創傷の分類と創傷治癒

🧠 創傷とは、解剖学的な連続性 continuous 連続性（continuous） continuous（連続性） が破綻した状態。 分類の軸は「深さ・重症度・汚染度・時間経過time course時間経過（time course）time course（時間経過）・受傷機転causation受傷機転（causation）causation（受傷機転）」の5つだけ。治癒は必ず 止血→炎症→増殖→リモデリング の4段階を踏み、閉じ方（一次・二次・三次治癒tertiary intention, delayed primary closure三次治癒（tertiary intention, delayed primary closure）tertiary intention, delayed primary closure（三次治癒））が違うだけで中身の生物学は同じ。合併症は「早期＝血腫・離開separation (dehiscence)離開（separation (dehiscence)）separation (dehiscence)（離開）・感染」「後期＝肥厚性瘢痕 hypertrophic scar肥厚性瘢痕（hypertrophic scar） hypertrophic scar（肥厚性瘢痕）・ケロイドkeloidケロイド（keloid）keloid（ケロイド）」の2群に整理すると覚えやすい。

1. 創傷の定義とカルテ記載

創傷の定義:

• 正常な解剖学的関係の破綻により生じた損傷
• 機械的・化学的・熱的・電気的・放射線による、表皮および/または深部組織への構造・機能的損傷
• 意図的intentional 意図的（intentional）intentional（意図的） な創（手術創surgical wound手術創（surgical wound）surgical wound（手術創）） と 非意図的 intentional 意図的（intentional） intentional（意図的） な創（外傷創） に大別される

⭐ カルテ記載の10項目（試験で「創傷の評価に含めるべき項目は？」と問われたら以下を思い出す）:

1. 創の種類と部位
2. 厚さ・治癒段階・サイズ（長さ×幅×深さ）
3. 皮下ポケット形成undermining皮下ポケット形成（undermining）undermining（皮下ポケット形成）・トンネル形成tunnelling トンネル形成（tunnelling）tunnelling（トンネル形成） （tunnelling）・排膿洞sinus tract排膿洞（sinus tract）sinus tract（排膿洞） の有無 — 患者の頭側を12時とする時計表記で位置を記録
   • 皮下ポケット形成undermining皮下ポケット形成（undermining）undermining（皮下ポケット形成）: 創縁wound edge 創縁（wound edge）wound edge（創縁） の健常皮膚の下に組織欠損 tissue loss 組織欠損（tissue loss） tissue loss（組織欠損） が広がること
   • トンネル形成tunnellingトンネル形成（tunnelling）tunnelling（トンネル形成）: 創からどの方向にも伸びうる通路。死腔dead space 死腔（dead space）dead space（死腔） を作る
   • 排膿洞sinus tract排膿洞（sinus tract）sinus tract（排膿洞）: 深部の急性感染巣から、組織や骨を貫いて体表の開口部まで続く排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） 経路
4. 臭気Odor 臭気（Odor）Odor（臭気） と滲出液
5. 創底wound base (floor of the wound) 創底（wound base (floor of the wound)）wound base (floor of the wound)（創底） に存在する組織の種類
6. 創縁wound edge 創縁（wound edge）wound edge（創縁） の性状（epibolic〔巻き込み〕・macerated〔浸軟maceration浸軟（maceration）maceration（浸軟）〕・fibrotic〔線維化〕・callused〔胼胝callus 胼胝（callus）callus（胼胝） 化〕など）
7. 周囲組織の性状（色調、浮腫、蒼白、皮疹など）
8. 疼痛
9. 治癒を促す介入と、治癒を妨げる因子（例: 糖尿病）
10. 現在の外用治療

2. 創傷の分類

2.1 深さによる分類

2.2 重症度・汚染度・時間経過による分類

💡 手術創surgical wound 手術創（surgical wound）surgical wound（手術創） 自体も「clean / clean-contaminated / contaminated / dirty-infected」という別の汚染度分類があるが、これは A/02: 創感染 で扱う手術部位感染 surgical site infection, SSI 手術部位感染（surgical site infection, SSI） surgical site infection, SSI（手術部位感染） の枠組み。ここでの 無菌/汚染/定着/感染 は創一般の状態を表す軸なので混同しないこと。

