創傷の分類と創傷治癒

🧠 創傷とは、解剖学的な連続性 continuous 連続性（continuous） continuous（連続性） が破綻した状態。 分類では「深さ・重症度・汚染度・時間経過time course時間経過（time course）time course（時間経過）・受傷機転mechanism of injury受傷機転（mechanism of injury）mechanism of injury（受傷機転）」の5軸を分けて考える。治癒は 止血→炎症→増殖→リモデリング の4段階が重なりながら進み、閉じ方（一次・二次・三次治癒tertiary intention, delayed primary closure三次治癒（tertiary intention, delayed primary closure）tertiary intention, delayed primary closure（三次治癒））が違うだけで中身の生物学は同じ。合併症は「早期＝漿液腫 seroma漿液腫（seroma） seroma（漿液腫）・血腫・離開separation (dehiscence)離開（separation (dehiscence)）separation (dehiscence)（離開）・感染」「後期＝肥厚性瘢痕 hypertrophic scar肥厚性瘢痕（hypertrophic scar） hypertrophic scar（肥厚性瘢痕）・ケロイドkeloidケロイド（keloid）keloid（ケロイド）」の2群に整理すると覚えやすい。

1. 創傷の定義とカルテ記載

創傷の定義:

• 正常な解剖学的関係の破綻により生じた損傷
• 機械的・化学的・熱的・電気的・放射線による、表皮および/または深部組織への構造・機能的損傷
• 意図的intentional 意図的（intentional）intentional（意図的） な創（手術創surgical wound手術創（surgical wound）surgical wound（手術創）） と 非意図的 intentional 意図的（intentional） intentional（意図的） な創（外傷創traumatic wound外傷創（traumatic wound）traumatic wound（外傷創）） に大別される

⭐ カルテ記載の10項目（試験で「創傷の評価に含めるべき項目は？」と問われたら以下を思い出す）:

1. 創の種類と部位

2. 厚さ・治癒段階・サイズ（長さ×幅×深さ）

3. 皮下ポケット形成undermining皮下ポケット形成（undermining）undermining（皮下ポケット形成）・トンネル形成tunnellingトンネル形成（tunnelling）tunnelling（トンネル形成）・排膿洞sinus tract排膿洞（sinus tract）sinus tract（排膿洞） の有無 — 患者の頭側を12時とする時計表記で位置を記録

   • 皮下ポケット形成undermining皮下ポケット形成（undermining）undermining（皮下ポケット形成）: 創縁wound edge 創縁（wound edge）wound edge（創縁） の健常皮膚の下に組織欠損 tissue loss 組織欠損（tissue loss） tissue loss（組織欠損） が広がること
   • トンネル形成tunnellingトンネル形成（tunnelling）tunnelling（トンネル形成）: 創からどの方向にも伸びうる通路。死腔dead space 死腔（dead space）dead space（死腔） を作る
   • 排膿洞sinus tract排膿洞（sinus tract）sinus tract（排膿洞）: 深部の急性感染巣から、組織や骨を貫いて体表の開口部まで続く排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） 経路

4. 臭気Odor 臭気（Odor）Odor（臭気） と滲出液

5. 創底wound base (floor of the wound) 創底（wound base (floor of the wound)）wound base (floor of the wound)（創底） に存在する組織の種類

6. 創縁wound edge 創縁（wound edge）wound edge（創縁） の性状（巻き込み・浸軟maceration浸軟（maceration）maceration（浸軟）・線維化・胼胝callus 胼胝（callus）callus（胼胝） 化など）

7. 周囲組織の性状（色調、浮腫、蒼白、皮疹など）

8. 疼痛

9. 治癒を促す介入と、治癒を妨げる因子（例: 糖尿病）

10. 現在の外用治療

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

2. 創傷の分類

2.1 深さによる分類

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

2.2 重症度・汚染度・時間経過による分類

💡 手術創surgical wound 手術創（surgical wound）surgical wound（手術創） 自体も「清潔・準清潔clean-contaminated (wound class)準清潔（clean-contaminated (wound class)）clean-contaminated (wound class)（準清潔）・汚染・不潔感染」という別の汚染度分類があるが、これは G/02: 創感染 で扱う手術部位感染 surgical site infection, SSI 手術部位感染（surgical site infection, SSI） surgical site infection, SSI（手術部位感染） の枠組み。ここでの 無菌/汚染/定着/感染 は創一般の状態を表す軸なので混同しないこと。

