熱傷・熱中症と寒冷障害・低体温症

🧠 全体像：熱による障害は乾性の熱傷と湿性の熱傷、全身性の熱中症 heat stroke 熱中症（heat stroke） heat stroke（熱中症） に大別され、寒冷による障害も局所性 localized 局所性（localized） localized（局所性） （凍傷frostbite 凍傷（frostbite）frostbite（凍傷） 様の等級分類）と全身性の低体温症 hypothermia 低体温症（hypothermia） hypothermia（低体温症） に大別される。いずれも受傷パターン（分布・部位）が事故か意図的 intentional 意図的（intentional） intentional（意図的） （虐待・加害）かを見分ける手掛かりになる。火災fire 火災（fire）fire（火災） で見つかった遺体では、火災fire 火災（fire）fire（火災） のときに生きていたか（気道のすす・COHb・吸入損傷inhalation injury 吸入損傷（inhalation injury）inhalation injury（吸入損傷） などの生活反応 vital response生活反応（vital response） vital response（生活反応））と、死後post-mortem 死後（post-mortem）post-mortem（死後） の熱でも生じる所見の区別が核心になる。

熱傷（乾性熱）の分類

flowchart TD
    A["熱による損傷"] --> B["乾性熱：熱傷"]
    A --> C["湿性熱：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scald'>熱湯損傷</span>"]
    A --> D["全身性：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperthermia'>高体温症</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heat stroke'>熱中症</span>"]

熱傷の原因は、火炎flame火炎（flame）flame（火炎）・接触・電気・化学に分けられる。組織は、蛋白の立体構造 three-dimensional structure (conformation) 立体構造（three-dimensional structure (conformation)） three-dimensional structure (conformation)（立体構造） が変わる、細胞の水分量が変わる、燃焼combustion 燃焼（combustion）combustion（燃焼） して炭化する、低酸素で傷む、という経路で損傷する。損傷の程度は温度と曝露時間の組み合わせで決まり、温度が低くても長く触れれば組織は凝固する。

熱傷は重症度（損傷の深さ）と範囲（熱傷面積）の2軸で評価し、死亡に関わる場面では予後も考える。

重症度（深さ）

重症度は温度・曝露時間・年齢で決まる。授業は、5歳までは皮膚が薄いとする。

💡 第2度熱傷は浅達性（A）と深達性（B）に分けて評価する。皮膚付属器cutaneous adnexa 皮膚付属器（cutaneous adnexa）cutaneous adnexa（皮膚付属器） に残る幹細胞から表皮が再生できるかが分かれ目だが、「B型＝必ず皮膚移植 skin grafting皮膚移植（skin grafting） skin grafting（皮膚移植）」ではない。自然治癒の見込みと治癒までの期間、瘢痕化scarring 瘢痕化（scarring）scarring（瘢痕化） のリスクを踏まえて移植の要否を判断する。

⚠️ 第3度・第4度の深さは授業資料で書き方が違う。 別の資料は第3度を「皮下脂肪subcutaneous fat 皮下脂肪（subcutaneous fat）subcutaneous fat（皮下脂肪） 組織」、第4度を「さらに深部」と書くが、その図の第3度の線は真皮の下端（皮下脂肪subcutaneous fat 皮下脂肪（subcutaneous fat）subcutaneous fat（皮下脂肪） 層との境）に引かれており、皮膚全層に当たる。本ノートは第3度を皮膚全層、第4度を皮下組織以深とする。

範囲

熱傷面積の評価（9の法則rule of nines9の法則（rule of nines）rule of nines（9の法則）、小児の年齢別の面積図、手掌法rule of palms手掌法（rule of palms）rule of palms（手掌法）、ボディチャート）は熱傷の面積評価・熱傷病・初期治療を正本とする。熱傷の危険性の評価では、深さより面積が重要な場合が多い。