2.3 機械的創傷

flowchart TD
  W["創傷"] --> Mec["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mechanical wound'>機械的創傷</span><br>外傷 or 手術"]
  W --> Non["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Non-mechanical wound'>非機械的創傷</span><br>熱・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chemical substance'>化学物質</span>・電流・放射線"]
  Mec --> Open["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='open wounds'>開放創</span><br>皮膚の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='continuous'>連続性</span>が破綻"]
  Mec --> Closed["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='closed wounds'>閉鎖創</span><br>皮膚は健常、深部組織のみ損傷"]

開放創open wounds開放創（open wounds）open wounds（開放創） — ラテン語名も臨床でよく使われる:

閉鎖創closed wounds閉鎖創（closed wounds）closed wounds（閉鎖創） — 皮膚は健常で、深部組織が外界に直接露出しない:

2.4 非機械的創傷 — 熱傷

熱、化学物質chemical substance化学物質（chemical substance）chemical substance（化学物質）、電気、摩擦、放射線による損傷（熱傷、vulnus thermicum）。深度は5段階で記述し、手術を要するかどうかは「2度浅達性か深達性か」の線で決まる。

深度の段階と、浅達性・深達性の鑑別点（退色blanching 退色（blanching）blanching（退色） の有無、疼痛、湿潤か乾燥か、手術の要否）は現代の総説の記載による¹。

⚠️ 「痛みが強い＝重症」ではない。 2度深達性以深では痛覚受容器・神経終末が壊れるため疼痛はむしろ弱くなる。疼痛の強さで深度を判定すると、手術が要る創を「軽い」と読む方向に誤る。

⭐ 広さの目安: 軽症熱傷は通常、体表面積body surface area, BSA 体表面積（body surface area, BSA）body surface area, BSA（体表面積） （TBSA）の10%未満で表在性熱傷が主体。重症熱傷severe burn 重症熱傷（severe burn）severe burn（重症熱傷） の線引きは確立していないが、高齢者では10%超、成人では20%超、小児では30%超が目安として挙げられる¹。

3. 創傷治癒の過程

創傷治癒 とは、損傷部の解剖学的な連続性 continuous 連続性（continuous） continuous（連続性） と機能を回復させようとする過程で、上皮の再生と結合組織性瘢痕の形成の両方を含む。

flowchart TD
  A["受傷"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hemostasis/coagulation'>止血期</span><br>一過性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasospasm'>血管攣縮</span>→血管作動性物質<br>（セロトニンなど）→持続性血管拡張<br>→凝固因子・血小板・フィブリン→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombus formation'>血栓形成</span>"]
  B --> C["①<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory phase'>炎症期</span><br>lag/exudative phaseとも呼ぶ<br>PMN・血小板・マクロファージが主役<br>血栓・壊死組織・細菌を除去<br>4-6日持続、創は浮腫性・発赤性"]
  C --> D["②<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proliferative phase'>増殖期</span><br>血管新生・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='granulation tissue formation'>肉芽組織形成</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Re-epithelization'>再上皮化</span><br>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extracellular matrix'>細胞外基質</span>沈着"]
  D --> E["③<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Remodeling phase'>リモデリング期</span><br>細胞成分↓・血管新生↓<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='myofibroblast'>筋線維芽細胞</span>が創を収縮<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='collagen cross-linking'>コラーゲン架橋</span>→瘢痕が平坦・淡色化"]

⚠️ 3相は順番に「切り替わる」のではなく、大きく重なりながら進む。 講義の時間経過 time course 時間経過（time course） time course（時間経過） 図（対数目盛）が示す目安は次のとおりで、リモデリングだけ桁が違う。

💡 「傷はふさがったのに、赤く硬いまま」は異常ではない。 上皮化（増殖期proliferative phase増殖期（proliferative phase）proliferative phase（増殖期））が終わっても、瘢痕が平坦化・退色blanching 退色（blanching）blanching（退色） するリモデリングはその後数か月から1年続く。瘢痕の最終評価を早い時期に下さないのはこのためで、肥厚性瘢痕hypertrophic scar 肥厚性瘢痕（hypertrophic scar）hypertrophic scar（肥厚性瘢痕） とケロイド keloid ケロイド（keloid） keloid（ケロイド） の鑑別も経過を追って行う。