2.3 機械的創傷

flowchart TD
  W["創傷"] --> Mec["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mechanical wound'>機械的創傷</span><br>外傷または手術"]
  W --> Non["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Non-mechanical wound'>非機械的創傷</span><br>熱・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chemical substance'>化学物質</span>・電流・放射線"]
  Mec --> Open["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='open wounds'>開放創</span><br>皮膚の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='continuous'>連続性</span>が破綻"]
  Mec --> Closed["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='closed wounds'>閉鎖創</span><br>皮膚は健常、深部組織のみ損傷"]

開放創open wounds開放創（open wounds）open wounds（開放創）は、外力の性質と深部への広がりを併せて評価する。

⚠️ 創の入口の大きさと深部損傷の程度は一致しない。 閉鎖創closed wounds 閉鎖創（closed wounds）closed wounds（閉鎖創） でも血腫・筋損傷があり、開放創open wounds 開放創（open wounds）open wounds（開放創） では皮膚に加えて腱・神経・血管・骨・臓器を評価する。

閉鎖創closed wounds閉鎖創（closed wounds）closed wounds（閉鎖創） — 皮膚は健常で、深部組織が外界に直接露出しない:

2.4 非機械的創傷 — 熱傷

熱、化学物質chemical substance化学物質（chemical substance）chemical substance（化学物質）、電気、摩擦、放射線による損傷（熱傷）。深度は5段階で記述し、手術を要するかどうかは「2度浅達性superficial partial-thickness (second-degree) burn 2度浅達性（superficial partial-thickness (second-degree) burn）superficial partial-thickness (second-degree) burn（2度浅達性） か深達性か」の線で決まる。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

深度の段階と、浅達性・深達性の鑑別点（退色blanching 退色（blanching）blanching（退色） の有無、疼痛、湿潤か乾燥か、手術の要否）は現代の総説の記載による¹。

⚠️ 「痛みが強い＝重症」ではない。 2度深達性deep partial-thickness (second-degree) burn 2度深達性（deep partial-thickness (second-degree) burn）deep partial-thickness (second-degree) burn（2度深達性） 以深では痛覚受容器 nociceptor痛覚受容器（nociceptor） nociceptor（痛覚受容器）・神経終末が壊れるため疼痛はむしろ弱くなる。疼痛の強さで深度を判定すると、手術が要る創を「軽い」と読む方向に誤る。

⭐ 広さの目安: 軽症熱傷は通常、体表面積body surface area, BSA 体表面積（body surface area, BSA）body surface area, BSA（体表面積） の10%未満で表在性熱傷が主体。重症熱傷severe burn 重症熱傷（severe burn）severe burn（重症熱傷） の線引きは確立していないが、高齢者では10%超、成人では20%超、小児では30%超が目安として挙げられる¹。

⚠️ 日本の重症度の基準は、面積の線引きが異なる。 日本皮膚科 dermatologic 皮膚科（dermatologic） dermatologic（皮膚科） 学会の熱傷診療ガイドライン（第3版）は、重症度の判定にArtzの基準とその改変基準（Moylanの基準）を有用とする。重症熱傷severe burn重症熱傷（severe burn）severe burn（重症熱傷）は、Ⅱ度が体表面積 body surface area, BSA 体表面積（body surface area, BSA） body surface area, BSA（体表面積） の30%以上、Ⅲ度が10%以上、顔・手・足のⅢ度熱傷、気道熱傷airway burn気道熱傷（airway burn）airway burn（気道熱傷）、軟部組織の損傷や骨折の合併、電撃傷electrical injury電撃傷（electrical injury）electrical injury（電撃傷）。中等度熱傷（一般病院で入院加療を要するもの）は、Ⅱ度が15〜30%、またはⅢ度が10%以下（顔・手・足を除く）。軽症熱傷（外来で治療可能なもの）は、Ⅱ度が15%以下、Ⅲ度が2%以下のもの。この基準はエキスパートオピニオン expert opinion エキスパートオピニオン（expert opinion） expert opinion（エキスパートオピニオン） だが、最も広く臨床で用いられている²。上の「高齢者10%超・成人20%超・小児30%超」は海外の総説の目安で、年齢別に面積を見る。日本の基準は、熱傷深度（ⅡかⅢか）、部位、合併損傷を組み合わせる。どちらの基準かを区別して使う。

