熱傷

🧠 全体像：熱傷の初期評価は「①深さ（深達度depth of invasion深達度（depth of invasion）depth of invasion（深達度））」「②広さ（体表面積body surface area, BSA体表面積（body surface area, BSA）body surface area, BSA（体表面積））」「③気道が巻き込まれているか」の3軸で行う。深達度depth of invasion深達度（depth of invasion）depth of invasion（深達度）は知覚と毛細血管再充満capillary refill毛細血管再充満（capillary refill）capillary refill（毛細血管再充満）（血色の戻り）で判定するのが臨床的に速く、水疱があるかどうかより「痛みがあるか」「圧迫で血色が戻るか」のほうが真皮深層deep (reticular) dermis真皮深層（deep (reticular) dermis）deep (reticular) dermis（真皮深層）まで及んでいるかを見分ける手がかりになる。広さは9の法則rule of nines9の法則（rule of nines）rule of nines（9の法則）で概算し、成人でTBSAbody surface areaBSA（body surface area）body surface area（BSA） 20%超・小児で10〜15%超なら正式な輸液蘇生（Parkland公式Widmark's formula公式（Widmark's formula）Widmark's formula（公式））の適応になる。そして見た目の熱傷とは別に、気道熱傷（吸入損傷inhalation injury吸入損傷（inhalation injury）inhalation injury（吸入損傷））は熱傷そのものより先に患者を殺しうる——顔面熱傷・鼻毛の焼失・煤・嗄声・喘鳴を見たら、酸素化が保たれていても気道が閉塞する前に挿管を検討する。深達度depth of invasion深達度（depth of invasion）depth of invasion（深達度）・広さ・気道の3軸の評価が終わって初めて、輸液量・創傷管理・熱傷センターへの紹介要否が決まる。

深達度分類

熱傷の深さは、侵された皮膚の層と、知覚・毛細血管再充満capillary refill毛細血管再充満（capillary refill）capillary refill（毛細血管再充満）という2つの臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）で判定する。

⭐ 第2度は幹細胞が温存されているかで自然治癒するA型と、植皮skin grafting植皮（skin grafting）skin grafting（植皮）を要するB型に分かれる。水疱の有無だけで浅い・深いを判断せず、知覚と毛細血管再充満capillary refill毛細血管再充満（capillary refill）capillary refill（毛細血管再充満）で見極めることが臨床的に重要である¹。

💡 疼痛が「強い」ほど浅く、疼痛が「ない」ほど深い、という逆説的paradoxically逆説的（paradoxically）paradoxically（逆説的）な関係を覚えておく——全層熱傷は神経終末そのものが破壊されているため、一見軽症に見える無痛の創ほど重症である。

面積評価

熱傷の重症度評価には深さだけでなく体表面積TBSA体表面積（TBSA）TBSA（体表面積）に占める割合が重要で、9の法則rule of nines9の法則（rule of nines）rule of nines（9の法則）（頭頸部9%、上肢各9%、体幹前後各18%、下肢各18%、外陰部vulva外陰部（vulva）vulva（外陰部）1%）を用いて概算する。9の法則rule of nines9の法則（rule of nines）rule of nines（9の法則）は面積が大きいほど過大評価しやすく、小児では配分が異なるため専用の図を用いる（詳細は9の法則rule of nines9の法則（rule of nines）rule of nines（9の法則）を参照）。

初期対応とABCDE

flowchart TD
    A["熱傷患者"] --> B["熱源からの離脱・熱傷進行の停止"]
    B --> C["気道評価：顔面熱傷・鼻毛焼失・煤・嗄声・喘鳴は<br>気道熱傷を疑う所見"]
    C --> D{"気道熱傷を疑うか"}
    D -->|"あり・喘鳴/上気道雑音"| E["早期の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endotracheal intubation'>気管挿管</span>を検討<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airway edema'>気道浮腫</span>は急速に増悪しうる）"]
    D -->|"なし"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='depth of invasion'>深達度</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='body surface area, BSA'>体表面積</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rule of nines'>9の法則</span>）を評価"]
    E --> F
    F --> G{"T<span class='jp-term jp-term-diagram' title='body surface area'>BSA</span>が成人20%超<br>小児10〜15%超か"}
    G -->|"はい"| H["Parkland<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Widmark&#39;s formula'>公式</span>で輸液蘇生量を算出"]
    G -->|"いいえ"| I["局所創傷管理を中心に経過観察"]
    H --> J{"熱傷センター紹介基準に該当するか"}
    I --> J
    J -->|"該当"| K["熱傷センターへ紹介"]
    J -->|"非該当"| L["外来・一般病棟で継続管理"]

気道熱傷

⚠️ 気道熱傷は熱傷そのものより早く患者を脅かす。 顔面熱傷、鼻毛の焼失、口腔内・喀痰中の煤、嗄声、呼吸促迫tachypnea呼吸促迫（tachypnea）tachypnea（呼吸促迫）、チアノーゼ、喘鳴・ラ音は気道熱傷を疑う所見である。嗄声や上気道の喘鳴・雑音は気道閉塞切迫のサインSignサイン（Sign）Sign（サイン）であり、直ちに気管挿管endotracheal intubation気管挿管（endotracheal intubation）endotracheal intubation（気管挿管）を強く検討する。 気道浮腫airway edema気道浮腫（airway edema）airway edema（気道浮腫）は受傷後急速に増悪しうるため、酸素化が保たれていても挿管の閾値を低く保つ²。