①炎症期

• 目的は初期血栓・壊死組織・細菌の除去。ただし細菌量が多いと臨床的感染に至る
• 多形核白血球polymorphonuclear leukocyte, PMNL 多形核白血球（polymorphonuclear leukocyte, PMNL）polymorphonuclear leukocyte, PMNL（多形核白血球） （PMN）、血小板、マクロファージが主役
• マクロファージが TGF-β（形質転換成長因子 growth factor 成長因子（growth factor） growth factor（成長因子） β） を産生 → IL-1（インターロイキンinterleukin インターロイキン（interleukin）interleukin（インターロイキン） -1） と線維芽細胞増殖を刺激 → IL-1 は発熱を誘発し、恒常性維持homeostasis 恒常性維持（homeostasis）homeostasis（恒常性維持） とT細胞活性化を促進
• 活性化した MMP（マトリックスメタロプロテアーゼmatrix metalloproteinase, MMPマトリックスメタロプロテアーゼ（matrix metalloproteinase, MMP）matrix metalloproteinase, MMP（マトリックスメタロプロテアーゼ）） が白血球と共同して壊死組織のマトリックス蛋白を分解

②増殖期 — 創傷の種類によらず共通

• a) 血管新生: 既存血管pre-existing vessel 既存血管（pre-existing vessel）pre-existing vessel（既存血管） および内皮前駆細胞の動員から生じる。VEGF（血管内皮増殖因子vascular endothelial growth factor, VEGF血管内皮増殖因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）vascular endothelial growth factor, VEGF（血管内皮増殖因子）） と FGF-2（線維芽細胞増殖因子fibroblast growth factor, FGF 線維芽細胞増殖因子（fibroblast growth factor, FGF）fibroblast growth factor, FGF（線維芽細胞増殖因子） 2） が主な調節因子
• b) 肉芽組織Granulation tissue肉芽組織（Granulation tissue）Granulation tissue（肉芽組織）: 線維芽細胞がコラーゲン網を、細網細胞Reticulum cell 細網細胞（Reticulum cell）Reticulum cell（細網細胞） が弾性線維を合成 → 肉芽組織形成granulation tissue formation 肉芽組織形成（granulation tissue formation）granulation tissue formation（肉芽組織形成） （再上皮化Re-epithelization 再上皮化（Re-epithelization）Re-epithelization（再上皮化） の土台になる）
• c) 再上皮化Re-epithelization再上皮化（Re-epithelization）Re-epithelization（再上皮化）: ケラチノサイトkeratinocyte ケラチノサイト（keratinocyte）keratinocyte（ケラチノサイト） が創縁 wound edge 創縁（wound edge） wound edge（創縁） を越えて肉芽組織 Granulation tissue 肉芽組織（Granulation tissue） Granulation tissue（肉芽組織） 上を移動し、上皮層を再構築 remodel再構築（remodel） remodel（再構築）
• d) ECMECM（extracellular matrix）沈着・瘢痕形成ECM deposition瘢痕形成（ECM deposition）ECM deposition（瘢痕形成）: 線維芽細胞がコラーゲンを合成し、肉芽組織Granulation tissue 肉芽組織（Granulation tissue）Granulation tissue（肉芽組織） に結合組織性マトリックスが蓄積 → 最終的に瘢痕を形成

③リモデリング期 — 創傷の種類によらず共通

• 炎症細胞・線維芽細胞が消退 = 細胞密度↓、血管密度↓
• 筋線維芽細胞myofibroblast 筋線維芽細胞（myofibroblast）myofibroblast（筋線維芽細胞） が創を収縮させ、引張強度tensile strength 引張強度（tensile strength）tensile strength（引張強度） を与える
• コラーゲンが架橋され、瘢痕は徐々に平坦化・退色blanching 退色（blanching）blanching（退色） する
• 損傷組織は瘢痕組織 scar tissue 瘢痕組織（scar tissue） scar tissue（瘢痕組織） に置換される