3. 創傷治癒の過程

創傷治癒 とは、損傷部の解剖学的な連続性 continuous 連続性（continuous） continuous（連続性） と機能を回復させようとする過程で、上皮の再生と結合組織性瘢痕の形成の両方を含む。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

flowchart TD
  A["受傷"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemostasis phase'>止血期</span><br>一過性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasospasm'>血管攣縮</span>→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasoactive substance'>血管作動性物質</span><br>（セロトニンなど）→持続性血管拡張<br>→凝固因子・血小板・フィブリン→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombus formation'>血栓形成</span>"]
  B --> C["①<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory phase'>炎症期</span><br>PMN・血小板・マクロファージが主役<br>血栓・壊死組織・細菌を除去<br>4-6日持続、創は浮腫性・発赤性"]
  C --> D["②<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proliferative phase'>増殖期</span><br>血管新生・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='granulation tissue formation'>肉芽組織形成</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Re-epithelization'>再上皮化</span><br>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extracellular matrix'>細胞外基質</span>沈着"]
  D --> E["③<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Remodeling phase'>リモデリング期</span><br>細胞成分↓・血管新生↓<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='myofibroblast'>筋線維芽細胞</span>が創を収縮<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='collagen cross-linking'>コラーゲン架橋</span>→瘢痕が平坦・淡色化"]

⚠️ 3相は順番に「切り替わる」のではなく、大きく重なりながら進む。 時間経過time course 時間経過（time course）time course（時間経過） のおおよその目安は次のとおりで、リモデリングだけ桁が違う。

💡 「傷はふさがったのに、赤く硬いまま」は異常ではない。 上皮化（増殖期proliferative phase増殖期（proliferative phase）proliferative phase（増殖期））が終わっても、瘢痕が平坦化・退色blanching 退色（blanching）blanching（退色） するリモデリングはその後数か月から1〜2年程度続く。瘢痕の最終評価を早い時期に下さないのはこのためで、肥厚性瘢痕hypertrophic scar 肥厚性瘢痕（hypertrophic scar）hypertrophic scar（肥厚性瘢痕） とケロイド keloid ケロイド（keloid） keloid（ケロイド） の鑑別も経過を追って行う。

①炎症期

• 目的は初期血栓・壊死組織・細菌の除去。ただし細菌量が多いと臨床的感染に至る
• 多形核白血球polymorphonuclear leukocyte, PMNL多形核白血球（polymorphonuclear leukocyte, PMNL）polymorphonuclear leukocyte, PMNL（多形核白血球）、血小板、マクロファージが主役
• マクロファージが TGF-β を産生 → IL-1 と線維芽細胞増殖を刺激 → IL-1 は発熱を誘発し、恒常性維持homeostasis 恒常性維持（homeostasis）homeostasis（恒常性維持） とT細胞活性化を促進
• 活性化した MMP が白血球と共同して壊死組織のマトリックス蛋白を分解

②増殖期 — 創傷の種類によらず共通

• 血管新生: 既存血管pre-existing vessel 既存血管（pre-existing vessel）pre-existing vessel（既存血管） および内皮前駆細胞 endothelial progenitor cell 内皮前駆細胞（endothelial progenitor cell） endothelial progenitor cell（内皮前駆細胞） の動員から生じる。VEGF と FGF-2 が主な調節因子
• 肉芽組織Granulation tissue肉芽組織（Granulation tissue）Granulation tissue（肉芽組織）: 線維芽細胞がコラーゲンなどの基質を合成し、新生毛細血管newly formed capillaries 新生毛細血管（newly formed capillaries）newly formed capillaries（新生毛細血管） とともに創床 wound bed 創床（wound bed） wound bed（創床） を満たす → 肉芽組織形成granulation tissue formation 肉芽組織形成（granulation tissue formation）granulation tissue formation（肉芽組織形成） （再上皮化Re-epithelization 再上皮化（Re-epithelization）Re-epithelization（再上皮化） の土台になる）
• 再上皮化Re-epithelization再上皮化（Re-epithelization）Re-epithelization（再上皮化）: ケラチノサイトkeratinocyte ケラチノサイト（keratinocyte）keratinocyte（ケラチノサイト） が創縁 wound edge 創縁（wound edge） wound edge（創縁） を越えて肉芽組織 Granulation tissue 肉芽組織（Granulation tissue） Granulation tissue（肉芽組織） 上を移動し、上皮層を再構築 remodel再構築（remodel） remodel（再構築）
• ECM沈着・瘢痕形成ECM deposition瘢痕形成（ECM deposition）ECM deposition（瘢痕形成）: 線維芽細胞がコラーゲンを合成し、肉芽組織Granulation tissue 肉芽組織（Granulation tissue）Granulation tissue（肉芽組織） に結合組織性マトリックスが蓄積 → 最終的に瘢痕を形成