気道熱傷では、局所の熱傷とは別に燃焼combustion燃焼（combustion）combustion（燃焼）生成物（一酸化炭素carbon monoxide, CO一酸化炭素（carbon monoxide, CO）carbon monoxide, CO（一酸化炭素）・シアン化水素）による全身性の中毒を考える。

• 一酸化炭素中毒carbon monoxide poisoning一酸化炭素中毒（carbon monoxide poisoning）carbon monoxide poisoning（一酸化炭素中毒）：パルスオキシメトリpulse oximetryパルスオキシメトリ（pulse oximetry）pulse oximetry（パルスオキシメトリ）はCOHbにより偽高値falsely elevated (value)偽高値（falsely elevated (value)）falsely elevated (value)（偽高値）を示すため信頼できず、直接カルボキシヘモグロビンcarboxyhemoglobin (COHb)カルボキシヘモグロビン（carboxyhemoglobin (COHb)）carboxyhemoglobin (COHb)（カルボキシヘモグロビン）値を測定する。治療は100%酸素投与が標準で、可能であれば高気圧酸素療法hyperbaric oxygen therapy (HBOT)高気圧酸素療法（hyperbaric oxygen therapy (HBOT)）hyperbaric oxygen therapy (HBOT)（高気圧酸素療法）を考慮する²。
• シアン中毒：強く疑う場合はヒドロキソコバラミンhydroxocobalaminヒドロキソコバラミン（hydroxocobalamin）hydroxocobalamin（ヒドロキソコバラミン）を投与する。腎排泄renal excretion (renal elimination)腎排泄（renal excretion (renal elimination)）renal excretion (renal elimination)（腎排泄）性で毒性が低い一方、皮膚・尿の変色discoloration変色（discoloration）discoloration（変色）という副作用がある²。

輸液蘇生（Parkland公式）

⭐ 成人でTBSAbody surface areaBSA（body surface area）body surface area（BSA） 20%超、小児で10〜15%超の熱傷が正式な輸液蘇生の適応となる³。

いずれも受傷時刻を起点に計算する（来院時presentation来院時（presentation）presentation（来院時）刻ではない）点に注意する。輸液量は尿量を指標に調整し、成人で30〜50 mL/時（0.5〜1.0 mL/kg/時）、体重30kg未満の小児で1 mL/kg/時、30kg超の小児で0.5 mL/kg/時を目標にする³。

⚠️ 公式Widmark's formula公式（Widmark's formula）Widmark's formula（公式）はあくまで初期投与量の見積もりであり、固定したプロトコルとして機械的に投与し続けない。 過剰な蘇生は浮腫の増悪、コンパートメント症候群compartment syndromeコンパートメント症候群（compartment syndrome）compartment syndrome（コンパートメント症候群）、腹部コンパートメント症候群abdominal compartment syndrome腹部コンパートメント症候群（abdominal compartment syndrome）abdominal compartment syndrome（腹部コンパートメント症候群）、急性呼吸窮迫症候群acute respiratory distress syndrome, ARDS急性呼吸窮迫症候群（acute respiratory distress syndrome, ARDS）acute respiratory distress syndrome, ARDS（急性呼吸窮迫症候群）を招きうるため、尿量・血行動態を見ながら投与量を継続的に調整する。

臨床像と合併症

広範囲熱傷では、局所の疼痛・水疱・紅斑に加え、血漿成分の血管外extravascular血管外（extravascular）extravascular（血管外）への大量流出により浮腫と皮膚滲出（熱傷水疱の破綻・表皮剥離epidermal detachment表皮剥離（epidermal detachment）epidermal detachment（表皮剥離）により血漿成分が直接流出する病態）を来す。循環血液量減少性ショックhypovolemic shock循環血液量減少性ショック（hypovolemic shock）hypovolemic shock（循環血液量減少性ショック）へ進行しうるほか、四肢・体幹の全周性circumferential全周性（circumferential）circumferential（全周性）熱傷は皮膚の伸展性distensibility伸展性（distensibility）distensibility（伸展性）を失わせてコンパートメント症候群compartment syndromeコンパートメント症候群（compartment syndrome）compartment syndrome（コンパートメント症候群）を合併しうる。横紋筋融解rhabdomyolysis横紋筋融解（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解）や循環血液量減少hypovolemia循環血液量減少（hypovolemia）hypovolemia（循環血液量減少）は急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）を、気道熱傷や全身性炎症反応systemic inflammatory response全身性炎症反応（systemic inflammatory response）systemic inflammatory response（全身性炎症反応）は急性呼吸窮迫症候群acute respiratory distress syndrome, ARDS急性呼吸窮迫症候群（acute respiratory distress syndrome, ARDS）acute respiratory distress syndrome, ARDS（急性呼吸窮迫症候群）を招きうる。熱傷創burn wounds熱傷創（burn wounds）burn wounds（熱傷創）は感染の場になりやすく、緑膿菌をはじめとする創部感染から敗血症に進展することがある。

