation 体温調節（thermoregulation） thermoregulation（体温調節） 機構の限界を超えて深部体温 core body temperature 深部体温（core body temperature） core body temperature（深部体温） が上昇する状態。熱が効果的に放散されず、過剰な熱貯留が生じることで発症する。
• 薬物乱用drug abuse 薬物乱用（drug abuse）drug abuse（薬物乱用） （コカインcocaineコカイン（cocaine）cocaine（コカイン）＋アンフェタミン amphetamine アンフェタミン（amphetamine） amphetamine（アンフェタミン） による代謝率・産熱の上昇、または発汗抑制）や、基礎疾患（甲状腺機能亢進症など）でも生じうる。

熱中症

• 生命を脅かす病態で、通常は深部体温 core body temperature 深部体温（core body temperature） core body temperature（深部体温） 40度前後以上に中枢神経障害（意識変容、せん妄、痙攣、昏睡）を伴い、頻脈、過換気hyperventilation過換気（hyperventilation）hyperventilation（過換気）、低血圧、多臓器障害を呈する。
• 一般に深部体温 core body temperature 深部体温（core body temperature） core body temperature（深部体温） 40度超と中枢神経障害で定義されるが、現場ですでに冷却されている場合は測定体温が40度未満でも否定できず、体温の単独閾値より中枢神経障害と熱曝露歴を重視する。
• 典型例：軍事訓練中の兵士、長期の熱波にさらされた高齢者、車内に放置された小児。
• 生前診断：体温と臨床症状 clinical manifestation 臨床症状（clinical manifestation） clinical manifestation（臨床症状） から判断する。
• 剖検所見：肺・脳・全身の浮腫、心筋変性、限局性腎出血。

熱射病の緊急治療

• 救急要請と同時に衣服を除き、受動的冷却ではなく能動的冷却を行う。冷水・氷水への全身浸漬が最も速く冷却でき、実施可能な場所では優先する。実施不能なら散水と送風などを組み合わせる。²
• 直腸温rectal temperature 直腸温（rectal temperature）rectal temperature（直腸温） などの深部体温 core body temperature 深部体温（core body temperature） core body temperature（深部体温） を連続評価し、38〜39度を目安に能動的冷却を止めて過冷却を避ける。搬送のために冷却開始を遅らせない。
• 解熱薬antipyretic 解熱薬（antipyretic）antipyretic（解熱薬） は体温調節中枢 thermoregulatory center 体温調節中枢（thermoregulatory center） thermoregulatory center（体温調節中枢） の設定温度を下げる発熱への治療であり、熱射病heat stroke 熱射病（heat stroke）heat stroke（熱射病） には無効で、肝・腎障害や出血を悪化させうるため投与しない。体温調節thermoregulation 体温調節（thermoregulation）thermoregulation（体温調節） に作用する薬物療法全般を支持する根拠は無く、避けるべきとされている。²

寒冷障害・低体温症

全身性低体温症 hypothermia 低体温症（hypothermia） hypothermia（低体温症） は深部体温 core body temperature 深部体温（core body temperature） core body temperature（深部体温） により分類する。

⚠️ 深部体温core body temperature 深部体温（core body temperature）core body temperature（深部体温） の区分だけに依存せず、反応性・呼吸・循環の安定性と心停止リスクを優先して評価する。現場での深部体温 core body temperature 深部体温（core body temperature） core body temperature（深部体温） の推定は不正確であることが分かっており、改訂スイス病期分類 staging病期分類（staging） staging（病期分類）は病期の決定に深部体温 core body temperature 深部体温（core body temperature） core body temperature（深部体温） ではなく心停止のリスクを用い、評価をAVPUAVPU（alert, voice, pain, unresponsive）スケールによる反応性で単純化し、震え（shivering）を病期を規定する徴候から外した。³

低体温症の緊急対応

• 深部体温core body temperature 深部体温（core body temperature）core body temperature（深部体温） 35度未満を偶発性低体温症 accidental hypothermia 偶発性低体温症（accidental hypothermia） accidental hypothermia（偶発性低体温症） とし、低値まで測定できる温度計を用いる。測定できない場合は、反応性（AVPU）と呼吸・循環所見に基づく改訂スイス病期分類 staging病期分類（staging） staging（病期分類）を補助にする。³⁴
• 意識不明例では呼吸と脈拍を最大1分かけて確認し、粗暴な体動を避ける。濡れた衣服を除き、断熱insulation 断熱（insulation）insulation（断熱） し、重症度に応じて能動的体表加温、加温輸液warmed intravenous fluid加温輸液（warmed intravenous fluid）warmed intravenous fluid（加温輸液）、気道加温を組み合わせる。
• 心停止例、または切迫心停止の所見があれば、体外循環式生命維持extracorporeal life support (ECLS) 体外循環式生命維持（extracorporeal life support (ECLS)）extracorporeal life support (ECLS)（体外循環式生命維持） （ECLS）による復温 rewarming 復温（rewarming） rewarming（復温） が可能な施設へ直接搬送する。切迫心停止の目安は、若く健康な患者では深部体温 core body temperature 深部体温（core body temperature） core body temperature（深部体温） 30度未満、高齢者や複数の併存疾患 comorbidity 併存疾患（comorbidity） comorbidity（併存疾患） をもつ患者では32度未満、心室性不整脈、収縮期血圧systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 90 mmHg未満である。⁴