③リモデリング期 — 創傷の種類によらず共通

• 炎症細胞・線維芽細胞が消退 = 細胞密度↓、血管密度↓
• 筋線維芽細胞myofibroblast 筋線維芽細胞（myofibroblast）myofibroblast（筋線維芽細胞） が創を収縮させ、引張強度tensile strength 引張強度（tensile strength）tensile strength（引張強度） を与える
• コラーゲンが架橋され、瘢痕は徐々に平坦化・退色blanching 退色（blanching）blanching（退色） する
• 損傷組織は瘢痕組織 scar tissue 瘢痕組織（scar tissue） scar tissue（瘢痕組織） に置換される

成長因子と修復の役割

同じ因子が複数の段階に作用するため、「一つの成長因子 growth factor 成長因子（growth factor） growth factor（成長因子） ＝一つの相」と固定しない。治癒不良では炎症が長引き、基質の分解と合成の釣り合いが崩れる。

4. 治癒様式の分類

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

💡 なぜ汚染創を一次縫合 primary closure 一次縫合（primary closure） primary closure（一次縫合） しないか: 汚染創をすぐ縫合すると細菌ごと閉じ込めてしまう。三次治癒tertiary intention, delayed primary closure 三次治癒（tertiary intention, delayed primary closure）tertiary intention, delayed primary closure（三次治癒） はその折衷案で、いったん肉芽組織 Granulation tissue 肉芽組織（Granulation tissue） Granulation tissue（肉芽組織） という「血流豊富で感染に強いバリア」を作ってから閉創 wound closure 閉創（wound closure） wound closure（閉創） する。実測でも、遅延一次閉鎖delayed primary closure 遅延一次閉鎖（delayed primary closure）delayed primary closure（遅延一次閉鎖） を受けた創は組織酸素分圧tissue oxygen tension組織酸素分圧（tissue oxygen tension）tissue oxygen tension（組織酸素分圧）・血流・コラーゲン合成collagen synthesis コラーゲン合成（collagen synthesis）collagen synthesis（コラーゲン合成） とリモデリング活性がいずれも高く、これが機械的強度の高さを説明する⁴。

⭐ 遅延一次閉鎖delayed primary closure 遅延一次閉鎖（delayed primary closure）delayed primary closure（遅延一次閉鎖） の適応がはっきりしているのは、汚染を伴う腹部手術（複雑性虫垂炎complicated appendicitis複雑性虫垂炎（complicated appendicitis）complicated appendicitis（複雑性虫垂炎）、複雑な腹壁再建など）と心臓手術後の胸骨創離開 wound disruption創離開（wound disruption） wound disruption（創離開）で、これらでは手術部位感染 surgical site infection, SSI 手術部位感染（surgical site infection, SSI） surgical site infection, SSI（手術部位感染） 率の低下が報告されている⁴。逆に、遅延一次閉鎖delayed primary closure 遅延一次閉鎖（delayed primary closure）delayed primary closure（遅延一次閉鎖） は定義・適応・アウトカムall-or-none outcomes アウトカム（all-or-none outcomes）all-or-none outcomes（アウトカム） について明確な合意が無い手技でもある。

5. 創傷治癒に影響する因子

• 局所因子local局所因子（local）local（局所因子）: 種類・大きさ・部位・血流（酸素化）、感染、異物、血腫・死腔dead space死腔（dead space）dead space（死腔）、浮腫、反復外力、過度な張力
• 全身因子systemic全身因子（systemic）systemic（全身因子）: 性別、年齢、肥満、糖尿病（大血管・微小循環障害microcirculatory dysfunction微小循環障害（microcirculatory dysfunction）microcirculatory dysfunction（微小循環障害））、末梢動脈疾患peripheral artery disease, PAD末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD）peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患）、循環動態hemodynamics循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態）、栄養状態Malnutrition or obesity栄養状態（Malnutrition or obesity）Malnutrition or obesity（栄養状態）、貧血、全身性炎症Systemic Inflammation全身性炎症（Systemic Inflammation）Systemic Inflammation（全身性炎症）
• 薬剤:
  • 副腎皮質ステロイド→ 線維芽細胞・蛋白活性・免疫応答を抑制
  • 抗菌薬 → 講義は「コラーゲン合成collagen synthesis コラーゲン合成（collagen synthesis）collagen synthesis（コラーゲン合成） を抑制する」と一括りにするが、薬剤種・濃度・投与様式で向きが変わる。ミノサイクリンminocycline ミノサイクリン（minocycline）minocycline（ミノサイクリン） は低濃度で線維芽細胞のコラーゲン産生 collagen production コラーゲン産生（collagen production） collagen production（コラーゲン産生） をむしろ促進し、高濃度で有害になる⁵
  • 抗炎症薬anti-inflammatory drug抗炎症薬（anti-inflammatory drug）anti-inflammatory drug（抗炎症薬） → 種類・投与量・使用期間によって炎症反応や修復に影響するため、一律に治癒遅延を断定しない
  • 喫煙 → 血管収縮・組織低酸素tissue hypoxia組織低酸素（tissue hypoxia）tissue hypoxia（組織低酸素）。多量の飲酒は栄養不良や免疫機能 immune function 免疫機能（immune function） immune function（免疫機能） 障害を介して影響する