4. 治癒様式の分類

💡 なぜ汚染創を一次縫合 primary closure 一次縫合（primary closure） primary closure（一次縫合） しないか: 汚染創をすぐ縫合すると細菌ごと閉じ込めてしまう。三次治癒tertiary intention, delayed primary closure 三次治癒（tertiary intention, delayed primary closure）tertiary intention, delayed primary closure（三次治癒） はその折衷案で、いったん肉芽組織 Granulation tissue 肉芽組織（Granulation tissue） Granulation tissue（肉芽組織） という「血流豊富で感染に強いバリア」を作ってから閉創 wound closure 閉創（wound closure） wound closure（閉創） する。実測でも、遅延一次閉鎖delayed primary closure 遅延一次閉鎖（delayed primary closure）delayed primary closure（遅延一次閉鎖） を受けた創は組織酸素分圧 partial pressure of oxygen酸素分圧（partial pressure of oxygen） partial pressure of oxygen（酸素分圧）・血流・コラーゲン合成collagen synthesis コラーゲン合成（collagen synthesis）collagen synthesis（コラーゲン合成） とリモデリング活性がいずれも高く、これが機械的強度の高さを説明する³。

⭐ 遅延一次閉鎖delayed primary closure 遅延一次閉鎖（delayed primary closure）delayed primary closure（遅延一次閉鎖） の適応がはっきりしているのは、汚染を伴う腹部手術（複雑性complicated 複雑性（complicated）complicated（複雑性） 虫垂炎、複雑な腹壁再建など）と心臓手術後の胸骨創離開 wound disruption創離開（wound disruption） wound disruption（創離開）で、これらでは手術部位感染 surgical site infection, SSI 手術部位感染（surgical site infection, SSI） surgical site infection, SSI（手術部位感染） 率の低下が報告されている³。逆に、遅延一次閉鎖delayed primary closure 遅延一次閉鎖（delayed primary closure）delayed primary closure（遅延一次閉鎖） は定義・適応・アウトカムall-or-none outcomes アウトカム（all-or-none outcomes）all-or-none outcomes（アウトカム） について明確な合意が無い手技でもある。

5. 創傷治癒に影響する因子

• 局所因子local局所因子（local）local（局所因子）: 種類・大きさ・部位・血流（酸素化）、感染、異物
• 全身因子systemic全身因子（systemic）systemic（全身因子）: 性別、年齢、肥満、糖尿病（大血管・微小循環障害microcirculatory dysfunction微小循環障害（microcirculatory dysfunction）microcirculatory dysfunction（微小循環障害））、循環動態hemodynamics循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態）、栄養状態Malnutrition or obesity栄養状態（Malnutrition or obesity）Malnutrition or obesity（栄養状態）
• 薬剤:
  • コルチコステロイドcorticosteroids コルチコステロイド（corticosteroids）corticosteroids（コルチコステロイド） （副腎皮質ステロイド）→ 線維芽細胞・蛋白活性・免疫応答を抑制
  • 抗菌薬 → 講義は「コラーゲン合成collagen synthesis コラーゲン合成（collagen synthesis）collagen synthesis（コラーゲン合成） を抑制する」と一括りにするが、薬剤種・濃度・投与様式で向きが変わる。ミノサイクリンminocycline ミノサイクリン（minocycline）minocycline（ミノサイクリン） は低濃度で線維芽細胞のコラーゲン産生 collagen production コラーゲン産生（collagen production） collagen production（コラーゲン産生） をむしろ促進し、高濃度で有害になる⁴
  • 抗炎症薬anti-inflammatory drug抗炎症薬（anti-inflammatory drug）anti-inflammatory drug（抗炎症薬） → 血流を低下させる
  • アルコール・喫煙 → 血管収縮

6. 創傷治癒の合併症

⚠️ 肥厚性瘢痕hypertrophic scar 肥厚性瘢痕（hypertrophic scar）hypertrophic scar（肥厚性瘢痕） とケロイド keloid ケロイド（keloid） keloid（ケロイド） の違いは試験で狙われやすい: 肥厚性瘢痕hypertrophic scar 肥厚性瘢痕（hypertrophic scar）hypertrophic scar（肥厚性瘢痕） は創の範囲内にとどまり自然退縮 spontaneous regression 自然退縮（spontaneous regression） spontaneous regression（自然退縮） しうるが、ケロイドkeloid ケロイド（keloid）keloid（ケロイド） は創縁 wound edge 創縁（wound edge） wound edge（創縁） を越えて拡大し自然退縮 spontaneous regression 自然退縮（spontaneous regression） spontaneous regression（自然退縮） しない。

ケロイドの治療

2010〜2020年の前向き研究108編を集めた系統的レビューは、治療選択therapeutic options 治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択） 肢を次のように整理している⁵。