💡 低体温患者の心停止では、目撃witnessed 目撃（witnessed）witnessed（目撃） の有無や心静止 asystole 心静止（asystole） asystole（心静止） であっても、正常体温例より生存と良好な神経学的転帰 neurological outcome 神経学的転帰（neurological outcome） neurological outcome（神経学的転帰） の可能性が高い。長時間の搬送では機械的CPR装置を用い、継続的なCPRが不可能な場合は間欠的CPRを行う。⁴

局所性寒冷障害の等級

全身性低体温症の危険因子と所見

• 危険因子：体格・年齢、疲労、慢性疾患、薬物・アルコール（血管拡張、知覚低下hypoesthesia知覚低下（hypoesthesia）hypoesthesia（知覚低下））。
• 外表所見：鮮紅色 bright red 鮮紅色（bright red） bright red（鮮紅色） の皮膚および／または蒼白、手の紅斑・浮腫。
• 剖検所見：肺浮腫、限局性心筋変性（脂肪変性）、Vishnevsky潰瘍（粘膜壊死mucosal necrosis 粘膜壊死（mucosal necrosis）mucosal necrosis（粘膜壊死） とヘマチン形成）、出血性膵壊死hemorrhagic pancreatic necrosis出血性膵壊死（hemorrhagic pancreatic necrosis）hemorrhagic pancreatic necrosis（出血性膵壊死）、腸腰筋iliopsoas 腸腰筋（iliopsoas）iliopsoas（腸腰筋） 内出血。

その他の所見

• 凍傷frostbite凍傷（frostbite）frostbite（凍傷）：組織損傷 tissue injury組織損傷（tissue injury） tissue injury（組織損傷）。四肢末端、鼻、耳に紅斑、梗塞、壊死を来す。
• 逆説的脱衣paradoxical undressing逆説的脱衣（paradoxical undressing）paradoxical undressing（逆説的脱衣）：低体温状態の人が、強い混乱の中で「暑い」と感じて自ら衣服を脱いでしまう現象。現場所見の解釈で誤解を招きやすいため注意する。

まとめ

• 熱傷は重症度（深さ：第1〜4度。第3度は皮膚全層、第4度は皮下脂肪 subcutaneous fat 皮下脂肪（subcutaneous fat） subcutaneous fat（皮下脂肪） 以深）と範囲の2軸で評価する。面積は成人で9の法則 rule of nines9の法則（rule of nines） rule of nines（9の法則）、小児ではLund and Browder chartを用いる。拳闘家様肢位pugilistic posture拳闘家様肢位（pugilistic posture）pugilistic posture（拳闘家様肢位）・熱骨折heat fracture熱骨折（heat fracture）heat fracture（熱骨折）・死後硬膜外血腫postmortem epidural hematoma 死後硬膜外血腫（postmortem epidural hematoma）postmortem epidural hematoma（死後硬膜外血腫） は熱による死後変化 post-mortem changes 死後変化（post-mortem changes） post-mortem changes（死後変化） として生前損傷と区別する。
• 熱湯損傷scald 熱湯損傷（scald）scald（熱湯損傷） の対称的な「手袋・靴下状」パターンは虐待を示唆する。意図性は、熱傷の均一性・免れた領域の有無・部位・家族歴・受診までの速さで評価し、流下に沿って不均一・非対称に広がる偶発損傷と区別する。
• 熱射病heat stroke 熱射病（heat stroke）heat stroke（熱射病） は高体温 hyperthermia 高体温（hyperthermia） hyperthermia（高体温） と中枢神経障害で認識し、体温40度未満でも冷却後なら否定しない。能動的冷却（冷水・氷水浸漬が最速）を直ちに行い、体温に作用する薬物は用いない。低体温症hypothermia 低体温症（hypothermia）hypothermia（低体温症） の病期は深部体温 core body temperature 深部体温（core body temperature） core body temperature（深部体温） ではなく反応性（AVPU）と心停止リスクで評価する（改訂スイス病期分類 staging病期分類（staging） staging（病期分類）、震えは病期規定徴候から外れた）。切迫心停止・心停止例は体外循環 extracorporeal circulation 体外循環（extracorporeal circulation） extracorporeal circulation（体外循環） による復温 rewarming 復温（rewarming） rewarming（復温） が可能な施設へ搬送する。