6. 創傷治癒の合併症

⚠️ 肥厚性瘢痕hypertrophic scar 肥厚性瘢痕（hypertrophic scar）hypertrophic scar（肥厚性瘢痕） とケロイド keloid ケロイド（keloid） keloid（ケロイド） の違いは試験で狙われやすい: 肥厚性瘢痕hypertrophic scar 肥厚性瘢痕（hypertrophic scar）hypertrophic scar（肥厚性瘢痕） は創の範囲内にとどまり自然退縮 spontaneous regression 自然退縮（spontaneous regression） spontaneous regression（自然退縮） しうるが、ケロイドkeloid ケロイド（keloid）keloid（ケロイド） は創縁 wound edge 創縁（wound edge） wound edge（創縁） を越えて拡大し自然退縮 spontaneous regression 自然退縮（spontaneous regression） spontaneous regression（自然退縮） しない。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

ケロイドの治療

2010〜2020年の前向き研究108編を集めた系統的レビューは、治療選択therapeutic options 治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択） 肢を次のように整理している⁶。

⚠️ 凍結療法cryotherapy凍結療法（cryotherapy）cryotherapy（凍結療法）・光線力学療法photodynamic therapy 光線力学療法（photodynamic therapy）photodynamic therapy（光線力学療法） などは、この総説が「さらに大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） で頑健な比較試験が必要」とした群に入る。一次治療と同列に並べない。

⚠️ 日本の指針は治療の序列が異なる。 上の表は海外の系統的レビューに基づく。日本の形成外科診療ガイドライン（ケロイドkeloidケロイド（keloid）keloid（ケロイド）・肥厚性瘢痕hypertrophic scar肥厚性瘢痕（hypertrophic scar）hypertrophic scar（肥厚性瘢痕））は次のように位置づけており、日本の診療では、ステロイド薬の局所注射を中心に考える⁷。

つまり、上の表が一次治療とする「シリコーンsilicone シリコーン（silicone）silicone（シリコーン） ＋ステロイド局注 intralesional corticosteroid injectionステロイド局注（intralesional corticosteroid injection） intralesional corticosteroid injection（ステロイド局注）」のうち、日本の指針が強く推奨するのはステロイド局注intralesional corticosteroid injectionステロイド局注（intralesional corticosteroid injection）intralesional corticosteroid injection（ステロイド局注）で、シリコーンsilicone シリコーン（silicone）silicone（シリコーン） は補助である。5-FUとベラパミル verapamil ベラパミル（verapamil） verapamil（ベラパミル） の病変内注射 intralesional injection 病変内注射（intralesional injection） intralesional injection（病変内注射） は、日本の指針では肥厚性瘢痕 hypertrophic scar 肥厚性瘢痕（hypertrophic scar） hypertrophic scar（肥厚性瘢痕） の項に有効性の報告があるものの、いずれも保険適用外とされる。凍結療法cryotherapy 凍結療法（cryotherapy）cryotherapy（凍結療法） は、日本の指針のケロイド keloid ケロイド（keloid） keloid（ケロイド） の項に個別の推奨を確認できていない。

7. 創床の評価と被覆材の選び方

TIMEによる創床の整理

💡 湿潤療法moist wound healing 湿潤療法（moist wound healing）moist wound healing（湿潤療法） の目的は、上皮細胞が創床 wound bed 創床（wound bed） wound bed（創床） を移動できる環境を保つこと。 乾燥すると痂皮の下を迂回して上皮化する。水分が過剰なら周囲皮膚が浸軟 maceration 浸軟（maceration） maceration（浸軟） するため、吸収と保湿を釣り合わせる。

下腿の慢性潰瘍 chronic ulcer 慢性潰瘍（chronic ulcer） chronic ulcer（慢性潰瘍） では、局所管理の前に病因（静脈・動脈・糖尿病・壊疽性膿皮症pyoderma gangrenosum壊疽性膿皮症（pyoderma gangrenosum）pyoderma gangrenosum（壊疽性膿皮症）・腫瘍など）を決める。その診察・検査と病因別の見分け方は下腿潰瘍Leg ulcer 下腿潰瘍（Leg ulcer）Leg ulcer（下腿潰瘍） の病因診断・検査・局所療法local therapy局所療法（local therapy）local therapy（局所療法）にある。