予後

熱傷の予後は年齢・熱傷面積・吸入損傷inhalation injury 吸入損傷（inhalation injury）inhalation injury（吸入損傷） で見積もり（改訂 Baux スコア、小児用の P-Baux）、乳幼児と高齢者で悪い。式、近年の年齢別の死亡率、授業の年齢別生存曲線 survival curve 生存曲線（survival curve） survival curve（生存曲線） は熱傷の面積評価・熱傷病・初期治療を正本とする。面積の数値、古典的な Baux、ショック期・熱傷病期の経過、初期治療も同じノートにある。

⚠️ 授業資料との差：授業は改訂 Baux の目安を「80未満は死亡率が低い、80〜120は生命の危険（100で約50%）、120超は生存困難」とするが、これは古い教科書の目安で、近年の成績とは異なる（数値は正本）。授業はまた P-Baux を「熱傷面積 − 年齢 ＋ 18×吸入損傷 inhalation injury吸入損傷（inhalation injury） inhalation injury（吸入損傷）」と示す。これは小児（15歳未満）向けの式で、成人には当てはめない。授業の P-Baux「70超で死亡例が急増」「140超」は、どの基準にかかる数値か頁から読み取れないため採用しない。授業は予後不良因子に「2歳未満の乳幼児と60歳超」と「5歳未満と高齢者」の2通りを書いており、乳幼児の年齢の線引きは資料で揃っていない。

熱湯損傷

熱湯損傷scald 熱湯損傷（scald）scald（熱湯損傷） （湿性熱）と炎・接触による熱傷（乾性熱）は、毛と衣服の所見で見分ける。

• 皮膚の発赤と水疱形成 blistering 水疱形成（blistering） blistering（水疱形成） （皺の寄った浸軟 maceration 浸軟（maceration） maceration（浸軟） 表皮に覆われた強い発赤局面）を特徴とする。
• 小児・高齢者に多い（熱湯から自力で逃れられないため）。
• 事故性accidental事故性（accidental）accidental（事故性）の熱湯損傷 scald 熱湯損傷（scald） scald（熱湯損傷） は、こぼれた液体の流下に沿った前面優位の不均一・非対称な分布を示すことが多く、手掌などの限局した小範囲にとどまることもある。
• 意図的intentional意図的（intentional）intentional（意図的）な熱湯損傷 scald 熱湯損傷（scald） scald（熱湯損傷） は小児虐待 child abuse 小児虐待（child abuse） child abuse（小児虐待） でよくみられ、熱湯へ強制的に浸すことで四肢に「手袋・靴下状」の損傷パターン injury pattern 損傷パターン（injury pattern） injury pattern（損傷パターン） を生じる。
• 非意図的 intentional 意図的（intentional） intentional（意図的） な熱湯損傷 scald 熱湯損傷（scald） scald（熱湯損傷） の典型例は、カップからの熱い飲料のこぼれによるものである。

⚠️ 「手袋・靴下状」の対称的で境界明瞭な熱湯損傷 scald 熱湯損傷（scald） scald（熱湯損傷） 分布は、事故によるこぼれ損傷では説明しにくく、虐待を強く疑う所見として重要である。

💡 意図性を評価する伝統的 Traditional 伝統的（Traditional） Traditional（伝統的） な指標は、①熱傷の均一性、②免れた領域の有無、③熱傷の部位、④家族歴、⑤受診までの速さの5つである。原因として最も多いのは水道の湯で、米国では入院を要する熱湯損傷 scald 熱湯損傷（scald） scald（熱湯損傷） の4分の1を占める。これらの指標は米国司法省が挙げる伝統的 Traditional 伝統的（Traditional） Traditional（伝統的） なもので、根拠に偏りがないかを検討した系統的レビューもある（抄録abstract 抄録（abstract）abstract（抄録） に結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） は書かれていない）ため、指標だけで意図性を決めず、病歴・受診の経過・他の所見と合わせて判断する。¹