⚠️ 凍結療法cryotherapy凍結療法（cryotherapy）cryotherapy（凍結療法）・光線力学療法photodynamic therapy 光線力学療法（photodynamic therapy）photodynamic therapy（光線力学療法） などは、この総説が「さらに大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） で頑健な比較試験が必要」とした群に入る。一次治療と同列に並べない。

まとめ

• 創傷は「深さ・重症度・汚染度・時間経過time course時間経過（time course）time course（時間経過）・機序」の5軸で分類する。機序による分類はさらに機械的（開放創open wounds開放創（open wounds）open wounds（開放創）/閉鎖創closed wounds閉鎖創（closed wounds）closed wounds（閉鎖創））と非機械的（熱傷など）に分かれる。
• 開放創open wounds 開放創（open wounds）open wounds（開放創） のラテン語名（vulnus scissum＝切創 incised wound切創（incised wound） incised wound（切創）、vulnus morsum＝咬創 bite wound 咬創（bite wound） bite wound（咬創） など）は臨床用語として頻出。
• 創傷治癒は必ず 止血→炎症→増殖→リモデリング の順で進む。炎症期inflammatory phase 炎症期（inflammatory phase）inflammatory phase（炎症期） はPMN・マクロファージ・TGF-β・IL-1・MMPが主役、増殖期proliferative phase 増殖期（proliferative phase）proliferative phase（増殖期） は血管新生（VEGF・FGF-2）・肉芽組織Granulation tissue肉芽組織（Granulation tissue）Granulation tissue（肉芽組織）・再上皮化Re-epithelization再上皮化（Re-epithelization）Re-epithelization（再上皮化）・ECM沈着、リモデリング期Remodeling phase リモデリング期（Remodeling phase）Remodeling phase（リモデリング期） は筋線維芽細胞 myofibroblast 筋線維芽細胞（myofibroblast） myofibroblast（筋線維芽細胞） による収縮とコラーゲン架橋 collagen cross-linkingコラーゲン架橋（collagen cross-linking） collagen cross-linking（コラーゲン架橋）。
• 熱傷の深度は1度・2度浅達性・2度深達性・3度・4度の5段階。手術の要否が変わる線は2度浅達性と深達性のあいだで、その鑑別点は圧迫による退色 blanching 退色（blanching） blanching（退色） の有無・疼痛の強さ・湿潤か乾燥かである。疼痛が弱いことは軽症の根拠にならない。
• 治癒様式は一次治癒 primary intention 一次治癒（primary intention） primary intention（一次治癒） （清潔創・即時縫合）、二次治癒secondary intention 二次治癒（secondary intention）secondary intention（二次治癒） （慢性創・開放管理・肉芽形成granulation肉芽形成（granulation）granulation（肉芽形成））、三次治癒tertiary intention, delayed primary closure 三次治癒（tertiary intention, delayed primary closure）tertiary intention, delayed primary closure（三次治癒） （開放管理3〜5日または感染消退後の遅延一次閉鎖 delayed primary closure遅延一次閉鎖（delayed primary closure） delayed primary closure（遅延一次閉鎖））の3種。
• 副腎皮質ステロイド・抗炎症薬anti-inflammatory drug抗炎症薬（anti-inflammatory drug）anti-inflammatory drug（抗炎症薬）・喫煙などは治癒を妨げる。「抗菌薬はコラーゲン合成 collagen synthesis コラーゲン合成（collagen synthesis） collagen synthesis（コラーゲン合成） を抑制する」という一括りは成り立たず、向きは薬剤種・濃度・投与様式で変わる。
• 早期合併症は漿液腫 seroma漿液腫（seroma） seroma（漿液腫）・血腫・創離開wound disruption創離開（wound disruption）wound disruption（創離開）・感染、後期合併症は肥厚性瘢痕 hypertrophic scar 肥厚性瘢痕（hypertrophic scar） hypertrophic scar（肥厚性瘢痕） とケロイド keloid ケロイド（keloid） keloid（ケロイド） （自然退縮spontaneous regression 自然退縮（spontaneous regression）spontaneous regression（自然退縮） の有無で鑑別）。ケロイドkeloid ケロイド（keloid）keloid（ケロイド） の一次治療はシリコーン silicone シリコーン（silicone） silicone（シリコーン） 製剤＋ステロイド局注 intralesional corticosteroid injectionステロイド局注（intralesional corticosteroid injection） intralesional corticosteroid injection（ステロイド局注）、難治例は切除＋直後の放射線療法。