被覆材の比較

一次被覆材primary dressing 一次被覆材（primary dressing）primary dressing（一次被覆材） は創に接する層、二次被覆材secondary dressing 二次被覆材（secondary dressing）secondary dressing（二次被覆材） はその固定、追加の滲出液吸収、周囲皮膚の保護を担う。交換間隔は製品、滲出液、漏れ、感染徴候で変わるため、「3〜7日」「48〜72時間」と一律に固定しない。

⚠️ 吸収・保湿という機能と、治癒を速めるという臨床効果は区別する。 IWGDF2023は糖尿病足潰瘍 diabetic foot ulcer 糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcer） diabetic foot ulcer（糖尿病足潰瘍） の治癒促進だけを目的とした抗菌性被覆材、蜂蜜、コラーゲン・アルギン酸alginate アルギン酸（alginate）alginate（アルギン酸） 被覆材の追加を推奨していない。被覆材を替える前に血流、除圧decompression除圧（decompression）decompression（除圧）、感染、栄養を見直す⁸。

⚠️ 糖尿病足潰瘍diabetic foot ulcer 糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcer）diabetic foot ulcer（糖尿病足潰瘍） への陰圧閉鎖療法 negative pressure wound therapy, NPWT 陰圧閉鎖療法（negative pressure wound therapy, NPWT） negative pressure wound therapy, NPWT（陰圧閉鎖療法） の位置づけは、IWGDFと日本の指針で方向が異なる。IWGDFは非手術性 nonsurgical 非手術性（nonsurgical） nonsurgical（非手術性） の潰瘍への使用を推奨しないが、日本の形成外科診療ガイドラインは、糖尿病性足潰瘍 foot ulcer 足潰瘍（foot ulcer） foot ulcer（足潰瘍） の創傷治癒を促進し、特に部分切断術後やデブリードマン debridement デブリードマン（debridement） debridement（デブリードマン） 後に有効とする⁷。詳しくは創感染と陰圧閉鎖療法 negative pressure wound therapy, NPWT陰圧閉鎖療法（negative pressure wound therapy, NPWT） negative pressure wound therapy, NPWT（陰圧閉鎖療法）を参照。

一次閉鎖primary closure 一次閉鎖（primary closure）primary closure（一次閉鎖） した手術創 surgical wound 手術創（surgical wound） surgical wound（手術創） への局所抗菌薬 topical antimicrobial 局所抗菌薬（topical antimicrobial） topical antimicrobial（局所抗菌薬） のルーチン使用は行わず、術後48時間までは生理食塩水 saline 生理食塩水（saline） saline（生理食塩水） で洗浄する。通常は48時間後からシャワーが可能だが、術式や創の状態に応じた指示に従う⁹。陰圧閉鎖療法negative pressure wound therapy, NPWT 陰圧閉鎖療法（negative pressure wound therapy, NPWT）negative pressure wound therapy, NPWT（陰圧閉鎖療法） の装置・適応・禁忌は創感染と陰圧閉鎖療法 negative pressure wound therapy, NPWT陰圧閉鎖療法（negative pressure wound therapy, NPWT） negative pressure wound therapy, NPWT（陰圧閉鎖療法）にまとめる。