焼死

死因と経過

閉鎖空間の火災 fire 火災（fire） fire（火災） による死亡の大半は、一酸化炭素carbon monoxide, CO一酸化炭素（carbon monoxide, CO）carbon monoxide, CO（一酸化炭素）・シアン化水素hydrogen cyanide シアン化水素（hydrogen cyanide）hydrogen cyanide（シアン化水素） などの燃焼ガス gases of combustion 燃焼ガス（gases of combustion） gases of combustion（燃焼ガス） の吸入による。² 熱傷そのものによる死亡は、現場での早期死亡と、入院後の後期死亡に分けて考える。

臨床経過は、循環血液量減少性ショックhypovolemic shock 循環血液量減少性ショック（hypovolemic shock）hypovolemic shock（循環血液量減少性ショック） とショックによる臓器不全、中毒、感染の順に進む。

💡 屋内火災 fire 火災（fire） fire（火災） の剖検42例では、全例でCOHbが陽性で、76.2%が10%を超え、気道のすすは77.7%にあった。一方、シアン分析を依頼された28例のうちシアンが検出されたのは10.7%にとどまった。² シアンの分析は、COHbと別に血液検体を確保して行う。

生前に火災にあった証拠（生活反応）

火災fire 火災（fire）fire（火災） 現場の遺体では、火災fire 火災（fire）fire（火災） のときに呼吸し、循環していたか（生きていたか）を調べる。死後post-mortem 死後（post-mortem）post-mortem（死後） に遺体を焼いて殺人を隠す例があるため、死後post-mortem 死後（post-mortem）post-mortem（死後） の熱でも生じる所見（次節）とは区別する。³ 授業は火が関わる他殺 homicide 他殺（homicide） homicide（他殺） の例として、犯罪の隠蔽のための焼損のほか、火炎flame 火炎（flame）flame（火炎） 瓶と、首にタイヤをかけて火を付ける私刑（ネックレシング）を挙げた。損傷一般の生活反応 vital response 生活反応（vital response） vital response（生活反応） （出血・炎症細胞・修復反応）の読み方と限界は損傷の時期推定・生活反応vital response 生活反応（vital response）vital response（生活反応） と法医組織学にある。

flowchart TD
    A["焼けた遺体"] --> B["気管・気管支・胃のすす"]
    A --> C["血液と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='livor mortis'>死斑</span>の色・COHb"]
    A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airway mucosa'>気道粘膜</span>と肺の組織所見"]
    A --> E["目尻・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conjunctiva'>結膜</span>・水疱"]
    B --> F["所見を総合して<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='fire'>火災</span>時に呼吸していたかを判断する"]
    C --> F
    D --> F
    E --> F
    F --> G["所見が乏しければ<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='fire'>火災</span>以外の損傷（外傷・窒息）を全身で探す"]

⚠️ これらの所見は、あっても確実とは限らず、無くても否定できない。 炭化した熱傷死115例では、気道のすすが75.7%、熱による気道損傷が51.8%にあった。約5分の1（21.7%）には火災 fire 火災（fire） fire（火災） 以外の生前の外傷があり、その例ではCOHbが低く気道所見も少なかった。死後post-mortem 死後（post-mortem）post-mortem（死後） に焼かれた8例でも、気道のすすが2例、熱による気道損傷が2例にあり、COHb 19.9%の例もあった。COHbと気道所見だけでは不十分で、外傷を重視した剖検と現場の検討を組み合わせる。³

⚠️ COHbが低くても火災 fire 火災（fire） fire（火災） 時に生きていたことは否定できない。 病院で救命後に死亡した例ではCOHbが有意に低かった。年齢・冠動脈狭窄・血中アルコールは全体の解析では有意な影響がなかったが、同じ火災 fire 火災（fire） fire（火災） の死亡者2人の比較では、重い冠動脈狭窄の例と高度の飲酒の例で低かった。解釈には、救出時の心拍の有無と気管内のすすの量を確認する。⁴ 古典的な桜桃色 cherry red 桜桃色（cherry red） cherry red（桜桃色） の皮膚変化は常に認められるとは限らず、気道内のすすの検出がそれを補う重要な証拠になる。⁵