治療

深達度depth of invasion深達度（depth of invasion）depth of invasion（深達度）・面積の評価と並行して、熱傷創burn wounds熱傷創（burn wounds）burn wounds（熱傷創）そのものの管理を行う。

• 創傷管理：清浄化、破れた水疱の除去、局所抗菌薬・創傷被覆材による感染予防を行う。深達性部分層deep partial-thickness (burn)深達性部分層（deep partial-thickness (burn)）deep partial-thickness (burn)（深達性部分層）熱傷・全層熱傷ではデブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）と植皮skin grafting植皮（skin grafting）skin grafting（植皮）が必要になる。
• 全周性circumferential全周性（circumferential）circumferential（全周性）熱傷：四肢・胸郭の全周性circumferential全周性（circumferential）circumferential（全周性）熱傷で循環障害・換気障害を来せば、減張切開fasciotomy減張切開（fasciotomy）fasciotomy（減張切開）を検討する。
• 疼痛管理pain management疼痛管理（pain management）pain management（疼痛管理）：熱傷は強い疼痛を伴うため、十分な鎮痛を初期対応から組み込む。
• 感染対策：熱傷創burn wounds熱傷創（burn wounds）burn wounds（熱傷創）は正常な皮膚バリアを欠くため、緑膿菌などによる創部感染から敗血症に進展しうる。全身性の予防的抗菌薬投与はルーチンには推奨されず、感染徴候に応じて治療する。

熱傷センターへの紹介基準

⭐ 紹介基準は「転送を考慮した即時のコンサルト」と「コンサルトを推奨」の2段階に分かれる⁴。

💡 年齢層別の閾値（10歳未満・50歳超で10%、その他で20%）は旧基準である。 現行版では年齢で分けず部分層partial thickness部分層（partial thickness）partial thickness（部分層）熱傷10%の単一閾値になり、小児は年齢・体重で括られている。全周性circumferential全周性（circumferential）circumferential（全周性）熱傷は紹介基準の項目としては挙げられていない（減張切開fasciotomy減張切開（fasciotomy）fasciotomy（減張切開）の適応としては別に重要）。

まとめ

• 熱傷は「深さ（深達度depth of invasion深達度（depth of invasion）depth of invasion（深達度））」「広さ（体表面積body surface area, BSA体表面積（body surface area, BSA）body surface area, BSA（体表面積））」「気道の巻き込み」の3軸で評価する。深達度depth of invasion深達度（depth of invasion）depth of invasion（深達度）は水疱の有無ではなく知覚と毛細血管再充満capillary refill毛細血管再充満（capillary refill）capillary refill（毛細血管再充満）で判定し、第1度・第2度A（浅達性）・第2度B（深達性）・第3度（全層）に分ける。
• 面積は9の法則rule of nines9の法則（rule of nines）rule of nines（9の法則）で概算し、成人TBSAbody surface areaBSA（body surface area）body surface area（BSA） 20%超・小児10〜15%超は正式な輸液蘇生の適応になる。
• 輸液蘇生はParkland公式Widmark's formula公式（Widmark's formula）Widmark's formula（公式）（乳酸リンゲル液lactated Ringer's solution乳酸リンゲル液（lactated Ringer's solution）lactated Ringer's solution（乳酸リンゲル液）4 mL/kg/%TBSAbody surface areaBSA（body surface area）body surface area（BSA）、最初の8時間で半量）が標準で、尿量（成人30〜50 mL/時）を見ながら調整する。固定プロトコルとして機械的に投与し続けない。
• 気道熱傷は顔面熱傷・鼻毛焼失・煤・嗄声・喘鳴で疑い、気道浮腫airway edema気道浮腫（airway edema）airway edema（気道浮腫）が急速に進行しうるため挿管の閾値を低く保つ。一酸化炭素中毒carbon monoxide poisoning一酸化炭素中毒（carbon monoxide poisoning）carbon monoxide poisoning（一酸化炭素中毒）には100%酸素、シアン中毒にはヒドロキソコバラミンhydroxocobalaminヒドロキソコバラミン（hydroxocobalamin）hydroxocobalamin（ヒドロキソコバラミン）で対応する。
• コンパートメント症候群compartment syndromeコンパートメント症候群（compartment syndrome）compartment syndrome（コンパートメント症候群）、急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）、急性呼吸窮迫症候群acute respiratory distress syndrome, ARDS急性呼吸窮迫症候群（acute respiratory distress syndrome, ARDS）acute respiratory distress syndrome, ARDS（急性呼吸窮迫症候群）、敗血症が主な合併症で、体表面積body surface area, BSA体表面積（body surface area, BSA）body surface area, BSA（体表面積）・部位・受傷機転causation受傷機転（causation）causation（受傷機転）に応じて熱傷センターへの紹介基準を満たすか判断する。