外傷創の初期治療の原則

• 全身評価と止血を優先: 外傷患者ではまず気道・呼吸・循環（ABCDE）と活動性出血の評価を優先し、圧迫止血compression hemostasis 圧迫止血（compression hemostasis）compression hemostasis（圧迫止血） を基本に必要に応じて結紮 ligation結紮（ligation） ligation（結紮）・電気凝固electrocoagulation電気凝固（electrocoagulation）electrocoagulation（電気凝固）・外科的止血を行う。あわせて受傷機転 mechanism of injury受傷機転（mechanism of injury） mechanism of injury（受傷機転）、創の深さ、末梢の神経・血管・腱の所見を確認する。
• 洗浄と消毒薬 disinfectant 消毒薬（disinfectant） disinfectant（消毒薬） の扱い: 創傷洗浄は十分量の生理食塩水 saline 生理食塩水（saline） saline（生理食塩水） または清潔な水道水で行う。急性・慢性創chronic wound 慢性創（chronic wound）chronic wound（慢性創） 傷13試験（2,504例）のコクランレビュー Cochrane review コクランレビュー（Cochrane review） Cochrane review（コクランレビュー） では、水道水・蒸留水・生理食塩水saline 生理食塩水（saline）saline（生理食塩水） のあいだで創感染や治癒への影響に有意差は示されていない¹⁰。一方、ヒトケラチノサイト keratinocyteケラチノサイト（keratinocyte） keratinocyte（ケラチノサイト）・線維芽細胞を用いた培養研究では、クロルヘキシジンchlorhexidine クロルヘキシジン（chlorhexidine）chlorhexidine（クロルヘキシジン） グルコン酸塩・ポビドンヨードpovidone iodineポビドンヨード（povidone iodine）povidone iodine（ポビドンヨード）・エタノールがいずれも細胞生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） や遊走能 migratory capacity 遊走能（migratory capacity） migratory capacity（遊走能） を有意に低下させており（次亜塩素酸ナトリウムsodium hypochlorite 次亜塩素酸ナトリウム（sodium hypochlorite）sodium hypochlorite（次亜塩素酸ナトリウム） は最も細胞毒性 cytotoxicity 細胞毒性（cytotoxicity） cytotoxicity（細胞毒性） が低かった）¹¹、組織毒性tissue toxicity 組織毒性（tissue toxicity）tissue toxicity（組織毒性） のある消毒薬 disinfectant 消毒薬（disinfectant） disinfectant（消毒薬） を創内へ漫然と用いない。
• デブリードマンdebridement デブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン） と閉鎖法の選択: 異物と失活組織を除去したうえで、清潔度と組織生存性に応じて一次治癒 primary intention一次治癒（primary intention） primary intention（一次治癒）・遅延一次閉鎖delayed primary closure遅延一次閉鎖（delayed primary closure）delayed primary closure（遅延一次閉鎖）・二次治癒secondary intention 二次治癒（secondary intention）secondary intention（二次治癒） を選ぶ。咬創bite wound (vulnus morsum) 咬創（bite wound (vulnus morsum)）bite wound (vulnus morsum)（咬創） や深い刺創 stab wound (vulnus punctum)刺創（stab wound (vulnus punctum)） stab wound (vulnus punctum)（刺創）、挫滅crush挫滅（crush）crush（挫滅）・虚血創も部位・受傷からの時間・洗浄の質・宿主因子host 宿主因子（host）host（宿主因子） を含めて個別に判断する。
• 破傷風予防tetanus prophylaxis 破傷風予防（tetanus prophylaxis）tetanus prophylaxis（破傷風予防） と抗菌薬: 破傷風予防（トキソイドワクチンtoxoid vaccine トキソイドワクチン（toxoid vaccine）toxoid vaccine（トキソイドワクチン） およびヒト破傷風免疫グロブリン human tetanus immunoglobulin (TIG) ヒト破傷風免疫グロブリン（human tetanus immunoglobulin (TIG)） human tetanus immunoglobulin (TIG)（ヒト破傷風免疫グロブリン） の適応）は、創が清潔軽微創かそれ以外かの分類と、過去の破傷風トキソイド tetanus toxoid 破傷風トキソイド（tetanus toxoid） tetanus toxoid（破傷風トキソイド） 接種歴（完了回数・最終接種からの経過年数）の組み合わせで決定する¹²。抗菌薬は単なる創傷の存在だけで一律に投与せず、感染徴候、特定の咬創 bite wound (vulnus morsum)咬創（bite wound (vulnus morsum)） bite wound (vulnus morsum)（咬創）、深部汚染、開放骨折、免疫不全など適応がある場合に用いる。