熱による死後変化

次の所見は死後post-mortem 死後（post-mortem）post-mortem（死後） の熱でも生じる。生活反応vital response 生活反応（vital response）vital response（生活反応） とは区別する。

高体温症と熱中症

• 高体温症hyperthermia高体温症（hyperthermia）hyperthermia（高体温症）：体温調節 thermoregulation 体温調節（thermoregulation） thermoregulation（体温調節） 機構の限界を超えて深部体温 core body temperature 深部体温（core body temperature） core body temperature（深部体温） が上昇する状態。熱が効果的に放散されず、過剰な熱貯留が生じることで発症する。
• 薬物乱用drug abuse 薬物乱用（drug abuse）drug abuse（薬物乱用） （コカインcocaineコカイン（cocaine）cocaine（コカイン）＋アンフェタミン amphetamine アンフェタミン（amphetamine） amphetamine（アンフェタミン） による代謝率・産熱の上昇、または発汗抑制）や、基礎疾患（甲状腺機能亢進症など）でも生じうる。

熱中症

• 生命を脅かす病態で、通常は深部体温 core body temperature 深部体温（core body temperature） core body temperature（深部体温） 40度前後以上に中枢神経障害（意識変容、せん妄、痙攣、昏睡）を伴い、頻脈、過換気hyperventilation過換気（hyperventilation）hyperventilation（過換気）、低血圧、多臓器障害を呈する。
• 一般に深部体温 core body temperature 深部体温（core body temperature） core body temperature（深部体温） 40度超と中枢神経障害で定義されるが、現場ですでに冷却されている場合は測定体温が40度未満でも否定できず、体温の単独閾値より中枢神経障害と熱曝露歴を重視する。
• 典型例：軍事訓練中の兵士、長期の熱波にさらされた高齢者、車内に放置された小児。
• 生前診断：体温と臨床症状 clinical manifestation 臨床症状（clinical manifestation） clinical manifestation（臨床症状） から判断する。
• 剖検所見：肺・脳・全身の浮腫、心筋変性、限局性腎出血。

熱中症の病型

原因は、高い外気温、湿度の高い環境、きつい・暑い衣服、身体活動physical activity身体活動（physical activity）physical activity（身体活動）、体内の熱調節の問題、脱水や電解質異常で、いずれも体温調節 thermoregulation 体温調節（thermoregulation） thermoregulation（体温調節） の不均衡に帰着する。

⚠️ 授業資料との差：授業は熱痙攣に「体温42℃超、行動変化、赤く熱い皮膚、発汗の増加、強直ankylosis 強直（ankylosis）ankylosis（強直） 性痙攣、嘔吐、無尿anuria無尿（anuria）anuria（無尿）、不整脈で死に至りうる」を割り当てるが、これは熱射病 heat stroke 熱射病（heat stroke） heat stroke（熱射病） （重症の熱中症 heat stroke熱中症（heat stroke） heat stroke（熱中症））の特徴に近く、熱痙攣の定義としては採用しない。熱痙攣と熱疲労 heat exhaustion 熱疲労（heat exhaustion） heat exhaustion（熱疲労） は体温の上昇が原因ではない。⁶

日本の重症度分類（日本救急医学会）

日本では、熱失神heat syncope熱失神（heat syncope）heat syncope（熱失神）・熱痙攣・熱疲労heat exhaustion熱疲労（heat exhaustion）heat exhaustion（熱疲労）・熱射病heat stroke 熱射病（heat stroke）heat stroke（熱射病） という症状による表現が、1999年の分類（安岡分類）以降「熱中症heat stroke熱中症（heat stroke）heat stroke（熱中症）」に統一され、重症度をⅠ〜Ⅲ度の3段階で示してきた。2024年のガイドラインは、Ⅲ度の最重症群をⅣ度として分けた。⁷