まとめ

• 創傷は「深さ・重症度・汚染度・時間経過time course時間経過（time course）time course（時間経過）・機序」の5軸で分類する。機序による分類はさらに機械的（開放創open wounds開放創（open wounds）open wounds（開放創）/閉鎖創closed wounds閉鎖創（closed wounds）closed wounds（閉鎖創））と非機械的（熱傷など）に分かれる。
• 切創incised wound (vulnus scissum)切創（incised wound (vulnus scissum)）incised wound (vulnus scissum)（切創）、重い刃物による切断創 chop wound (vulnus amputatum)切断創（chop wound (vulnus amputatum)） chop wound (vulnus amputatum)（切断創）・割創chop wound (vulnus caesum)割創（chop wound (vulnus caesum)）chop wound (vulnus caesum)（割創）、裂創lacerated wound (vulnus lacerum)裂創（lacerated wound (vulnus lacerum)）lacerated wound (vulnus lacerum)（裂創）、擦過傷graze, abrasion擦過傷（graze, abrasion）graze, abrasion（擦過傷）、剥脱創avulsion wound剥脱創（avulsion wound）avulsion wound（剥脱創）、刺創stab wound (vulnus punctum)刺創（stab wound (vulnus punctum)）stab wound (vulnus punctum)（刺創）、銃創gunshot wound (vulnus sclopetarium)銃創（gunshot wound (vulnus sclopetarium)）gunshot wound (vulnus sclopetarium)（銃創）、咬創bite wound (vulnus morsum) 咬創（bite wound (vulnus morsum)）bite wound (vulnus morsum)（咬創） は、機序と深部損傷を分けて評価する。
• 創傷治癒は 止血→炎症→増殖→リモデリング の各段階が重なって進む。炎症期inflammatory phase 炎症期（inflammatory phase）inflammatory phase（炎症期） はPMN・マクロファージ・TGF-β・IL-1・MMPが主役、増殖期proliferative phase 増殖期（proliferative phase）proliferative phase（増殖期） は血管新生（VEGF・FGF-2）・肉芽組織Granulation tissue肉芽組織（Granulation tissue）Granulation tissue（肉芽組織）・再上皮化Re-epithelization再上皮化（Re-epithelization）Re-epithelization（再上皮化）・ECM沈着、リモデリング期Remodeling phase リモデリング期（Remodeling phase）Remodeling phase（リモデリング期） は筋線維芽細胞 myofibroblast 筋線維芽細胞（myofibroblast） myofibroblast（筋線維芽細胞） による収縮とコラーゲン架橋 collagen cross-linkingコラーゲン架橋（collagen cross-linking） collagen cross-linking（コラーゲン架橋）。
• 熱傷の深度は1度・2度浅達性superficial partial-thickness (second-degree) burn2度浅達性（superficial partial-thickness (second-degree) burn）superficial partial-thickness (second-degree) burn（2度浅達性）・2度深達性deep partial-thickness (second-degree) burn2度深達性（deep partial-thickness (second-degree) burn）deep partial-thickness (second-degree) burn（2度深達性）・3度・4度の5段階。手術の要否が変わる線は2度浅達性 superficial partial-thickness (second-degree) burn 2度浅達性（superficial partial-thickness (second-degree) burn） superficial partial-thickness (second-degree) burn（2度浅達性） と深達性のあいだで、その鑑別点は圧迫による退色 blanching 退色（blanching） blanching（退色） の有無・疼痛の強さ・湿潤か乾燥かである。疼痛が弱いことは軽症の根拠にならない。
• 治癒様式は一次治癒 primary intention 一次治癒（primary intention） primary intention（一次治癒） （清潔創・即時縫合）、二次治癒secondary intention 二次治癒（secondary intention）secondary intention（二次治癒） （慢性創chronic wound慢性創（chronic wound）chronic wound（慢性創）・開放管理・肉芽形成granulation肉芽形成（granulation）granulation（肉芽形成））、三次治癒tertiary intention, delayed primary closure 三次治癒（tertiary intention, delayed primary closure）tertiary intention, delayed primary closure（三次治癒） （開放管理3〜5日または感染消退後の遅延一次閉鎖 delayed primary closure遅延一次閉鎖（delayed primary closure） delayed primary closure（遅延一次閉鎖））の3種。
• 副腎皮質ステロイド・抗炎症薬anti-inflammatory drug抗炎症薬（anti-inflammatory drug）anti-inflammatory drug（抗炎症薬）・喫煙などは治癒を妨げる。「抗菌薬はコラーゲン合成 collagen synthesis コラーゲン合成（collagen synthesis） collagen synthesis（コラーゲン合成） を抑制する」という一括りは成り立たず、向きは薬剤種・濃度・投与様式で変わる。
• 早期合併症は漿液腫 seroma漿液腫（seroma） seroma（漿液腫）・血腫・創離開wound disruption創離開（wound disruption）wound disruption（創離開）・感染、後期合併症は肥厚性瘢痕 hypertrophic scar 肥厚性瘢痕（hypertrophic scar） hypertrophic scar（肥厚性瘢痕） とケロイド keloid ケロイド（keloid） keloid（ケロイド） （自然退縮spontaneous regression 自然退縮（spontaneous regression）spontaneous regression（自然退縮） の有無で鑑別）。ケロイドkeloid ケロイド（keloid）keloid（ケロイド） の一次治療はシリコーン silicone シリコーン（silicone） silicone（シリコーン） 製剤＋ステロイド局注 intralesional corticosteroid injectionステロイド局注（intralesional corticosteroid injection） intralesional corticosteroid injection（ステロイド局注）、難治例は切除＋直後の放射線療法。