⚠️ 国際的に標準の Bouchama 基準（軽症＝熱疲労 heat exhaustion熱疲労（heat exhaustion） heat exhaustion（熱疲労）、重症＝熱射病 heat stroke 熱射病（heat stroke） heat stroke（熱射病） で、深部体温core body temperature 深部体温（core body temperature）core body temperature（深部体温） 40℃以上・中枢神経障害・暑熱曝露heat exposure暑熱曝露（heat exposure）heat exposure（暑熱曝露））に比べ、日本のⅢ度（2015）は広い定義である。授業の「熱疲労heat exhaustion熱疲労（heat exhaustion）heat exhaustion（熱疲労）・熱射病heat stroke熱射病（heat stroke）heat stroke（熱射病）・熱痙攣」の病型と、日本のⅠ〜Ⅳ度は別の分け方なので、試験や診療でどちらの分類かを確かめる。

全身麻酔薬general anesthetics 全身麻酔薬（general anesthetics）general anesthetics（全身麻酔薬） で誘発される高体温 hyperthermia 高体温（hyperthermia） hyperthermia（高体温） の病態である悪性高熱症 malignant hyperthermia, MH 悪性高熱症（malignant hyperthermia, MH） malignant hyperthermia, MH（悪性高熱症） （筋強直myotonia筋強直（myotonia）myotonia（筋強直）・頻脈・不整脈、横紋筋融解rhabdomyolysis横紋筋融解（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解）、急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）、アシドーシス、高カリウム血症Hyperkalemia高カリウム血症（Hyperkalemia）Hyperkalemia（高カリウム血症）。治療はダントロレン dantrolene ダントロレン（dantrolene） dantrolene（ダントロレン） と急速冷却）も、高体温hyperthermia 高体温（hyperthermia）hyperthermia（高体温） の鑑別に挙がる。誘発薬trigger 誘発薬（trigger）trigger（誘発薬） と初期対応は吸入麻酔薬inhalational anesthetic吸入麻酔薬（inhalational anesthetic）inhalational anesthetic（吸入麻酔薬）を正本とする。

熱射病の緊急治療

• 救急要請と同時に衣服を除き、受動的冷却passive cooling 受動的冷却（passive cooling）passive cooling（受動的冷却） ではなく能動的冷却 active cooling能動的冷却（active cooling） active cooling（能動的冷却）を行う。冷水・氷水への全身浸漬が最も速く冷却でき、実施可能な場所では優先する。実施不能なら散水と送風などを組み合わせる。⁸
• 直腸温rectal temperature 直腸温（rectal temperature）rectal temperature（直腸温） などの深部体温 core body temperature 深部体温（core body temperature） core body temperature（深部体温） を連続評価する。日本救急医学会のガイドラインは、従来の能動的冷却 active cooling 能動的冷却（active cooling） active cooling（能動的冷却） （冷水浸漬・蒸散冷却・氷嚢など）では目標体温を38.0℃として速やかに冷却するよう弱く推奨する（エビデンスの強さは非常に弱い）。過冷却を防ぐための目標で、高度な体温管理療法が使えるなら38.0℃に固執しなくてよい。⁷
• 解熱薬antipyretic 解熱薬（antipyretic）antipyretic（解熱薬） は体温調節中枢 thermoregulatory center 体温調節中枢（thermoregulatory center） thermoregulatory center（体温調節中枢） の設定温度が上がる発熱への治療であり、熱射病heat stroke 熱射病（heat stroke）heat stroke（熱射病） の高体温 hyperthermia 高体温（hyperthermia） hyperthermia（高体温） への効果は示されておらず、肝・腎障害や凝固障害 coagulopathy 凝固障害（coagulopathy） coagulopathy（凝固障害） を悪化させうるため投与しない。体温調節thermoregulation 体温調節（thermoregulation）thermoregulation（体温調節） に作用する薬物療法全般を支持する根拠は無く、避けるべきとされている。⁸ 日本のガイドラインも解熱薬 antipyretic 解熱薬（antipyretic） antipyretic（解熱薬） を使わないことを弱く推奨するが、高体温hyperthermia 高体温（hyperthermia）hyperthermia（高体温） の原因が明らかでなく感染症が疑われる場合は使用を考慮してよいとする。⁷

寒冷障害・低体温症

全身性低体温症 hypothermia 低体温症（hypothermia） hypothermia（低体温症） は深部体温 core body temperature 深部体温（core body temperature） core body temperature（深部体温） により分類する。

⚠️ 「低体温による死亡は深部体温 core body temperature 深部体温（core body temperature） core body temperature（深部体温） が20〜25℃前後」という古い目安で判断しない。深部体温core body temperature 深部体温（core body temperature）core body temperature（深部体温） 14.0℃の心停止で搬入され、体外循環extracorporeal circulation 体外循環（extracorporeal circulation）extracorporeal circulation（体外循環） 式CPRにより神経学的 neurological 神経学的（neurological） neurological（神経学的） に良好に回復した例が報告されている。⁹ 低体温では酸素の必要が減り、心停止に耐えやすいので、判断に迷うときはCPRを行う。

⚠️ 深部体温core body temperature 深部体温（core body temperature）core body temperature（深部体温） の区分だけに依存せず、反応性・呼吸・循環の安定性と心停止リスクを優先して評価する。現場での深部体温 core body temperature 深部体温（core body temperature） core body temperature（深部体温） の推定は不正確であることが分かっており、改訂スイス病期分類revised Swiss staging system改訂スイス病期分類（revised Swiss staging system）revised Swiss staging system（改訂スイス病期分類）は病期の決定に深部体温 core body temperature 深部体温（core body temperature） core body temperature（深部体温） ではなく心停止のリスクを用い、評価をAVPUスケールによる反応性で単純化し、震えを病期を規定する徴候から外した。¹⁰

低体温症の緊急対応

• 深部体温core body temperature 深部体温（core body temperature）core body temperature（深部体温） 35度未満を偶発性低体温症 accidental hypothermia 偶発性低体温症（accidental hypothermia） accidental hypothermia（偶発性低体温症） とし、低値まで測定できる温度計を用いる。測定できない場合は、AVPUで評価する反応性と呼吸・循環所見に基づく改訂スイス病期分類revised Swiss staging system改訂スイス病期分類（revised Swiss staging system）revised Swiss staging system（改訂スイス病期分類）を補助にする。¹⁰¹¹
• 意識不明例では呼吸と脈拍を最大1分かけて確認し、粗暴な体動を避ける。濡れた衣服を除き、断熱insulation 断熱（insulation）insulation（断熱） し、重症度に応じて能動的体表加温、加温輸液warmed intravenous fluid加温輸液（warmed intravenous fluid）warmed intravenous fluid（加温輸液）、気道加温を組み合わせる。
• 心停止例、または切迫心停止 impending cardiac arrest 切迫心停止（impending cardiac arrest） impending cardiac arrest（切迫心停止） の所見があれば、ECLSによる復温 rewarming 復温（rewarming） rewarming（復温） が可能な施設へ直接搬送する。切迫心停止impending cardiac arrest 切迫心停止（impending cardiac arrest）impending cardiac arrest（切迫心停止） の目安は、若く健康な患者では深部体温 core body temperature 深部体温（core body temperature） core body temperature（深部体温） 30度未満、高齢者や複数の併存疾患 comorbidity 併存疾患（comorbidity） comorbidity（併存疾患） をもつ患者では32度未満、心室性不整脈、収縮期血圧systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 90 mmHg未満である。¹¹

💡 低体温患者の心停止では、目撃witnessed 目撃（witnessed）witnessed（目撃） の有無や心静止 asystole 心静止（asystole） asystole（心静止） であっても、正常体温例より生存と良好な神経学的転帰 neurological outcome 神経学的転帰（neurological outcome） neurological outcome（神経学的転帰） の可能性が高い。長時間の搬送では機械的CPR装置を用い、継続的なCPRが不可能な場合は間欠的CPRを行う。¹¹

局所性寒冷障害の等級

全身性低体温症の危険因子と所見

• 熱の喪失は、温度、時間、体表面積body surface area, BSA 体表面積（body surface area, BSA）body surface area, BSA（体表面積） （小児は体重あたりの表面積が大きい）、衣服、環境で決まる。水中では運動で四肢へ温かい血液が流れ、冷却が速い（浸漬低体温）。
• 外気温が15〜20℃でも起こる：暖房の不十分な家、風、逆説的脱衣paradoxical undressing逆説的脱衣（paradoxical undressing）paradoxical undressing（逆説的脱衣）、高齢、やせ、認知症、身体障害、消耗wasting; depletion 消耗（wasting; depletion）wasting; depletion（消耗） がそろうとき。
• 危険因子：体格・年齢、疲労、慢性疾患、薬物・アルコール（血管拡張、知覚低下hypoesthesia知覚低下（hypoesthesia）hypoesthesia（知覚低下））、社会的social 社会的（social）social（社会的） 要因、自立が難しいこと、低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）・悪液質cachexia悪液質（cachexia）cachexia（悪液質）。
• 外表所見：鮮紅色 bright red 鮮紅色（bright red） bright red（鮮紅色） の皮膚および／または蒼白、手の紅斑・浮腫。

剖検所見は、急速に進んだ低体温では乏しい。

💡 低体温死で従来信頼できるとされた所見は、Wischnewsky 斑と寒冷紅斑の2つである。核心部の骨格筋の出血と膝内側の徴候は補助所見で、さらに脾臓の反応性収縮（脾の縮小・被膜の皺・赤脾髄red pulp 赤脾髄（red pulp）red pulp（赤脾髄） の貧血）は低体温死54例中48例（88.9%）、対照170例中2例（1.2%）にみられた。¹²

⚠️ Wischnewsky 斑は低体温に特異的ではない。 司法解剖forensic autopsy 司法解剖（forensic autopsy）forensic autopsy（司法解剖） 1,903例で、斑の有無はBHBと濃度依存的に関連し、死因によらなかった（BHB 0.5 mmol/L以上でオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） 3.7）。糖代謝glucose metabolism 糖代謝（glucose metabolism）glucose metabolism（糖代謝） の障害でも出るため、BHBの測定と併せて解釈する。¹³

⚠️ 授業資料との差：授業はBHBの目安を「約500 mg/L（飲酒なしの場合）、中毒濃度は300 mg/L超」と示すが、基準値baseline / reference value 基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値） と中毒域 toxic range 中毒域（toxic range） toxic range（中毒域） の関係が整合せず、上の mmol/L のオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） とも対応づけられない。一次資料で確認できなかったため数値は採用しない。

その他の所見

• 凍傷frostbite凍傷（frostbite）frostbite（凍傷）：組織損傷 tissue injury組織損傷（tissue injury） tissue injury（組織損傷）。四肢末端、鼻、耳に紅斑、梗塞、壊死を来す。
• 逆説的脱衣paradoxical undressing逆説的脱衣（paradoxical undressing）paradoxical undressing（逆説的脱衣）：高い血中アルコール濃度 blood alcohol concentration, BAC 血中アルコール濃度（blood alcohol concentration, BAC） blood alcohol concentration, BAC（血中アルコール濃度） や重度の低体温により、強い混乱の中で「暑い」と感じて自ら衣服を脱いでしまう現象。現場所見の解釈で誤解を招きやすく、脱衣がより速く重い低体温につながる。

まとめ

• 熱傷は重症度（深さ：第1〜4度。第3度は皮膚全層、第4度は皮下脂肪 subcutaneous fat 皮下脂肪（subcutaneous fat） subcutaneous fat（皮下脂肪） 以深）と範囲の2軸で評価する。面積の測り方（成人は9の法則 rule of nines9の法則（rule of nines） rule of nines（9の法則）、小児は年齢別の面積図）は外傷学のノートにある。予後は年齢・面積・吸入損傷inhalation injury 吸入損傷（inhalation injury）inhalation injury（吸入損傷） で見積もる Baux 系のスコアによる（式と数値は外傷学のノート）。授業の P-Baux は小児専用で、成人には使わない。熱湯損傷scald 熱湯損傷（scald）scald（熱湯損傷） は毛が無傷、炎による熱傷は毛が焦げる。
• 火災fire 火災（fire）fire（火災） で見つかった遺体では、気管・気管支・胃のすす、COHb、吸入損傷inhalation injury吸入損傷（inhalation injury）inhalation injury（吸入損傷）、目尻の皺などの生活反応 vital response 生活反応（vital response） vital response（生活反応） から、火災fire 火災（fire）fire（火災） 時に生きていたかを判断する。どれも単独では確実でなく、COHbが低くても否定できず、死後post-mortem 死後（post-mortem）post-mortem（死後） に焼かれた遺体にも気道のすすやCOHbがありうる。拳闘家様肢位pugilistic posture拳闘家様肢位（pugilistic posture）pugilistic posture（拳闘家様肢位）・熱骨折heat fracture熱骨折（heat fracture）heat fracture（熱骨折）・死後硬膜外血腫postmortem epidural hematoma死後硬膜外血腫（postmortem epidural hematoma）postmortem epidural hematoma（死後硬膜外血腫）・粘土様血液・皮膚の破裂などは、死後post-mortem 死後（post-mortem）post-mortem（死後） の熱でも生じる所見として生前損傷と区別する。
• 熱湯損傷scald 熱湯損傷（scald）scald（熱湯損傷） の対称的な「手袋・靴下状」パターンは虐待を示唆する。意図性は、熱傷の均一性・免れた領域の有無・部位・家族歴・受診までの速さで評価し、流下に沿って不均一・非対称に広がる偶発損傷と区別する。
• 熱射病heat stroke 熱射病（heat stroke）heat stroke（熱射病） は高体温 hyperthermia 高体温（hyperthermia） hyperthermia（高体温） と中枢神経障害で認識し、体温40度未満でも冷却後なら否定しない。日本救急医学会の重症度分類 severity classification 重症度分類（severity classification） severity classification（重症度分類） はⅠ〜Ⅲ度に、2024年版でⅣ度（深部体温core body temperature 深部体温（core body temperature）core body temperature（深部体温） 40.0℃以上かつGCS 8以下）が加わった。熱痙攣は有痛性の筋痙攣 muscle cramps 筋痙攣（muscle cramps） muscle cramps（筋痙攣） で、高体温hyperthermia 高体温（hyperthermia）hyperthermia（高体温） の病型ではない。能動的冷却active cooling 能動的冷却（active cooling）active cooling（能動的冷却） （冷水・氷水浸漬ice-water immersion 氷水浸漬（ice-water immersion）ice-water immersion（氷水浸漬） が最速。日本の指針は目標体温38.0℃）を直ちに行い、体温に作用する薬物は用いない。低体温症hypothermia 低体温症（hypothermia）hypothermia（低体温症） の病期は深部体温 core body temperature 深部体温（core body temperature） core body temperature（深部体温） ではなくAVPUによる反応性と心停止リスクで評価する（改訂スイス病期分類revised Swiss staging system改訂スイス病期分類（revised Swiss staging system）revised Swiss staging system（改訂スイス病期分類）、震えは病期規定徴候から外れた）。切迫心停止impending cardiac arrest切迫心停止（impending cardiac arrest）impending cardiac arrest（切迫心停止）・心停止例は体外循環 extracorporeal circulation 体外循環（extracorporeal circulation） extracorporeal circulation（体外循環） による復温 rewarming 復温（rewarming） rewarming（復温） が可能な施設へ搬送し、「20〜25℃で死亡」という古い目安で蘇生を諦めない。低体温死の剖検所見（寒冷紅斑・Wischnewsky 斑など）は、Wischnewsky 斑が糖代謝 glucose metabolism 糖代謝（glucose metabolism） glucose metabolism（糖代謝） の障害でも出るなど、単独では特異的でない。